balneo-research journal vol.3, nr.3, 2012 - bioclima.robioclima.ro/j33rom.pdf · calitativa,...

Balneo-Research Journal Vol.3, Nr.3, 2012


EDITOR: Constantin Munteanu, Ph.D., Institutul National de Recuperare Medicina Fizica si Balneoclimatologie din Bucuresti,

Romania

Consiliul Editorial

• Prof. Dr. Müfit Zeki KARAGÜLLE, MD, PhD, President of International Society of Medical Hydrology and Climatology, Department of Medical Ecology and Hydroclimatology, Istambul Medical Faculty of Istambul University, Turkey;

• Dr. Horia Lazarescu, Medic Endocrinolog, Institutul National de Recuperare Medicina Fizica si Balneoclimatologie din Bucuresti

• Prof. Dr. Constantin Cosma, Şef Catedra Fizica, Chimia şi Ingineria Mediului, Facultatea de Ştiinţa Mediului, Universitatea Babeş-Bolyai Cluj-Napoca, Romania;

• Ass. Prof. Dr. Delia Cintezã, PhD., University of Medicine and Pharmacy "Carol Davila" – Bucharest, Romania;

• Dr. Daniela Poenaru, PhD., University of Medicine and Pharmacy "Carol Davila" – Bucharest, Romania;

• Ass. Prof. Dr. Olga Surdu, PhD., Balneary Sanatorium Techirghiol, Constanta, Romania; • Ass. Prof. Dr. Liviu Enache, PhD., Universitatea de Ştiinţe Agronomice şi Medicina Veterinara

Bucureşti, România; • Ass. Prof. Dr. Gheorghe Stoian, PhD., Department of Biochemistry and Molecular Biology,

University of Bucharest, Faculty of Biology, Bucharest, Romania; • Ass. Prof. Dr. Claudiu Mãrgãritescu, Senior Pathologist at Emergency Clinical Hospital from

Craiova, University of Medicine and Pharmacy from Craiova, Romania; • CP II, Iuri Simionca, Dr.B., Ph.D., National Institute of Rehabilitation, Physical Medicine and

Balneoclimatology, Bucharest, Romania; • Gina Gãlbeazã, National Institute of Rehabilitation, Physical Medicine and Balneoclimatology,

Bucharest, Romania; • Mihai Hoteteu, Ph.D., National Institute of Rehabilitation, Physical Medicine and

Balneoclimatology, Bucharest, Romania; • Diana Munteanu, M.Sc., National Institute of Rehabilitation, Physical Medicine and

Balneoclimatology, Bucharest, Romania. • Liana Gheorghievici, M.Sc., National Institute of Rehabilitation, Physical Medicine and

Balneoclimatology, Bucharest, Romania.

Published by

Editura Balnearã – www.bioclima.ro

E-mail: [email protected]

B-dul Ion Mihalache, 11A, Sector 1, Bucharest, Romania ISSN 2069-0037

ISSN- L 2069-0037

66


Cuprins STABILITATEA FIZICO-CHIMICA, MICROBIOLOGICA SI FARMACODINAMICA A APELOR MINERALE TERAPEUTICE – Madalina Cosmoiu, Ana Munteanu, Liana Gheorghievici, Iulia Pompei, Gheorghe Gheorghievici, Margareta Mustata, Iosif Tanase EFECTELE DISFUNCŢIILOR COGNITIVE LA PACIENŢII VÂRSTNICI CU LBP - Gheorghe Chiriţi, Dana-Maria Dimulescu FABRICAREA IMPLANTURILOR PRIN TOPIRE SELECTIVA LASER – Sorin Cosmin Cosma

67


STABILITATEA FIZICO-CHIMICA, MICROBIOLOGICA SI FARMACODINAMICA A APELOR MINERALE TERAPEUTICE

Madalina Cosmoiu, Ana Munteanu, Liana Gheorghievici, Iulia Pompei, Gheorghe

Gheorghievici, Margareta Mustata, Iosif Tanase

Cuvinte cheie: apa minerala naturala, studiu

experimental, procese tehnologice, grad de stabilitate, puritate microbiologica

Introducere: Pentru ca o apa minerala naturala sa fie

imbuteliata si apoi comercializata ca apa de masa, pe langa unele caracteristici fizico-chimice care o definesc, trebuie sa provina dintr-o sursa naturala (izvor, fantana, foraj ) cu un inalt grad de puritate biologica si microbiologica.

Majoritatea componentelor chimice, exprimate prin elemente majore, microelemente, gaze, unii compusi nedisociati in stransa corelatie cu temperatura apei si pH-ul ei, au un rol determinant in aprecierea calitativa, caracterizarea si clasificarea apelor minerale.

Varietatea compozitiei apelor minerale a generat o multitudine de utilizari ale acestora, atat in domeniul terapeutic, cat si ca ape de masa.

Compozitia fizico-chimica precum si valorile unor indicatori microbiologici de potabilitate trebuie sa apartina unui grad ridicat de stabilitate pentru anumite perioade de timp.

Gradul de stabilitate fizico-chimica a apelor minerale, in general este strans legat de echilibrele chimice realizate in mod natural, atunci cand apa nu sufera nici o transformare ( fiind imbuteliata doar prin adaugarea de dioxid de carbon ), sau poate suferi modificari semnificative in urma unor procese tehnologice ( deferizare, desulfurizare, degazeificare, etc. )

Utilizarea apelor minerale sub forma imbuteliata este prevazuta de norme interne si internationale care limiteaza operatiile si tratamentele tehnologice ce ar putea influenta caracteristicile naturale initiale. In acest scop au fost admise ca operatii necesare asigurarii stabilitatii apei minerale imbuteliate doar deferizarea si impregnarea cu dioxid de carbon.

Obiective:

In laboratorul LIAMNT s-a urmarit stabilitatea fizico-chimica, microbiologica si farmacodinamica pe o perioada de 6 luni sau 1 an a catorva tipuri de ape minerale imbuteliate (ape oligominerale, ape carbogazoase, ape sulfuroase, etc).

Materiale si metode: Modificarea compozitiei fizico-chimice a

unei ape, in conditii de conservare pe termen lung ( 6 sau 12 luni), poate si trebuie corelata cu natura constituentilor chimici care definesc aceasta apa, fie ca ei au o origine naturala, sau au fost dobanditi in urma unor procese tehnologice. Aceasta modificare se refera cu precadere la sensibilitea unor componente chimice fata de fenomenele de oxido-reducere, precipitare si coprecipitare.

In aceste conditii notiunea de stabilitate a unei ape minerale se exprima prin mentinerea sau variatia unor indicatori fizico-chimici si de actiune terapeutica, pentru fiecare situatie nou creata (functie de timpul de stocare, deferizare, impregnare cu dioxid de carbon), comparata cu momentul initial.

Pentru a urmari evolutia proceselor fizico-chimice din apa analizata s-a procedat la selectionarea unor indicatori reprezentativi care sunt sensibili la modificarile intervenite in compozitia chimica a apei, in echilibrul acido-bazic, gradul de hidroliza si starea de oxido-reducere, cum ar fi: pH-ul, concentratiile ionilor HCO3, Ca2+, Mg2+, Fe2+ a caror determinare lunara a dat informatii asupra stabilitatii apelor analizate in perioada de conservabilitate.

S-au efectuat analize complete fizico-chimice, microbiologice si farmacodinamice pentru produsul proaspat ambalat (momentul initial), precum si pentru acelasi produs conservat timp de 6 luni sau 12 luni la temperatura ambianta.

68


Analizele complete fizico-chimice cuprind : examenul fizic ( temperatura apei, densitatea, conductivitatea, rezistivitatea ), precum si dinamica indicatorilor fizico-chimici de apreciere a stabilitatii apei, la temperatura ambianta ( la momentul initial, 1 luna, 2 luni, 3 luni, 4 luni, 5 luni, 6 luni, 7 luni.....12 luni ).

Au fost analizati in mod special indicatorii de poluare (compusi cu azot, substante oxidabile, detergenti, etc.), au fost efectuate examene chimice pentru continutul ionic, substante nedisociate si gaze.

Din punct de vedere microbiologic, conditiile de calitate impun fixarea unor valori in sensul limitarii contaminarii cu efecte nedorite asupra organismului uman.

Poluarea bacteriana a apelor minerale imbuteliate poate fi datorata unor cauze multiple manifestate la sursa de captare sau pe parcursul procesului tehnologic, determinand modificari compozitionale microbiologice. Depistarea cauzelor poluarii si remedierea prompta a acestora impune o supraveghere permanenta, prin examinarea bacteriologica preintampinand astfel periclitarea comercializarii produsului atat pe piata interna cat si pe cea externa.

Indicatorii bacterieni de poluare stabiliti atat de normele internationale cat si cele din tara noastra au in vedere evidentierea unor grupe de microorganisme care sa reprezinte cel mai semnificativ impurificarea. S-au selectionat organisme ale grupului bacteriei coliforme, Es. Coli si stafilococi fecali drept indicatori de poluare bacteriana, primele organisme fiind cel mai des folosite.

In general bacteriile coliforme definite ca organisme aerobe, facultativ anaerobe, gram negative de forma bacilara, producatoare de gaz (CO2) prin fermentarea lactozei dupa 48h la 370C, reprezinta testul cel mai semnificativ si larg folosit pentru aprecierea gradului de poluare al unei ape minerale.

Studiul experimental s-a efectuat conform fisei farmacodinamice tip pentru apele minerale de cura interna. Animalele (sobolanii si cobaii ) au fost impartite in loturi de lucru si au primit timp de 18 zile, de doua ori pe zi, cate 2ml de apa minerala. Un lot de animale tinut in aceleasi conditii de cazare si hrana a primit timp de 18 zile, de doua ori pe zi, apa de la robinet si a constituit lotul martor.

Au fost urmarite urmatoarele aspecte:

1. Actiunea apei minerale asupra secretiei gastrice prin metoda ligaturii pilorice la sobolani ( au fost urmariti parametrii ca : pH, cantitatea de suc gastric, aciditatea libera si totala, pepsina din suc ). Pentru completarea datelor privind actiunea apei minerale asupra functiei digestive, a mai fost determinata pepsina din peretele gastric si amilaza pancreatica;

2. Actiunea apei minerale asupra functiei coleretice, prin metoda cateterizarii coledocului la cobai. Bila secretata a fost colectata timp de trei ore, s-a masurat cantitatea si s-a determinat concentratia de bilirubina.

3. Actiunea apei minerale asupra hepatocitului a fost apreciata prin analizarea functiei metabolic – enzimatice a acestuia. S-au facut determianri ca: TGO, TGP, fosfolipide, glicogen;

4. Actiunea apei minerale asupra metabolismului hidroelectrolitic s-a facut prin aprecierea diurezei la sobolani, prin metoda incarcarii cu apa.

5. Actiunea apei minerale asupra metabolismului glucidic, lipidic si proteic a fost apreciata prin determinarea unor prametrii ca : glicemie, lipide totale, proteine totale.

Dupa ce animalele au primit timp de 18 zile apa minerala si, respectiv, apa de la robinet, au fost sacrificate prin sangerare si s-au recoltat sange si organe pentru determinari biochimice.

Rezultate si concluzii :

Principala variabila a experimentului efectuat, respectiv temperatura ambientala de conservare ( 5-300C ), nu influenteaza sensibil conditia de “stabilitate” a calitatii si sensul declansarii unor procese majore de redistributie hidrochimica din categoria celor specifice apelor minerale naturale (acido-bazice si redox).

Analizele fizico-chimice si microbiologice scot in evidenta gradul de stabilitate si calitatile acestor ape, prin pastrarea ponderilor principalelor componente care concura la furnizarea calitatii apei minerale.

Corelatia cea mai evidenta in bilantul cantitativ al substantelor total disociate, este intre valoarea TDS si mineralizarea totala, raportul cantitativ intre elementele mono si bivalente, preponderenta acestora in compozitia apei fiind constante pe intreaga durata a experimentului.

69


Rezultatele examenului microbiologic derulat concomitent cu analizele fizico-chimice atesta conservarea caracterului de puritate microbiologica pe intreaga perioada a studiului. Continutul total de microorganisme (NTG ) evaluat in buletinele de analiza nu depaseste limitele maxime admise de standardele in vigoare. Relevanta acestui indicator devine semnificativa numai prin raportare cu populatia microbiana naturala la sursa pentru a dovedi pragul de vulnerabilitate al acesteia la agresivitatea eventualilor factori de poluare.

Concentratiile compusilor cu azot, ale substantei organice, absenta compusilor indezirabili completeaza aprecierea de stabilitate a acestor ape analizate.

Studiul farmacodinamic scoate in evidenta faptul ca apele studiate nu sufera nici un fel de modificari dupa 6 luni sau 1 an de la imbuteliere, fata de momentul initial.

Bibliografie : I. R. Dobrowolski, J.D. Mierzwa, Fresenius

J Anal Chem, 346,1058, 1993 II. H.Sato, J Ueda, Analytical Sciences, 16,

1089, 2000 III. A. Hokura, H. Matsuura, F. Katsuki, C.

Haraguchi, Analytical Science, 16, 1161,2000 IV. R.F. Weiss, Herbal Medicine,

Gothenburg, Sweden; AB Arcanum, 1998 V. C.Ekinci Dogan, K. Turhan, G.Akcin,

A.Aslan, Annali di Chimica, 96, 229 VI. D. Davey, Talanta, 41, 565,1994 VII. R. Nussey, Water SA, 26, 269,2000 VIII. S.B. Adeljou, and A. M. Bond, Anal.

Chem, 55, 2076, 1983 IX. P.C. Leung, K.S. Subramanian, and J.C.

Meranger, Talanta, 29, 515, 1982

70


EFECTELE DISFUNCŢIILOR COGNITIVE LA PACIENŢII VÂRSTNICI CU LBP

Dr. Gheorghe Chiriţi, Dr. Dana-Maria Dimulescu U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti, Institutul Naţional de Recuperare, Medicină Fizică şi

Balneoclimatologie

REZUMAT: Scopul acestui studiu este de a demonstra

importanţa factorului mental în regresul funcţional al vârstnicilor; pentru aprecierea importanţei factorului psihic în regresul funcţional al pacientului vârstnic, pe lângă evaluarea obişnuită a aparatului locomotor (bilanţ articular, testing muscular, bilanţ funcţional) este nevoie şi de un examen psihologic care să permită evaluarea corectă a stării funcţiilor cognitive. Dacă aceste funcţii sunt intacte, putem afirma că regresul funcţional se datorează exclusiv decompensării aparatului locomotor şi tratamentul fizical-kinetic aplicat după metodologia clasică este suficient şi eficient pentru recuperarea funcţională. Dacă, însă, funcţiile cognitive sunt deteriorate, chiar în mică măsură, aceeaşi metodologie de recuperare este ineficientă pentru redarea autonomiei anterioare de care se bucura bolnavul.

Scopul studiului este de a demonstra efectul negativ al disfuncţiilor cognitive, depresiei şi anxietăţii în evoluţia durerii, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor, consumului de medicamente şi al calităţii vieţii pacienţilor.

Eficienţa programului de recuperare la vârstnicii cu LBP în ameliorarea durerii, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor, consumului de medicamente şi al calităţii vieţii depinde de complianţa psiho-senzorială.

INTRODUCERE: Scopul studiului este de a evalua eficienţa

programului de recuperare fizical-kinetic la pacienţii vârstnici cu LBP şi de a demonstra efectele negative ale disfuncţiilor cognitive, depresiei şi anxietăţii în evoluţia durerii, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor, consumului de medicamente şi calităţii vieţii.

La pacienţii cu LBP este necesar din stadiile iniţiale ale evoluţiei, un tratament simultan: medicamentos şi de recuperare. Tratamentul farmacologic şi programul de recuperare trebuie aplicate după stabilirea diagnosticului clinico-funcţional.

Este necesară stabilirea unor obiective clare, urmate de metode terapeutice adecvate: farmacologice, fizical-kinetice, chirurgicale, psihologice, sociale şi educaţionale.

OBIECTIVE: Realizarea unui studiu prospectiv randomizat

privind eficienţa unui program de recuperare fizical-kinetic, la două loturi de vârstnici cu: LBP, radiculopatie, stenoză de canal şi hernie de disc operată, cu şi fără disfuncţii cognitive; utilizarea unor evaluări complexe clinico-funcţionale şi ai unor indici sociali şi ai calităţii vieţii bolnavilor, după modelul cercetărilor bazate pe dovezi.

Identificarea relaţiilor dintre durere, disfuncţiile fizice, disfuncţiile cognitive, dizabilităţi, consumul de medicamente la vârstnicii cu LBP; rolul pe care alterarea complianţei cognitive îl are în declinul funcţiilor fizice, abilităţilor, mersului şi calităţii vieţii acestor pacienţi.

MATERIAL ŞI METODĂ: Având ca model studiile recente ce corespund

exigenţelor „medicinii bazate pe dovezi” am utilizat pentru evaluarea bolnavilor o serie de scale numerice pentru fiecare parametru clinico-funcţional important, care ne-au permis calcularea unor scoruri iniţiale la internare şi finale la externarea bolnavilor. Prin compararea acestor scoruri parţiale şi globale şi a diferenţei dintre ele am putut aprecia cât mai obiectiv posibil rezultatele obţinute după tratamentul efectuat în perioada internării.

71


Parametrii clinico-funcţionali evaluaţi au fost la toţi bolnavii din toate loturile studiate:

Durerea Parametru de bază definitoriu în acest grup

de afecţiuni, au fost evaluate într-o manieră proprie, folosind scala analogă vizuală VAS (0-10): Intensitatea durerilor dominante acuzate de

bolnav în momentul testării, cu acordarea de puncte (0-3): 0 – absenţa durerilor, 1 punct pentru valori 1-3 VAS, 2 puncte pentru valori 4-7 VAS, 3 puncte pentru valori 8-10 VAS. Intensitatea durerilor în repaus, făcând

media între valorile în poziţie aşezat, în clinostatism, cu acelaşi mod de evaluare între 0-3 puncte. Intensitatea durerilor în ortostatism, cu

aceeaşi evaluare între 0-3 puncte. Intensitatea durerilor la mobilizare, făcând o

medie între mobilizarea în flexie a coloanei lombare, în extensie şi în timpul mersului, cu evaluare între 0-3 puncte. Intensitatea durerii nocturne. Intensitatea durerii la mers.

Din cele 6 valori sumate, s-a calculat un scor al durerii, care poate fi: între 0 – 18 puncte.

Disfuncţiile fizice Apreciate pe baza evaluării a 5 parametrii ai

examenului clinic: forţa musculară, evaluată prin testingul

musculaturii din teritoriul afectat, valorile rezultate (0-5) fiind evaluate cu 0-3 puncte (valoarea 5=0 puncte, valoare 4/4 plus = 1 punct, valorile 3/4 minus = 2 puncte, valori sub 3 = 3 puncte); testul Lasségue (sau similare), evaluat cu 0-

2 puncte (0 – negativ, 1 – diminuat între 45-90º, 2 – diminuat sub 45º); modificările de statică ale coloanei lombare,

încluzând scolioze, ştergerea lordozei sau hiperlordoză lombară, evaluate cu 0-1 puncte (0 – absente, 1 – prezente); mobilitatea coloanei lombare la flexie,

evaluată prin indicele degete-sol (IDS), cu 0-3 puncte (0 – sub 5 cm, 1 – între 6-10 cm, 2 – între 11-30 cm, 3 – peste 30 cm); reflexele achilian şi rotulian, apreciate

împreună cu 0-2 puncte (0 –normale, 1 – diminuat sau 2 – absent cel puţin unul dintre ele).

Din sumarea celor 5 parametri evaluaţi s-a calculat la fiecare bolnav scorul disfuncţiilor fizice, care poate fi între 0-11 puncte.

Disfuncţiile cognitive Au fost apreciate pe baza următoarelor teste: Evaluarea funcţionalităţii cognitive prin

MMSE (Mini Mental Status Examination); severitatea disfuncţiilor cognitive este indicată de scorurile: dificultăţi uşoare – peste 21 puncte; dificultăţi moderate – între 10-20 puncte; dificultăţi severe – sub 9 puncte; valorile rezultate au fost evaluate astfel: 0=fără tulburări (24-30 puncte); 1=tulburări uşoare (20-23 puncte); 2=tulburări moderate (10-19 puncte); 3=tulburări severe (<9 puncte). Depresia a fost evaluată prin folosirea scalei

de depresie geriatrică GDS (Geriatric Depression Scale) ( anexa 7). Scala GDS este un instrument de autoapreciere, utilizat pentru evaluarea depresiei la vârstnici, fără demenţă; valorile rezultate au fost evaluate astfel: 0=fără depresie (< 15 puncte); 1=depresie uşoară/moderată (15-22 puncte); 2=depresie severă (peste 22 puncte). Anxietatea a fost evaluată prin Scala de

anxietate Zigmond-Snaith, fiind stabilite scorurile: 0=fără anxietate (< 7 puncte); 1=amxietate uşoară/moderată (8-10 puncte); 2=anxietate severă (peste 11 puncte).

Dizabilităţi Scala Tinetti de mers (anexa 6); scorurile

obţinute au fost evaluate astfel: 0=normal (16 puncte); 1=disfuncţie uşoară (10-15 puncte); 2=disfuncţie medie (5-9 puncte); 3=disfuncţie severă (<4 puncte). ADL a fost evaluată cu ajutorul unei scale

simplificată (ADL24). Pe baza punctajului obţinut s-au evaluat disfuncţiile ADL cu: 0=normal (60 puncte); 1=disfuncţii uşoare (50-59 puncte); 2=disfuncţii medii (35-49 puncte); 3=disfuncţii severe (< 35 puncte).

Consumul de medicamente a fost evaluat cu 0-1 puncte: la internare cu 0 – fără medicamente, 1 – consum obişnuit de medicamente antiinflamatorii, la externare cu 0 – consum redus sau fără medicamente, 1 – consum în continuare.

Indicele calităţii vieţii Considerat unul din cei mai expresivi

indicatori ai rezultatelor obţinute în urma unui program de tratament, a fost utilizat în studiile noastre prospective prin cumularea scorurilor durerii, dizabilităţilor, disfuncţiilor fizice, consumului de medicamente.

Scorul general

72


REZULTATE ŞI CONCLUZII: Care sumează scorurile parţiale ale durerilor, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor, disfuncţiilor cognitive, consumului de medicamente permite, prin compararea valorii sale finale, după tratament, cu cea iniţială, la internare aprecierea rezultatelor (diferenţa de scor general finală).

Cele două loturi (lotul 1 – de studiu şi lotul 2 – martor) cuprind fiecare câte 50 de bolnavi de ambele sexe, din diferite grupe de vârstă şi cu afecţiuni din grupa LBP asemănătoare ca structură.

Structura loturilor după vârsta medie şi sex

Nr. Cazuri (%)

Vârsta medie (ani)

Vârsta minimă

Vârsta maximă

Lot I 50 (100%) 69,38 61 83 Bărbaţi 30 (60%) 69,56 62 83 Femei 20 (40%) 69,10 61 81

Lot II 50 (100%) 69,46 60 82 Bărbaţi 30 (60%) 69,23 60 82 Femei 20 (40%) 69,80 60 80

69,38

69,56

69,1

69,46

69,23

69,8

68,6

68,8

69

69,2

69,4

69,6

69,8

Vârsta medie (ani)

Repartiţia în funcţie de vârsta medie

Lot I Bărbaţi Femei Lot II Bărbaţi Femei

73


50

30

20

50

30

20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Nr. cazuri (%)

Repartiţia pe sexe

Lot I Bărbaţi Femei Lot II Bărbaţi Femei

Structura loturilor pe grupe de diagnostic

DG\ Tip lot Studiu Nr. - %

Martor Nr. - %

Total Nr. - %

Radiculopatii 13 - 26,0 14 - 28,0 27 - 27,0 L.B.P. 18 - 36,0 18 - 36,0 36 - 36,0 H.D. operat 10 - 20,0 9 - 18,0 19 - 19,0 Stenoza de canal 9 - 18,0 9 - 18,0 18 - 18,0 Total 50 - 100,0 50 - 100,0 100 - 100,0

Structurile loturilor pe grupe de diagnostic

au fost asemănătoare, radiculopatiile au inclus 13 pacienţi în lotul 1, 14 pacienţi în lotul 2; LBP a inclus câte 18 pacienţi în ficare lot; cazurile de HD operată au fost în număr de 10(lotul 1), respectiv 9 (lotul 2), stenoza de canal lombar a inclus câte 9 pacienţi în fiecare lot.

Având în vedere aceste caracteristici privind repartiţia pe grupe de vârstă şi sex, vârstă medie şi grupe de diagnostic în cele 2 loturi, se poate considera că ele îndeplinesc condiţiile unui studiu randomizat, ce permiite compararea rezultatelor ce vor fi obţinute.

În acest studiu prospectiv, diferenţierea dintre cele 2 loturi s-a efectuat în urma unui screening, pe baza testului Folstein: în lotul martor (lotul 2) au fost incluşi pacienţii cu un scor mai mare de 15 puncte, în lotul de studiu (lotul 1), fiind incluşi pacienţii cu un scor mai mic de 15 puncte.

Metodologia de tratament şi recuperare a fost identică la cele 2 loturi, incluzând aplicaţii de

electroterapie de medie şi joasă frecvenţă antialgică şi decontracturantă – mio-relaxantă (stereofrem, c.diadinamici, ultrasunet), kinetoterapie bazată pe tehnica Williams în funcţie de forma clinică şi simptomatologie, masaj şi,în cazurile considerate indicate, medicaţie antiinflamatorie şi analgetică. S-a adăugat şi consilierea psihologică la toţi bolnavii selecţionaţi în funcţie de existenţa unor factori de risc psiho-sociali, educaţia comportamentală individuală cu elemente din “şcoala spatelui” şi consilierea socială la cei cu asemenea probleme.

Pe baza datelor din literatură privind aprecierea obiectivă a evoluţiei afecţiunilor vertebrale de tip LBP şi radiculopatii sciatice (de tipul scalelor Oswestry, Roland – Morris, Waddel, Dallas sau Quebec), în studiul prospectiv efectuat am urmărit evaluarea unui mare număr de parametrii semnificativi din aceste afecţiuni, care să permită calcularea unor indici globali, cumulaţi, ai durerilor, disfuncţiilor fizice şi cognitive, dzabilităţilor, la

74


care am adăugat şi aprecieri incluse astăzi în studiile moderne ale medicinii bazate pe dovezi, privind consumul de medicamente în timpul internării; în final, aprecierea rezultatelor a fost făcută prin calcularea diferenţei de scor global la internare şi

externare, apreciată în procente, precum şi a unor indici ai calităţii vieţii bolnavilor, calculaţi din sumarea scorului durerilor, dizabilităţilor, disfuncţiilor fizice şi consumului de medicamente.

Durerea Evoluţia scorului mediu al durerii pe grupe de diagnostic

Scoruri medii Nr. cazuri Int. Ext.

Diferenţe scor int.-ext.

Semnificaţie statistică

Lot I 50 16,10 9,40 6,70 (41,6%) p<0,001 Radiculopatii 13 16,07 8,87 7,20 (44,7%) p<0,001 LBP 18 16,16 8,52 7,64 (47%) p<0,001 Stenoză de canal 9 16,11 9,60 6,51 (40%) p<0,001 Sechele HD operată 10 16,00 9,94 6,06 (37,7%) p<0,001

Lot II 50 15,92 7,80 8,12 (51%) p<0,001 Radiculopatii 14 15,78 6,90 8,88 (56,2%) p<0,001 LBP 18 15,94 6,42 9,52 (59,7%) p<0,001 Stenoză de canal 9 16,00 8,35 7,65 (47,6%) p<0,001 Sechele HD operată 9 16,00 9,06 6,94 (43,2%) p<0,001

41,60%44,70% 47%

40% 37,70%

51%56,20%

59,70%

47,60%43,20%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Durere - diferenţe de scor int-ext

Lot I Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată Lot II Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată O evaluare comparativă a evoluţiei scorului

durerii, arată o ameliorare de 41,6%, la lotul 1, în timp ce la lotul 2 ameliorarea a fost de 51% (diferenţă de 9,4%);

La bolnavii cu radiculopatii, ameliorarea durerii a fost de 44,7%(lotul 1, comparativ cu 56,2%(lotul 2), (diferenţă de 11,5% în favoarea lotului 2);înregistrându-se la ambele loturi o ameliorare mai mare a durerii decât media pe lot. La bolnavii cu LBP, ameliorarea scorului durerii a fost de 47% (lotul 1),faţă de 59,7%

(lotul 2), (diferenţă de 12,7%, în favoarea lotului 2). La pacienţii cu HD operată, procentul de ameliorare a scorului durerii a înregistrat valori mai scăzute fiind de 37,7% (lotul 1), respectiv 43,2% (lotul 2), (diferenţă de 5,5% în favoarea lotului 2). La pacienţii cu stenoză de canal,ameliorarea scorului durerii a fost de 40% (lotul 1), respectiv 47,6% (lotul 2), (diferenţă de 7,6% în favoarea lotului 2). Pe grupe de diagnostic procentele de ameliorare înregistrate au fost, în ordine descrescătoare, la:

75


LBP,radiculopatii, stenoză de canal, HD operată; pe fiecare grupă de diagnostic, ameliorarea a fost mai mare la lotul 2.

Disfuncţiile fizice Forţa musculară Procentul de ameliorare a fost de 18,7%

(lotul 1), comparativ cu 27,7% (lotul 2),(diferenţă de 9%).

La pacienţii cu radiculopatii, ameliorarea forţei musculare a fost de 14,9% lotul 1, faţă de 26,1% lotul 2 (diferenţă de 11,2% în favoarea lotului 2). Pacienţii cu LBP au înregistrat un procent de ameliorare de 31,7% la lotul 1 respectiv 44,1,% la lotul 2 (diferenţă de 12,4% în favoarea lotului 2). La pacienţii cu HD operată ameliorarea a fost de 4,5% lotul 1 şi 9,9% lotul 2, înregistrându-se o diferenţă de 5,4% în favoarea lotului 2. La pacienţii cu stenoză de canal lombar, procentul de ameliorare a fost de 15,3,% la lotul 1 şi 20,3% la lotul 2 (diferenţă de 5% în favoarea lotului 2). Pentru forţa musculară, procentele cele mai mari de ameliorare s-au înregistrat la LBP, urmând, în ordine descrescătoare, radiculopatia, stenoza de canal, HD operată.

Tulburări de statică ale coloanei lombo-sacrate.

Procentul de ameliorare al tulburărilor de statică a fost de 51,2% - lotul 1 şi 62,7% - lotul 2, înregistrându-se o diferenţă de 11,5% în favoarea lotului 2. Pacienţii cu radiculopatii au avut procente de ameliorare de 47% - lotul 1 şi 58% - lotul 2 (diferenţă de 11% în favoarea lotului 2). La pacienţii cu LBP, ameliorarea a fost de 73% lotul 1, respectiv 84% lotul 2. La pacienţii cu HD operată, procentele au fost de

20% - lotul 1, respectiv 33% - lotul 2. La pacienţii cu stenoză de canal, ameliorarea a fost de 28% la lotul 1, 40% la lotul 2 (diferenţă de 12% în favoarea lotului 2).

IDS Procentul de ameliorare înregistrat a fost de

37,3% - lotul 1, comparativ cu 48,2% - lotul 2 (diferenţă de 10,9% în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii, au înregistrat o ameliorare de 33,2% la lotul 1 şi 41,6% la lotul 2, diferenţă de 8,4%, în favoarea lotului 2. Pacienţii cu LBP au înregistrat o ameliorare de 55,8% lotul 1 şi 67,5% lotul 2 (diferenţă de 11,7% în favoarea lotului 2). Pacienţii cu HD operat au avut ameliorări de 23% lotul 1 comparativ cu 34,9% lotul 2. Pacienţii cu stenoză de canal lombar au avut o ameliorare de 29,2% la lotul 1 faţă de 40,9% la lotul 2.

Lassegue Procentul de ameliorare a fost de 22,6% lotul

1 comparativ cu 30% lotul 2 (diferenţă de 7,4% în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au înregistrat o ameliorare de 22,4% la lotul 1 faţă de 31,8% la lotul 2 (diferenţă de 9,4% în favoarea lotului 2). Pacienţii cu HD operată au înregistrat o ameliorare de 16,7% lotul 1, comparativ cu 20% lotul 2, iar cei cu stenoză de canal au avut un procent de ameliorare de 28,5% lotul 1, faţă de 33,3% la lotul 2.

ROT Au fost diminuate la 23 de pacienţi din

fiecare lot, rămânând nemodificate în urma tratamentului.

Scorul disfuncţiilor fizice cumulate

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice pe grupe de diagnostic




Lot I 50 6,48 4,66 1,82 (28,1%) p<0,001 Radiculopatii 13 7,98 6,05 1,93 (24,1%) p<0,001 LBP 18 4,99 2,54 2,54 (49%) p<0,001 Stenoză de canal 9 6,17 4,86 1,31 (21,2%) N.S. Sechele HD operată 10 7,30 6,40 0,90 (13,3%) N.S.

Lot II 50 6,30 3,96 2,34 (37,1%) p<0,001 Radiculopatii 14 7,76 5,18 2,58 (33,24%) p<0,001 LBP 18 4,76 1,82 2,94 (61,7%) p<0,001 Stenoză de canal 9 5,97 4,31 1,66 (27,8%) N.S. Sechele HD operată 9 7,31 5,87 1,44 (19,7%) N.S.

76


28,10%24,10%

49%

21,20%

13,30%

37,10%33,24%

61,70%

27,80%

19,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Disfuncţii fizice - diferenţe de scor int-ext

Lot I Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată Lot II Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată Scorul disfuncţiilor fizice s-a ameliorat cu

28,1%, la lotul 1,comparativ cu 37,1% la lotul 2, după perioada internării de 2 săptămâni (diferenţă de 9% în favoarea lotului 2).

La bolnavii cu radiculopatii, rezultatele au fost de 24,1% la lotul 1, comparativ cu 33,2% la lotul 2, fiind mai mici decât media pe lot. La bolnavii cu LBP, ameliorarea a fost de 49% la lotul 1, comparativ cu 61,7% la lotul 2, valori mult mai mari decât media pe lot. La pacienţii cu HD operată, ameliorarea a fost de 12,3% la lotul 1 faţă de 19,7% la lotul 2, în timp ce la bolnavii cu stenoză de canal lombar, s-au înregistrat ameliorări de 21,2% la lotul 1, faţă de 27,8% la lotul 2.

În ceea ce priveşte rezultatele obţinute în scorul disfuncţiilor fizice, s-au evidenţiat procentele cele mai mari de ameliorare la pacienţii cu LBP, urmaţi în ordine descrescătoare, de cei cu radiculopatii, stenoză de canal lombar şi HD operată. O comparaţie între cele 2 loturi, evidenţiază ameliorări superioare obţinute la lotul 2.

Disfuncţiile cognitive MMSE Pacienţii din lotul 1 au înregistrat o

ameliorare de 35,6%, comparativ cu cei din lotul 2 la care ameliorarea a fost de 46% (diferenţă de 10,4%, în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au înregistrat o ameliorare de 42,5% la lotul 1 şi 52% la lotul 2; la pacienţii cu LBP procentul de ameliorare

a fost de 50,3% la lotul 1 şi 64% la lotul 2 (diferenţă de 13,7% în favoarea lotului 2), aceste valori fiind mai mari decât media pe lot. În cazul pacienţilor cu HD operată, ameliorarea a fost de 12,5% la lotul 1, respectiv de 20% la lotul 2, iar la pacienţii cu stenoză de canal lombar procentele au fost de 28,3% la lotul 1, comparativ cu 36% la lotul 2 (diferenţă de 9,7% în favoarea lotului 2).

Depresia Ameliorările înregistrate au fost de 33,9% la

lotul 1, comparativ cu 39,3% la lotul 2 (diferenţă de 5,4% în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au înregistrat procente de ameliorare de 41,5% la lotul 1 comparativ cu 47,3% la lotul 2 (diferenţă de 5,8% în favoarea lotului 2). Pacienţii cu LBP au prezentat ameliorări de 52% la lotul 1 faţă de 60% la lotul 2. Pacienţii cu HD operată au înregistrat valori de 9,5% la lotul 1, comparativ cu 13% la lotul 2. La pacienţii cu stenoză de canal lombar, procentul de ameliorare a fost de 21,5% la lotul 1, comparativ cu 28% la lotul 2 (diferenţă de 6,5% în favoarea lotului 2).

Anxietatea Procentul de ameliorarea la pacienţii din lotul

1 a fost de 42,4%, comparativ cu 55,9% la lotul 2,(diferenţă de 13,5% în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au înregistrat ameliorări de 46,9% la lotul 1 faţă de 59% la lotul 2 (diferenţă de 12,1% în favoarea lotului 2). La pacienţii cu LBP ameliorările au fost de

77


56,8% la lotul 1 faţă de 72,2% la lotul 2 (diferenţă de 15,4% în favoarea lotului 2). Pacienţii cu HD operată au prezentat un procent de ameliorare de 16,6% la lotul 1, comparativ cu 32% la lotul 2 (diferenţă de

15,4% în favoarea lotului 2). La pacienţii cu stenoză de canal lombar procentele înregistrate au fost de 36,8% la lotul 1, comparativ cu 48% la lotul 2 (diferenţă de 11,2% în favoarea lotului 2).

Scorul disfuncţiilor cognitive

Evoluţia disfuncţiilor cognitive pe grupe de diagnostic Scoruri medii Nr.

cazuri Int. Ext. Diferenţe scor

int.-ext. Semnificaţie statistică

Lot I 50 3,82 2,40 1,42 (37,2%) N.S. Radiculopatii 13 3,76 2,15 1,61 (42,5%) N.S. LBP 18 3,65 1,78 1,87 (51%) N.S. Stenoză de canal 9 3,99 2,89 1,10 (27,3%) N.S. Sechele HD

operată 10 4,00 3,51 0,49 (12%) N.S.

Lot II 50 1,80 0,94 0,86 (47,8%) p<0,01 Radiculopatii 14 1,92 0,89 1,03 (53,5%) p<0,01 LBP 18 1,55 0,52 1,03 (66,3%) p<0,01 Stenoză de canal 9 1,87 1,16 0,71 (37,5%) N.S. Sechele HD

operată 9 1,87 1,48 0,39 (20,8%) N.S.

37,20%42,50%

51%

27,30%

12%

47,80%53,50%

66,30%

37,50%

20,80%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Disfuncţii cognitive - diferenţe de scor int-ext

Lot I Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată Lot II Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată Scorul disfuncţiilor cognitive a înregistrat o

ameliorare de 37,2% la lotul 1, comparativ cu 47,8% la lotul 2 (diferenţă de 10,6% în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au prezentat un procent de ameliorare de 42,5% la lotul 1, comparativ cu 53,5% la lotul 2 (diferenţă de 11% ,în favoarea lotului 2). Pacienţii cu LBP au înregistrat valori de 51% la lotul 1 faţă de

66,3% la lotul 2 (diferenţă de 15,3% în favoarea lotului 2). În cazul pacienţilor cu HD operată, ameliorarea a fost de 12% lotul 1, faţă de 20,8% la lotul 2 (diferenţă de 8,8% în favoarea lotului 2).La pacienţii cu stenoză de canal lombar, ameliorarea a fost de 27,3% la lotul 1, respectiv 37,5% la lotul 2 (diferenţă de 10,2%, în favoarea lotului 2).

78


În ceea ce priveşte rezultatele obţinute în scorul disfuncţiilor cognitive cumulate, procentele cele mai mari de ameliorare s-au evidenţiat la pacienţii cu LBP, urmaţi în ordine descrescătoare de cei cu radiculopatii, stenoză de canal lombar, HD operată; s-au înregistrat ameliorări superioare la lotul 2.

Dizabilităţi Tinetti de mers Procentul de ameliorare a fost de 44,1% la

lotul 1, comparativ cu 51,6% la lotul 2 (diferenţă de 7,5% în favoarea lotului 2).

La pacienţii cu radiculopatii, procentul de ameliorare a fost de 58% la lotul 1, faţă de 67,3% la lotul 2 (diferenţă de 9,3% în favoarea lotului 2). În cazul pacienţilor cu LBP ameliorarea a fost de 74,6% la lotul 1, comparativ cu 82,4% la lotul 2, diferenţă de 7,8% în favoarea lotului 2. La pacienţii cu HD operată ameliorarea la lotul 1 a fost de 9% ,comparativ cu lotul 2- 15,7% (diferenţă de 6,7%, în favoarea lotului 2). Pacienţii cu stenoză de canal lombar au înregistrat ameliorări de 22% la lotul 1, faţă de 28% la

lotul 2 (diferenţă de 6%, în favoarea lotului 2). Cele mai mari procente de ameliorare au fost înregistrate la pacienţii cu LBP, iar cele mai mici la pacienţii cu HD operată.

ADL La pacienţii din lotul 1 s-au înregistrat

ameliorări de 53,3%, comparativ cu pacienţii din lotul 2, la care valoarea înregistrată a fost de 63,2% (diferenţă de 9,9%, în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au prezentat un procent de ameliorare de 66,2% la lotul 1, faţă de 75,4% la lotul 2; pacienţii cu LBP au înregistrat ameliorări de 82,7% la lotul 1, faţă de 92,3% la lotul 2( diferenţă de 9,6% , în favoarea lotului 2). Pacienţii cu HD operată, au prezentat o ameliorare de 21,8% la lotul 1, faţă de 31,7% la lotul 2 .La pacienţii cu stenoză de canal lombar ameliorarea a fost de 31,5% la lotul 1, comparativ cu 40,9% la lotul 2 (diferenţă de 9,4% ,în favoarea lotului 2). În ceea ce priveşte scorul ADL, cele mai mari ameliorări au fost obţinute de pacienţii cu LBP, iar cele mai mici de pacienţii cu HD operată.

Scor dizabilităţi Evoluţia scorului dizabilităţilor la cele 2 loturi pe grupe de diagnostic




Lot I 50 3,66 1,88 1,78 (48,6%) p<0,001 Radiculopatii 13 3,92 1,47 2,45 (62,1%) N.S. LBP 18 2,94 0,62 2,32 (78,5%) p<0,001 Stenoză de canal 9 4,00 2,89 1,11 (27%) N.S. Sechele HD operată 10 4,30 3,61 0,69 (15,3%) N.S.

Lot II 50 3,56 1,52 2,04 (57,3%) p<0,001 Radiculopatii 14 3,49 0,99 2,50 (71,6%) p<0,001 LBP 18 2,94 0,38 2,56 (87,1%) p<0,001 Stenoză de canal 9 3,88 2,55 1,33 (34,3%) N.S. Sechele HD operată 9 4,33 3,32 1,01 (23,3%) N.S.

79


48,60%

62,10%

78,50%

27%

15,30%

57,30%

71,60%

87,10%

34,30%

23,30%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Dizabilităţi - diferenţe de scor int-ext

Lot I Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată Lot II Radiculopatii LBP Stenoză de canal Sechele HD operată

Ameliorarea a înregistrat valori de 48,6% la

lotul 1, faţă de 57,3% la lotul 2, (diferenţă de 8,7%, în favoarea lotului 2).

Pacienţii cu radiculopatii au obţinut ameliorări de 62,1% la lotul 1 şi 71,6% la lotul 2; cei cu LBP au obţinut procentele cele mai mari de ameliorare: 78,5% la lotul 1 şi 87,1% la lotul 2. Pacienţii cu HD operată au înregistrat ameliorări de 15,3% la lotul 1 şi 23,3% la lotul 2, iar cei cu stenoză de canal lombar au

înregistrat valori de 27% la lotul 1 şi 34,3% la lotul 2.

În ceea ce priveşte rezultatele obţinute în scorul global al dizabilităţilor, procentele cele mai mari de ameliorare s-au înregistrat la pacienţii cu LBP, urmaţi de cei cu radiculopatie, stenoză de canal, HD operată; la lotul 2 procentul de ameliorare a fost superior celui obţinut la lotul 1.

Consumul de medicamente Evoluţia consumului de medicamente pe grupe de diagnostic




Lot I 50 0,92 0,58 0,34 (37%) p<0,001 Radiculopatii 13 1,00 0,61 0,39 (39%) N.S. LBP 18 0,77 0,22 0,55 (71,4%) p<0,001 Stenoză de canal 9 1,00 0,77 0,23 (23%) N.S. Sechele HD operată 10 1,00 0,90 0,10 (10%) N.S.

Lot II 50 0,92 0,42 0,50 (54,3%) p<0,001 Radiculopatii 14 1,00 0,46 0,54 (54%) p<0,001 LBP 18 0,77 0,08 0,69 (89,7%) p<0,001 Stenoză de canal 9 1,00 0,60 0,40 (40%) N.S. Sechele HD operată 9 1,00 0,72 0,28 (28%) N.S.

80


37% 39%

71,40%

23%

10%

54,30% 54%

89,70%

40%

28%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Consumul de medicamente - diferenţe de scor int-ext


La pacienţii cu LBP s-au obţinut cele mai

bune rezultate – ameliorări de 71,4% la lotul 1 şi 89,7% la lotul 2; la pacienţii cu radiculopatie rezultatele au fost de 39% la lotul 1, comparativ cu 54% la lotul 2. La cei cu HD operată ameliorarea a fost de 10% la lotul 1 ,faţă de 28% la lotul 2; pacienţii cu stenoză de canal lombar, au prezentat un procent de ameliorare de 23% la lotul 1 şi 40% la lotul 2. Cea mai mică ameliorare privind consumul de

medicamente, a fost obţinută la pacienţii cu HD operată, din lotul 1.

Dat fiind că toţi bolnavii utilizau medicamente AINS şi antialgice înainte de internare, reducerea dozelor utilizate s-au încetarea consumului de medicamente la 37% din bolnavii din lotul 1 şi 54,3% din bolnavii lotului 2, este un indicator semnificativ al ameliorărilor clinico-funcţionale.

81


Indicele calităţii vieţii Evoluţia indicelui calităţii vieţii pe grupe de diagnostic




Lot I 50 27,14 16,52 10,62 (39,1%) p<0,001 Radiculopatii 13 28,97 17,00 11,97 (41,3%) p<0,001 LBP 18 24,86 11,90 12,96 (52,1%) p<0,001 Stenoză de canal 9 27,28 18,12 9,16 (33,5%) p<0,05 Sechele HD operată 10 28,71 20,85 7,86 (27,3%) p<0,05

Lot II 50 26,74 13,84 12,9 (48,2%) p<0,001 Radiculopatii 14 27,90 13,49 14,41 (51,6%) p<0,001 LBP 18 24,41 8,70 15,71 (64,3%) p<0,001 Stenoză de canal 9 26,85 15,81 11,04 (41,1%) p<0,05 Sechele HD operată 9 28,64 18,97 9,67 (33,7%) p<0,05

39,10% 41,30%

52,10%

33,50%27,30%

48,20%51,60%

64,30%

41,10%33,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Indicele calităţii vieţii - diferenţe de scor int-ext


În ambele loturi, acest indice s-a îmbunătăţit consistent, cu 39,1% la lotul 1 şi 48,2% la lotul 2 (diferenţă de 9,1% în favoarea lotului 2).

Ameliorarea cea mai mare a acestui indicator a fost obţinută la pacienţii cu LBP: 52,1% la lotul 1 şi 64,3% la lotul 2 (diferenţă de 12,2% în favoarea lotului 2); au urmat pacienţii cu radiculopatie, la care s-au înregistrat ameliorări de 41,3% la lotul 1 faţă de 51,6% la lotul 2

(diferenţă de 10,3%, în favoarea lotului 2). Pacienţii cu stenoză de canal lombar, au înregistrat ameliorări mai mici: 33,5% la lotul 1 faţă de 41,1% la lotul 2 (diferenţă de 7,6% în favoarea lotului 2). Cele mai mici ameliorări s-au evidenţiat la pacienţii cu HD operată : 27,3% la lotul 1 şi 33,7% la lotul 2 (diferenţă de 6,4% în favoarea lotului 2).

82


Scorul general Evoluţia scorului general pe grupe de afecţiuni




Lot I 50 30,96 18,94 12,02 (38,8%) p<0,001 Radiculopatii 13 32,73 19,15 13,58 (41,4%) p<0,001 LBP 18 28,51 13,68 14,83 (52%) p<0,001 Stenoză de canal 9 31,27 21,01 10,26 (32,8%) p<0,05 Sechele HD operată 10 32,71 24,36 8,35 (25,5%) p<0,05

Lot II 50 28,52 14,78 13,74 (48,2%) p<0,001 Radiculopatii 14 29,82 14,38 15,44 (51,7%) p<0,001 LBP 18 25,96 9,22 16,74 (64,4%) p<0,001 Stenoză de canal 9 28,72 16,97 11,75 (40,9%) p<0,05 Sechele HD operată 9 30,51 20,45 10,06 (32,9%) p<0,05

38,80%41,40%

52%

32,80%

25,50%

48,20%51,70%

64,40%

40,90%

32,90%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%


Scorul general - diferenţe de scor int-ext


Procentul de ameliorare a fost de 38,8% la lotul 1, comparativ cu 48,2% la lotul 2 (diferenţă de 9,4%, în favoarea lotului 2).

Procentele cele mai mari de ameliorare au fost obţinute de pacienţii cu LBP: 52% la lotul 1 şi 64,4% la lotul 2 (diferenţă de 12,4% în favoarea lotului 2). În ordine descrescătoare au urmat pacienţii cu radiculopatie, care au înregistrat rezultate de 41,4% la lotul 1 şi 51,7% la lotul 2 (diferenţa de 10,3% în favoarea lotului 2). La pacienţii cu stenoză de canal lombar ameliorările obţinute au fost de 32,8% la lotul 1 şi 40,9% la lotul 2 (diferenţa de 8,1% în favoarea lotului 2). Cele mai mici ameliorări au fost înregistrate la pacienţii cu HD operată: 25,5% la lotul 1, comparativ cu 32,9% la lotul 2 (diferenţă de 7,4%, în favoarea lotului 2).

CONCLUZII: Rezultatele obţinute demonstrează

ameliorarea semnificativă a tulburărilor de mers în urma aplicării programului de recuperare la vârstnicii cu LBP, această ameliorare fiind semnificativă doar la vârstnicii fără disfuncţii cognitive. Observarea parametrilor cminico-funcţionali, studiul demonstrează eficacitatea programului de recuperare la pacienţii cu LBP.

Procentajele superioare obţinute la lotul martor (fără disfuncţii cognitive) arată efectele negative ale disfuncţiilor cognitive, depresiei şi anxietăţii asupra parametrilor clinico-funcţionali studiaţi.

Eficienţa programului de recuperare la vârstnicii cu LBP în ameliorarea durerii, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor, consumului de medicamente şi al calităţii vieţii depinde de complianţa psiho-senzorială.

83


BIBLIOGRAFIE: BĂLĂCEANU-STOLNICI C. – Practical

Geriatrics, Publishing house Medicala Amaltea, Bucharest, 1998.

BROCKBHURST J. C. and col. - Text book of Geriatric Medicine and Gerontology, Fourth Edition. Churchill Livingstone, 1992.

CHIRIŢI GH., DIMULESCU D.M. – Prospective randomised study on the elderly patients with low back pain with and without cognitive dysfunctions. Romanian Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, No.1/2011, Volume 21.

CHIRIŢI Gh., DIMULESCU D.M.: “ Analiza mersului la vârstnicii cu şi fără antecedente de cădere”, pag. 14-17 din Infomedica Nr.149

CHIRIŢI Gh., DIMULESCU D.M.: „ Tulburări de mers la vârstnici sau mecanisme compensatorii pentru prevenirea căderilor”, pag. 405-409 din Palestrica Mileniului III, Volumul X, Nr. 4 (38),

DIMULESCU D.M. - Terapia posturală în afecţiunile aparatului locomotor, Editura Universităţii din Bucureşti, 2008.

DRAMMIS C. şi col. – Influence of the mood upon quality of life in LBP patients. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May 2003, Abstracts, p.30.

FISHER C. and col. - Outcome evaluation of the operative management of lumbar disc herniation causing sciatica. Neurol Med Chir (Tokia), 44(3): 118-22, 2004.

FRISCH S.A. and col. - Radicular LBP: Evaluation of Conservative Multimodal Treatment. Occup Environ Med. 60(10):715-21, 2003.

GOUBERT L. and col. - The reluctance to generalise corrective experiences in chronic low back pain patients; a questionnaire study of dysfunctional cognitions. Behav Res Ther, 48(8): 1055-67, 2005.

HAGGMAN S. and col. – Screening for symptoms of depression by physical therapists managing low back pain. Phys Ther, 84( 12):1157-66, 2004.

JARVIK J. G. and col. - Three - year incidence of low back pain in an initially asympomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine, 30(13): 1541-8, 2005.

KOLECK M. şi col – Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain : A prospective study. Eur J Pain, 10(1):1-11, 2005.

LAMOTH C J. and col. - Effects of experimentally induced pain and fear of pain on trunk coordination and back muscle activity during walking. Clin Biomech, 19(6):551-63, 2004.

McGILL S. – Low Back Disorders. Human Kinetiscs Publishers, 2002.

PENGEL L.H. and col. - Acute low back pain: systematic review of its prognosis. Am J Orthop. 32(8):392-4, 2003.

ROQUES C. şi col. – Chronic LBP patients quality of life, clinical correlations. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May 2003, Abstracts, p.38.

SEOK H. şi col. – Comparison between the depressed patient with chronic LBP and non-depressed one. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May 2003, Abstracts, p.182.

TAIMELA S. and col. - Functional rehabilitation of low back disorders. EUR MED PHYS 40:1,29-36, 2004.

TAIMELA S. and col. - Strength, Mobility, their changes and pain reduction in active functional restoration for chronic LB disorders. J. Spinal Disorders 9:306-12, 1996.

TRUCHON M. col - Predictive validity of the Chronic Pain Coping Inventory in subacute low back pain. Pain, 116(3):205-12, 2005.

VAN TULDER M.W. şi col. – Exercise therapy for LBP. Cochrane Database Syst Rev. 2:CD000335, 2000.

VENTANA C. - Caldas y Depresion en Ancianos. Gerontology, 50:303-308, 2004.

ZANNINO C. And col. - Mild cognitive impairment. Geriatria, 1(suppl.2):169, 2002.

84


Fabricarea implanturilor prin topire selectivã laser

Drd. Ing. Cosma Sorin Cosmin Technical University Cluj-Napoca, Faculty of Machine Building,

Department of Manufacturing Technology

Abstract În ultimii ani, digitizarea şi automatizarea

au câştigat un loc important în fabricarea pieselor medicale. Prototipuri rapid obţinute ar putea fi foarte potrivite pentru aplicaţii medicale datoritã geometriei complexe, volumului redus şi individualizãrii puternice. Studiul prezentat investighează posibilitatea de a produce piese medicale sau dentare prin Topire Selectivã Laser (SLM). Procesul de topire selectivã laser este optimizat şi pe deplin caracterizat pentru diferite aliaje de metale biocompatibile, cum ar fi: TiAl6V4 şi CoCrMo. Potenţialul SLM ca tehnicã de fabricare a implanturilor medicale se dovedeşte prin procedura de fabricare a cadrelor pentru proteze dentare complexe.

1. Introducere Tehnicile de topire selectivã laser permit

generarea de materiale multistratificate inteligente a unor părţi selective complexe 3D prin consolidarea unor straturi succesive de material pudră, folosind energia termică furnizată de o razã laser controlatã şi concentratã de computer. Diferite mecanisme pot fi responsabile pentru consolidarea pudrei: sinterizarea fazei solide, sinterizarea fazei lichide, topirea parţială sau completă. Avantajele competitive ale SLS/SLM sunt libertatea geometricã, personalizarea şi flexibilitate materialelor. Spre deosebire de tehnicile de eliminare a unor materiale, forme

complexe pot fi fabricate fără a fi nevoie de calcule instrumentale de lungă durată, iar pudrele rămase neprelucrate pot fi refolosite.

În ultimul deceniu, procesele de topire selectivã laser au dobândit o acceptare largă ca tehnici de prototipare rapidã (RP). Multe aplicaţii ar putea profita de această evoluţie folosind topirea selectivã laser nu numai pentru conceptul modelelor vizuale şi a prototipurilor funcţionale, dar, de asemenea, pentru matriţe, inserturi de părţi funcţionale finale cu consistenţă pe termen lung. Pentru a transforma procesele de topire selectivã laser în tehnici de producţie pentru componentele reale, unele condiţii trebuie să fie îndeplinite. În primul rând, cererile de fabricaţie cresc pretenţiile privind materialele şi proprietăţile lor mecanice. Procesul trebuie să garanteze coerenţa pe tot ciclul de viaţă al produsului. În al doilea rând, precizia, rugozitatea suprafeţei şi posibilitatea de a fabrica componente geometrice, cum ar fi suprafeţele suspendate şi structurile interne devin foarte important la fabricaţie. În cele din urmă, descoperirea proceselor SLM ca tehnici rapide de fabricaţie depind de fiabilitate, performanţa şi aspectele economice, cum ar fi timpul de producţie şi costurile.

Lucrările prezentate investighează dacă procesele de topire selectivã laser îndeplinesc aceste cerinţe de fabricaţie şi încearcă să arate oportunităţile fabricãrii implanturilor metalice prin intermediul SLM (1).

Fig.1 Procesul SLM (topire selectiva laser)


Procesul de topire selectivã laser (fig.1) începe cu un model complet definit CAD din partea care urmează să fie făcutã. Împărţit în secţiunile transversale de un software special, modelul este apoi direct utilizat în acest proces. Operaţiunea esenţialã este trecerea unui fascicul laser peste suprafaţa unui strat subţire de pudrã, anterior depozitat pe un substrat. Procesul de execuţie merge de-a lungul direcţiei de scanare a fascicolului laser. Fiecare secţiune transversală (strat) al implantului este secvenţial completat cu noi straturi de praf topit (vectori). Calitatea unei piese produsă prin această tehnologie depinde mult de calitatea fiecãrui vector şi a fiecãrui strat. Identificarea parametrilor optimi ai puterii şi vitezei fascicolului laser de scanare este o sarcină

esenţială pentru că aceşti parametrii se întâmplă să fie cei mai influenţi asupra caracteristicilor piesei (porozitate, duritatea şi proprietăţi mecanice).

2. Metoda şi tehnologia topirii selective laser

MTT cu tehnologi a topirii selective laser este cea a ununi proces de fabricaţie adiţional capabil să producă piese pe deplin dense de metal direct din modelul CAD 3D utilizând un laser de mare putere. Piesele sunt construite dintr-o gamă de pulberi metalice fine care sunt pe topite într-o atmosferă bine controlată în straturi cu grosimi variind de la 20 la 100 microni.

Figura 2 MTT Realizer SLM 250, Universitatea Tehnică din Cluj-Napoca

Maşinile (fig.2) au fost proiectate pentru

a uşura utilizarea într-un mediu de fabricaţie şi pentru multiple utilizãri, având o interfaţã touch screen şi diverse opţiuni de meniu pentru producţie şi curãţare. Sistemele MTT cu SLM au prelucrat o gamã largă de materiale şi noua zonă nu este o excepţie, dar cu beneficiile suplimentare ale schimbãrii rapide a materialelor prin intermediul unui sistem de livrare a materialelor de tip casetă; deosebit de util în cazul în care sunt necesare dezvoltarea noilor materiale sau a unui nou produs. Capacitatea de a procesa în condiţii de siguranţă reactivă materiale cum ar fi Titan şi aluminiu este o caracteristică standard pe maşinile MTT SLM. În particular, prezenţa cuţitului de gaz care îndepãrteazã emisiile reactive de funingine şi placa încălzită incorporatã sunt premise pentru prelucrarea cu succes a materialelor.

Pregãtirea fişierelor este realizatã off-line printr-o alegere de interfaţă, fie cu software-ul Marcam Autofab sau prin intermediul Magics

Materialise Odată ce fişierul este complet construit este încărcat la maşină printr-o reţea securizată sau o conexiune directă.

Geometriile pot fi abordate cu un astfel de sistem complex, fiind create direct dinn datele 3D CAD, instalarea de software care permite punerea lor în aplicare prin adăugarea unor straturi succesive de pudrã (cu o grosime de aproximativ 20 microni / strat), apoi sinterizate. Este un proces de modelare având ca rezultat procesarea cu precizie şi înaltă rezoluţie a pieselor, cu suprafaţă de bună calitate şi proprietăţi mecanice similare cu cele obţinute prin procedee de turnare convenţionale.

3. Materiale utilizate de echipamente SLM Materialele utilizate de echipamente SLM

MCP Realizer sunt diverse, fiind clasificate în oţel, aliaje de titan, aliaje de cobalt şi crom. Aplicaţii ale acestor materiale pot fi în domeniul medical, industria aerospaţială şi zonele industriale.


Voi prezenta caracteristici fizice, chimice şi speciale ale diferitelor aliaje din titan.

Pulberea de aliaj de titan Titan 6Al-7NB aliaj (UNS R56700), a fost conceput şi dezvoltatã în 1977 de o echipa de cercetatori de la Gebruder Sulzer din Winterthur, Elveţia. Obiectivul a fost de a crea un aliaj de titan pentru aplicaţii şi dispozitive medicale şi chirurgicale, cu proprietãţi aproape identice cu ATI Ti-6Al-4V, înlocuind niobiu pentru vanadiu ca elementul de stabilizare beta. După şase ani de testare şi evaluare, aliajul a fost introdus de Sulzer-Protek ca Protasul 100 în 1985, şi a fost utilizat clinic din 1986. ATI Ti-6Al-7NB aliaj este utilizat pe scară largă în industria dispozitivelor medicale, în primul rând pentru aplicaţii ortopedice, cum ar fi: sisteme de înlocuire de şold, plăci de fixare

fractura, tije şi cuie intermedulare, şuruburi, dispozitive ale coloanei vertebrale şi fire.

Proprietăţi fizice (fig.3): -intervalul de topire: 1538-1649 ° C;

-Densitate: 0.163 kg / CU. inci; -Beta Temperatura Transus: 1010 ° C (± 15

° C); -Modul de elasticitate: 105 GPa în soluţia

recoapte condiţie; -Aliaj ATI-7NB Ti-6Al este furnizat de

obicei ca un produs de fabrica semi-finit în soluţia de retopire;

-Temperatura: 704.4-732.2 ° C, 1 oră, rece de aer;

-Reducerea stresului: 482.2-648.9 ° C, 1 oră, aerul rece.

Duritatea tipice în stare retopită este HRC 30-34.

Fig.3 Tabelul datelor tehnice, Company Ati Allvac SUA

Deoarece tranziţia beta şi alte proprietăţi

ale aliajului ATI Ti-6Al-7NB sunt atât de asemănătoare cu cele ale aliajului ATI Ti-6Al-4V, condiţiile de topire şi forjare sunt, de asemenea, similare. ATI Ti-6Al-7NB aliaj poate fi forjatcomplet la temperaturi de la 954.4 ° C, la 787.8 ° C. Reduceri minime de 35% sunt recomandate pentru a obţine proprietăţi optime. Formabilitatea aliajului ATI Ti-6Al-7NB este de aproximativ aceeaşi clasa ca şi a aliajului standard ATI Ti-6Al-4V. Aliajul ATI Ti-6Al-7NB poate fi prelucrat folosind practicile uzuale pentru oţelurile inoxidabile, utilizând viteze lente, feed-uri grele, scule rigidă, precum şi cantitãţi mari de lichid non-clorurate de aşchiere.

Ca aliajele ATI Ti-6Al-4V ELI si Ti-6Al-4V, aliajul ATI Ti-6Al-7NB poate fi uşor sudat

în stare retopita. Măsuri de precauţie trebuie să fie luate pentru a preveni contaminarea cu oxigen, azot şi hidrogen. Sudarea prin topire se poate face în camere de gaz inert sau prin sudare completa cu gaz inert a metalului topit şi a zonelor adiacente încălzite cu ajutorul unui scut suplimentar. La faţa locului, îmbinarea de sudura si de flash poate fi efectuată fără a recurge la atmosfere de protecţie.

Aliajul ATI Ti-6Al-7NB poate fi supuse la contaminarea pe bază de hidrogen în timpul decapare necorespunzătoare şi prin preluare de oxigen, azot şi de carbon în timpul forjãrii, tratamentul termic, lipire, etc Aceastã contaminare duce la o deteriorare în ductilitate care ar putea afecta în mod negativ caracteristicile de sensibilitate şi formarea de crestături.

87


Fig.4 Rezistenţa la coroziune şi biocompatibilitãţi Allvac SUA

Această diagramă (fig.4) ilustrează relaţia dintre rezistenţa la polarizare şi biocompatibilităţile metalelor pure, aliajelor de cobalt-crom şi oţel inoxidabil. Studii de coroziune în soluţii saline sugerează că vanadiul şi fierul în aliaje de titan sunt elemente solubile, în vreme ce oxizii de aluminiu şi Niobiu sunt produse stabile şi insolubile (Al2O3, Nb2O5), ca şi Titanul (TiO2). Acest strat protector pasive foarte dens şi stabil care se formează pe suprafeţe Ti-6Al-7Nb este motivul rezistenţei îmbunătăţite la coroziune şi biocompatibilităţii mãrite, comparativ cu ATI Ti-6Al-4V şi aliaje ATI Ti-

6Al-4V ELI. Oxidul de Niobiu (Nb2O5) din stratul de suprafaţă este chimic mai stabil, mai puţin solubil şi mai biocompatibil decât oxidul de vanadiu (V2O5) găsit în straturi de suprafaţă Ti 6-4.

4. Applications of SLM technology Tehnologia topirii selective laser este

utilizatã în aplicaţii medicale şi industriale. În aplicaţii medicale, porozitatea mare este importantã pentru ca implantul să se ataşeze mai uşor de masa muscularã şi în timp să se suprapună cu cea a OS-ului implantat.

Aplicatii stomatologice

Fig.5 a) modele 3D, b) piese fabricate, c) proteze dentare O procedură complet digitalã este

dezvoltatã pentru proiectarea şi fabricarea de cadre personalizate pentru proteze dentare complexe prin tehnici de topire selectivã laser a

aliajelor de Titan sau cobalt-crom. Cadrul este structura metalicã pentru proteză care sprijină dinţii artificiali (fig.5).

88


Un astfel de cadru este prins în şuruburi de implanturi orale plasate în maxilarul pacientului edentat.

Procedura permite o fabricaţie eficientă şi particularizatã a acestor cadre complexe şi garantează parametrii de precizie necesari optimizãrii procesului şi a unei strategii de producţie corespunzătoare.

Utilizatorii implanturilor ortopedice beneficiază semnificativ de capacitatea de topire selectivã laser în ortopedia medicalã

pentru fabricarea de geometrii complexe şi a structurilor din materiale de titan.

La implanturile pacient-specifice în cele din urmă, volumul producţiei de implanturi ortopedice dispunând hibrid structurile şi texturi; cu laser de topire are potenţialul de a debloca capabilităţi de fabricaţie care combină forma liberă şi structurile zăbrele complicate care îmbunătăţesc inserţia osoasã, ducând la rezultate mult îmbunătăţite la pacient.

Fig.6 Implant trabecular al maxilarului şi placă de craniu dens

În fig.6 sunt prezentate un implanturi

pacient-specifice din aliaje TiAl6Nb7, în acest caz, cu geometrii specifice, cu încorporare de

corpuri chirurgicale, OS structurate, cu integrarea şi îmbinarea suprafeţelor şi potrivirea precisã oase-implant.

Fig.7 cu raze X, reconstrucţie cu calculator tomografie şi software-ul special

Fig.7 arată un accident de alpinism

sever, pacientul a primit un THR care a fost revizuit de mai multe ori până când o revizuire suplimentarã a fost imposibilã. 3D X-ray şi tomografie computerizatã au permis analiza măduvei existente a pacientului. Au fost făcute

modele geometrice. Au fost concepute implanturi care sã se potriveascã osului existent şi fixate prin şuruburi. Rezultatele: eliminarea minimă a structurii osoase sănătoase şi reducerea duratei de operaţie.

89


Fig.8 Implant fabricat, caz chirurgical la Royal Perth Hospital, Australia

Această operaţiune a fost făcut la Royal

Hospital Perth (Australia) cu următorii paşi: analiza şi sterilizarea protezelor construite, pregătirea pacientului, nici o montare necesarã în timpul funcţionării, din cauza particularizãrii implantului şi inserţiei cu şurub făcute din TiAl6Nb7. Avantajul acestor implanturi personalizate obţinute prin SLM este dat de timpul operaţie, care a fost redus la 2 h-3 h în comparaţie cu protezele standard.

5. Concluzii

Tehnica de topire selectivă laser este caracterizatã ca o tehnicã rapidă de fabricaţie a implanturilor medicale de titan si cobalt-crom. Parametrii procesului sunt optimizaţi pentru a minimiza porozitatea, care duce la piese cu densităţi mai mari de 99.8% pentru TiAl6V4 şi 99,9% pentru CoCrMo. Încercări mecanice diferite au dovedit că piesele SLM satisfac cerinţele privind proprietăţile mecanice precum duritate, rezistenţă şi rigiditate. Testele chimice arată un comportament favorabil la coroziune.

Pentru fabricarea de cadre specifice pacientului pentru proteze dentare complexe, dovedeşte că SLM permite o producţie eficientă de piese medicale sau dentare cu un puternic potenţial economic, fiind dezvoltată o metodă digitală de producţie.

Articolul prezent arată că implanturile osoase bioresorbable pot fi fabricate cu tehnica de topire selectivă laser (SLM). Procesul SLM a fost dezvoltat pentru a genera piese dense cu o distribuţie omogenã de compozite fără schimbări majore în proprietăţile fizice şi chimice ale materialelor. Pentru vascularizarea implanturilor bioresorbable o structură poroasă interconectatã este necesarã. Folosind adiţional tehnologia de producţie SLM, structuri poroase pot fi integrate în proiectarea implantului şi sunt introduse în piesã.

Aceste prime rezultate arată un mare potenţial al structurilor poroase fabricate prin SLM pentru reconstrucţia unor defecte osoase mari. Studii la scarã mai mare trebuie să se realizeze pentru a confirma acest potenţial. Folosind SLM o libertate mare de design al structurii poroase interconectate este posibil sã se realizeze şi care deschide noi abordări pentru proiectarea unor canale poroase pentru vascularizarea optimizatã a implanturilor.

6. Bibliografie

1. Balc N., From CAD an RP to innovative manufacturing, septembrie 2004.

2. Clint Atwood, Manufacturing advances, applications and challenges, Capitolul 3, 2005.

3. Adam T. Clare, Selective laser melting of high aspect ratio 3D nickel–titanium structures two way trained for MEMS applications, June 2007.

4. I. Yadroitsev, Parametric analysis of the selective laser melting process, Ecole Nationale d’Inge´nieurs de Saint-Etienne (ENISE), DIPI Laboratory, 2007.

5. Edson Costa Santos, Rapid manufacturing of metal components by laser forming, Department of Mechanical Science and Bioengineering, Osaka University, Japonia, 2004.

6. Cosma Sorin Cosmin, cond. Prof. dr. ing. Balc Nicolae, Lucrare de licenta “Fabricarea rapida a prototipurilor prin topire selectiva cu laser”, Universitatea Tehnica, Cluj-Napoca, 2009.

7. Cosma Sorin Cosmin, cond. Prof. dr. ing. Balc Nicolae, Lucrare de dizertatie “Experimental studies on titanium and steel alloy parts using selective laser melting fabrication”, Universitatea Tehnica, Cluj-Napoca, 2011.

8. www.Allvac.com 9. www.mtt-group.com

balneo-research journal vol.3, nr.3, 2012 - bioclima.robioclima.ro/j33rom.pdf · calitativa,...

Documents