sindromul dureros femuro-patelar [referat balneo]
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
1/16
Sindromul dureros
femuro-patelar
Todireanu Bogdan
Iai 2014
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
2/16
12
Cuprins
I. Anatomia genunchiului..............................................................................3
a. Osteologie.................................................................................................3
b. Miologie......................................................................................................3
c. Artrologie..................................................................................................5
II. Biomecanica genunchiului......................................................................7
III. Rolul patelei n articulaia genunchiului...........................................8
IV. Sindromul dureros femuropatelar...................................................9
!. Condromalacia rotulian"......................................................................11#. Instabilitatea rotulian" cu sau f"r" lu$a ie ................................13
%. Boala &offa............................................................................................ 15
I. Anatomia genunchiului
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
3/16
12
a. Osteologie
Articulaia genunchiului este cea mai mare i mai complicat articulaie. Dei
structural se aseamn unei articulaii de tip balama, este o articulaie sinovial condilian,
ntre cei doi condili ai femurului i tibie. De asemenea, include i o articulaie n a ntre
femur i patel.
Femurul. Este cel mai lung os al corpului omenesc. Este un os pereche, iar pe schelet este
oblic, ndreptat de sus n os i latero!medial. "#nd clc#iele sunt alipite, cele dou femururi $se ating
prin epifi%ele lor inferioare. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai
larg dec#t la brbai. &emurul pre%int de studiat corpul i dou epifi%e.
Patela 'rotula( este un os scurt, turtit i pereche, situat n tendonul muchiului cvadriceps
femural. Acest os pre%int dou fee) anterioar i articular. &aa anterioar este conve* i aspr. &aa
articular 'posterioar( este destinat articulaiei cu faa patelar a femurului i pre%int o creastvertical i dou pov#rniuri.
Tibiaeste un os lung, pereche i pre%int un corp i dou epifi%e. "orpul tibiei, prismatic
triunghiular, pre%int dou uoare curburi care i dau aspectul literei S. Acesta pre%int trei fee i trei
margini. &aa medial este plan i neted, nefiind acoperit de muchi. &aa lateral este evident
numai n poriunea superioar, n cea inferioar i schimb orientarea, devenind anterioar. +n
poriunea superioar se inser muchiul tibial anterior. &a a posterioar pre%int n poriunea
superioar o linie oblic, orientat n os i medial 'linia solearului(. Deasupra aceste linii se inser
muchiul popliteu. Dedesubtul liniei se inser muchiul fle*or al degetelor i tibialul posterior.rincipala importan a acestei linii o repre%int gaura nutritiv a osului care se gsete la nivelul ei.
b. Miologie
-iologia este partea anatomiei care are ca obiect de studiu muchii i toate formaiunile
ane*ate lor. +n cadrul aparatului locomotor se studia% numai muchii scheletici. -uchii scheletici
sunt componenta activ a aparatului locomotor, spre deosebire de oase care repre%int componenta
pasiv. +n esutul muscular striat, contractilitatea, care este o proprietate general a protoplasmei, ia
gsit cel mai nalt grad de perfec iune. e l#ng funcia contractil, muchii scheletici constituie i
principala sur de cldur i mai au rol asupra circulaiei, favori%#nd indirect circulaia venoas i
limfatic.
/mportana mu chilor scheletici re%ult i din masa lor mare absolut i relativ. 0a un brbat
de 1 2g greutate corporal, musculatura scheletic repre%int apro*imativ 34 2g '5!67( din
greutatea corporal, scheletul abia $67. Aceast proporie varia% cu v#rsta i cu starea de
1 Plural conform DOOM 2 (ediia 2005)
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
4/16
12
antrenament a individului 'la sugar 8 37, la femeia adult 8 547, la btr#ni 8 34!57, la halterofili 8
47(.
Muchiul croitoreste cel mai lung muchi al corpului 'apro*. 4 cm( i se ntinde de
la pelvis la gamb, strbt#nd n diagonal regiunea anterioar a coapsei i trec#nd peste doua
articulaii. Acest muchi i are inseria pe spina iliac antero!superioar. &asciculele sale sunt
ae%ate paralel, merg#nd n os i medial, apoi ocolind vastul medial i condilul medial al
femurului. Tendonul se termin printr!o e*pansiune aponevrotic pe faa medial a tibiei, sub
condilul ei medial. +ntre tendonul terminal al croitorului i tendoanele subiacente ale
gracilisului i semi!membranosului se afl bursele subtendinoase ale croitorului.
Muchiul semi-membranos se ntinde ntre ischion i tibie. 9e prinde n sus pe
tubero%itatea ischiadic i se continu cu un corp muscular rombic, format din fascicule
paralele.
Muchiul semi-tendinos este situat ntre tubero%itatea ischiadic i tibie, umtatea lui
inferioar fiind format de un lung tendon terminal. Acest muchi i are originea pe
tubero%itatea ischiadic printr!un tendon comun cu cel al poriunii lungi a bicepsului. "orpul
lui muscular este turtit i desprit de o intersecie tendinoas oblic. Tendonul su terminal se
inser pe faa medial a tibiei.
Muchiul graciliseste cel mai lung i cel mai medial din grupul adductorilor coapsei,
dar i singurul care trece peste articulaia genunchiului. /nseria terminal este situat pepartea superioar a feei mediale a tibiei. Aici formea%, mpreun cu e*pansiuni fibroase ale
tendoanelor croitorului i semi!tendinosului, un comple* fibros numitpiciorul gtei.
Muchiul popliteueste situat n regiunea poplitee, pe faa posterioar a articulaiei
genunchiului. El i are originea pe condilul lateral al femurului, iar inseria pe linia poplitee a
tibiei i pe suprafaa de deasupra ei. Este inervat de nervul tibial.
Muchiul biceps femuraleste situat n partea postero!lateral a coapsei i este format
din dou poriuni, una cu origine pelvian, alta cu origine femural.Muchiul cvadriceps femural este cel mai puternic i voluminos muchi al corpului
'apro*. 3 2g( i are patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare, iar al patrulea
este biarticular, depind i articulaia co*ofemural. "apetele uniarticulare, vastul medial,
vastul lateral i vastul intermediar i au originea n partea pro*imal a femurului. Dei cele
patru capete, au origini diferite, acestea coboar n os i se unesc toate printr!un singur
tendon, care nglobea% patela i fi*ea% prin intermediul ligamentului patelar pe tubero%itatea
tibiei. "ei trei va ti nconoar complet corpul femurului, ls#nd numai interstiiul liniei aspre,pentru inseria adductorilor i a scurtei poriuni a bicepsului femural.
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
5/16
12
c. Artrologie
Artrologia 'sindesmologia( este partea anatomiei care are ca obiect de studiu
articulaiile. Articulaiile sunt constituite din totalitatea elementelor prin care oasele se unesc
ntre ele, iar aceste elemente sunt repre%entate prin formaiuni conunctive i muchi.
Artrologia tratea% ndeosebi formaiunile conunctive, n timp ce muchii sunt studiai de
miologie.
Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului omenesc. "omparativ
cu alte articulaii mari, aceasta este cea mai puin acoperit i proteat de pri moi, astfel
e*plic#ndu!se frecventele sale e*puneri la aciunea factorilor nocivi e*terni. : alt
particularitate a aceste articulaii este faptul c este foarte mult solicitat n static i
locomoie, ceea ce grbete u%ura mai accentuat a elementelor sale componente. De
asemenea, genunchiul este afectat de multe ori de traumatisme i unele procese inflamatorii
i tumorale. Dei aceast articulaie se ncadrea% n grupul articulaiilor bicondiliene, unii
autori o consider o articulaie trohleean.
Meniscurile intra-articulare sunt dou fibrocartilae ce s!au de%voltat la periferia
fiecreia din fosele articulare tibiale. ;olul lor este de a contribui la o mai bun concordan
ntre suprafeele condiliene femurale i fosele articulare ale tibiei, insuficient e*cavate. e
seciune vertical, fiecare menisc pre%int dou fee 'una concav, ce rspunde condilului
femural, alta plan, aplicat pe fosa articular a tibiei(, o ba% 'ce rspunde capsulei
articulare(, o creast 'cu mult mai subire i ntins spre centrul articulaiei( i c#te dou
e*tremiti 'una anterioar i alta posterioar, numite coarne(.
Capsula se pre%int ca un manon care unete cele trei oase din articulaia
genunchiului 'femurul, tibia i patela(. +n partea anterioar, capsula este perforat de patel pe
marginile creia se i inser. /nseria femural a capsulei descinde p#n sub epicondili, acetia
rm#n#nd e*tra!capsulari. De acolo, capsula se confund cu ligamentele ncruciate. /nseria
tibial urmrete conturul condililor tibiali, ncep#nd de la aria intercondilian anterioar itermin#ndu!se n aria intercondilian posterioar, necuprin%#nd astfel articulaia tibiofibular.
igamentul patelei'ligamentul rotulian( este o formaiune fibroas, puternic, situat
anterior articulaiei genunchiului. Are forma unui triunghi, ba%a inser#ndu!se pe v#rful patelei,
iar v#rful pe partea inferioar a tubero%itii tibiei. rin faa sa anterioar, ligamentul rotulian
intr n contact cu fascia femural, n timp ce fa posterioar rspunde unei mase celulo!
adipoase 'corpul adipos infrapatelar(, iar mai os unei burse sinoviale 'bursa infrapatelar
profund(. -arginile ligamentului vin n raport cu formaiunile de ntrire ale capsulei, iaracest ligament se poate vedea i palpa sub piele.
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
6/16
12
igamentele posterioarese gsesc ntr!un plan fibros situat n partea posterioar a
articulaiei genunchiului. 0igamentul popliteu oblic repre%int o e*pansiune larg i sidefoas
care pornete din tendonul muchiului semimembranos, ndrept#ndu!se n sus i n afar,
termin#ndu!se pe calota fibroas corespun%toare condilului lateral.
igamentul colateral fibular se inser n partea superioar pe epicondilul lateral al
femurului, iar n cea inferioar pe partea antero!lateral a capului fibulei. Acest ligament nu
ader pe capsul, n e*tensie fiind ntins, iar n fle*ie rela*at.
igamentul colateral tibial este o formaiune fibroas mai aplati%at fa de
ligamentul colateral fibular, care n mare msur se poate confunda cu capsula. +n grosimea
acestui ligament se gsesc trei feluri de fibre) verticale, oblice descendente i oblice
ascendente.
igamentele !ncruciate sunt n numr de dou i se gsesc posterior, n fosa
intercondilian, inser#ndu!se pe feele intercondiliene ale tibiei i pe ariile intercondiliene ale
tibiei. Deoarece sunt n afara membranei sinoviale, aceste ligamente se gsesc n afara
articulaiei, n ciuda faptului c sunt situate profund.
II. "iomecanica genunchiului
&iind o articulaie pe un singur a*, articulaia genunchiului 'femuropatelotibial(
pre%int dou micri principale) fle*ia i e*tensia. e l#ng acestea sunt posibile micri
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
7/16
12
secundare, de rotaie intern 'medial( i e*tern 'lateral(. Dei foarte reduse ca amplitudine,
n aceast articulaie se mai pot produce i micri de nclinare marginal, medial i lateral.
-eniscurile se deplasea% deodat cu platoul tibial, gsindu!se n acea parte a
platoului care suport presiunea condililor femurali. De aici se poate trage conclu%ia c
meniscurile au un rol foarte important n dinamica articulaiei genunchiului. +n fle*ie, aceste
fibrocartilae intraarticulare sunt mpinse dinainte spre napoi, apropiindu!se ntre ele prin
e*tremitile posterioare, e*tensia determin#nd e*act opusul fle*iei, fc#nd meniscurile s se
aproprie prin e*tremitile anterioare. -eniscul lateral este mai re%istent i mai mobil fa de
cel medial, e*ecut#nd deplasri mai ntinse. +n ciuda faptului c aceste cartilae urmresc
foarte fidel direcia impus de condili, se poate nt#mpla ca unul sau chiar ambele s fie prinse
sub condili, suferind le%iuni, rupturi sau fisuri.
atela alunec pe condilii femurali, cobor#nd n fle*ie i urc#nd n e*tensie. +n timpul
fle*iei ma*ime, patela intr n contact cu tibia, acoperind condilii femurali. 0a nceputul
acestei micri, patela vine n raport cu condilii numai prin treimea sa inferioar, iar c#nd
fle*ia aunge la 64 grade, patela aunge n raport cu condilii prin treimea sa medie. Atunci
c#nd prin micarea de fle*ie se depete pragul de
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
8/16
12
Tendonul cvadriceps mpreun cu rotula, dau numele de mecanismul de e*tensie sau mecanismul
antigravitaional. Dei ne g#ndim la el ca un singur dispo%itiv, mecanismul de e*tensie are dou
tendoane separate, tendonul cvadriceps aflat deasupra rotulei i tendonul patelar, sub rotul.
"ontracia muchiului cvadriceps forea% genunchiul s se ndrepte. ;otula acionea% ca un
punct de spriin pentru a crete fora muchiului cvadriceps.
artea inferioara a rotulei este acoperit cu cartilaul articular, parte neteda i alunecoasa prin
care se articulea% cu femurul. Aceast suprafa aut la alunecarea rotulei ntr!un an special fcut
de femur. Acest an este numit anul femural.
Doi dintre muchii coapsei se ataea% pe rotula i aut la controlul po%iiei sale n anul
femural, atunci c#nd genunchiul se ndreapt. Aceti muchi sunt =astul -edial :blic'=-:( i =astul
0ateral '=0(. =-: este locali%at pe partea intern a coapsei, iar =0 se afl de!a lungul prii
e*terioare a coapsei. +n ca%ul n care sincroni%area dintre cei doi muchi este oprit, rotula poate fi
scoas de pe >pist?.
I%. &indromul dureros femuro-patelar
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
9/16
12
9ub denumirea de >9indrom dureros femuro!patelar?, se n elege orice durere care
poate avea ca i punct de plecare articula ia femuro!patelar.
"au%ele cele mai des nt#lnite a acestui sindrom repre%int urmtoarele
afec iuni)
condromalacia rotulian'(
instabilitatea rotulian' cu sau f'r' lu)a ie(
boala *offa.
+tiopatogenie,
Aceast afec iune poate fi determinat de u%area e*cesiv, le%area cartilaului articular,
supraponderabilitate, de%alinierea elementelor anatomice de la nivelul genunchiului.Tendoanele rigide 'tractul iliotibial( sau mu chii hipertoni 'mu chii posteriori ai
coapsei( favori%ea% de%a*area rotulei spre lateral, av#nd contact permanent cu femurul, ceea
ce duce la apari ia semnelor de u%ur.
&imptome,
Apar fenomene algice n timpul e*ecutrii fle*iei, n timpul sriturilor, la urcatul
scrilor, locali%ate sub! i perirotulian. +n timpul mersului pot aprea cracmente osoaserespectiv sen%a ie de instabilitate.
+n timp poate evolua spre artro%.
Tratament,
! /gienodietetic)
! se va evita statul ndelungat pe genunchi@
! se va evita desf urarea activit ilor care determin apari ia simptomatologiei. ! -edicamentos)
! antiinflamatoare nesteroidiene orale) /buprofen, apro*en@
! luco%amin i "ondroitin sulfat.
! &i%io2inetoterapeutic)
! comprese cu ghea @
! repaus n po%i ie func ional@
! banda elastic sau taping pentru stabili%area genunchiului@
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
10/16
12
! 2inetoterapie) tonifierea grupelor musculare interne ale coapsei 'adductorii,
vastul medial(, ntinderi musculare pentru grupul muscular posterior al coapsei,
cicloergometru 'cu genunchii semiflecta i(@
! electroterapie@
! masa@
! hidrotermoterapie.
. Condromalacia rotulian'
efini ie i cau/e,
Figur 1 - Condromalacie femuro-patelar
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
11/16
12
"ondromalacia rotulian repre%int o afec iune, ce se caracteri%ea% prin apari ia unor
le%iuni la nivelul cartilaului articular al rotulei. 9e de%volt datorit de%alinierii rotulei, care
n timpul mi crii de fle*ie!e*tensie al genunchiului irit partea medial a condilului femural.
0a nivelul suprafe elor articulare, datorit contactului repetitiv, apar ve%icule,
cartilaul devine rugos, provoc#nd n final inflama ie i durere local.
Alte cauze:
! suprasolicitare articular 'asociat i unor activit i sportive(@
! u%ura simpl 'artro%a femuro!patelar( pe msura naintrii n v#rst@
! le%iuni acute traumatice@
! probleme de biomecanic articular 'aliniament articular(@
! insuficien e musculare@
! modificarea unghiului C) repre%int mrirea unghiul format dintre punctele de
inser ie ale mu chiului cvadriceps pe spina iliac, milocul rotulei i inser ia tendonului
rotulian pe tubero%itatea tibiei.
"ondromalacia rotulian se regse te i sub denumirile) >genunchiul atletului? sau
>genunchiul alergtorului?.
&imptome,
9e manifest printr!o durere n regiunea anterioar sau antero!intern a genunchiului,
care se accentuea% la urcatul i cobor#tul scrilor, deoarece n acest ca% genunchii suport de
5 ori greutatea corpului.
Durerile apar i n ca%ul men inerii unor po%i ii n care genunchii sunt flecta i, n
timpul mersului pe teren accidentat, ceea ce se nso e te de instabilitate articular.
Tratament,
+n fa%ele dureroase, acute, se recomand crioterapia, medica ie antiinflamatoare,
repausul articula iei n po%i ie func ional.
Tratamentul fi%io2inetoterapeutic)
! electroterapie) TE9, ultrasunet, laser, magnetodiaflu*@
! 2inetoterapie@
! taping) metoda -c"onnel pentru realinierea rotulei@
! masa) articular i periarticular 'metoda press!pull!release(@
! hirdotermoterapie) du subacval, mpachetare cu parafin.
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
12/16
12
+)erci ii terapeutice recomandate,
!cre terea mobilit' ii articulare i a suple ei musculare,
- cicloergometru cu re%isten minim 'fr s provoace durere(,
! din decubit dorsal flectarea genunchiului prin alunecarea clc#iului pe saltea,! stretching al mu chiului drept femural, tendonului iliotibial, mu chiului triceps sural,
rotatorilor coapsei i a mu chiului gastrocnemian.
! cre terea for ei musculare,
- din ortostatism cu spatele drept, flectarea genunchilor 'p#n la limita durerii(.
0. Instabilitatea rotulian' cu sau f'r' lu)a ie
efini ie i cau/e,
Figur 2 - Unghiul Q (normali anormal)
Figur 3 - Unghiul Q la brbai ifemei
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
13/16
12
/nstabilitatea rotulian repre%int o afec iune n care mecanismul e*tensor al
genunchiului, format din mu chiul cvadriceps, tendonul mu chiului cvadriceps, rotula i
tendonul rotulian, este de%a*at 'nu respect a*ele anatomice normale(. Datorit acestei
de%a*ri, rotula, care n mod normal glisea% uniform n an ul trohlear al femurului, este
supus unor for e direc ionate n e*terior, ceea ce duce la lu*a ia sau sublu*a ia rotulei.
"au%ele pot fi de origine scheletal sau musculo!ligamentar. Dintre cau%ele
scheletale cele mai rspindite sunt) displa%iile rotuliene 'rotula mic, nalt sau plat(,
la*itatea ligamentar, respectiv anomaliile de torsiune ale membrelor inferioare 'torsiune
femural intern, torsiune tibial e*tern(.
"ele mai frecvente cau%e musculo!ligamentare sunt repre%entate de insuficien a
vastului medial, de%echilibrele dintre vastul medial i lateral, displa%ii ale mu chiului
cvadriceps 'scurtat(, oblicitatea e*cesiv a ligamentului rotulian ca urmare a unui genu
valgum.
Figur' 1 - #otul' lu)at'
Forme clinice,
a( Instabilitate femuro-patelar cu luxa ie )
! frecven mai crescut la fete@
! debut la apro*imativ $5 ani datorit unui traumatism@
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
14/16
12
! la $5 dintre ca%uri apare bilateral@
! se manifest prin) dureri vii, hemartro%, sen%a ie de instabilitate@
! palparea eviden ia% dureri la nivelul fe ei interne a rotulei i la nivelul inser iei
vastului medial.
E*amenul radioimagistic arat o displa%ie femuro!patelar i inconstant
sublu*a ia e*tern a rotulei.
Tratamentul este chirurgical dar se poate adopta i tratamentul conservator de
reabilitare medical n ca%urile mai pu in severe.
a( Instabilitate femuro-patelar fr luxa ie )
! debut mai tardiv@
! se manifest prin) durere n regiunea anterioar al genunchiului, sen%a ie de
instabilitate la mobili%are n fle*ie asociat cu rota ie e*tern, hidartro%.
E*emenul radiologic pune n eviden o sublu*a ie sau o displa%ie femuro!patelar.
Tratamentul este conservator cu antialgice i reabilitare medical.
/nstabilitatea femuro!patelar se poate datora, de asemenea i rupturii ligamentului
patelofemural medial 'principalul stabili%ator al rotulei( n timpul lu*a iei de
genunchi. 9imptomele n acest ca% sunt) durere n regiunea anterioar a genunchiului, sub i
perirotulian, dificultate n a urca sau cobor# scrile, discomfort resim it la primii pa i dup o
perioad mai ndelungat de stat pe scaun, bloca articular, instabilitate articular.
2. "oala *offa
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
15/16
12
efini ie i cau/e,
Boala offa '>&at pad impingement?(
se caracteri%ea% prin hiperpla%ieposttraumatic locali%at 'lipom( sau difu% a
esutului adipos subrotulian i a sinovialei
articula iei genunchiului. +n timpul mi crii
de e*tensie al genunchiului, stratul adipos
subrotulian poate fi prins ntre condilii
femurali i rotul declan #nd inflama ie, i
datorit unei inervri bogate la nivelul
esutului adipos, durere.
Activit ile sportive n care e*ist
posibilitatea unei c%turi pe genunchi poate
declan a apari ia acestui sindrom. Alte cau%e pot fi, genu recurvatum, le%iunile la nivelul
ligamentului ncruci at anterior 'scade stabilitatea genunchiului(, sindromul de tendon
iliotibial.
&imptome,
Durerea este locali%at subrotulian, pe partea medial i lateral a tendonului rotulian.
9en%a ia dureroas se intensific n timpul ortostatismului prelungit cu genunchii men inu i n
hipere*tensie, la urcatul scrilor.
Testul lui *offa,
acientul st n e%#nd pe un pat cu genunchii flecta i, e*aminatorul presea% cu
ambele police partea medial i lateral a tendonului rotulian, sub rotul. acientul este rugat
s! i e*tind genunchiul e*aminat, dac n timpul acestei mi cri apare durere sau e%itare din
partea celui testat, testul lui offa se consider po%itiv.
Tratament,
! repaus segmentar, n ca%ul unei accidentri, respectiv suspendarea temporar a
activit ilor sportive@
! n fa%a acut sau imediat posttraumatic) crioterapie sau comprese reci '4!$F"(@
Figur ! - "oala #o$a
-
8/9/2019 Sindromul Dureros Femuro-patelar [Referat Balneo]
16/16
12
! medica ie oral sau local) antiinflamatoare nesteroidiene, analgetice, infiltra ie cu
corticosteroi%i@
! electroterapie) TE9 '9timulare nervoas electric transcutanat(, ultrasunet ',4
Gcm3, 4 minute(, laser@
! taping) cu scopul de a mri spa iul dintre rotul i spa iul intercondilian@
! 2inetoterapie) tonifiere muscular periarticular.