546

Obe

zite

ve

Anes

tezi

1

GirişObezite günümüzde en önemli sağlık sorunları arasında yer almaktadır ve artmış pe-rioperatif morbidite ve mortaliteye yol açan yandaş hastalıklar ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir. Son 20 yılda cerrahi girişim geçiren obez hasta sayısında artış meyda-na gelmiştir. [1] Obezitenin patofizyolojik sonuçları, her majör organ sistemini kap-sayabilir ve obezite ile ilişkili pek çok metabolik, hormonal ve fizyolojik değişiklikler ortaya çıkabilir. [2]Preoperatif değerlendirmede yandaş hastalık varlığı ve ciddiyeti saptanmalı ve ek inceleme gereksinimi göz önünde bulundurulmalıdır. [3] Obez hastaların preoperatif değerlendirilmesinde obez olmayanlara göre farklı güçlükler vardır ve bu hasta gru-buna özgü bir yaklaşım gerektirir. [4] Bu şekilde uygulayıcının ve hastanın anksiye-tesinin azaldığı, ağrı kontrolü ve hasta memnuniyetinin arttığı ortaya konulmuştur. Bu değerlendirme sırasında havayolu, solunum, kardiyovasküler ve endokrin sistem ile ilgili önemli değişiklikler saptanabilir. [2] Mevcut sorunların önceden saptanma-sı obez hastalara uygulanan tüm cerrahilerde, özellikle de bariyatrik cerrahide önem taşımaktadır. [2]

ObeziteTanımıObezite; adipoz dokuda sağlığı bozan anormal ya da aşırı yağ birikimidir ve vücut kit-le indeksine (VKİ) göre tanımlanır. VKİ ağırlığın (kilogram olarak) boyun (metre ola-rak) karesine bölünmesi ile hesaplanır [5]: VKİ = Ağırlık (kg)/boy (m)2. Vücut kitle in-deksi obezitenin sınıflandırılmasında en çok kullanılan belirteçdir. [4] Dünya sağlık ör-gütüne göre olan obezite sınıflandırması [6] Tablo 1’de görülmektedir.

Bahar Kuvaki, Şule Özbilgin

ObeziteveAnestezi

Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması [6]

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) Sınıflama

< 18.5 Az kilolu

18.5 - 24.9 Normal

25 – 29.9 Aşırı kilolu

30.0 - 34.9 Obez sınıf 1

35.0 - 39.9 Obez sınıf 2

> 40 Obez sınıf 3 (önceki yıllarda morbid obez olarak adlandırılırdı)

547

Obe

zite

ve

Anes

tezi

2

Obe

zite

ve

Anes

tezi

EpidemiyolojiAşırı kilolu insan sayısı yaklaşık bir milyondan fazladır, bunların en az 300 milyo-nu obezdir. [4] Obezite Çalışmaları Uluslararası Birliği (International Association for the Study of Obesity: IASO), Obezite 3 sınıfında olma insidansının, Çek Cumhuriye-ti, İrlanda, İskoçya ve Almanya’daki erkeler için % 66’dan fazla olduğunu bildirilmiş-tir. [7] İskoçya ve İngiltere’de ise kadınlar için bu oran daha yüksektir. Amerika Birle-şik Devletleri’nde erkeklerin %72’i, kadınların %62’si aşırı kilolu ya da obez 1 sınıfın-dadır. [8] Obez popülasyonun artışı ile yoğun bakım ünitelerinde de obez hasta sayı-sında artış olmuştur. [9] Sağlık Bakanlığının “Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırma-sı-2010” ön çalışma raporuna göre Türkiye’de obezite sıklığı erkeklerde %20,5, ka-dınlarda ise % 41,0, toplamda % 30,3 olarak bulunmuştur. [10]

PATOFİZYOLOJİVücut içinde bütün yağlar aynı değildir. İntraabdominal yağlar metabolik olarak ol-dukça aktiftir ve çeşitli hastalık durumlarına katkıda bulundukları bilinir. Santral veya ‘visseral’ yağ dağılımı olan hastalarda, yağ dağılımı periferik olanlara göre periope-ratif risk daha yüksektir. Santral obezite, hipertansiyon, insülin rezistansı ve hiperko-lesterolemi ile kendini gösteren metabolik sendromun da ‘visseral’ yağ dağılımı olan-larda daha sık görülür.Santral obezite bel çevresinin kadında > 88 cm, erkekte > 102 cm olması ya da bel/boy oranı > 0.55 olması olarak tanımlanır. Santral ya da visseral obezite sıklıkla er-keklerde görülür ve “elma şekli” olarak tanımlanır. Periferik yağ dağılımı daha fazla olanlar genellikle kadındır ve “armut şekli” olarak tanımlanır. [4]

SolunumSistemiArtmış vücut kitlesi ve azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) diyafragma hare-ketlerini güçleştirir ve pozisyona bağımlı hale getirir; mekanik ventilasyon uygulan-ması halinde basınçların daha da artması söz konusudur. [11] Azalmış göğüs duva-rı kompliyansı, akciğer volümleri ve diyafragma hareketi solunum işini artırır. İnspi-ratuvar ve ekspiratuvar rezerv volümler azalmıştır. Kapanma volümü FRK’yı aşabilir ve bu etki özellikle sırtüstü pozisyonda iken ventilasyon - perfüzyon uyumsuzluğuna yol açar. Hava yolu daralması ve aşırı perifaringeal yağ dokusu, üst hava yolu kas to-nusunda anormal azalmaya yol açarak REM uykusu boyunca obstrüktif uyku apnesi (obstructive sleep apnea: OSA) gelişmesine neden olabilir. [11] Vücut kitle indeksi > 35 kg/m2 (Obez sınıf 2) olanlarda ağır obstrüktif uyku apne oranı %10-20’dir ve ge-nelde tanı konmamıştır. [4] Bu durum postoperatif desatürasyon, solunum yetersizli-ği, kardiyak olaylar ve yoğun bakıma yatış sıkılığını 2 katına çıkarmaktadır. [4] Azal-mış FRK, atelektazi ve üst havayolu kas relaksasyonu OSA gelişimini artırır. Tek ba-şına obezite, kronik solunum yetersizliği için sık karşılaşılan bir etken değildir. Gaz değişimi ve akciğer fonksiyonlarında klinik açıdan önemli bozulma obeziteye kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) eklenmesi ile önem kazanır. Obez hastalar ço-ğunlukla hipoksemiktir, ancak yalnızca çok azı hiperkapniktir ki bu da obezite hipo-ventilasyon sendromunun ilk belirtilerinden olabilir. [12] Preoperatif tanı konarak sü-rekli hava yolu basıncı (CPAP) tedavisinin başlanması ile bu komplikasyon oranları belirgin ölçüde azaltılır. [4] Tedavi edilmemesi durumunda OSA obezite hipoventilas-yon sendromuna dönüşmektedir (Obezite triadı: VKİ > 35 kg/m2, OSA ve gündüz hi-perkapnisi). [4] Bu grup hastalar anestezik ajan ve opioidlerin etkisine daha duyar-lıdır.

548

Obe

zite

ve

Anes

tezi

3

Obe

zite

ve

Anes

tezi

HavaYoluÜst havayolundaki yumuşak doku artışı maske ile ventilasyon ve trakeal entübasyon-da zorluk yaratır. Yüz çevresinde yağ birikimi, farinks ve damak olmak üzere üst hava yollarında artan yumuşak dokular, larinksin buna ikincil olarak öne doğru yer değiş-tirmesi ve geniş ve büyük dil hava yolu obstrüksiyonu yaparak sıklıkla hipoksi ve hi-perkapniye neden olur. Ayrıca servikal ve torasik yağ birikimine bağlı atlantooksipi-tal eklem kısıtlılığı ve presternal yağ depositleri laringoskopun hareketini engeller ve direkt laringoskopinin zorluğu artar. [11,13] Tahmin edilen zor laringoskopi ora-nı bu popülasyon için %1 civarındadır. Zor maske ventilasyon oranı ise %10 civarın-dadır. [13]

KardiyovaskülerSistemYağ dokusunun her kilogramının perfüzyonu için kardiyak debi yaklaşık olarak 0.01 L/dk artar ve hipertansiyona yol açar. Arteriyel hipertansiyon sol ventrikül hipertro-fısine yol açar, kalbin iş yükü artar. Pulmoner kan akımının artması ve kronik hipok-siye bağlı pulmoner vazokonstriksiyon ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale-ye yol açabilir. [14] Sinoatriyal düğüm disfonksiyonuna sekonder ve kalbin iletim sistemindeki yağ infilt-rasyonuna bağlı olarak aritmi görülme sıklığı artmıştır. Atriyal fibrilasyon ve ani kar-diyak ölüm riski belirgin olarak artmıştır. [4] Elektrokardiyogram (EKG) bulguları: (1) Sol kalp-düşük QRS voltaj, sol ventrikül gerilme veya hipertrofisi, sol atriyal anormal-likler, inferiyor ve lateral göğüs duvarı derivasyonlarında T-dalga düzleşmesi, yassı-laşması. (2) Sağ kalp - sağ ventrikül hipertrofisi, sağ aks deviasyonu veya dal blo-ğu, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale ile birlikte P pulmonale şeklinde olabi-lir. [15] Ayrıca artan VKİ ile birlikte uzamış OT intervali görülme sıklığı da artmakta-dır ve ondansentron gibi ilaçların kullanılması riskli olabilmektedir. İskemik kalp has-talığı ve kalp yetersizliği obez popülasyonda daha sıktır. [4]

TrombozObezite protrombotik bir durumdur ve miyokard infarktüsü, inme, venöz tromboem-boli (VTE) gibi nedenlere bağlı artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. [4] Obez ka-dınlarda obez olmayanlara göre postoperatif VTE gelişme sıklığı 10 kat fazladır. Hi-perkolesterolemi, hiperlipidemi ve hiperglisemi (metabolik sendrom) aterosklerotik kardiyovasküler hastalık gelişimini artırır. [5] Sağ artriyum veya sol atriyum dilatas-yonu ve hiperkoagülabilite atriyal taşiaritmileri ve sistemik tromoembolizmli fibrilas-yonu predispoze eder. [5] Perioperatif 30 gün içindeki mortalitelerin başlıca nedenle-ri arasında; hiperkoagülabilite, venöz tromboz ve pulmoner embolizm sayılmaktadır. Obezite ve Pulmoner AspirasyonTüm obez hastalarda aspirasyona bağlı pulmoner komplikasyon gelişme riskinin art-tığı bilinmesine rağmen aspirasyon prevalansı düşüktür. Aspirasyona neden olabilen gastroözofajiyal reflü obezlerde sıktır. Obez hastalarda preoperatif gastrik sıvı volü-mü ve asiditesi artar. Daha önce gastrik banding uygulanan hastalarda aspirasyona özellikle dikkat edilmelidir. H2 antagonistleri (simetidin, ranitidin150 mg oral), par-tikülsüz antiasit ve metoklopramid 10 mg cerrahiden 12 ve 2 saat önce verilmeli-dir [16]

DiyabetObezite ile artmış insülin direnci arasında güçlü bir ilişki vardır. Glisemik kontrol za-yıftır, perioperatif dönemde artmış morbidite ile ilişkilidir ve iyi bir glisemik kontrol

549

Obe

zite

ve

Anes

tezi

4

Obe

zite

ve

Anes

tezi

gerekmektedir. [4]

DiğerleriAşırı ağırlık osteoartrit gelişimini ve kronik sırt ağrısını artırır. Dejeneratif eklem ve disk hastalıkları eşlik edebilir. Meme, kolon, serviks, over, uterus, pankreas, prostat ve rektum ile ilgili malignite riski artmıştır. Obezite hiyatus hernisi, gastroözofajiyal reflü hastalığı, gecikmiş gastrik boşalma, hiperasidik gastrik sıvının yanı sıra mide kanseri riskinin artması gibi gastrointestinal patofizyolojilerle birliktedir. Karaciğe-rin yağlı infiltrasyonu da oluşur ve anormal karaciğer fonksiyon testleri ile beraber-dir, ancak yağ infiltrasyonunun derecesi karaciğer fonksiyon testlerinin anormalliği ile korelasyon göstermez. [14]

FARMAKOLOJİObezite farmakolojisinde anestezik ajanların kullanımı ile ilgili bilgiler sınırlıdır. [4] Anestezik ilaçların yağdaki çözünürlüğü ve dokulardaki dağılımına bağlı olarak obezi-te ile ilgili farmakokinetik değişiklikler oluşur. Kardiyak debinin artması, yağsız vücut ağırlığının artması (LBW), yağ kitlesinin artması ve ekstraselüler sıvı volümünün art-ması gibi çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Bu faktörler ilaç dağılım ve eliminasyo-nunu etkiler. Total vücut ağırlığı (TBW), LBW ve ideal vücut ağırlığına (IBW) göre çe-şitli doz hesaplamaları yapılmaktadır (Tablo 2). Son görüşlere göre LBW’ye göre ya-pılan doz hesaplamaları ile doz aşımına bağlı istenmeyen etkilerin daha az ortaya çı-kacağı belirtilmektedir. [17-20]

SedatifveHipnotikAjanlarAşırı obezite ile ilişkili kardiyak debi artışının sonucu olarak intravenöz ajanların art-mış arteriyel konsantrasyonları yağsız hastalara verilen bir doza göre daha düşüktür.

Tablo 2. Vücut ağırlığının tanımı için en çok kullanılan 4 kavram ve hesaplanması [4]

Toplam vücut ağırlığı (Total Body weight, TBW) Hastanın mevcut ağırlığı (kg)

İdeal vücut ağırlığı (Ideal body weight, IBW) Erkek, IBW (kg) = Boy (cm) -l00Kadın, IBW (kg) = Boy (cm) -105

Yağsız vücut ağırlığı (Lean Body Weight, LBW) *(Toplam vücut ağırlığı ne olursa olsun yağsız vücut ağırlığı erkeklerde 100 kg’ı, kadınlarda 70 kg’ ı nadiren aşmaktadır]

Erkek 9270 x TBW (kg) LBW (kg) = 6680 + [216 x VKİ (kg.m2)]

Kadın 9270 x TBW (kg) LBW (kg) = 8780 + [244 x BMI (kg.m2)]

Ayarlanmış Vücut Ağırlığı (ABW) **(Obezlerde artmış yağsız vücut kitlesi ve artmış dağılım vo-lümü olduğu gerçeğinden yola çıkarak hesaplanır. İdeal vü-cut ağırlığına aşırı vücut ağırlığının %40’ı eklenerek hesap-lanır]

ABW (kg)= IBW(kg)+0,4x[TBW (kg)-IBW (kg)]

VKİ: Vücut kitle indeksi; TBW:Total vücut ağırlığı; IBW:İdeal vücut ağırlığı; LBW:Yağsız vücut ağırlığı; ABW:Ayarlanmış vücut ağırlığı*Örnek:TBW=140 kg, boy=160 cm, VKİ:54,6, kadın, IBW:160-105=55LBW=9270x140=1297800/(8780+(244x54,6=13322)=22102]=58,71**Örnek: TBW=200 kg , boy=170 cm, VKİ:69,2, erkek, IBW= 170-100=70 (Fazlalık vücut ağırlığı=200-70=130 x 0,4=52 kg)ABW= ideal kg + 52= 70 + 52=122 kg

LBW için bu bölüm yazarlarının önerdiği pratik hesap: LBW= IBW + IBW x 0,2 (20 no’lu kaynaktan uyarlanmıştır)

550

Obe

zite

ve

Anes

tezi

5

Obe

zite

ve

Anes

tezi

Benzodiyazepinler de yüksek yağ çözünürlüğüne sahiptir ve tek intravenöz dozları to-tal vücut ağırlığına, infüzyon dozları azalmış klirensleri nedeniyle ideal vücut ağırlığı-na göre yapılmalıdır. Barbitürat gibi yüksek yağ çözünürlüğü olan ilaçlar artmış dağı-lım hacmi ile ilişkili artmış yarılanma ömrüne sahiptir. Total vücut ağırlığına göre ve-rilen propofol ve tiyopental dozları belirgin hipotansiyona yol açabilir. Propofol ve ti-yopental için kardiyak debi yakın ilişkili olarak yağsız vücut ağırlığına göre doz ayar-lanması önerilmektedir. [21]

Opioidlerİntravenöz opioid ajanların çoğunda doz ayarlaması yağsız vücut ağırlığına göre ya-pılır. Obez kişiler, zayıflara göre opioidler gibi lipofilik ilaçları daha büyük oranda ve daha uzun sürede metabolize edebilirler. [11] Bununla birlikte, örneğin fentanil ve su-fentanilin dağılım hacmi obezitenin etkisi minimal olacak kadar büyüktür. Obezlerde yağda depolanan ilaçlara yanıtın uzayabileceği kabul edilir. Kanıt olmamasına rağ-men erirliği daha fazla olan anesteziklerin kullanılması obez hastalarda derlenme sü-resini uzatır. Artmış vücut yağı, sufentanilin dağılım volümünü arttırır ve eliminas-yonunu azaltır. Remifentanilin farmokokinetik özellikleri obez ve obez olmayanlarla benzerdir. Doz ayarlaması ideal vücut ağırlığına göre yapılmalıdır. [17]

NöromüskülerBlokerAjanlarNöromüsküler bloker gibi suda çözünen ilaçların vücut yağı tarafından minimal de-recede yükselen çok daha küçük bir dağılım hacimleri vardır. Suda çözünen ilaçların doz ayarlaması, doz aşımını önlemek için ideal vücut ağırlığı baz alınarak yapılma-lıdır. Benzer şekilde, eliminasyonu karaciğer kan akımına bağlı olan kas gevşeticile-rin (pankuronyum, vekuronyum ve rokuronyum) doz gereksimi direkt ideal vücut ağır-lığı baz alınarak yapılması gerekir. [21, 22] Cisatrakuryum doz ayarlaması ideal vü-cut ağırlığına göre yapılır ancak istisna olarak süksinilkolinin ise total vücut ağırlığı-na göre yapılır. [23]

GeriDöndürücüAjanlarNeostigminin geri döndürücü etkisi 1-2 dakika içinde ortaya çıkar; maksimum etkisi 6-10 dakika içinde oluşur. Neostigmin, için ayarlanmış vücut ağırlığına göre verilme-si ve 5 mg’ı aşılmaması önerisi vardır. [4, 24]Obez hastalarda sugammadeks ile kanıta dayalı yeterli veri olmamakla birlikte; su-gammadeks ile ilgili çalışmaların çoğunda ideal veya yağsız vücut ağırlığına göre ve-rilmesi belirtilmekte iken bir çalışmaya göre sugammadeks gerçek vücut ağırlığına göre verilmelidir. [25] Neostigmin ve sugammadeks dozları daha çok bu ilaçların uy-gulama zamanı ve kullanılan nöromuskuler bloker ajanın dozu ile ilişkilidir. [4]Özetlemek gerekirse aşırı doz uygulamalarından kaçınmak için anestezide kullanılan çoğu intravenöz ajanlar daha çok IBW veya LBW’e göre verilmelidir (bkz. Tablo 2 ör-nek hesaplar).

İnhalasyonAjanlarıVolatil anestezikler obez hastalarda daha fazla metabolize olabilir. Obezite ile alve-oler anestezik konsantrasyonun düşüş hızı ve uyanma zamanı arasındaki ilişki uzun cerrahi girişimler sonrasında bile klinik öneme sahip değildir. Sevofluran ve desfluran gibi yeni volatil anestezik ajanlar, eski ajanlar ile kıyaslandığında daha az lipid çözü-nürlüğüne sahiptir ve anestezinin idamesinde kullanılabilir. [17]

551

Obe

zite

ve

Anes

tezi

6

Obe

zite

ve

Anes

tezi

ANESTEZİKYAKLAŞIMPreoperatifHazırlıkPerioperatif komplikasyon yönünden yüksek riskli olan hastalar santral obezite ve metabolik sendromu olan hastalardır. [4] Tüm hastaların boyu ve kilosu kaydedilerek VKİ hesaplanmalıdır. Hastaların yağsız ve ayarlanmış vücut ağırlıklarının hasta ka-yıtlarına yazılması ilaç dozlarının hesaplanmasında faydalı olacaktır. Bariyatrik cer-rahi geçirecek hastalar için önemli olmakla birlikte nonbariyatrik cerrahi geçirecek olan obez hastalar için de Obezite Cerrahi Mortalite Risk Tanımlama Skoru (Obesity Surgery Mortality Risk Stratification Score: OS-MRS) hesaplaması postoperatif iz-lem açısından yararlı olacaktır (Tablo 3). [26] Obezite Cerrahi Mortalite Risk Tanım-lama Skoru 4 - 5 olan hastalar daha yakın postoperatif izlem gerektirmektedir. [4]

Rutin preoperatif incelemeler dışındaki istekler hastanın obezitesinden çok mevcut yandaş hastalıklarının değerlendirilmesi ve cerrahi girişimin büyüklüğüne göre belir-lenmelidir. Preoperatif dönemde tartışılması gereken konular arasında; sigaranın kesilmesi, tromboprofilaksinin önemi, erken mobilizasyon, mevcut ilaç kullanımının düzenlen-mesi ve varsa hastanın kendi CPAP cihazını hastaneye getirmesi gibi konular yer al-malıdır. [4]

SolunumDeğerlendirilmesiSolunum sisteminin klinik değerlendirilmesi önemlidir. Hastanın arteriyel satürasyo-nunun görülmesi ve solunum fonksiyon testlerinin yapılması sıklıkla yararlıdır. Oda havasında satürasyon < %95 olması, zorlu vital kapasitenin < 3 L olması, zorlu eks-piratuvar volümün 1 saniyede < 1.5 L olması, dinlenme halinde wheezing varlığı ciddi solunum sistemi hastalığı düşündürmeli ve arteriyel kan gazı analizleri yapılmalıdır. Arteriyel PCO2 > 45 mmHg üzerinde olması solunum yetersizliği olduğunu göster-mekte olup artmış anestezi riski ile birliktedir. Hastaların OSA yönünden STOP-BANG kriterlerine göre (Tablo 4) değerlendirilmesi ve skorun > 5 olmasının artmış risk ile birlikte olduğunun bilinmesi önemlidir. [27] Tanı almamış OSA tanısı olan hastalar

Tablo 3. Obezite Mortalite Risk Tanımlama Skoru (Obesity Surgery Mortality Risk Stratification Score: OS-MRS) a) risk faktörleri; b) mortalite riski (26):

Risk Faktörü Skor

(a)

VKİ > 50 kg/m2 1

Erkek 1

Yaş > 45 yıl 1

Hipertansiyon 1

Pulmoner emboli risk faktörleri; 1

Önceki venöz tromboembolizm

Vena kava filtresi

Pulmoner Hipertansiyon

Mortalite Riski

(b)

Sınıf A: 0 - 1 puan % 0.2–0.3

Sınıf B: 2 - 3 puan %1.1–1.5

Sınıf C: 4 - 5 puan %2.4–3.0

552

Obe

zite

ve

Anes

tezi

7

Obe

zite

ve

Anes

tezi

veya CPAP’ı tolere edemeyenler perioperatif solunum ve kardiyovasküler morbidite-si en yüksek olan hastalardır.

HavaYoluObez hastalarda hava yoluna özel dikkat gösterilmelidir. Mallampati skoru > 3, boyun çevresi kalınlığı > 40 cm, tiromental mesafe < 6.5 cm, büyük dil, servikal ve mandi-bular hareketlerin sınırlı olması zor hava yolu bulgularıdır. [28] Boyun çevresinin > 60 cm olmasının %35 oranında zor laringoskopi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir ve ge-niş boyun çevresinin zor laringoskopiyi tahmin etmede iyi bir ek belirteç olduğu be-lirtilmiştir. [4] Bunlara ek olarak, zor entübasyon protokolleri bu hasta grubunda da uygulanabilir.

KardiyovaskülerDeğerlendirmeKardiyovasküler sistem değerlendirilmesi sırasında, yüksek kardiyak morbidite ile ilişkili olduğundan, metabolik sendrom varlığı araştırılmalıdır. Ekzersiz toleransının değerlendirilmesinde de yarar vardır. Ekzersiz toleransı, yandaş hastalık varlığı ve planlanan cerrahinin büyüküğüne göre daha ileri düzey kardiyak incelemeler isten-melidir. [4]

DiğerAnestezistler, obezite tedavisinde kullanılan bariyatrik cerrahi dışındaki çözümlerin neden olduğu durumlara karşı da uyanık olmalıdır. [29] Ağır rejimler asidoz, hipoka-lemi ve hiperürisemiye neden olabilir; protein hidrolizat likit diyetler inatçı ventrikü-ler aritmilerle ilişkilidir. [30] Pek çok obez hasta ilaç tedavisini denemiş olduğundan, anestezistler hastalara adjuvan kullanımıyla ilgili sorular sormayı düşünmelidir. Di-yete ait bazı bitkilerin karaciğer disfonksiyonuna neden olduğu bilinir, bu nedenle bu adjuvanların kullanımının araştırılması da önemli olabilir. Serotonerjik sistemi inhi-be eden bu ilaçların kendisi hem anestezik gereksinimini hem de kan basıncını azal-tabilir. [31]

İntraoperatifMonitorizasyonStandart anestezi monitorizasyonu uygundur, ancak noninvazif kan basıncı ölçülür-ken uygun kaf genişliğine dikkat edilmelidir ve bu amaçla ön kol, bacak gibi alterna-tif bölgeler kullanılabilir. [5,32] Venöz damar yolu açmanın ve noninvazif kan basın-cı izleminin mümkün olmadığı obez hastalarda, ultrasonografi eşliğinde damar yolu ve invazif kan basıncı monitorizasyonu düşünülebilir. Zorunluluk dışında santral ve-nöz kateter takılması önerilmemektedir. [4] Mevcut yandaş hastalıkların ciddiyetine

Tablo 4. STOP-BANG Anketi. Her bir soruya verilen evet cevabı 1 puan olarak skorlanır.

S-Snore (yüksek sesle horlama var mı? ) Evet Hayır

T-Tired (gündüzleri yorgun ve uykulu musunuz? ) Evet Hayır

O-Observed (uykuda nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? ) Evet Hayır

P- Pressure (HT nedeni ile ilaç kullandınız mı ?) Evet Hayır

B- BMI(Vücut Kitle İndeksi >35 kg/m2) Evet Hayır

A-Age ( Yaş>50 ) Evet Hayır

N-Neck ( Erkeklerde, boyun çevresi >43 cm

Kadınlarda boyun çevresi > 41 cm ) Evet Hayır

G-Gender (Erkek cinsiyet) Evet Hayır

553

Obe

zite

ve

Anes

tezi

8

Obe

zite

ve

Anes

tezi

göre daha ileri monitorizasyon yöntemleri düşünülebilir.

PozisyonAğırlığı 180 ile 450 kg arasında olan hastalar için özel ameliyat masaları gerekir. [5] Ekstrem olgularda aşırı geniş abdominal bölge veya geniş çevreli olanlar için iki ma-sayı birleştirmek gerekebilir. Hazırlık ve anestezi indüksiyonu sırasında obez hasta-ların baş ve omuzlarının altına yastık veya katlanmış örtüler ile destek verilerek yarı oturur pozisyona yakın yatmalıdır (Rampa Pozisyonu) (Şekil 1). Baş 30 derece yukarı pozisyonda olduğunda solunum mekanikleri daha az etkilenir, daha iyi bir laringosko-

pik görüntü ve ventilasyon sağlanır. [32] Çoğu hastada yalnızca sırtüstü yatış halin-den ters Trendelenburg pozisyonuna geçiş yapılması bile yeterli oksijenasyon ve ven-tilasyon sağlamaya yardımcı olabilir. [5] Operasyon sırasında yapılan pozisyon deği-şimleri salon ekibi ile birlikte dikkatlice yapılmalıdır. Ulnar nöropati en sık periope-ratif pozisyon komplikasyondur ve obez hasta popülasyonunda da sıklığı yüksektir. El bileği desteklenerek, supin ve nötral pozisyonda olmalı ve fleksiyondan kaçınılma-lıdır. [33] Diğer sinirlerin de nöropatileri bildirilmiştir. Tüm vücut bölgelerinin uygun pozisyonda olduğu anestezist tarafından tekrar tekrar değerlendirilmelidir ve cerra-hi ekip tarafından istenilen operasyon masası pozisyon değişikliklerinden sonra da kontrol edilmelidir.

GenelAnesteziPreoksijenasyon Azalmış FRK ve oksijen rezervi ile artmış oksijen tüketimi nedeniyle preoksijenasyon özellikle önemlidir. İntraabdominal basınç artışına küçük alveollerin açılmaması du-rumu eklendiğinde, restriktif solunum paterni ve artmış oksijen tüketimi anestezi in-düksiyonundan sonra hızla desatürasyona yol açabilir. [34] Ekspiratuvar rezerv volüm apne esnasında primer yedek oksijen kaynağıdır. Preoksijenasyon yapıldığında, zor maske ventilasyonu ve zor entübasyon gibi nedenlerle ‘zorunlu apne’ döneminde de-satürasyon gelişmesi geciktirilebilir. Bunun için en yaygın yöntem hasta supin pozis-

Şekil 1. Obez hastalarda Rampa pozisyonu

554

Obe

zite

ve

Anes

tezi

9

Obe

zite

ve

Anes

tezi

yonda ve baş 30 derece yukarıda (rampa pozisyonunda), direkt laringoskopi pozisyo-nunda iken, spontan solunumda, rahat oturan yüz maskesi ile yüksek akım %100 ok-sijenin tidal sonu oksijen konsantrasyonu >%80 oluncaya kadar uygulanmasıdır. [34] Eğer anestezi cihazı uygun ise indüksiyon sırasında 5 dakika boyunca 6-10 cmH2O PEEP ve uygunsa çeşitli düzeylerde basınç desteği eklenmesinin desatürasyon ge-lişme süresini çok uzattığı ve atelektazi gelişimini azalttığı gösterilmiştir. [35] Obez hastalarda sıklıkla kısa ve kalın boyun, anterior larinks ve büyük dil ile kısıtlı çene, bo-yun ve baş hareketleri vardır. [5] Eğer preanestezik değerlendirmede havayolu yöne-timi ve trakeal entübasyonun rahat olduğu düşünülürse, hızlı seri indüksiyon ve tra-keal entübasyon uygulanabilir. [36] Preoperatif dönemde zor entübasyon için gerek-li ekipman hazırlığının yapılması ve ikinci bir anestezi uzmanından yardım istenmesi, kötü sonuçların yaşanmaması için önerilir. [37] Obez hastalarda solunum işi artmış olduğundan endotrakeal entübasyon aracılığı ile kontrollü ventilasyon tercih edilme-lidir. Endotrakeal tüp seçimi ve tidal volüm ayarlaması ideal vücut ağırlığına göre yapılmalıdır. [38] Kontrollü ventilasyon için birbirine üstün olan herhangi bir solu-num modu bildirilmemiştir. Ancak basınç kontrollü modda daha yüksek tidal volüm-lere ulaşılabilir. Yeterli PEEP düzeyi ve recruitment manevraları ile intra ve postope-ratif atelektazi gelişimi azaltılabilmektedir. Supraglottik hava yolu araçları seçilmiş hastalarda kısa girişimlerde ve hasta cerrahi boyunca baş yukarı pozisyonda kalabi-lecekse kullanılmalıdır. [32] Obez hastalar için etkisi hızlı başlayan ve biten ve kolay antagonize edilebilen anestezik ajanlar tercih edilmelidir.

RejyonelAnesteziCerrahi girişim uygun ise rejyonel anestezi tercih edilmelidir ancak bazı zorlukları vardır. [5] Rejyonel uygulamalar için özellikle yeterli kalınlık ve uzunlukta blok iğneleri ve ultrasonografi dahil tüm ekipmanın hazır olması gerekmektedir. Başarısız blok in-sidansı yüksektir ve genel anesteziye geçilmesi gerekebilir. Özellikle aşırı obezlerde artmış intraabdominal ve havayolu basınçlarının etkisi ile epidural venöz alanın sıkış-tırılarak daraldığı buna ek olarak da epidural yağ dokusu ve epidural venlerin geniş-lemiş olması nedeniyle epidural ve spinal anestezi için gerekli olan doz tartışmalıdır. Lokal anesteziklerin dozunun %20-25 kadar azaltılmasını öneren kaynaklar çoğun-lukta olmakla birlikte dozun yağsız vücut ağırlığına göre hesaplanarak standart uy-gulama yapılmasını öneren yakın tarihli bir kaynak da bulunmaktadır. [39]

PostoperatifObez hastalarda entübasyonda olduğu gibi ekstübasyon için de bir plan olmalıdır. Ekstübasyondan önce nöromüsküler bloker ajanın etkisinin ortadan kalktığı bir sinir stimülatörü aracılığı ile görülmeli, hasta uyanık ve koruyucu refleksleri dönmüş ol-malıdır. Ekstübasyon sırasında oturur pozisyon verilmesi ventilasyon ve oksijenizas-yonu düzeltir. Eğer hasta ameliyathanede ekstübe edilmişse, hastanın postanestezik bakım ünitesine götürülmesi sırasında oksijen desteği sağlanmalıdır. Hastaların ge-nel anesteziden sonra atelektazi sıklığında bir artış olup, postoperatif dönemde de devam eder. [40] Postoperatif solunum yetersizliği ile VKİ arasında doğru orantılı bir ilişki vardır [41] Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (Bİ-BAP) gibi noninvaziv ventilasyon yöntemleri hem operasyon sırasın-da hem de cerrahiden sonra uygulandığında postoperatif solunum yetersizliği sıklı-ğı azaltılabilir. Noninvaziv ventilasyon uygulamaları ile postoperatif dönemde tekrar entübe olma, nazokomiyal enfeksiyon, yoğun bakım ünitesi ve hastane yatış süresi, morbidite ve mortalite oranının azaldığı kanıtlanmıştır. [42]

555

Obe

zite

ve

Anes

tezi

10

Obe

zite

ve

Anes

tezi

Postoperatif ağrı kontrolünde opioidlerin yeri tartışılmaz ancak sedasyon ve solunum depresyonu gibi istenmeyen etkileri nedeni ile genelde OSA’sı olan obez hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. [43] Ağrı kontrolü için en etkili yöntemler multimodal analje-zi tekniklerini içerir. Açık bir cerrahi girişim için asetaminofen ve nonsteroid antiinf-lamatuvar ilaçlarla desteklenmiş epidural analjezi etkili ağrı kontrolü sağlar. Ayrıca lokal anesteziklerin yara yerine kateter aracılığı ile devamlı verilmesi de opioid kul-lanımını azaltacaktır. [44] Obez hastalarda postoperatif dönemde dikkat edilecek diğer konular; yara yeri en-feksiyonu, derin ven trombozu ve pulmoner embolidir. Obez bireylerde en çok pos-toperatif ölüm nedeni venöz tromboembolizmdir. [44] Bu nedenle erken postopera-tif mobilizasyon, antikoagülan ajanlar, kompresyon çorapları ve vena kava filtrele-ri kullanımı düşünülmelidir. Obez hastalarda tromboprofilaksi için doz şemaları var-dır. [45]

ÖZELDURUMLARAcilCerrahilerAcil cerrahi gerektiren obez hastalar deneyimli bir cerrahi ve anestezi ekibi tarafın-dan karşılanmalıdır. Acil cerrahi girişimlerde komplikasyon oranı daha yüksek olabi-leceğinden postoperatif bakım ünitesinde izlem gerekliliği düşünülmelidir. [46] Bu hastalarda abdominal muayene zordur ve hastalar olduklarından daha iyi görünürler. Abdominal sepsisin tek bulgusu taşikardi, yeni başlayan ve açıklanamayan karın ağ-rısı olabilir. Bu durumda arteriyel kan gazı ve serum laktat değerlerine bakılmalıdır.

GünübirlikCerrahilerSadece vücut ağırlığına bakılarak bu hastalar günübirlik cerrahinin avantajlarından mahrum bırakılmamalıdır. Günübirlik cerrahi kılavuzuna göre VKİ< 40 olanlar zaten günübirlik cerrahiye kabul edilmektedir. VKİ >40 olanlar uygunluk açısından bir anes-tezist tarafından daha ayrıntılı değerlendirilmeye tabi tutulmalıdırlar. Bilinen OSA tanısı olan hastalar eğer taburculuk sonrası CPAP cihazını kullanabilecekse, yandaş hastalıkları kontrol altında ise postoperatif ağrı tedavisi nonopioid ajanlarla kontrol altına alınmış ise aynı gün taburcu olabilir. [47,48]

BariyatrikCerrahiObezitenin cerrahi tedavisi, etki mekanizmalarına göre hacim kısıtlayıcı, emlimi bo-zan ve her iki etkiyi birlikte yapabilen cerrahiler olmak üzere üçe ayrılır. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) bariyatrik cerrahide altın standart olup hem hacim kısıtlayıcı hem de emilimi bozan bir operasyon tipidir. Tüp mide operasyonu son 10 yılda popülarite kazanmış olup hacim kısıtlayıcı bir operasyon tipidir. Tüp mide oluş-turan cerrahi yöntemler hem yurtdışı hem de ülkemizde postoperatif dönemde görü-len komplikasyon, mortalite ve morbidite oranlarının diğer obezite cerrahilerine göre daha düşük olması nedeniyle daha yaygın olarak uygulanmaktadır. [49]Bariyatrik cerrahide en çok tercih edilen anestezi yönetimi epidural analjezi ile bir-likte genel anestezi uygulamalarıdır. Propofol ve remifentanil, özellikle kısa etkili ve titre edilmesi kolay olmasından dolayı bariyatrik cerrahi anestezisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Volatil anestezik ajanlardan desfluran da hızlı derlenme özelliğinden dolayı tercih edilmektedir. [50] Postoperatif analjezide epidural analjezi etkili ve güvenlidir. Bariyatrik cerrahilerde özellikle torakal epidural analjezinin etkili ağrı kontrolü sağladığı, DVT riskini azalttı-ğı ve barsak hareketlerinin geri dönüşünü hızlandırdığı bilinmektedir. [50]

556

Obe

zite

ve

Anes

tezi

11

Obe

zite

ve

Anes

tezi

Bariyatrik cerrahi geçirmiş hastalarda, ciddi kilo kaybı sonucunda diyabetes mellitus, iskemik kalp hastalığı ve hipertansiyon gibi durumlar kısmen ya da tamamen orta-dan kalkabilir. Hastalar kronik vitamin-mineral eksikliğinin neden olabileceği koagü-lasyon ve metabolik bozukluklar açısından değerlendirilmelidir. [49] Bariyatrik cerra-hi geçirmiş ve çok kilo kaybetmiş olan hastalarda daha sonraki cerrahilerde artmış perioperatif aspirasyon riski olduğu bilinmelidir. [16]

Kaynaklar1. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL: Prevalance and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288:1723-27.2. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003;289(2):187-93.3. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth. 2000;85(1):91-108.4. Members of the Working Party:, Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, Redman JW, Lucas DN, Cousins JM, et. al. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ire-land Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Anaesthesia. 2015 May 7. doi: 10.1111/anae.13101. [Epub ahead of print]5. Matadial CM, Slonin JH. Surgery procedures in morbid obesity. In Atlee JL (ed). Complications in Anaesthesia. Second. Edition. Philadelphia, Elsevier, Saunders, 2007;p.810-13.6. Public Health England. Measurement of Obesity. 2014. http://www.noo.org.uk/NOO_about_obesity/measurement (ac-cessed 08/01/2015). 7. IASO – International Association for the Study of Obesity (03.03.2010). http://www.iaso.org/site_media/uploads/Adul-tEU27March2010notonwebyetupdatev2.pdf [Last time viewed: September 16, 2010].8. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the Uni-ted States, 1999-2004. JAMA 2006;295:1549-55.9. Ray DE, Matchett SC, Baker K, Ray DE, Matchett SC, Baker K et al. The effect of body mass index on patient outco-mes in a medical ICU. Chest 2005;127:2125–31.10. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Obezite, Diyabet, Metabolik Hastalıklar Daire Başkanlığı. http://bes-lenme.gov.tr/index.php?lang=tr&page=40.11. Roizen FR, Fleisher LA. Eşlik eden hastalıklarda anestezi uygulamaları (cilt 1), (Çev:Kaan N). Miller RD Miller anestezi (eds). İzmir Güven Kitabevi. Altıncı Baskı. İzmir: 2010:S1017-49.12. Adesanya AO, Lee W, Greilich NB, Joshi GP. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest 2010;138(6):1489-98.13. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obs-tetric anesthesia. Anesthesiology 1992;77(1):67-73.14. Butterworth J F. Mackey D C, Wasnik J D. Endokrin hastalığı olanlarda anestezi. Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyo-loji. (Çev: Cuhruk H). Ankara Güneş Tıp Kitapevleri. Beşinci Baskı. 2015:S727-47.15. Fraley MA, Birchem JA, Senkottaiyan N, Alpert MA. Obesity and the electrocardiogram. Obes Rev. 2005;6(4):275-81.16. Sabharwal A, Christelis N. Anaesthesia for bariatric surgery, Anaesthesia for bariatric surgery 2010;2010;99-103.17. Leykin Y, Miotto L, Pellis T. Pharmacokinetic considerations in the obese. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25(1):27-36.18. Llauradó S, Sabaté A, Ferreres E, Camprubí I, Cabrera A. Sugammadex ideal body weight dose adjusted by level of neuromuscular blockade in laparoscopic bariatric surgery. Anesthesiology. 2012;117(1):93-8. 19. Domi R, Laho H. Anesthetic challenges in the obese patient. J Anesth. 2012; 26(5):758-65.20. Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth. 2010;(105):1:16-23. 21. Claire E Moore, Mark Forrest. Anaesthesia in the obese patient. Anaesthesıa And Intensive Care Medicine 2011;12:(7):277-79.22. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;29;328(17):1230-5.23. Lemmens HJ, Brodsky JB. The dose of succinylcholine in morbid obesity. Anesth Analg 2006;102(2):438-42.24. Suzuki T, Masaki G, Ogawa S. Neostigmine-induced reversal of vecuronium in normal weight, overweight and obese female patients. British Journal of Anaesthesia 2006;97:160–63.25. Monk TG, Rietbergen H, Woo T, Fennema H. Use of Sugammadex in Patients With Obesity: A Pooled Analysis. Am J Ther. 2015 Sep 21. [Epub ahead of print].26. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, Blackstone R, Grant JP, Budak A, et al. Validation of the Obesity Surgery Mortality Risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Annals of Surgery 2007;246: 578–84. 27. Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-BANG score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. British Journal of Anaesthesia 2012;108:768–75.28. Leykin Y, Pellis T, Del Mestro E, Fanti G, Marzano B. Perioperative management of 195 consecutive bariatric pati-ents. Eur J Anaesthesiol 2008;25(2):168-70.29. Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med 1997;337(6):396-407. 30. Sours HE, Frattali VP, Brand CD, Feldman RA, Forbes AL, Swanson RC, et al. Sudden death associated with very low calorie weight reduction regimens. Am J Clin Nutr. 1981;34(4):453-61.

557

Obe

zite

ve

Anes

tezi

12

Obe

zite

ve

Anes

tezi

31. Leykin Y, Miotto L, Pellis T. Pharmacokinetic considerations in the obese. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25(1):27-36.32. Sinha, C.A. Some anesthetic aspect of morbid obesity. Curr. Opin. Anaesthesiol 2009; 22;442-46.33. Warner MA, Warner DO, Harper CM, Schroeder DR, Maxson PM. Ulnar neuropathy in medical patients. Anesthesio-logy 2000;92(2):613–15.34. Dority J, Hassan ZU, Chau D. Anesthetic implications of obesity in the surgical patient. Clin Colon Rectal Surg 2011;24(4):222-8. 35. Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, Sundbom M, Duvernoy O, Pelosi P, et al.. Prevention of atelectasis in mor-bidly obese patients during general anesthesia and paralysis: a computerized tomography study. Anesthesiology 2009;111(5):979-87.36. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002; 95(6):1793-805.37. Üstün Y B, Köksal E. Obesity and anesthesia. J. Exp. Clin. Med 2013;30:15-23.38. D’Anza B, Knight J, Greene JS. Does body mass index predict tracheal airway size? Laryngoscope 2015;125:1093–7.39 Carvalho B, Collins J, Drover DR, Atkinson Ralls L, Riley ET. ED(50) and ED(95) of intrathecal bupivacaine in morbidly obese patients undergoing cesarean delivery. Anesthesiology 2011;114:529–35.40. Eichenberg A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Morbid obesity and postoperative pulma-nary atelectasis: An underestimated problem. Anesth Analg 2002;95(6):1788-92.41. Blouw EL, Rudolph AD, Narr BJ, Sarr MG. The frequency of respiratory failure in patients with morbid obesity under-going gastric bypass. AANA J 2003;71:45-50.42. Pelosi P, Jaber S. Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23(2):233-8. 43. Schumann R, Jones SB, Ortiz VE, et al. Best Practice Recommendations for Anesthetic Perioperative Care and Pain Management in Weight Loss Surgery. Obes Res 2005; 13(2):254–66.44. John L. Walsh. Anesthetic Drug Administration. Ortiz VE, Wiener-Kronish J. Perioperative anesthetic care of the obe-se patient. Informa Healthcare USA, 2010. Page:78-89.45. Haematology, Anticoagulation and Thrombosis Committee. Medicines Q&As, 2010. http://vteprevention-nhsengland.org.uk/images/Thromboprophylaxis%20and%20 extreme%20weight.doc (accessed 14/10/2014).46. National Confidential Enquiry into Perioperative Outcome and Death. Peri-operative Care: Knowing the Risk. London: NCEPOD, 2011. www.ncepod.org.uk/2011poc.htm (accessed 08/01/2015).47. Verma R, Alladi R, Jackson I, et al. Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia 2011; 66:417–34.48. Jones K, Montgomery J. Pushing the patient boundaries. In: Smith I, McWhinnie D, Jackson I, eds. Day Case Surgery. Oxford: Oxford University Press, 2012:327–34.49. Atila K. Morbid obezitenin cerrahi tedavisi. Archives of Clinical Toxicology 2014;1(1):23-27. 50. Tomoki Nishiyama, Yumiko Kohno, Keiko Koishi. Anesthesia for Bariatric Surgery. Obes Surg 2012;22:213–19.