vakalarla deferasirox doz y£¶ vakalarla deferasirox doz y£¶netemi...

Download Vakalarla Deferasirox Doz Y£¶ Vakalarla Deferasirox Doz Y£¶netemi Do£§. Dr. ¥â€ule £“nal Hacettepe £“niversitesi

If you can't read please download the document

Post on 26-Apr-2020

1 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Vakalarla Deferasirox Doz  Yönetemi

    Doç. Dr. Şule Ünal  Hacettepe Üniversitesi  Çocuk Hematoloji

  • Olgu 1 

    • 14 yaş, kız, BTM • Splenektomili • 5 yıldır deferasirox alıyor (23 mg/kg/gün); uyumlu • Serum ferritin 2800 ng/ml

    • Merkezimize sevk; T2 MRG Kalp T2* 12 ms, LIC  9,1 mg Fe/g ka

    • Pre‐tx Hb: 9.4 g/dl, ALT 150 U/L, direkt bilirubin 0,2 mg/dl, kreatinin: 0,5 mg/dl

    • EF: %72

  • BTM’li hastalarda serum ferritin LIC  göstermede güvenilir bir metod mudur?

    HASTALARIN ANCAK %57’sinde LIC DEĞİŞİMLERİ; SERUM  FERRİTİN DEĞİŞİMLERİ İLE KORELEDİR   

    Brittenham GM, et al. Am J Hematol. 1993;42:81‐85.

    AKUT FAZ REAKTANI  SERİ ÖLÇÜMLER

    1. Brittenham GM, et al. Am J Hematol. 1993;42:81-5. 2. Chapman RW, et al. J Clin Pathol. 1982;35:487-91.

    3. Worwood M. Br J Haematol. 1980;46:409-16. 4. Origa R. Haematologica. 2007;92:583-8.

    5. Porter JB, Huehns ER. Acta Haematologica. 1987;78:198-205. 6. Fischer R, et al. Br J Haematol. 2003;121:938-48.

    7. Ai Leen Ang, et al. Blood. 2010;116:[abstract 4246].

    Serum ferritin ve LIC ilişkisi farklı şelatörler arasında da değişiklik gösterir.

    Olivieri NF ve al. New Engl J  Med 1995;332:918–922

  • Liver Iron Concentration (LIC)

    Total vücut demiri ile korele

    Angelucci et al, NEJM, 2000 Sijens et al, WJG, 2010

    LIC ölçmede altın standard / Referans metod karaciğer biyopsisi Atomik abzorpsiyon spektroskopi

  • 90340

    18

    510 120

    LIC (µmol/g ka)

    Deugnier Y et al. Am J Surg Pathol, 1997 Chan YL et al, Clin Radiol, 2001

    Karaciğerde demir dağılımı homojen değil

    Siroz olsun - olmasın

  • Karaciğer biyopsisi invazif

    En deneyimli merkezlerde bile komplikasyon riski %0.5

    Takip problemleri

    2 biyopsi, 1 biyopsiden daha invazif

    AA, FAA, MDS  gruplarında kanama riski !!!

  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

    Non‐invazif

  • T2/T2*/R2/R2* ölçmek için MRG  METODLARI

    SIGNAL INTENSITY  RATIOS (SIR)

    – T2 / T2*

    RELAKSOMETRİ METODLARI • T2 / T2*

    • R2/R2*

    R2=1/T2 R2*=1/T2*

  • 20 çalışma, 819 hasta

    Herediter hemokromatozis, Hemoglobinopatiler, MDS

    T2 ve T2*  LIC 

  • Hepatik R2 

    St. Pierre TG, et al. Blood. 2005;105:855‐861.

  • R2 ve karaciğer iğne biyopsisi ile  ölçülen LIC (ka) arasındaki ilişki

    St. Pierre TG, et al. Blood. 2005;105:855‐861.

    Biyopsi LIC (mg/g ka)

    M RG

             R

    2

  • Wood et al, Blood,  2005;106:1460‐65

    DÜZ ÇİZGİ Kalibrasyon eğrisi St Pierre et al çalışması

    o LIC biyopsi ile ölçülen

    … LIC R2 MRG ile ölçülen 

    Tutarlı sonuçlar

    Inter‐rater güvenilirlik

  • HEPATIK T2/T2*/R2/R2*

    Hepatik Demir  Yükü

    LIC  mg/g ka

    T2* (ms)

    Yok 7

    Hafif 2‐5  5‐7

    Orta 5‐10  3‐5

    Ağır > 10 

  • n=40 B‐TM

  • Karaciğer MRG • R2 ve R2* LIC belirlemede valide metodlar kullanılırsa son derece güvenilir.

    Wood JC, Hematol Oncol Clin N Am; 28: 747‐764 

    Validate

  • Kardiak Demir Monitorizasyonu

  • Kardiak demir tayininde

    T2* metodlar altın standard

    Westwood M, et al. J Magn Reson Imaging. 2003;18:33‐39.

    Eko zamanı arttıkça  Daha az demir birikimi

  • T2* ve kardiak fonksiyon  ilişkisi

    Anderson LJ, et al. Eur Heart J. 2001;22:2171‐2179.

    *

  • Kardiak demir yükü– kalp  yetmezliği‐aritmi

    T2* 

  • Kardiak T2* 

    Kardiak demir  yükü

    Myokardial T2* (ms)

    Yok > 20  Hafif 10‐20  Orta 6‐10 Ağır

  • Noetzli et al. Blood 2008;112:2973‐2978

    • Kesitsel bir çalışmada 

    • 5/9 hastada kardiak demir  yüksekken  LIC 

  • Noetzli et al. Blood 2008;112:2973‐2978

    Bu çalışma kalp ve karaciğerde demir  birikiminin ayrı ayrı değerlendirilmesi 

    gerektiğine işaret ediyor.

    *

  • Kardiak T2*  ve EF ölçümleri şelasyon tipi ve  dozuna karar vermede önemlidir  

    MRG tedaviye karar vermede yol gösterici

  • • Monoterapi

    • KOMPLİANS GÖZÖNÜNDE BULUNDURULMALI!

    Pennell D et al. Circulation. 2013

    Kardiak T2* 10‐20  ms ve EF normal

  • Kardiak EF Düşük

    • DFO, 50 mg/kg/gün, 24/7, iv>>sk VE • Deferipron, 75 >> 100 mg/kg/gün, tid • Takipte 6‐12 ay içinde EF ve MRG tekrarında klinik düzelme 

    varsa doz ve ilaç değişikliği yapılabilir.  

    Pennell D et al. Circulation. 2013

    DFO ARA VERMEKSİZİN!!

    •EKG ve hemodinamik monitorizasyon ile! •Agresif inotropik tedaviden kaçın!* •Preload korumak için minimal diuretik. •Aritmilerin tedavisi (Amiadoron ilk tercih) •Hgb 10‐12 olmalı (sık az transfüzyonlar)

  • Kardiak T2* 7 mg Fe/g ka, 5–7 gün/hafta – 3 

  • • Daha yüksek dozlarda deferasirox (35‐40 mg/kg/gün)   • DFP + DFO kombine tedavi • Diğer kombinasyonlar ?

    Kardiak T2* 6‐10 ms ve EF normal

    Pennell D et al. Circulation. 2013

  • Epic Çalışması

  • Tüm  hastalarda  44%

    EPIC Kardiak alt grubu  n=71 Hafif‐orta kardiak demir birikimi

    %68’inde  normalleşme

    %50’sinde  normalleşme

    T2*5‐10 ms 36.8±6.6 mg/kg/doz T2* 10‐20 ms 31.9±10.8 mg/kg/doz

  • ≥30 mg/kg/gün Exjade, Düzenli Olarak Transfüzyon Alan Pediyatrik Hastalarda  Demir Yükünü Azaltmaktadır

    Ayçiçek A, et al. Pediatr Int 2014(56):530–533.

    • 21–24 mg/kg/gün Deferasirox sabit demir dengesini sağlamak için yeterli görülmemiştir • “SF azalması doz bağımlıdır ve sıklıkla >30 mg/kg/gün  dozlar gerekmektedir”1,2

  • http://www.drugs.com/monograph/d eferasirox.html

    • Children ≥2 years of age:

    Initially, 20 mg/kg daily, rounded to the nearest  whole‐tablet dosage strength.1‐ 3

    Negatif şelasyon dozu: 30 mg/kg/gün Maks. Doz: 40 mg/kg/gün

    Novartis. Exjade(deferasirox) tablets for oral suspension prescribing information. East Hanover, NJ; 2010 Jan. Stumpf JL. Deferasirox. Am J Health‐Syst Pharm. 2007 Shashaty G, et al. Oncology. 2006. 

  • • Randomize • β‐Talasemi major, Diamond‐Blackfan, düşük/orta risk MDS veya sideroblastik

    anemili 10 yaş üzeri hastalar

    • Yaş ortalama  19.8 yıl • Kardiak T2* 6‐20, EF Normal • Deferasirox ortalama dozu 36,2 mg/kg/gün 

    (n=98) vs

    Desferoksamin ortalama dozu 41,5  mg/kg/gün, 5‐7/hafta (n=99)

    SF LIC  Kardiak demir Advers olay

    DFX BENZER  “non‐inferior”

  • • EPIC: Kardiak alt grubu:  Kardiak şelasyon için   deferasirox dozu 30–40 mg/kg/gün olmalı

    • Circulation Guideline: Kardiak şelayon için  deferasirox dozu 35‐40 mg/kg/gün önerilmekte

    • TIF Guideline: Kardiak şelayon için deferasirox dozu 40 mg/kg/gün’e kadar yüksek dozlar önerilmekte

    Pennell DJ, et al. Haematologica. 2012;97:842‐8.

  • Olgu 1 

    • 14 yaş, kız, BTM • Splenektomili • 5 yıldır deferasirox alıyor (23mg/kg/gün); uyumlu • Serum ferritin 2800 ng/ml

    • Merkezimize sevk; T2 MRG Kalp T2* 12 ms, LIC  9,1 mg Fe/g ka

    • Pre‐tx Hb: 9.4 g/dl, ALT 150 U/L, direkt bilirubin 0,2 mg/dl, kreatinin: 0,5 mg/dl

    • EF: %72

    Kardiak T2* 10‐20   ms ve EF normal

    • Monoterapi • KOMPLİANS GÖZÖNÜNDE 

    BULUNDURULMALI!

  • DFX 35 mg/kg/gun

    2800

    3262

    2540

    1854

    1362 1250

    0

    500

    1000

    1500

    2000

    2500

    3000

    3500

    0 3. ay 6.ay 9. ay 12. ay 15. ay

    SERUM FERRITIN (ng/mL) Sütun1 Sütun2

  • 12

    14,5

    15,8

    9,1

    7,3 6,9

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    0 12. AY 18.AY

    CARDIAC T2* LIC Sütun1

  • 75 >>100            30>>40

  • BTM (n=10) Ortanca yaş 21 yıl (3‐34) Ferritin >1500 ng/ml ya da orta/ağır kardiak/hepatik demir yükü nedeniyle En az 6 aydır 40 mg/kg/gün (38‐41) AYNI DOZUN 2’YE BÖLÜNMESİ Ortanca 7 ay izlem (4‐17 ay) ANKET

    Gumruk et al, ASH abstract, 2014

  • • Deferasirox + deferipron kombinasyonu şu  anda ilacın kullanım endikasyon şekillerinden  biri değ