ASKEP RUPTUR UTERI

BAB IPENDAHULUANA.Latar BelakangPersalinan sering kali mengakibatkan perlukaan jalan lahir. Luka-luka biasanya ringan, tetapi kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan perinium. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris.B.Rumusan Masalah“Bagaimana penatalaksanaan dalam menangani perlukaan jalan lahir”C.Tujuan1.Tujuan umumTujuan umum dari kami mempelajari makalah ini adalah untuk mengetahui lebih mendalam tentang perlukaan jalan lahir.2.Tujuan khusus

Mengetahui pengertian dari perlukaan jalan lahir

Mengetahui etiologi perlukaan jalan lahir

Mengetahui patofisiologi perlukaan jalan lahir

Mengetahui tanda dan gejala perlukaan jalan lahir

Mengetahui penatalaksanaan medis perlukaan jalan lahir

D.ManfaatManfaat dari mempelajari kasus ini adalah :

Bagi mahasiswa

Mahasiswa dapat mempeerluas khasanah ilmu yang lebih luas terutama dalam menangani pasien dengan kasus perlukaan jalan lahir.

Bagi tenaga kesehatan

diharapkan agar dapat mengerti tentang perlukaan jalan lahir.BAB IITINJAUAN TEORI

Pengertian Robekan Jalan Lahir

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahin terdiri dari :

Robekan Perinium

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatikaPerinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang membentuk perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang terutama menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital. Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia obturatorius.Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya, pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna (Cunningham, 1995).Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis dan merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.LukaPeriniumLuka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999). Luka perinium, dibagi atas 4tingkatan :Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit periniumTingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter aniTingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter aniTingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

Robekan Serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir depan dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster kemudian serviks ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung untuk menghentikan perdarahan.

Rupture Uteri

Ruptur uteri merupakan peristiwa yang paling gawat dalam bidang kebidanan karena angka kematiannya yang tinggi. Janin pada ruptur uteri yang terjadi di luar rumah sakit sudah dapat dipastikan meninggal dalam kavum abdomen.Ruptura uteri masih sering dijumpai di Indonesia karena persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dukun seagian besar belum mengetahui mekanisme persalinan yang benar, sehingga kemacetan proses

persalinan dilakukan dengan dorongan pada fundus uteri dan dapat mempercepat terjadinya rupturauteri.Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akiat dilampauinya daya regang mio metrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Ruptura uteri termasuk salahs at diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya.Resiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada kasus ini. Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada para metrium, kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah keluar karena perdarhan heat dapat terjadi ke dalam kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini, sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama atau kasep.Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal )Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.( Obstetri dan Ginekologi ).Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara :1.Menurut waktu terjadinyaa)R. u. GravidarumWaktu sedang hamilSering lokasinya pada korpusb)R. u. Durante PartumWaktu melahirkan anakIni yang terbanyak2.Menurut lokasinya:a)Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomib)Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnyac)Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkapd)Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina3.Menurut robeknya peritoneuma). R. u. Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitisb)R. u. Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum4.Menurut etiologinyaa)Ruptur uteri spontaneaMenurut etiologinya dibagi 2 :1)Karena dinding rahim yang lemah dan cacatbekas seksio sesarea

bekas miomectomiabekas perforasi waktu keratase.Pembagian rupture uteri menurut robeknya dibagi menjadi :1. Ruptur uteri kompletaa. Jaringan peritoneum ikut robekb. Janin terlempar ke ruangan abdomenc. Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomend. Mudah terjadi infeksi2. Ruptura uteri inkompletaa. Jaringan peritoneum tidak ikut robekb. Janin tidak terlempar ke dalam ruangan abdomenc. Perdarahan ke dalam ruangan abdomen tidak terjadid. Perdarahan dapat dalam bentuk hematomaB.Etiologi (penyebab)1. Robekan periniumUmumnya terjadi pada persalinan

Kepala janin terlalu cepat lahir

Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

Jaringan parut pada perinium

Distosia bahu

2.Robekan serviksa. Partus presipitatusb. Trauma krn pemakaian alat-alat operasic. Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan blm lengkapd. Partus lama3. Ruptur Uteri1.riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus2.induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama3.presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).( Helen, 2001 )4. panggul sempit5.letak lintang6.hydrosephalus7.tumor yg menghalangi jalan lahir8.presentasi dahi atau mukaC.Patofisiologi1. Robekan PeriniumRobekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial.2. Robekan ServiksPersalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.3. Rupture Uteri1. Ruptura uteri spontana. Terjadi spontan dan seagian besar pada persalinanb. Terjadi gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan segmen bawah rahim yang berlebihan2. Ruptur uteri trumatika. Terjadi pada persalinanb. Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi farsep, ekstraksi vakum, dll3. Rupture uteri pada bekas luka uterusTerjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus.D.Tanda dan Gejala1. Robekan jalan lahirTanda dan Gejala yang selalu ada :

Pendarahan segera

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi hir

Uterus kontraksi baik

Plasenta baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

Pucat

Lemah

Menggigil

2. Rupture UteriTanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.DramatisNyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncakPenghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeriPerdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )

Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahuluBagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggulJanin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibuBagian janin lebih mudah dipalpasiGerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengarLingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).TenangKemungkinan terjadi muntahNyeri tekan meningkat diseluruh abdomenNyeri berat pada suprapubisKontraksi uterus hipotonikPerkembangan persalinan menurunPerasaan ingin pingsanHematuri ( kadang-kadang kencing darah )Perdarahan vagina ( kadang-kadang )Tanda-tanda syok progresifKontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakanDJJ mungkin akan hilangF.Penatalaksanaan MedisPENJAHITAN ROBEKAN SERVIKS

Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti septik ke vagina dan serviks

Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak dibutuhkan padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar

Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat

Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu

Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.

Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.

Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.

Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan. Selanjutnya :

- Setelah 4 jam, buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.- Setelah 4 jam berikutnya, keluarkan seluruh forcep.-PENJAHITAN ROBEKAN VAGINA DAN PERINIUMTerdapat empat derajat robekan yang bisa terjadi saat pelahiran, yaitu :Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dan jaringan ikatTingkat II : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat, dan otot dibawahnya tetapi tidak menenai spingter aniTingkat III : robekan mengenai trnseksi lengkap dan otot spingter aniTingkat IV : robekan sampai mukosa rectum.PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN IISebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.

Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.

Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.

Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.

- Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus- Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.- Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter

Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT

Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.

Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III DAN IVJahit robekan diruang operasi

Tinjau kembali prinsip perawatan umum

Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan ( jangan mencampurdengan spuit yang sama ) jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.

Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

Untuk melihat apakah spingter ani robek.

- Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus-Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.-Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat.

Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT

Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada.

Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait.

Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % kebawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam.

Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area robekan denagn forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua menit algi kemudian lakukan tes ulang.

Jahit rektum dengan jahitan putus-putus mengguanakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.

Jika spingter robek

- Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan beretraksi jika robek ). Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.- Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.

Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit.

Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT.

Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.

PERBAIKAN RUPTURE UTERUS

Tinjau kembali indikasi.

Tinjau kembali prinsip prawatan umum, prinsipperawatan operasi dan pasang infus IV.

Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.

- Ampisilin 2g melalui IV.- Atau sefazolin 1g melalui IV.

Buka abdomen

- Buat insisi vertikalgaris tengah dibawah umbilikus sampai kerambut pubis melalui kulit sampai di fasia.- Buat insisi vertikal 2-3 cm di fasia.- Pegang tepi fasia dengan forcep dan perpanjang insisi keatas dan kebawah dengan menggunakan gunting.- Gunakan jari atau gunting untuk memisahkan otot rektus (otot dinding abdomen )- Gunakan jari untuk membuka peritoneum dekat umbilikus. Gunakan gunting untuk

memperpanjang insisi ke atas dan ke bawah guna melihat seluruh uterus. Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan peritoneum dan membuka bagian bawah peritoneum dengan hati-hati guna mencegah cedera kandung kemih.- Periksa area rupture pada abdomen dan uterus dan keluarkan bekuan darah.- Letakkan retraktor abdomen.

Lahirkan bayi dan plasenta.

Infuskan oksitoksin 20 unit dalam 1L cairan IV ( salin normal atau laktat ringer ) dengan kecepatan 60 tetes permenit sampai uterus berkontraksi, kemudian kurangi menjadi 20 tetes permenit.

Angkat uterus keluar panggul untukmelihat luasnya cedera.

Periksa bagian depan dan belakang uterus.

Pegang tepi pendarahan uterus denganklem Green Armytage ( forcep cincin )

Pisahkan kandungan kemih dari segmen bawah uterus dengan diseksi tumpul atau tajam. Jika kandung kemih memiliki jaringan parut sampai uterus, gunakan gunting runcing.

RUPTURE SAMPAI SERVIKS DAN VAGINA

Jika uterus robek sampai serviks dan vagina, mobilisasi kandung kemih minimal 2cm dibawah robekan.

Jika memungkinkan, buat jahitan sepanjang 2cm diatas bagian bawah robekan serviks dan pertahankan traksi pada jahitan untuk memperlihatkan bagian-bagian robekan jika perbaikan dilanjutkan.

RUPTURE MELUAS SECARA LATERAL SAMPAI ARTERIA UTERINA

Jika rupture meluas secara lateral sampai mencederai satu atau kedua arteri uterina, ikat arteri yang cedera.

Identifikasi arteri dan ureter sebelum mengikat pembuluh darah uterus.

RUPTURE DENGAN HEMATOMA LIGAMENTUM LATUM UTERI

Jika rupture uterus menimbulkan hematoma pada ligamentum latum uteri, pasang klem, potong dan ikat ligamentum teres uteri.

Buka bagian anterior ligamentum atum uteri.

Buat drain hematoma secara manual, bila perlu.

Inspeksi area rupture secara cermat untuk mengetahui adanya cedera pada arteria uterina atau cabang-cabangnya. Ikat setiap pembuluh darah yang mengalami pendarahan.

PENJAHITAN ROBEKAN UTERUS

Jahit robekan dengan jahitan jelujur mengunci (continous locking ) menggunakan benang catgut kromik (atau poliglikolik)0. Jika perdarahan tidak terkandali atau jika ruptur melalui insisi klasik atau insisi vertikal terdahulu, buat jahitan lapisan kedua.

Jika rupture terlalu luas untuk dijahit, tindak lanjuti dengan histerektomi.\

Kontrol pendarahan dalam, gunakan jahitan berbentuk angka delapan.

Jika ibu meminta ligasi tuba, lakukan prosedur tsb pada saat ini.

Pasang drain abdomen

Tutup abdomen.

- Pastikan tidak ada pendarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakn spons.- Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih. Jka teridentifikasi adanya cedera kandung kemih, perbaiki cedera tsb.- Tutup fasia engan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik (poliglikolik) 0.- Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar menggunakan benang catgut ( poligkolik ) 0. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.- Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3-0 dan tutup dengan balutan steril.

Ruptur Uteri

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perlukaan pada jalan lahir dapat terjadi pada wanita yang telah melahirkan bayi setelah masa persalinan berlangsung. Persalinan adalah proses keluarga seorang bayi dan plasenta dari rahim ibu. Jika seseorang ibu setelah melahirkan bayinya mengalami perdarahan. Maka hal ini dapat diperkirakan bahwa perdarahan tersebut disebabkan oleh retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap. Pada keadaan ini di mana plasenta lahir lengkap dan kontraksi uterus membaik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan dari jalan lahir. Perlukaan ini dapat terjadi oleh karena kesalahan sewaktu memimpin suatu persalinan, pada waktu persalinan operatif melalui vagina seperti ekstraksi cunem, ekstraksi vakum, embrotomi atau traume akibat alat-alat yang dipakai. Selain itu perlukaan pada jalan lahir dapat pula terjadi oleh karena memang disengaja seperti pada tindakan episiotomi. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya robekan perinium yang luas dan dalamnya disertai pinggir yang tidak rata, di mana penyembuhan luka akan lambat dan terganggu.

1.2 Tujuan

Tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk.

1. Memenuhi tugas belajar mengajar pada mata kuliah ASKEB IV ( Patologi Kebidanan) yang dibimbing oleh ibu Dianawati, S.SiT.

2. Guna memberikan wawasan kepada para pembaca supaya dapat memahami dan mengerti tentang perlukaan jalan lahir beserta perawatannya.

1.3 Manfaat

Dengan penyusunan makalah ini para pembaca dapat mengetahui dan memahami tentang resiko pada pasca persalinan yang dialami oleh setiap wanita, yaitu dapat mengenai perlukaan pada jalan lahir serta cara perawatannya.

1.4 Metode Penulisan

Dalam pembuatan makalah ini penulis mengambil dari sumber kepustakaan

BAB II

PEMBAHASAN

A. Perlukaan Pada Jalan Lahir

Perlukaan pada jalan lahir dapat terjadi pada wanita yang telah melahirkan bayi setelah masa persalinan berlangsung. Perlukaan ini dapat terjadi oleh karena kesalahan sewaktu memimpin suatu persalinan, pada waktu persalinan operatif melalui vagina seperti ekstasi cunam, ekstrasi vakum, embriotomi atau trauma akibat alat-alat yang dipakai. Adapun perlukaan pada jalan lahir dapat juga terjadi pada :

a. Dasar panggul pada jalan lahir berupa episiotomi atau robeka perinium spontan.

b. Vulva dan vagina

c. Serviks uteri

d. Uterus.

B. Episiotomi

1. Pengertian

Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovainal, otot-otot dan fasia perinium dan kulit sebelah depan perinium.

2. Indikasi

Indikasi episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin.

1. Indikasi janin

a. Sewaktu melahirkan janin prematre. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma berlebihan pada kepala janin.

b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstrasi vakum, danjanin besar.

2. Indikasi Ibu

Apabila terjadi peregangan perinium yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perinium, umpama pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekskresi vakum.

3. Teknis

Teknik episiotomi terbagi atas tiga macam yaitu :

1. Teknik E. Medialis

a. Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani. Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaina 1% - 2%. Setelah pemberian anestesi, dilakukan insisi dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian terbawah intritus vagina menuju anus, tetapi tidak sampai memotong pinggir atas sfingter ani, hingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral, (epirotomi medio lateralis).

b. Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perinium kiri dan kanan dirafatkan dengan beberapa jahitan. Terakhir kulit perinium dijahit dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputus-putus (interrupted sutun) atau secara jelujur. Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut khronik,sedang untuk kulit perinium dipakai benang sutera.

2. Teknik Mediolateralis

a. pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan ke arah kanan atau kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakkannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm.

b. Teknik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan teknik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.

3. Episiotomi Lateralis

a. Pada teknik ini insisi dilakukan ke arah lateral di mulai dari kira-kira pada jam 03.00 atau jam 09.00 menurut arah jam.

b. Teknik ini sekarang tidak dilakukan lagi oleh karena banyak menimbi\ulkan komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar ke rah dimana terdapat pembuluh darah pundendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.

C. Robekan Perinium

1. Plagestian

Robekan perinium umumnya terjadi persalinan di mana :

1) Kepala janin terlalu cepat lahir.

2) Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

3) Sebelumnya perinium terdapat banyak jaringan parut

4) Pada persalinan terjadi distosia.

2. Jenis/tingkat

Robekan perinium dapat dibagi atas 3 tingkat :

1) Tingkat 1: Robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan a/ tanpa mengenai kulit perinium sedikit.

2) Tingkat 2: Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selain mengenai selaput lendir, vagina juga mengenai sfingter ani.

3) Tingkat 3: Robekan yang terjadi mengenai seluruh perinium sampai mengenai otot-otot sfingter ani.

3. Teknik Menjahit Robekan Perinium

1. Tingkat I

Pengertian robekan perinium tingkat 1 dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous sutere) atau dengan cara angka delapan (figune of night).

2. Tingkat II

Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perinium tingkat II maupun tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing di klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut. Kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit perinium dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.

3. Tingkat III

Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit. Kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan di klem dengan klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2 – 3 dijahit catgut kronik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perinium tingkat II.

D. Perlukaan Vulva

Perlukaan vulva terdiri atas 2 jenis yaitu :

1. Robekan Vulva

Perlukaan vulva sering dijumpai pada waktu persalinan. Jika diperiksa dengan cermat, akan sering terlihat robekan. Robekan keci; pada labium minus, vestibulum atau bagianbelakang vulva. Jika robekan

atau lecet hanya kecil dan tidak menimbulkan perdarahan banyak, tidak perlu dilakkan tindakan apa-apa. Tetapi jika luka robekan terjadi pada pembuluh darah, lebih-lebih jika robekan terjadi pada pembuluh darah di daerah klitoris, perlu dilakukan penghentian perdarahan dan penjahitan luka robekan. Pada gambar di bawah terlihat lokasi robekan yang paling sering ditemui pada vulva.

Pada gambar di atas tampak perlukaan vulva sering dijumpai pada waktu persalinan. Jika diperiksa dengan cermat, akan sering terlihat robekan-robekan kecil pada labium minus, vestibulum atau bagian belakang vulva.

Luka-luka robekan diahit dengan catgut secara terputus-putus ataupun secara jelujur. Jika luka robekan terdapat disekitar orifisium uretra atau diduga mengenai vesika urinaria, sebaiknya sebelum dilakukan penjahitan, dipasang dulu kateter tetap.

Perbedaan pada gambar A) robekan pada vulva B) vulva setelah dijahit

Berikut adalah gambar- gambar teknik penjahitan robekan pada vulva :

Gambar 18 – 7. teknik menjahit perlukaan parauretral

2. Hematoma Vulva

Terjadinya robekan vulva disebabkan oleh karena robeknya, pembuluh darah terutama vena yang terikat di bawah kulit alat kelamin luar dan selaput lendir vagna.

Hal ini dapat terjadi pada kala pengeluaran, atau setelah penjahitan luka robekan yang senbrono atau pecahnya vasises yang terdapat di dinding vagina dan vuluz. Sering terjadi bahwa penjahitan luka episiotomi yang tidak sempurna atau robekan pada dinding vagina yang tidak dikenali merupakan sebab terjadinya hematome. Tersebut apakah ada sumber perdarahan. Jika ada, dilakukan penghentian perdarahan. Perdarahan tersebut dengan mengikat pembuluh darah vena atau arteri yang terputus. Kemudian rongga tersebut diisi dengan kasa streil sampai padat dengan meninggalkan ujung kasa tersebut di luar. Kemudian luka sayatan dijahit dengan jahitan terputus-putus atau jahitan jelujur. Dalam beberapa hal setelah summber perdarahan ditutup, dapat pula dipakai drain.

3. Tampon dapat dibiarkan selama 24 jam. Kemudian penderita diberi koagulansia, antibiootika sebagai tindakan profilaksisi terdapat infiksi dan roboransia.

E. Robekan Dinding Vagina.

Perlukaan vagina sering terjadi sewaktu :

a. Melahirkan janin dengan cnam.

b. Ekstraksi bokong

c. Ekstraksi vakum

d. Reposisi presintasi kepala janin, umpanya pada letak oksipto posterior.

e. Sebagai akibat lepasnya tulang simfisis pubis (simfisiolisis) bentuk robekan vagina bisa memanjang atau melintang.

Komplikasi

1. Perdarahan pada umumnya pada luka robek yang kecil dan superfisial terjadi perdarahan yang banyak, akan tetapi jika robekan lebar dan dalam, lebih-lebih jika mengenai pembuluh darah dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.

2. Infeksi jika robekan tidak ditangani dengan semestinya dapat terjadi infiksi bahkan dapat timbul septikami.

Penanganan

Pada luka robek yang kecil dan superfisal, tidak diperlukan penangan khusu pada luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan secara terputus-putus atau jelujur.

Bisanya robekan pada vagina sering diiringi dengan robekan pada vulva maupun perinium. Jika robekan mengenai puncak vagina, robekan ini dapat melebar ke arah rongga panggul, sehingga kauum dougias menjadi terbuka.Keadaan ini disebut kolporelasis.

F. Kolporeksis

Kolporeksis adalah suatu keadaan dimana menjadi robekan pada vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini dapat memanjang dan melintang.

Etiologi

1. Pada partus dengan disproporsi sefalopelvik. Apabila segmen bahwa rahim tidak terfiksis antara kepala janin dan tulang panggul, maka tarikan regangan ini. Sudah melewati kekuatan jaringan, akan terjadi robekan pada vagina bagian atas.

2. Trauma sewwaktu mengeluarkan plasenta secara manual. Dalam hal ini tangan dalam tidak masuk ke kavum uteri, tetapi menembus forniks posterios, sehingga kavum douglas menjadi tembus/terbuka.

3. Pada waktu melakukan koitus yang disertai dengan kekerasan.

Gejala

Gejala-gejala dari kolporeksis inilebih kurang sama dengan gejala ruptura uteri sehingga tindakan pertolongannya tidak berada dengan tindakan pertolongan ada ruptura uteri.

G. Fistula Vesikavaginal

Etiologi

Fistule ini dapat terjadi karena :

1) Trauma umpamnay sewaktu menggunakan alat-alat

(Perforaktoe,kait dekapitasi, cunam).

2) Persalinan lama (obstructed labor). Dalam hal ini dinding vagina dan dasar vesika urinaria terletak ke dalam waktu yang lama antara kepala dan tulang panggul, sehingga menyebabkan terjadinya nekrosis jaringa. Beberapahari setelah melahirkan, jaringan nekrosis ini terlepas, sehingga terjadi fistula antara nisika urinaria dengan vagina.

Penanganan

1. Fistula vesikovaginal yang disebabkan oleh trauma pada keadaan ini segera stelah terjadi fistula, kelihatan air kencing mnetes kedalam vagina. Jika hal ini ditemukan, harus segera dilakukan penjahitan luka yang terjadi. Sebelum penjahitan, terlebih dahulu dipasang katetes tetap dalam vistika urinaria, kemudian baru luka dijahit lapis demi lapis sesuai dengan bentuk anatomi visika urineria, yaitu mula-mula dijahit selaput lendir, kemudian otot-otot dinding vesika urineria lalu dinding depan vagina. Jahitan dapat dilakukan secara terputus-putus atau jahitan angka delapan (figure of eight suture). Kateter tetap dibiarkan di tempat selama beberapa waktu.

2. Fistule vesikovaginal yang disebabkan oleh karena lepasnya jaringan rekrosis. Dalam hal ini gejala besar kencing tidak segera dapat dilihat. Gejala-gejala baru kelihatan setelah 3 – 10 hari pasca

persalinan. Kadang-kadang pada fistula yang kecil, dengan menggunakan kateter tetap (untuk drainase fisika urineria) selama bebeapa minggu, fistula yang kecil tersebut dapat menutup sendiri. Pada fistula yang agak besar, penutupan fistula baru dapat dilakukan setelah 3 – 6 bulan pasca persalinan.

H. Robekan Serviks

Etiologi

Robekan serviks dapat terjadi pada :

1) Partus presipatatus

2) Trauma karena pemakaian alat-alat operasi (cunam perforatr, vakum ekstraktor)

3) Melahirkan kepala janin pada letak sungsang paksa padahal pemukan serviks uteri dalam lengkap.

4) Partus lama, di mana telah terjadi serviks edem, sehingga jaringan serviks adalah menjadi rapuh dan mudah robek.

Robekan serviks dapat terjadi pada satu tempat atau lebh. Setiap selesai melakukan peralinan operatif pervaginam, letak sungsang, partus presipitatus, plasenta manual, harus dilakukan pemeriksaan keadaan jalan lahir dengan spekulam vagina.

Kompliksai

Komplikasi yang segera terjadi adalah perdarahan.kadang-kadang perdarahan ini sangat banyak sehingga dapat menimbulkan syok bahkan kematian. Pada keadaan ini di mana serviks ini tidak ditangani dengan baik, dalam jangka panjang dapat terjadi inkompetensi serviks (cervisal moompetence) ataupun infestilitas sekunder.

Teknik menjhit robekan serviks

1. Pertama-tama robekan sebelah kiri dan kanan dijepit engan klem, sehingga perdarahan menjadi berkurang a/ berhenti.

2. Kemudian serviks ditarik edikit, sehingga lebih jelas kelihatan dari luar.

3. Jika pinggir robekan dengan catgut khromik nomor ooo. Jahitan dimulai dari ujung robekan dengan cara jahitan terputus-putus atau jahitan angka delapan (figure of eight suture).

4. Jika pinggir robekan bergerigi, sebaiknya sebelum dijahit, pinggir tersebut diratakan dengan jalan menggunting pinggir yang bergerigi tersebut.

5. Pada robekan yang dalam, jahitan harus dilakukan lapis dalam lapis. Ini dilakukan untuk menghindarkan terjadinya hematomi dalam rongga di bawah jahitan.

I. Rupture Uteri

Angka Kematian

Ruptura uteri merupakan suatu komplikasi yang sangat berbahaya dalam persalinan.Angka kejadian ruptura uteri di Indonesia masih tinggi yaitu berkisar antara 1 : 92 sampai 1 : 428 persalinan. Begitu juga

angka kematian ibu akibat rupturea uteri masih anak tinggi yaitu berkisar antara 17,9 sampai 62,6 %. Angka kematian anak pada ruptura uteri antara 89,1 % sampai 100 %.

Faktor Prodisposisi

1. Multifaritas / grandimultipara.

Ini disebabkan oleh karena, dinding perut yang lembek dengan kedudukan uters dalam posisi antefleksi, sehingga dapat menimbulkan disproporsi sifalopelvik, terjadinya infeksi jaringan fibrotik dalam otot rahim penderia, sehingga mudah terjadi ruptura uteri spontan.

2. Pemakaian desitosin untuk indikasi atau stimulasi persalinan yang tidak tepat.

3. Kelainan letak dan implantasi plasenta umpamanya pada plasenta akreta. Plasenta inkreta atau plasenta perkreta.

4. Kelainan bentuk uterus umpamanya uterus bikkornis.

5. Hidramnion.

Jenis

1. Ruptura uteri spontan. Ruptura uteri spontan dapat terjadi pada keadaan di mana terdapat rintangan pada waktu persalinan, yaitu pada kelainan letak dan presentasi janin, disproporsi sefalopelvik, vanggul sempit, kelainan panggul, tumor jalan lahir.

2. Ruptura uteri traumatik dalam hal ini reptura uteri terjadi oleh karena adanya lucus minoris pada dinding uteus sebagai akibat bekas operasi sebelumnya pada uterus, seperti parut bekas seksio sesarea, enukkasi mioma/meomektomi, histerotomi, histerorafi, dan lain-lain. Reptura uteri pada jaringan parut ini dapat dijumpai dalam bentuk tersembunyi (occult) yang dimaksud dengan bentuk nyata/jelas adalah apabila jaringan perut terbuka seluruhnya dan disertai pula dengan robeknya ketuban, sedang pada bentuk tersembunyi, hanya jaringan perut yang terbuka, sedang selaput ketuban tetap utuh.

Pembagian jenis menurut anatomik

Secara anatomik reptura uteri dibagi atas :

1. Reptura uteri komplit. Dalam hal ini selain dinding uterus robek, lapisan serosa (pertoneum) juga robek sehingga janin dapat berada dalam rongga perut.

2. Reptura uteri inkomplit dalam hal ini hanya dinding uterus yang robek, sedangkan lapisan serosa tetap utuh.

Gejala

1. Biasanya ruptura uteri didahului oelh gejala-gejala rupture untuk membakar, yaitu his yang kuat dan terus menerus, rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, gelisah atau seperti ketakutan, nadi dan pernafasan cepar, cincin van bandi meninggi.

2. Setelah terjadi ruptura uteri dijumpai gejala-gejala syok, perdarahan (bisa keluar melalui vagina atau pun ke dalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernafasan cepat dan dangkal, tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian-bagian janin dapat diraba langsung dbawah dinding perut, ada nyeri

tekan,dan di perut bagian bawah teraba uterus kira-kira sebesar kepala bayi. Umamnya janin sudah meninggal.

3. Jika kejadian ruptura uteri lebih lama terjadi, akan timbul gejala-gejala metwarisme dan defenci musculare sehingga sulit untuk dapat meraba bagian janin.

Prognosis

Ruptura uteri merupakan malapetaka untuk ibu maupun janin oleh karena itu tindakan pencegahan sangat penting dilakukan setiap ibu bersalin yang disangka akan mengalami distosia, karena kelainan letak janin, atau pernah mengalami tindakan operatif pada uterus seperti seksio sesarea, memektomi dan lain-lain, harus diawali dengan cermat. Hal ini perlu dilakukan agar tindakan dapat segera dilakukan jika timbul gejala-gejala ruptura uteri membakar, sehingga ruptura uteri dicegah terjadinya pada waktu yang tepat.

Penanganan

1. Pertolongan yang tepat untuk ruptura uteri adalah laporotomi sebelumnya penderita diberi trasfusi darah atau sekurang-kurangnya infus cairan garam fisiologik/ringer laktat untuk mencegah terjadinnya syok hipovolemik.

2. Umumyna histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam rongga perut dikeluarkan. Penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus, dimana pinggir robekan masih segar dan rata, serta tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat jaringan yang rapuh dan nekrosis. Histerorofi pada ibu-ibu yang sudah mempunyai cukup anak dianjurkan untuk dilakkan pula tubektomi pada kedua tuba (primary), sedang bagi ibu-ibu yang belum mempunyai anak atau belum merasa lengkap keluarganya dianjurkan untuk orang pada persalinan berikutnya untuk dilakukan seksio sesaria primer.

A. PENGERTIAN

      Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium.  ( Sarwono Prawirohardjo ).

      Rupture Uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral. ( Obstetri dan Ginekologi )

Ruptur Uteri dapat dibagi menurut beberapa cara, yaitu :

1. Menurut waktu terjadinya

a.       Ruptur Uteri gravidarum        Waktu sedang hamil        Sering lokasinya pada korpusb.      Ruptur Uteri durante partum        Waktu melahirkan bayi ( kasus terbanyak )        Lokasinya sering pada Segmen Bawah Rahim

2. Menurut lokasinya

a.        Korpus Uteri  ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti sectio caeseria klasik ( korporal ), miomektomi.

b.        Segmen Bawah Rahim        Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju.        SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah Ruptur Uteri sebenarnya.c.        Serviks Uteri  terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang

pembukaan belum lengkap.d.       Kolporeksis  robekan otot rahim diantara serviks dan vagina,

3. Menurut apakah peritonium ikut robek atau tidak

a.        Ruptur Uteri Kompleta : Robekan pada dinding uterus berikut peritoniumnya            ( perimetrium ), dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis.

b.        Ruptur Uteri Inkompleta : Robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoniumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke ligamentun latum.

4. Menurut simptoma klinik

a.        Ruptur Uteri Imminens ( membakat / mengancam )b.        Ruptur Uteri sebenarnya.

5. Menurut etiologinya

a.       Ruptur Uteri Spontanea, terbagi 2 :        Karena dinding rahim yang lemah dan cacat        Karena peregangan yang luar biasa dari rahimb.      Ruptur Uteri Violenta ( traumatik ), karena tindakan dan trauma :        Ekstraksi forsipal        Versi dan ekstraksi        Embriotomi        Braxton Hicks version        Sindrom tolakan ( pushing syndrome )        Manual plasenta        Kuretase        Ekspressi Kristeller atau Crede        Pemberian piton tanpa indikasi dan pengawasan        Trauma tumpul dan tajam dari luar

 B. ETIOLOGI

1.      Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus2.      Induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama3.      Presentasi abnormal (terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).

C.  TANDA dan GEJALA      Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak      Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri

      Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )      Terdapat tanda dan gejala syok : denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek

( sesak )      Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu      Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul      Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu      Bagian janin lebih mudah dipalpasi      Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama

sekali atau DJJ masih didengar      Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada

diluar uterus ).      Tenang      Kemungkinan terjadi muntah      Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen      Nyeri berat pada suprapubis      Kontraksi uterus hipotonik      Perkembangan persalinan menurun      Perasaan ingin pingsan      Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )      Perdarahan vagina ( kadang-kadang      Tanda-tanda syok progresif      Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan      DJJ mungkin akan hilang

D.  PATOFISIOLOGI      Robekan perinium terjadi pada semua persalinan dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindari atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama karenba akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan janin dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.      Robekan perinium umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehimgga kepala janin terpaksa lahir lebih kebelakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia.

F.   TES LABORATORIUM

      Hitung Darah lengkap dan Apusan Darah :                                      Batas dasar hemoglobin dan nilai hematokrit dapat tidak menjelaskan banyaknya kehilangan darah.

      Urinalisis :Hematuria sering menunjukkan adanya hubungan denga perlukaan kandung kemih.Golongan Darah dan Rhesus 4 sampai 6 unit darah dipersiapkan untuk tranfusi bila diperlukan

G.   PENATALAKSANAAN                                          Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi:

1. Histerektomi baik total maupun sub total

2. Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknya3. Konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup.

Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adalah :

1. Keadaan umum penderita2. Jenis ruptur incompleta atau completa3. Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak nekrosis4. Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahim5. Perdarahan dari luka : sedikit, banyak6. Umur dan jumlah anak hidup7. Kemampuan dan ketrampilan penolong

MANAJEMEN

1. Segera hubungi dokter, konsultan, ahli anestesi, dan staff kamar operasi2. Buat dua jalur infus intravena dengan intra kateter no 16 : satu oleh larutan elektrolit, misalnya

oleh larutan rimger laktat dan yang lain oleh tranfusi darah.        ( jaga agar jalur ini tetap tebuka dengan mengalirkan saline normal, sampai darah didapatkan ).

3. Hubungi bank darah untuk kebutuhan tranfusi darah cito, perkiraan jumlah unit dan plasma beku segar yang diperlukan

4. Berikan oksigen5. Buatlah persiapan untuk pembedahan abdomen segera ( laparatomi dan histerektomi )6. Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan kompresi aorta dan tambahkan oksitosin dalam

cairan intra vena.

 PENATALAKSANAAN MEDIS :

1.      Penjahitan robekan serviks      Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan antiseptik ke vagina dan serviks.      Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anestesi tidak dibutuhkan pada sebagian besar robekan

serviks. Berikan pethidine dan diazepam melalui IV secara perlahan         (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan Ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar.

      Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat.

      Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks ( jika perlu ).      Pegang serviks dengan forcep cincin atau forsep spons dengan hati-hati. Letakan forsep pada kedua sisi

robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.

      Tutup robekan serviks dengan jahitan jeluhur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks ( tepi atas robekan ) yang sering kali menjadi sumber perdarahan.

      Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kropmik atau poliglikolik 0.

      Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang apeks dengan forsep arteri atau forsep cincin. Pertahankan forsep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat perdarahan karena upaya tersebut dapat memperberat perdarahan, selanjutnya :

      Setelah 4 jam  buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.      Setelah 4 jam berikutnya  keluarkan seluruh forsep.

2.      Penjahitan robekan vagina dan perinium

Terdapat 4 derajat robekan yang bisa terjadi pada saat persalinan, yaitu :        Derajat  I    : Robekan hanya terdapat pada selaput lendir vagina dan jaringan ikat.        Derajat II    : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat dan otot dibawahnya tetapi tidak mengenai

spingter ani.        Derajat III   : Robekan lengkap dan mengenai spingter ani.        Derajat IV   : robekan sampai mukosa rectum.

Penjahitan robekan derajat I dan II :      Tinjau kembali prinsip perawatan umum.      Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anestesi lokal dengan lidokain.      Periksa dan pastikan kontraksi uterus.      Periksa vagina, perinium dan serviks secara cermat.      Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan

derajat III dan IV.      Masukan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus.      Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi spingter.      Periksa tonus otot atau kerapatan spingter.      Jika spingter, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.      Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan.

Penjahitan robekan derajat II dan IV :      Tinjau kembali prinsip perawatan umum.      Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anestesi lokal dengan lidokain. Gunakan blok

pedendal, Ketamin atau anestesi spinal.      Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lidokain dan pethidine serta diazepam

melalui IV dengan perlahan jika tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.      Periksa dan pastikan kontraksi uterus.      Periksa vagina, perinium dan ssrviks secara cermat.      Periksa permukaan rectum dan perhatikan robekan dengan cermat.      Oleskan larutan antiseptok ke robekan dan keluarkan materi fekal ( jika ada ).      Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lidokain atau obat-obat terkait.      Pastikan tidak ada perdarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakan spons.      Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih. Jika teridentifikasi adanya cedera

kandung kemih  perbaiki cedera tersebut.      Tutup fasia denga jahitan jelujur menggunkan benagng catgut kromik.      Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar

menggunkan benang catgut kromik. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.      Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi tutup kulit dengan jahitan matras vertikal menggunakan benang

nelon ( sutra ) 3 – 0 dan tutup dengan balutan steril.

  ASUHAN KEPERAWATAN

Anamnesa dan inspeksi :        Pernafasan dangkal dan cepat.        Muntah-muntah kartena perangsang peritonium.        Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun.        Perdarahan pervaginam.

Palpasi :        Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya empisema.        Bila kepala janin belum turun akan mudah dilepaskan dari pintu atas pinggul.

Auskultasi : DJJ sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menitPemeriksaan dalam :

        Kepala janin yang tadinya sudah turuin kebawah dengan mudah didorong kearas.        Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba pada dinding rahim.

Sirkulasi :        Adanya riwayat syok hipovolemik.        Tekanan darah turun, nadi meningkat, takikardia, disretmia.

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

DATA SUBYEKTIF

Gejala Saat Ini :      Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau.      Apabila terjadi rupture sewaktu persalinan, konstruksi uterus yang intermitten, kuat dapat berhenti

dengan tiba-tiba.      Pasien mengeluh nyeri uterus yang menetap.      Perdarahan Per Vaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktif dari pembuluh darah yang robek.      Gejala-gejala lainnya meliputi berhentinya persalinan dan syok, yang mana dapat di luar proporsi

kehilangan darah eksterna karena perdarahan yang tidak terlihat.      Nyeri bahu dapat berkaitan dengan perdarahan intraperitoneum.

Riwayat Penyakit Dahulu :Rupture uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria, miomektomi atau reseksi koruna.

 DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum :Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut, biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen

Pemeriksaan Abdomen :      Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahan kontur uterus yang tiba-tiba dapat

menunjukkan adanya ekstrusi janin. Fundus uteri dapat terkontraksi dan erat dengan bagian-bagian janin yang terpalpasi dekat dinding abdomen diatas fundus yang berkontraksi.

      Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang.      Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak, disertai dengan nyeri lepas

mengindikasikan adanya perdarahan intraperitoneum.

Pemeriksaan Pelvis :      Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila

janin telah mengalami ekstrusi ke dalam rongga peritoneum.      Perdarahan pervaginam mungkin hebat.      Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali melalui eksplorasi manual segmen uterus bagian bawah dan

kavum uteri. Segmen uterus bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur.      Apabila robekannya lengkap, jari-jari pemeriksa dapat melalui tempat ruptur langsung ke dalam rongga

peritoneum, yang dapat dikenali melalui :      Permukaan serosa uterus yang halus dan licin      Adanya usus dan ommentum      Jari-jari dan tangan dapat digerakkan dengan bebas

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d peregangan pada perinium.2. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan dan penurunan kesadaran.3. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan.4. Resiko tinggi perdarahan pervaginam b.d adanya ruptur.5. Gangguan pola tidur b.d adanya nyeri.

 INTERVENSI DAN RASIONAL

Dx :  1

      Kaji tingkat nyeri, lokasi dan skala nyeri yang dirasakan klien.Rasional  mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu intervensi yang tepat.

      Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam.Rasional  perubahan tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri.

      Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi.Rasional  teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit merasa lebih nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan.

      Beri posisi yang nyaman.Rasional  posisi yang nyaman dapat menghindari penekanan pada area yang nyeri.

      Kolaborasi pemberian analgetik.Rasional  analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri dapat dipersepsikan.

Dx :  2

      Kaji kemampuan klien dalam memenuhi perawatan diriRasional  untuk mengetahui tingkat pengetahuan atau ketergantungan klien dalam merawat diri sehingga dapat membantu dalam memenuhi kebutuhannya.

      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.Rasional  kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan.

      Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesui kemampuannya.Rasional  pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya.

      Anjurkan keluarga untuk selalu berada didekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan.Rasional  membantu memenuhi kebutuhan klien yang dapat terpenuhi secara mandiri.  Dx :  3

   Pantau jumlah perdarahanRasional  mengetahui jumlah darah yang keluar.

      Catat kehilangan cairan.Rasional  potensial kehilangan cairan.

      Pantau nadi.Rasional  takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan pada kejadian dihidrasi atau hemoragi.

      Pantau tekanan darah sesui indukasi.Rasional  peningkatan tekanan darah munkin karena efek-efek obat. Penurunan tekanan darah mungkin tanda lanjut dari kehilangan cairan secara berlebihan.

      Evaluasi kadar Hb dan Ht.

Rasional  mengetahui terjadi penurunan yang menyebabkan kehilangan darah berlebihan.