ruptur uteri pada kehamilan trimester...

LAPORAN KASUS

RUPTUR UTERI PADA KEHAMILAN TRIMESTER DUA

PASKA LAPAROSKOPI MIOMEKTOMI

Bagus Ngurah Brahmantara

Pembimbing:

dr. Anom Suardika, Sp.OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2015

iii

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ....................................................... ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ................................................................................................... iv

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II LAPORAN KASUS .................................................................................... 3

BAB III MASALAH DAN PEMBAHASAN ...................................................... 16

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 18

2.1 Ruptur Uteri ........................................................................................ 18

2.1.1 Anatomi Uterus .......................................................................... 18

2.1.2 Epidemiologi dan Faktor Risiko Ruptur Uteri ........................... 20

2.1.3 Diagnosis Ruptur Uteri .............................................................. 22

2.1.4 Komplikasi Ruptur Uteri ........................................................... 22

2.1.5 Penatalaksanaan Ruptur Uteri .................................................... 23

2.2 Laparoskopi Miomektomi................................................................... 24

2.2 Ruptur Uteri Paska Laparoskopi Miomektomi ................................... 25

BAB V KESIMPULAN ......................................................................................... 27

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 29

iv

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 3.1 Faktor Risiko Ruptur Uteri.................................……...…......……..21

Tabel 3.2 Lokasi Ruptur Uteri...........................……..…………...…..........….21

v

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Hasil USG di IRD (1) ........................................................................ 6




Gambar 2.5 Hasil USG Evaluasi Fetomaternal (1) ............................................... 9

Gambar 2.6 Hasil USG Evaluasi Fetomaternal (1) ............................................... 9

Gambar 2.7 Fetus yang Dikeluarkan saat Operasi .............................................. 11

Gambar 2.8 Ruptur Uteri yang Ditemukan Saat Operasi .................................... 11

Gambar 2.9 Penjahitan Ruptur Uteri ................................................................... 12

Gambar 2.10 Fetus dan Plasenta ......................................................................... 12

Gambar 3.1 Lokasi Uterus dalam Rongga Pelvis ................................................ 18

Gambar 3.2 Anatomi Uterus ............................................................................... 19

Gambar 3.3 Kejadian Ruptur Uteri Paska Miomektomi ..................................... 27

1

BAB I

PENDAHULUAN

Ruptur uteri merupakan suatu kegawatan obstetri yang sangat mengancam

nyawa ibu maupun janin. Perkembangan pengetahuan di bidang obstetri dan

ginekologi berkontribusi besar dalam menganalisa dan mendiagnosis ruptur uteri

yang dapat dilihat dari angka kejadian ruptur uteri yang juga semakin meningkat.

Meskipun dalam beberapa kasus ruptur uteri dapat dicegah dengan asuhan

antenatal dan asuhan persalinan yang baik, namun dalam beberapa kasus kejadian

ruptur uteri tersebut tidak dapat terhindarkan.

Parut pada uterus merupakan faktor risiko penting dari terjadinya ruptur

uteri. Kasus parut uterus dapat disebabkan oleh tindakan operatif dibidang obstetri

ataupun ginekologi. Tindakan seksio sesarea merupakan penyumbang utama parut

uterus pada kasus obstetri, sedangkan miomektomi merupakan kasus mayoritas

bedah ginekologi.1

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sering ditemukan. Sekitar 10%

dari wanita usia reproduksi didiagnosis dengan mioma uteri. Beberapa

mengeluhkan gejala seperti menoragia, nyeri perut, anemia dan rasa tidak nyaman

pada perut. Selain itu, mioma uteri juga dapat menimbulkan komplikasi obstetrik

seperti nyeri, malposisi fetus, dan plasenta previa. Maka dari itu, sering

diperlukan tindakan baik secara medikametosa maupun pembedahan untuk

menghilangkan gangguan yang disebabkan oleh mioma uteri tersebut. 2,3

Miomektomi merupakan pilihan utama penanganan pada mioma uteri pada

pasien yang masih menginginkan untuk mempertahankan fungsi reproduksi.

Miomektomi dapat dilakukan dengan cara laparotomi maupun laparoskopi.4

Laparoskopi mulai berkembang pesat dari tahun 1900-an hingga sekarang. Saat

ini, banyak tenaga ahli yang merekomendasikan tindakan laparoskopi

miomektomi dengan keuntungan yang lebih banyak dibandingkan tindakan

laparotomi akan tetapi juga terdapat beberapa efek samping yang dapat muncul

2

dikemudian hari, salah satunya yaitu ruptur uteri spontan pada kehamilan

berikutnya.2

Pada kesempatan ini penulis akan membahas sebuah laporan kasus dimana

seorang wanita yang telah menjalani tindakan operatif laparoskopi sebanyak dua

kali dengan rentang waktu 1 tahun. Dimana tindakan yang pertama dilakukan

operasi laparoskopi kistektomi karena kista endometrioma duplek dan yang kedua

operasi laparoskopi miomektomi. 1 tahun pasca operasi pasien berhasil hamil.

Pada umur kehamilan 21-22 minggu pasien mengalami ruptur uteri spontan dan

harus kehilangan janin yang dikandung. Untuk detailnya, penulis akan membahas

di bab berikut.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien :

• Nama pasien : Ni Luh Raka Suci

• Umur : 32 Tahun

• Status Perkawinan : Menikah

• Pekerjaan Pasien : Pedagang

• Agama : Hindu

• Alamat : Br. Silayukti Kerobokan

• MRS Tanggal : 13/5/2015 Pkl. 20:10:51 Wita

• No. RM : 15026469

Anamnesa

Pasien datang membawa pengantar dari dr. Sp.OG dengan diagnosis Susp.

Kehamilan Intra ekstra uterin + IUFD dengan saran evaluasi lebih lanjut di RSUP

Sanglah. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut (+) sejak 2 hari sebelum

MRS, riwayat perdarahan flek pervaginam (+), buang air besar maupun buang air

kecil dikatakan normal. Riwayat telat haid (+)

HPHT : 11/12/14

TP : 18/9/15

Riwayat Menstruasi

• Menarche umur 13 tahun

• Volume ± 50cc

• Siklus 28 hari, teratur, lama 3-5 hari

• Keluhan saat haid tidak ada

Riwayat Pemakaian alat kontrasepsi tidak ada

4

Riwayat Obstetri :

1. Ini

Riwayat Penyakit :

• Kista endometrioma duplek

• Mioma uteri + adenomiosis

Riwayat Operasi :

• Operasi kistektomi bilateral ec kista endometrioma duplek (13/10/2012)

• Operasi laparoskopi miomektomi ec mioma uteri (17/01/2014) →

didapatkan mioma uteri di korpus anterior Ø 1,5 cm dilakukan

miomektomi → hasil PA (20/01/2014) : tampak sel otot polos miometrium

hiperplasia, dengan diantaranya menunjukkan fokus-fokus kelenjar serta

stroma endometrium, kesan Leimyoma Uteri

Riwayat alergi disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 110/70 mmHg Respirasi : 20 kali per menit

Nadi : 80 kali/menit Suhu Axila/Rektal : 36,7 / -

BB/TB : 83 kg/165 cm (BMI : 30,5)

Status General

Mata : anemis -/-

Thorak : cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Status obstetri

Ekstremitas : Hangat +/+

+/+

5

Status obstetri

Tinggi Fundus uteri : setinggi pusat (± 20cm)

DJJ (-), HIS (-)

Pemeriksaan dalam

PØ (-) Kesan Kepala

Pemeriksaan penunjang

o Lab

o USG

Hasil Lab Darah Lengkap 13/5/2015 Pkl. 22:58 wita

WBC 11,2 RBC 3.64

NEU 9,79 HGB 10,2

LYM .8,17 HCT 31,8

MONO .450 MCV 87.4

EOS .128 MCH 28.1

BASO .043 MCHC 32.1

PLT 331 MPV 6.24

Hasil Lab Kimia Darah 13/5/2015 Pkl. 22:58 wita

SGOT 11,4

SGPT 14

Albumin 3,73

BS acak 100

BUN 4

Creatinin 0,46

Natrium 143

Kalium 3.75

Parameter hematologi 13/5/2015 Pkl.22:58 wita

6

PPT

PPT 9.1

INR 0.85

KONTROL PPT 9.6

APTT

KONTROL APPT 30.9

APTT 27.7

USG :

Tampak gambaran fetus intra uterin, FHB(-), FM(-)

Tampak gambaran fetus ekstra uterin (cavum abdomen), FHB (-), FM (-)

FL~21 minggu

Tampa gambaran massa bulat ukuran 16x7mm, hiperechoic, whore like

appereance (+) vaskularisasi (+), kesan mioma uteri.

Gambar 2.1 Hasil USG di IRD (1)

7



8


Diagnosis Kerja/Diagnosis Banding :

G1P0000 21-22 mg, Susp. Kehamilan Heterotopik IUFD/IUFD + mioma uteri

15 MEI 2015, Pkl. 11:00 wita

Evaluasi oleh divisi Fetomaternal

Kesimpulan USG :

1. Ruptur di anterior → abdominal pregnancy

2. Uterus duplex + septus

3. Abdominal pregnancy

9

Gambar 2.5 Hasil USG Evaluasi Fetomaternal (1)

Gambar 2.6 Hasil USG Evaluasi Fetomaternal (2)

10

Rencana Intervensi

o Pro laparotomi (17/5/2015)

Telah dilakukan laparotomi pada tanggal 17/5/2015 :

LAPORAN OPERASI

- Spinal epidural anasthesi

- Antiseptik lapangan operasi dengan betadine alkohol – persempit dengan

duk steril

- Insisi kulit midline sampai peritoneum

- Tampak fetus single IUFD di cavum abdomen, clot (+), stoll cell (+)

dengan perlengketan

- Dilakukan adhesiolisis → berhasil

- Tampak ruptur uterus di korpus anterior dimana kepala fetus masih di

dalam uterus → fetus dengan IUFD, maserasi grade II, berat 300 gr

- Evaluasi uterus : besar ~ 18-20 mg, mioma (-), septus (-), uterus duplex (-)

- Keluarkan placenta, kesan di korpus anterior → tidak komplit →

dilakukan kuretase → perdarahan aktif tidak ada

- Tampak jaringan nekrotik disekitar daerah ruptur uteri → dilakukan

debridement

- Dilakukan repair uterus → dilakukan penjahitan pada kedua lapisan uterus

dengan penjahitan satu – satu dengan monocyn 0 → perdarahan aktif (-)

- Cuci cavum abdomen dengan nacl 0,9 % ~ sampai jernih

- Tutup dinding abdomen lapis demi lapis :

- Jahit peritoneum dengan chromic 2.0

- Jahit fascia dengan monocyn 0

- Jahit lemak dengan chromic 2.0

- Jahit kulit subcuticuler dengan monocyn 3.0

- Tutup luka operasi dengan kassa steril – hypafix – operasi selesai

- Perdarahan : 300 cc

11

Gambar 2.7 Fetus Yang Dikeluarkan Saat Operasi

Gambar 2.8 Ruptur uteri Yang Ditemukan Saat Operasi

12

Gambar 2.9 Penjahitan Ruptur uteri

Gambar 2.10 Fetus dan Plasenta

13

MINGGU,17 MEI 2015

Evaluasi post operasi :

Status present :

TD : 117/63 R : 18x/menit

N : 74x/menit Tax : 36,6

Status general :

Mata : anemis -/-

Thorak : cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Status obstetri

Ekstremitas : Hangat +/+

+/+

Status obstetrik :

Abdomen : distensi (-), bising usus (+),luka operasi terawat

Vagina : perdarahan aktif (-)

Terpasang DC (+)

Diagnosis :

Post laparatomi, adhenolisis, kuretase, debridemen,repair uterus hari 0

Terapi :

- IVFD RL + oksitosin 20 IU drip 20 tts/menit s/d 12 jam post op

- Inj ampicillin 1 gram iv @ 8 jam

- Inj asam tranexamat 1 amp iv @ 8 jam

- Analgetik sesuai anasthesi

- Puasa 6 jam post op lanjut minum sedikit – sedikit

- DC 1 x 24 jam

Monitor : keluhan, vital sign

14

Hasil lab 6 jam post op :

WBC : 8.51

HGB : 10.3

HCT : 23.3

PLT : 310.

SENIN,18 MEI 2015, Pkl 06.00 WITA (OBGYN)

S : Keluhan (-)

O : KU baik

TD : 120/80 N : 78x

R : 20x Tax : 36,5

A : Post laparatomi, adhenolisis, kuretase, debridemen,repair uterus hari 1

P :

IVFD RL ~ 20 tpm

Amoxicillin 3x500 mg PO

Asam mefenamat 3x500 mg PO

Metilergometrin 3x 0,125 mg PO

Diet nasi

Mobilisasi

SENIN,18 MEI 2015 , Pkl 06.30 WITA (ANESTESI)

S : Nyeri berkurang

O : TD : 120/80 N : 80x/mnt RR: 20x/mnt

VAS diam : 1/10 gerak : 2/10

A : Post laparatomi

P : Nyeri post op :

- Epidural analgesik bupivacain 0,125 % +MO 1 mg vol 10 ml

- Paracetamol 3x 1 g iv stop

- Lain – lain sesuai DPJP

15

SELASA,19 MEI 2015,Pkl 06.45 WITA (ANESTESI)

S : Nyeri berkurang

O : TD : 130/80 mmhg N : 82x/mnt RR : 16x/mnt

VAS diam 1/10 gerak 3/10

A : Post laparatomi

P : Nyeri post op :

- Epidural analgesik bupivacain 0,125 % +MO 1 mg vol 10 ml

SELASA,19 MEI 2015 Pkl 07.00 WITA (OBGYN)

S : Keluhan (-)

O : KU baik

TD : 130/80 N : 80x

R : 20x Tax : 36,5

A : Post laparatomi, adhenolisis, kuretase, debridemen,repair uterus hari 2

P :

Amoxicillin 3x500 mg PO

Asam mefenamat 3x500 mg PO

Metilergometrin 3x 0,125 mg PO

Diet nasi

Mobilisasi

Boleh pulang besok

16

BAB III

MASALAH DAN PEMBAHASAN

Ruptur uteri merupakan kasus yang jarang terjadi. Sebagian besar kasus

ruptur uteri terjadi saat proses persalinan, yang berhubungan dengan persalinan

lama dan macet, penggunaan obat-obatan untuk induksi atau augmentasi

persalinan dan persalinan dengan bantuan instrumentasi. Namun, pada pasien ini

terjadi ruptur uteri spontan pada kehamilan trimester dua. Meskipun jarang,

pernah dilaporkan kasus serupa yang terjadi sebelumnya, yakni ruptur uteri

spontan pada usia kehamilan 16 minggu.5

Faktor risiko yang kami dapatkan pada pasien ini adalah dengan parut

uterus paska laparoskopi miomektomi. Pasien menjalani operasi laparoskopi

miomektomi kurang lebih satu tahun sebelum terjadinya kehamilan. Hal ini sesuai

dengan data epidemiologi dimana parut uterus merupakan salah satu faktor

predisposisi terjadinya ruptur uteri. Meskipun sebagian besar kasus parut uterus

merupakan bekas operasi seksio sesarea, namun parut uterus seperti pada pasien

ini juga dapat disebabkan akibat operasi ginekologi yakni paska laparoskopi

miomektomi.1

Gejala yang ditimbulkan dari ruptur uteri sangat bervariasi dan kadang

tidak spesifik. Pada pasien ini kami hanya mendapati adanya nyeri perut yang

disertai dengan flek-flek pervaginam. Hal ini juga sesuai dengan literatur dimana

pada ruptur uteri dengan riwayat parut uterus, gejala yang ditimbulkan adalah

nyeri perut, perdarahan pervaginam dan kadang disertai gangguan denyut janin.

Sementara, pada ruptur uteri tanpa riwayat parut uterus gejala yang ditimbulkan

biasanya lebih dramatis, dan perdarahan yang terjadi lebih hebat dan tidak jarang

disertai dengan syok hipovolemik. 6,7

Pada pasien ini, jenis ruptur uteri yang terjadi adalah ruptur uteri komplit,

dengan sebagian janin berada di rongga abdomen. Lokasi ruptur adalah pada

17

korpus anterior uteri. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan lokasi

laparoskopi miomektomi yang sebelumnya dilakukan yang juga berlokasi pada

korpus anterior. Untuk teknik operasi dan penjahitan laparoskopi miomektomi

yang dilakukan, kami tidak mendapatkan data yang lengkap karena prosedur

tersebut dilakukan di rumah sakit lain. Menurut literatur, teknik penjahitan single

layer, penggunaan elektrokoagulasi, serta timbulnya hematoma menjadi faktor

pencetus terjadinya ruptur uteri. Selain itu, jarak antara operasi laparoskopi

miomektomi yang diakukan dan kehamilan juga merupakan faktor penting dalam

terjadinya ruptur uteri.2

Komplikasi yang terjadi pada pasien ini adalah dengan kematian janin

dalam rahim. Dengan pertimbangan kondisi hemodinamik ibu yang stabil dan

tidak ada tanda-tanda akut abdomen, maka pada pasien ini tindakan operatif yakni

penjahitan ruptur uteri tersebut dilakukan secara elektif dengan tujuan agar

persiapan pasien lebih optimal dalam menjalani tindakan operatif.

Kewaspadaan dan penegakkan diagnosis yang tepat pada pasien ini

mengakibatkan pasien mendapatkan terapi yang tepat pula. Sehingga, morbiditas

pada ibu dapat diminimalkan. Namun, pada pasien ini kematian janin tidak dapat

dihindarkan. Asuhan antenatal merupakan kunci utama pencegahan terjadinya

ruptur uteri. Pada pasien ini asuhan antenatal sudah dilaksanakan dengan baik di

dokter spesialis obstetri dan ginekologi, yang kemudian merujuk ke rumah sakit

yang memiliki fasilitas lengkap untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Untuk kehamilan berikutnya, pasien ini berisiko mengalami ruptur uteri

berulang. Sangat bervariasinya hasil penelitian mengenai rekurensi ruptur uteri

memberikan bias bagi kami untuk keamanan kehamilan berikutnya. Kami

memberikan informasi risiko tersebut kepada pasien, dan menyerahkan keputusan

kepada pasien apakah pasien masih tetap menginginkan untuk hamil kembali.

18

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ruptur Uteri

2.1.1 Anatomi Uterus

Uterus pada wanita non-gravida terletak di dalam rongga pelvis, dibatasi

oleh kendung kemih di bagian depan dan rektum di bagian belakang. Hampir

seluruh bagian posterior dari uterus dilapisi oleh lapisan serosa, yakni peritoneum

visceralis. Uterus berbentuk seperti buah pir dan terdiri dari dua bagian yang tidak

sama besar. Bagian atas, berbentuk segitiga yakni bagian korpus, sementara

bagian bawah erbentuk silindris yakni bagian serviks, yang menonjol ke vagina.

Bagian yang mengubungkan korpus dan serviks dinamakan dengan ishmus.

Selama kehamilan, ishmus memegang peranan penting karena akan berkembang

menjadi segmen bawah rahim.8

Gambar 3.1 Lokasi uterus dalam rongga pelvis 9

Uterus pada pasien nulipara berukuran panjang 6-8 cm sementara pada

pasien mutigravida berukuran 9-10cm. Berat uterus kurang lebih 60 gram.

Kehamilan akan menstimulasi pertumbuhan uterus melalui hipertrofi serat otot.

19

Sebagian besar uterus terbentuk dari miometrium yang merupakan otot polos yang

dihubungkan oleh jaringan ikat elastis. Pembuluh darah miometrium dibungkus

oleh anyaman-anyaman otot miometrium, yang pada saat kontraksi akan menekan

pembuluh darah tersebut. Hal ini sangat penting, terutama pada partus kala III

untuk mencegah perdarahan post partum. Otot miometrium terdiri dari tiga lapis

otot polos yang masing-masing lapisan memiliki arah yang berbeda, dimana

lapisan paling luar merupakan longitudinal, tengah seperti anyaman dan paling

dalam sirkuler. Jumlah otot miometrium bervariasi sesuai dengan lokasinya.

Semakin ke caudal jumlah miometrium semakin sedikit.8

Kavum uteri diselubungi oleh endometrium yang terdiri atas jaringan

epitel, kelenjar dan struma vaskular. Endometrium akan mengalami perubahan

sesuai dengan siklus menstruasi dan kehamilan. Endometrium dibagi menjadi dua

lapisan, yakni lapisan fungsionalis, yang akan meluruh selama menstruasi dan

lapisan basalis yang akan beregenerasi setelah siklus menstruasi.8

Gambar 3.2 Anatomi uterus 10

20

2.1.2 Epidemiologi dan Faktor Risiko Ruptur Uteri

Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus saat kehamilan maupun

melahirkan. Ruptur uteri merupakan kejadian yang jarang ditemukan, namun

dapat berakibat fatal.7 Insidens ruptur uteri di seluruh dunia diperkirakan sekitar

0,05% dari seluruh kehamilan.11 Di negara berkembang, insidens ruptur uteri lebih

tinggi dibandingkan dengan negara maju. Sebagai contoh, di Yaman insidens

ruptur uteri diperkirakan sebesar 0,63%, di Ethiopia sebesar 0,57% sementara di

negara maju seperti Australia insidens ruptur uteri didapatkan hampir sepuluh kali

lebih rendah, yakni sebesar 0,086%, dan di Irlandia sebesar 0,023%.12,13 Ruptur

uteri dapat mengakibatkan mortalitas ibu dan bayi. Flamm dkk melaporkan angka

mortalitas ibu sebesar 4,2% dan mortalitas bayi sebesar 45%.12

Faktor risiko tersering pada ruptur uteri adalah riwayat operasi pada uterus

sebelumnya, dengan paling banyak adalah bekas sectio cesarea.1 Faktor risiko

ruptur uteri lainnya antara lain usia, paritas, persalinan lama atau macet,

persalinan dengan bantuan instrumen, dan penggunaan obat-obatan untuk induksi

atau augmentasi persalinan. 6,7,12,14

Segmen bawah rahim merupakan lokasi tersering terjadinya ruptur uteri

(83,3%). Perluasan ruptur ke daerah serviks juga sering ditemukan. Ruptur uteri

pada fundus jarang ditemukan, namun dapat terjadi (16,7%). Cedera organ lain

seperti kandung kemih dan rektum dapat juga ditemukan bersamaan dengan

ruptur uteri.6

21

Tabel 3.1 Faktor Risiko Ruptur uteri 12

Tabel 3.2 Lokasi Ruptur uteri 6

22

2.1.3 Diagnosis Ruptur Uteri

Ruptur uteri dibagi menjadi 2, yakni ruptur uteri komplit dan inkomplit.

Pada ruptur uteri komplit terdapat separasi pada seluruh lapisan dinding uterus.

Sementara pada ruptur uteri inkomplit terdapat separasi hanya pada otot uterus

dengan peritoneum viseral yang masih intak. 11,14

Gejala yang ditimbulkan ruptur uteri bervariasi, antara lain : syok

hipovolemik, nyeri perut, dan kematian janin dalam rahim. 14 Seringkali, gejala

klasik ruptur uteri yaitu nyeri perut akut, perdarahan pervaginam, hilangnya

kontraksi uterus, serta perburukan kondisi janin tidak didapatkan pada pasien.

Nyeri yang semakin memberat dan perdarahan pervaginam kadang disertai

dengan syok hipovolemik. Namun, pada beberapa kasus gangguan denyut jantung

janin yang ditandai dengan bradikardia dan atau adanya deselerasi merupakan

satu-satunya gejala yang muncul pada ruptur uteri. 6

Ruptur uteri pada uterus yang belum pernah mengalami riwayat operasi

sebelumnya seringkali merupakan suatu kejadian gawat darurat yang

mengakibatkan kematian janin dalam rahim, kerusakan dinding uterus yang parah

dan bahkan kematian ibu akibat kehilangan darah masif. Sementara, diagnosis

ruptur uteri pada uterus dengan riwayat operasi sebelumnya biasanya lebih sulit

karena gejala yang ditimbulkan bervariasi mulai dari gangguan pola denyut

jantung janin, perdarahan pervaginam, dan nyeri perut. 7

2.1.4 Komplikasi Ruptur Uteri

Syok hipovolemik merupakan penyebab kematian tersering dari ruptur uteri.

Ketepatan dalam mendiagnosis dan rujukan tepat waktu ke pusat kesehatan

diharapkan dapat membantu menurunkan angka morbiditas akibat ruptur uteri.1

Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan dari ruptur uteri adalah disseminated

intravascular coagulation (DIC), dan septikemia. 6

Pada uterus dengan bekas operasi sebelumnya, insidens ruptur uteri lebih

sering terjadi dibanding uterus tanpa riwayat operasi sebelumnya, namun angka

23

mortalitas ibu yang terjadi lebih rendah.7 Kematian janin berhubungan erat

dengan interval waktu sejak terjadinya ruptur uteri sampai bayi lahir. Hasil terbaik

akan didapatkan bila bayi lahir 15-30 menit sejak ditemukannya tanda gawat

janin. 6

2.1.5 Penatalaksanaan Ruptur Uteri

Penatalaksanaan yang tepat pada ruptur uteri akan dapat menghindarkan

kematian ibu dan janin. Hal tersebut dapat dicapai dengan kewaspadaan,

penegakkan diagnosis yang tepat, transfusi untuk menggantikan kehilangan darah

yang cepat dan teknik operasi yang baik. 14

Asuhan antenatal yang baik merupakan kunci utama untuk melakukan

skriring pasien yang berisiko tinggi mengalami ruptur uteri. Sejak awal

kehamilan, pasien dengan risiko tinggi mengalami ruptur uteri seperti pada pasien

dengan parut uterus harus diberikan informasi tentang risiko terjadinya ruptur

uteri sehingga harus melahirkan di rumah sakit yang memiliki fasilitas ruang

operasi dan persiapan darah. Selain itu, kewaspadaan yang tinggi akan gejala

ruptur uteri dan rujukan yang tepat waktu diharapkan akan dapat mengurangi

angka mortalitas dan morbiditas yang diakibatkan oleh ruptur uteri. 14

Tindakan operatif diperlukan pada seluruh kasus ruptur uteri. Pilihan

tindakan yang dapat dilakukan antara lain penjahitan (repair) atau histerektomi,

serta dapat dilakukan tindakan tambahan, seperti penjahitan kandung kemih.

Pilihan tindakan dilakukan berdasarkan jenis, lokasi, seberapa luas kerusakan

yang terjadi pada uterus, serta keinginan pasien untuk mempertahankan fungsi

reproduksi. Paska dilakukannya penjahitan uterus, jaringan uterus yang rusak

dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi, perdarahan, dan DIC. 14,15

Pada wanita yang mengalami ruptur uteri, tidak disarankan untuk kembali

hamil. Namun, pada beberapa kasus dimana terjadinya kehamilan paska ruptur

uteri, baik disengaja maupun tidak disengaja, angka rekurensi bervariasi antara 5-

33%. Dan sebagian besar klinisi menyarankan untuk dilakukan seksio sesarea

elektif pada pasien dengan riwayat ruptur uteri. 16

24

2.2 Laparoskopi Miomektomi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sering ditemukan. Sekitar 10%

dari wanita usia reproduksi didiagnosis dengan mioma uteri. Beberapa

mengeluhkan gejala seperti menoragia, nyeri perut, anemia dan rasa tidak nyaman

pada perut. Banyak pendekatan yang dilakukan untuk mioma uteri, mulai dari

observasi, terapi medikamentosa, sampai dengan pembedahan. 2

Mioma uteri juga dapat menimbulkan komplikasi obstetrik, seperti nyeri,

malposisis fetus, dan plasenta previa. Oleh karena itu, sering diperlukan tindakan

pembedahan untuk menghilangkan mioma uteri tersebut dengan tujuan agar tidak

mengganggu kehamilan dan persalinan. 3

Miomektomi merupakan pilihan utama penanganan pada mioma uteri pada

pasien yang masih menginginkan untuk mempertahankan fungsi reproduksi. 4

Bahkan, pada pasien yang infertil akibat mioma uteri, dilaporkan angka fertilitas

paska miomektomi cukup tinggi, yakni sebesar 50%.17 Miomektomi merupakan

prosedur ginekologi yang sering dikerjakan. Miomektomi dapat dilakukan dengan

cara laparotomi maupun laparoskopi. 4 Miomektomi, baik secara laparotomi

maupun laparoskopi dapat menyebabkan bekas luka (scar) pada miometrium,

yang mengakibatkan lemahnya otot uterus dan pada akhirnya meningkatkan risiko

terjadinya ruptur uteri. 3

Dengan berkembangnya teknik dan peralatan operasi, laparoskopi

miomektomi saat ini sudah banyak dilakukan di seluruh dunia. Laparoskopi

miomektomi pertama kali diperkenalkan oleh Semm dkk pada akhir tahun

1970an. 2 Laparoskopi miomektomi dapat dilakukan pada mioma intra mural atau

sub serosa tunggal dengan ukuran < 15 cm atau jumlah mioma < 4 dengan

diameter masing-masing kurang dari 5 cm. 17

Keuntungan dari dilakukannya laparoskopi miomektomi adalah akses yang

minimal dibandingkan dengan laparotomi miomektomi. Hal ini berhubungan

dengan lebih sedikitnya perdarahan yang terjadi, nyeri paska operasi, waktu

perawatan dan pemulihan. Namun, sampai saat ini masih diperdebatkan tentang

25

kekuatan dari penjahitan uterus dengan teknik laparoskopi, hal tersebut yang

sampai saat ini dianggap merupakan penyebab dari ruptur uteri. 18,19,20

2.3 Ruptur Uteri Paska Laparoskopi Miomektomi

Kejadian ruptur uteri paska laparoskopi miomektomi pertama kali

dilaporkan oleh Harris pada tahun 1992. Setelah itu beberapa penelitian serupa

juga melaporkan kejadian yang sama, namun dengan jumlah kasus yang termasuk

jarang. Ruptur uteri paska laparotomi miomektomi dilaporkan berkisar antara 0-

4%, sementara paska laparoskopi miomektomi sekitar 1%. Kebanyakan kasus

ruptur uteri paska miomektomi terjadi pada akhir trimester 2 atau pada trimester

3.21 Meskipun sebagian besar kasus ruptur uteri terjadi pada akhir trimester 2 atau

pada trimester 3, namun pernah dilaporkan sebelumnya kasus ruptur uteri yang

terjadi pada kehamilan 16 minggu. 5

Ruptur uteri paska miomektomi sebagian besar terjadi pada saat kehamilan,

berbeda dengan faktor risiko lain termasuk bekas operasi seksio sesarea yang

sebagian besar menyebabkan ruptur uteri saat proses persalinan. Hal ini dapat

disebabkan karena miomektomi sebagian besar dilakukan pada korpus uteri,

sementara seksio sesarea pada segmen bawah rahim. 3

Terjadinya ruptur uteri paska laparoskopi miomektomi berhubungan dengan

teknik operasi yang dilakukan. Aproksimasi dan penjahitan yang baik akan

menurunkan insidens terjadinya ruptur uteri paska laparoskopi miomektomi.

Penjahitan single layer pada laparoskopi miomektomi dilaporkan berisiko 4 kali

lipat lebih tinggi dibandingkan dengan double layer. Hematoma dan penggunaan

elektrokoagulasi akan menyebabkan defek pada dinding uterus dan menyebabkan

terganggunya vaskularisasi dan nekrosis jaringan yang mengakibatkan lemahnya

dinding uterus dan pada akhirnya akan menyebabkan ruptur uteri di kemudian

hari. Pemilihan benang juga turut berperan dalam proses penyembuhan luka.

Pemilihan benang yang disarankan untuk penjahitan miomektomi adalah benang

monofilamen yang dapat diserap. 2,18, 21

26

Selain itu, interval waktu antara operasi laparoskopi miomektomi dan

terjadinya kehamilan juga berperan penting pada terjadinya ruptur uteri. Penelitian

menyarankan interval waktu terjadinya kehamilan adalah 2 tahun setelah

dilakukannya laparoskopi miomektomi. Sehingga pasien dianjurkan untuk

menggunakan kontrasepsi terlebih dahulu paska operasi laparoskopi miomektomi.

21

Faktor-faktor lain yang juga berperan penting pada terjadinya ruptur uteri

paska laparoskopi miomektomi adalah faktor-faktor umum yang berhubungan

dengan proses penyembuhan luka. Seperti yang telah kita ketahui, proses

penyembuhan luka harus melewati 4 tahap, yakni hemostasis, inflamasi,

proliferasi, dan remodeling. Agar luka bekas operasi dapat sembuh dengan

sempurna, maka keempat tahap tersebut harus terjadi. Banyak faktor yang

mempengaruhi proses penyembuhan luka tersebut. Faktor yang mempengaruhi

proses penyembuhan luka tersebut dibagi menjadi dua yakni faktor lokal dan

faktor sistemik. Faktor lokal terdiri dari oksigenasi, infeksi, adanya benda asing,

dan insufisiensi vena. Sementara faktor sistemik antara lain usia, tua, stres,

penyakit penyerta (diabetes, keloid, kanker, AIDS), obesitas, penggunaan obat-

obatan (anti inflamasi, steroid, kemoterapi), konsumsi alkohol dan rokok, serta

nutrisi.22

Data dari berbagai literatur menunjukkan ruptur uteri paska miomektomi

termasuk kejadian yang jarang, hal ini mendasari untuk mendukung wanita yang

ingin memiliki anak setelah dilakukan miomektomi. Namun data yang didapatkan

saat ini perlu diteliti lebih jauh untuk dinilai efektifitasnya sebelum dapat

digunakan sebagai guideline kehamilan paska laparoskopi miomektomi. 3

27

Gambar 3.3 Kejadian Ruptur uteri Paska Miomektomi 3

Sebagian dari klinisi memilih untuk melakukan seksio sesarea primer pada

pasien dengan riwayat miomektomi untuk menghindari risiko terjadinya ruptur

uteri. Hal ini dapat menjadi bias dari berbagai penelitian, karena dapat

menurunkan insidens ruptur uteri paska miomektomi yang terjadi pada saat proses

persalinan. 3

28

BAB V

KESIMPULAN

Pasien wanita, 32 tahun hamil 21-22 minggu datang dengan keluhan nyeri

perut dan flek-flek pervaginam. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang pasien kami dapatkan dengan ruptur uteri. Pasien

sebelumnya pernah menjalani operasi laparoskopi miomektomi sekitar satu tahun

sebelum hamil. Pada pasien ini komplikasi yang terjadi adalah kematian janin

dalam kandungan, namun kondisi ibu masih dalam kondisi yang stabil. Pasien

kemudian diputuskan untuk dilakukan tindakan laparotomi untuk penjahitan

ruptur uteri secara elektif.

Kasus ruptur uteri paska laparoskopi miomektomi merupakan kasus yang

jarang terjadi. Dengan angka kejadian diperkirakan hanya berkisar 1%. Ruptur

uteri biasanya terjadi pada saat proses persalinan, dan merupakan akibat dari

proses persalinan tersebut. Namun, pada pasien dengan riwayat laparoskopi

miomektomi, sebagian besar rasus ruptur uteri yang terjadi adalah pada saat

kehamilan, yakni pada akhir trimester dua atau pada trimester ke tiga. Yang

menarik dari kasus ini adalah pada pasien ini ditemukan ruptur uteri pada usia

kehamilan 21-22 minggu.5

Asuhan antenatal yang baik merupakan dasar dari penatalaksanaan yang

tepat. Pada pasien ini telah dilakukan asuhan antenatal yang baik sehingga

diagnosis dapat ditegakkan dengan cepat dan tepat, sehingga morbiditas dan

mortalitas pada ibu dapat dihindarkan. Namun sayangnya, kematian janin dalam

kandungan tidak dapat terhindarkan.

Ruptur uteri yang terjadi pada pasien ini berlokasi di korpus anterior. Hal ini

kemungkinan berhubungan dengan tindakan miomektomi yang sebelumnya juga

dilakukan pada daerah korpus anterior. Kejadian ruptur uteri paska laparoskopi

miomektomi banyak dihubungkan dengan teknik operasi yang dilakukan

sebelumnya. Aproksimasi dan penjahitan yang baik akan menurunkan insidens

terjadinya ruptur uteri paska laparoskopi miomektomi. Penjahitan single layer

29

berisiko lebih tinggi dibandingkan dengan double layer. Hematoma dan

penggunaan elektrokoagulasi akan menyebabkan defek pada dinding uterus.

Selain itu pemilihan benang juga turut berperan. 2,18, 21 Pada pasien ini, karena

operasi sebelumnya tidak dilakukan di RSUP Sanglah, sehingga kami kesulitan

untuk mencari data-data instrumen yang digunakan, teknik penjahian dan

pemilihan benang yang digunakan pada operasi laparoskopi miomektomi yang

dilakukan.

Interval waktu antara operasi laparoskopi miomektomi dan terjadinya

kehamilan juga berperan penting pada terjadinya ruptur uteri. Penelitian

menyarankan interval waktu terjadinya kehamilan adalah 2 tahun setelah

dilakukannya laparoskopi miomektomi. 21 Sementara, pada pasien ini kehamilan

terjadi satu tahun paska dilakukannya laparoskopi miomektomi.

Faktor-faktor lain yang juga berperan penting pada terjadinya ruptur uteri

paska laparoskopi miomektomi adalah faktor-faktor umum yang berhubungan

dengan proses penyembuhan luka. Faktor lokal terdiri dari oksigenasi, infeksi,

adanya benda asing, dan insufisiensi vena. Sementara faktor sistemik antara lain

usia, tua, stres, penyakit penyerta (diabetes, keloid, kanker, AIDS), obesitas,

penggunaan obat-obatan (anti inflamasi, steroid, kemoterapi), konsumsi alkohol

dan rokok, serta nutrisi.22 Pada pasien ini faktor risiko yang kami dapatkan

adalah obesitas (BMI : 30,5).

Pada pasien ini yang belum memiliki anak, pasti menginginkan untuk

dapat hamil kembali. Saat ini, data yang kami dapatkan untuk kejadian

berulangnya ruptur uteri pada kehamilan berikutnya sangat bervariasi, berkisar

antara 5-33%.16 Informasi tersebut kami sampaikan kepada pasien dan menjadi

hak pasien untuk memutuskan apakah ingin hamil kembali atau tidak.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Ahmed, M.A., Elkhatim, G.E.S., Ounsa, G.E., Mohamed, E.Y. Rupture

uterus in Sudanese women : management and maternal complication.

World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Science, 2015; 15(4):

1669-1675.

2. Kim, M.S., Uhm, Y.K., Kim, J.Y., Jee, B.C., and kim, Y.B. Obstetric

outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic

approach. Obstet Gynecol Sci, 2013; 56(6): 375-381.

3. Clayes, J., Hellendoorn, I., Hamerlynck, T., Bosteels, J. The risk of uterine

rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-

analysis. Gynecol Surg, 2014; 11: 197-206.

4. Takeda, A., Koike, W., Imoto, S., and Nakamura, H. Conservative

management of uterine artery pseudoaneurysm after laparoscopic-assisted

myomectomy and subsequent pregnancy outcome : case series and review

of the literature. European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology, 2014; 182 : 146-153.

5. Sriram, S., Kulkarni, V., Bhosale, U.T. Traumatic rupture of scarred uterus

at 16 weeks of pregnancy: A case report. International Jourrnal of Current

Medical and Applied Science, 2015; 5 (3): 123-125.

6. Ara, J., Naheed, K., Kazmi, F., and Sial, S.S. Uterine rupture : a

castatrophic complication. Journal of Rawalpindi Medical College, 2010;

14(1): 36-39.

7. Hofmeyr, G.J., Say, L., Gulmezoglu, A.M. WHO systematic review of

maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture.

BJOG, 2005; Vol 112: 1221-1228.

8. Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Spong, C.Y., Dashe, J.S.,

Hoffmas, B.L., Casey, B.M., Sheffield, J.S, Williams obstetrics 24th

edition. Mc Graw Hill Education, 2014; Chapter 2: 25-31.

31

9. Female Pelvis. Diunduh dari :http://teachmeanatomy.info/wp-

content/uploads/Sagittal-Section-of-the-Female-Pelvis-Anatomical-

Relations-of-the-Internal-Reproductive-Tract-1024x613.png&imgrefurl.

10. Female Anatomy Uterus, diunduh dari :

http://www.aireurbano.com/female-anatomy-pictures-uterus/&h=

497&w=545&tbnid=npohrdxgMWNTNM:&docid=ZGMzlYUaCh7Z8M

&ei=0jf5VdzbM8ix0ASujp-QBQ&tbm=isch&ved=0CFsQ

MygfMB9qFQoTCNyMtKCg-8cCFcgYlAodLscHUg

11. Yilmaz, M., Isaoglu, U., and Kadanali, S. The evaluation of uterine

rupture in 61 Turkish pregnant women. Eur J Gen Med, 2011; 8(3): 194-

199.

12. Dhaifalah, I., Santavy, J., and Fingerova, H. Uterine rupture during

pregnancy and delivery among women attending the Al-Tthawra hospital

in Sana’a City Yemen Republic. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky

Olomouc Chech Repub, 2006; 150(2): 279-283.

13. Rizwan, N., Abbasi, R.M., and Uddin, S.F. Uterine Rupture, frequency of

cases and fetomaternal outcome. J Pak Med Assoc, 2011; 61 (4).

14. Turgut, A., Ozler, A., Evsen, M.S., Soydinc, H.E., Goruk, N.Y., Karacor,

T., Gul, T. Uterine rupture revisited : Predisposing factors, clinical

features, management, and outcomes from a tertiary care centre in Turkey.

Pak J Med Sci, 2013; 29 (3).

15. Qazi, Q., Akhtar, Z., Khan, K., Khan, A.H. Women health; uterus rupture,

its complications and management in teaching hospital Bannu, Pakistan.

Medica – a Journal of Cinical Medicine, 2012; 7(1).

16. Shick, S., and Neiger, R. Pregnancy outcome in women with history of

uterine rupture or dehiscence. Obstet Gynecol Cases Rev, 2015; 2: 052.

17. Walid, M.S., and Heaton, R.L. The role of laparoscopic myomectomy

inthe management of uterine fibroid. Curr Opin Obstet Gynecol, 2011;

23:273-277.

32

18. Kiseli, M., Artas, H., Armagan, F., and Dogan, Z. Spontaneous rupture of

uterus in mid trimester pregnancy due to increased uterine pressure with

previous laparoscopic myomectomy. Int J Fertil Steril, 2013; 7 (3): 239-

242.

19. Dubuisson, J., Fauconnuer, A., Deffarges, J., Norgaad, C., Kreiker, G., and

Chapron, C. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic

myomectomy. Human Reproduction, 2000; 15 (4) : 869-873.

20. Yoon, H.J., Kyung, M.S., Jung, U.S., and Choi, J.S. Laparoscopic

myomectomy for large myomas. J Korean Med Sci, 2007; 22: 706-712.

21. Zhang, Y. and Huaa, K.Q. Patients’ age, myoma size, myoma location,

and interval between myomectomy and pregnancy may influence the

pregnancy rate and live birth rate after myomectomy. Journal of

Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, 2014; 24 (2).

22. Guo, S. and DiPietro, L.A. Factors affecting wound healing. J Dent Res,

2010; 89(3) : 219-29.

ruptur uteri pada kehamilan trimester...

Documents