bab iii askep
DESCRIPTION
kdmTRANSCRIPT
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHI SINISTRA
DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
OLEH
MOHAMMAD IVANTO., S.Kep
070111b053
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDI WALUYO
UNGARAN
2013
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 52 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Tegalharjo, Jebres-Surakarta
7. Diagnosa medis : Fraktur Antebrachi ⅓ Distal Sinistra
8. Nomor Register : 01045785
PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Ny. S
2. Usia : 49 tahun
3. Alamat : Tegalharjo, Jebres-Surakarta
4. Hubungan dng. pasien: Istri
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada bunyi gurgling
maupun snooring dari jalan napas klien. Jalan napas klien terbebas
dari sumbatan benda padat maupun cairan atau sekret.
2. Breathing
Inspeksi : Frekuensi napas klien 24 kali/ menit; reguler; napas
pendek, cepat, dan dangkal; tidak ada napas cuping
hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas;
pengembangan dada simetris antara dada kanan
dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus simetris antara paru kanan dan paru
kiri
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh
lapang paru.
3. Circulation
Tekanan darah klien 120/90 mmHg, frekuensi nadi klien 110
kali/menit, capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2
detik, akral atas dan bawah teraba hangat, mukosa bibir berwarna
merah muda, wajah tidak pucat (tidak terdapat tanda-tanda sianosis
perifer).
- Bagian distal ekstremitas atas sisnistra yang mengalami fraktur:
capillary refill ujung jari ekstremitas atas sinistra kurang dari 2
detik.
- Metacarpal sinistra berwarna merah muda dan teraba hangat.
- Nadi pada arteri radialis sinistra teraba kuat dan reguler.
4. Disability
- GCS klien: 15 (E4V5M6)
- Klien tidak mampu menggerakkan pergelangan tangan kirinya.
Tampak deformitas pada tulang radius sinistra klien dan
terdapat edema di sekitar lokasi fraktur.
- Klien mengatakan bahwa lengan kiri bawah beliau terasa
sangat sakit/ nyeri jika digerakkan dan klien tampak meringis
menahan sakit ketika berusahan menggerakkan tangan kiri
beliau.
- Pengkajian nyeri klien
P (Presence of pain)
- Provocative
Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan
bertambah berat jika beliau menggerakkan tangan kirinya.
- Palliative
Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa
lebih ringan jika beliau hanya berbaring dan tidak
menggerakkan tangan kiri beliau.
- Q (Quality)
Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa
perih seperti ditusuk benda tajam dan serasa terbakar.
- R (Region)
Klien mengatakan bahwa pusat nyeri beliau terletak pada
lengan kiri bawah beliau yang patah terutama pada
pergelangan tangan beliau.
- S (Severity)
Klien mengatakan bahwa skala nyeri yang beliau rasakan
berada pada skala 8 dari rentang skala nyeri 0-10.
- T (Time)
Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan muncul
secara terus-menerus dan menetap.
5. Eksposure
- Klien datang ke IGD RSUD dr. Moewardi dalam kondisi
dimana lengan kiri beliau masih bisa bergerak bebas atau
sama sekali belum dibidai atau dilakukan imobilisasi
sehingga fragmen tulang yang patah pada lengan kiri bawah
beliau mudah bergeser.
- Suhu tubuh klien 36,90C
- Tidak terdapat jejas lain pada seluruh tubuh klien kecuali
vulnus ekskoriasi pada punggung tangan klien yang
berdiameter ± 2 cm.
C. PENGKAJIAN AMPLE
1. Allergy
Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki alergi apapun
terhadap obat-obatan maupun bahan makanan serta minuman
tertentu.
2. Medication
Klien mengatakan bahwa saat ini beliau tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan jenis apapun.
3. Past Illness
Klien mengatakan bahwa beliau belum pernah menderita sakit
serupa dan tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan beliau
harus dirawat di rumah sakit. Klien juga mengatakan bahwa beliau
tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma,
maupun ginjal.
4. Last Meal
Klien mengatakan bahwa beliau terakhir kali makan pada pukul
15.00 WIB.
5. Event
Gambaran kejadian yang menyebabkan terjadinya fraktur
antebrachi sinistra pada klien: Kurang lebih 30 menit sebelum
klien dibawa ke rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda
motor klien ditabrak oleh pengendara sepeda motor lain dari arah
kanan klien sehingga klien terjatuh ke arah kiri dan menggunakan
pergelangan tangan kiri beliau sebagai tumpuan berat badan klien
ketika klien terjatuh.
D. STATUS RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan tangan kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 30 menit sebelum klien dibawa ke rumah sakit,
ketika sedang mengendarai sepeda motor klien ditabrak oleh
pengendara sepeda motor lain dari arah kanan klien sehingga klien
terjatuh ke arah kiri dan menggunakan pergelangan tangan kiri
beliau sebagai tumpuan berat badan klien ketika klien terjatuh.
Setelah kejadian tersebut, klien langsung dibawa ke IGD RSUD dr.
Moewardi Surakarta.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa beliau belum pernah menderita sakit
serupa dan tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan beliau
harus dirawat di rumah sakit. Klien juga mengatakan bahwa beliau
tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma,
maupun ginjal.
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi : 110 kali/menit
Frekuensi napas : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 36,90C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal; kulit kepala bersih, tidak
berketombe; rambut lurus, berwarna hitam,
rambut pendek; tidak terdapat lesi pada kulit
kepala dan wajah; kulit wajah berwarna sawo
matang (tidak pucat)
Palpasi : Tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada
laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada
kepala.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva non anemis; sclera nonikterik; pupil
isokor; tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area mata dan tidak ada
laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada
area mata.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
c. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area
telinga; tidak ada pembengkakan pada area
telinga; kedua telinga klien dapat mendengar
dengan baik.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area telinga.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit area hidung; warna kulit
hidung sawo matang; tidak ada pembengkakan
pada area hidung; tidak ada secret yang keluar
dari nares; nares simetris; tidak ada napas cuping
hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area hidung; kulit hidung
teraba hangat; tidak ada laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area hidung.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna
merah muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada
area mulut.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area mulut.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada
pembengkakan pada area leher; warna kulit leher
sawo matang; tidak ada deviasi trachea.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan
pada area leher; tidak ada laporan nyeri tekan
saat dilakukan palpasi; kelenjar istmus naik
ketika klien menelan.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.
g. Dada
1) Pulmo
Inspeksi : Napas pendek, cepat, dan dangkal; tidak
ada napas cuping hidung; tidak ada
retraksi intercostalis; tidak ada gerakan
otot bantu pernapasan saat klien bernapas;
pengembangan dada simetris antara dada
kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus simetris antara paru kanan
dan paru kiri
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang
paru
Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler pada
seluruh lapang paru.
2) Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal
kelima kiri pada garis medio-klavikularis
(LMCS)
Perkusi : Terdengar bunyi redup yang memanjang
dari garis medio-klavikularis di ruang
intercostals ketiga sampai kelima.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni
tanpa adanya bunyi murmur.
h. Abdomen
Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit
perut; tidak ada spyder nevi.
Auskultasi: Peristaltik usus 8 kali/menit.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area lambung dan
usus pada kuadran kiri atas dan kuadran kanan
serta kiri bawah; terdengar bunyi dullness atau
pekak pada kuadran kanan atas.
Palpasi : tidak ada massa; tidak ada pembesaran jaringan
hati; tidak ada laporan nyeri tekan pada seluruh
area abdomen.
i. Ekstremitas
(1) Ekstremitas atas
-Kanan
Terdapat vulnus ekskoriasi pada punggung
tangan kanan dengan diameter ± 2 cm, luka klien
tampak bersih, rentang gerak penuh, capillary
refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
-Kiri
Inspeksi : terdapat deformitas pada tulang
radius sinistra klien dan terdapat
adanya edema di sekitar area
fraktur, rentang gerak minimal.
Palpasi : Capillary refill ujung jari tangan
sinistra kurang dari 2 detik, kulit
area fraktur teraba hangat, turgor
kulit elastis, ada laporan nyeri saat
tangan kiri disentuh dan
digerakkan.
Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan
(2) Ekstremitas bawah
-Kanan
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit
ekstremitas kanan bawah
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan
laporan nyeri tekan saat dilakukan
palpasi area ekstremitas kanan
bawah, capillary refill kurang dari
2 detik, turgor kulit elastis.
-Kiri
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit
ekstremitas kiri bawah
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan
laporan nyeri tekan saat dilakukan
palpasi area ekstremitas kiri
bawah, capillary refill kurang dari
2 detik, turgor kulit elastis
-Akral bawah teraba hangat
-Kekuatan otot 55
/25
j. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
3. Cairan dan Nutrisi
Klien mengatakan bahwa beliau tidak mengalami penurunan nafsu
makan, sebelum mengalami fraktur beliau makan pada pukul
15.00 WIB dengan komposisi semangkuk sayur, sepiring nasi,
lauk, dan segelas air putih.
4. Eliminasi
Klien mengatakan bahwa beliau dapat buang air kecil dan buang
air besar secara lancar, pada tanggal 13 November 2011 ini klien
telah buang air besar sebanyak 1 kali dengan konsistensi feces
lunak, warna kecoklatan, bau khas serta buang air kecil sebanyak
4 kali dengan konsistensi urine warna kekuningan, warna bau
khas.
Klien mengatakan bahwa frekuensi BAB klien setiap harinya
adalah 1 kali/ hari dengan konsostensi feces lunak, warna
kecoklatan, bau khas. Sedangkan frekuensi BAK setiap harinya
adalah 5 kali/ hari dengan konsistensi urine kuning jernih, berbau
khas.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan X-ray pada tangan kiri Tn. S menunjukkan bahwa
klien mengalami fraktur antebrachii ⅓ distal sinistra (closed dan
merupakan fraktur oblik).
G. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan intravena Ringer Laktat dengan kecepatan tetesan 16
tetes per menit.
2. Injeksi intravena ketorolac 30 mg.
II. ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD1. DS:
Pengkajian nyeri pada klien:P (Presence of pain)- ProvocativeKlien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan bertambah berat jika beliau menggerakkan tangan kirinya.- PalliativeKlien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa lebih ringan jika beliau hanya berbaring dan tidak menggerakkan tangan kiri beliau.Q (Quality)
Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa perih seperti ditusuk benda tajam dan serasa terbakar.
R (Region)Klien mengatakan bahwa pusat nyeri beliau terletak pada lengan kiri bawah beliau yang patah terutama pada pergelangan tangan beliau.S (Severity)
Klien mengatakan bahwa skala nyeri yang beliau rasakan berada pada skala 8 dari rentang skala nyeri 0-10.
T (Time)Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan muncul secara terus-menerus dan menetap.
DO:1. Tanda-tanda vital klien:
TD : 120/90 mmHgHR : 110 kali/menit
Gerakan fragmen tulang dan cedera
pada jaringan lunak
Nyeri akut
RR : 24 kali/menitT : 36,90C : 36,90C
2. Klien tidak mampu menggerakkan pergelangan tangan kirinya dan tampak deformitas pada tulang radius sinistra klien dan terdapat edema di sekitar lokasi fraktur.
3. Klien tampak meringis menahan sakit ketika berusahan menggerakkan tangan kiri beliau.
4. Hasil pemeriksaan X-ray pada tangan kiri Tn. S menunjukkan bahwa klien mengalami fraktur antebrachii ⅓ distal sinistra (closed dan merupakan fraktur oblik).
2. DS:-DO:Terdapat vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan dengan diameter ± 2 cm, luka klien tampak bersih
- Potensial penyembuhan
luka tepat pada
waktunya
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang dan cedera pada jaringan lunak.
2. Potensial penyembuhan luka tepat pada waktunya.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang dan cedera pada jaringan lunak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1X4 jam klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakannya dengan kriteria hasil:1. Tanda-tanda vital klien:
TD: 110/70-120/80 mmHgHR: 60-100 kali/menitRR: 12-20 kali/menitT: 36,5-37,50C
2. Klien dapat mempraktikkan teknik relaksasi nyeri dengan napas dalam untuk mengurangi nyeri yang dirasakannya.
3. Klien melaporkan penurunan skala nyeri yang dirasakannya minimal 2 skala di bawah skala nyeri awal.
4. Pergelangan tangan kiri klien terimobilisasi dengan pemasangan bidai atau gips.
5. Wajah klien tampak segar tanpa ada ekspresi meringis menahan sakit.
Mandiri1. Pertahankan imobilisasi bagian tubuh yang
mengalami fraktur dengan pembidaian atau pemasangan gips lengan pendek.
2. Pantau status vaskularisasi bagian distal dari bagian tubuh yang mengalami fraktur serta tanda-tanda sindrom kompartemen lainnya yang meliputi pain, pallor, pulselesness, parestesia, dan paralysis.
3. Ajarkan teknik relaksasi nyeri dengan napas dalam yaitu dengan menarik napas dalam selama 3 kali hitungan melalui hidung kemudian ditahan dalam 1 kali hitungan lalu dihembuskan dalam 3 kali hitungan melalui mulut.
4. Anjurkan klien untuk mempraktikkan teknik napas dalam guna mengurangi nyeri yang dirasakannya.
5. Pantau tanda-tanda vital klien6. Pantau karakteristik nyeri yang dirasakan
oleh klien.7. Jelaskan seluruh prosedur tindakan
keperawatan yang diberikan pada klien untuk
mengurangi kecemasan klien dan meningkatkan kesiapan klien.
KolaborasiBerikan injeksi Cetorolac (analgesic) 30 mg via intravena.
2. Potensial penyembuhan luka tepat pada waktunya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1X4 jam luka/ vulnus ekskoriasi pada klien dalam keadaan bersih, tanpa ada tanda-tanda infeksi yang meliputi kemerahan/ekimosisi, edema, pus/ nanah.
Mandiri1. Lakukan perawatan luka pada vulnus
ekskoriasi klien dengan mempertahankan teknik aseptic menggunakan kassa steril dan betadhine setelah lebih dahulu membersihkan area luka menggunakan larutan NaCl 0,9 %.
2. Pantau kondisi luka terhadap munculnya kemerahan (rubor/ ekimosisi), edema (tumor), rasa nyeri (dolor), kalor, dan pus/ nanah.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. DX
IMPLEMENTASI RESPON TTD
8 Januari 2013Jam 9.50 WIB
Jam 10.00 WIB
Jam 10.45 WIB
1
1
1
Mengajarkan teknik relaksasi nyeri pada klien dengan teknik napas dalam yaitu dengan menarik napas dalam melalui hidung selama 3 hitungan kemudian ditahan sebentar dalam 1 kali hitungan lalu dihembuskan dalam 3 hitungan melalui mulut. Mengulangi langkah tersebut sebanyak minimal 3 kali serta menganjurkan klien untuk mempraktikkannya guna mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien.Melakukan pemasangan gips lengan pendek pada klien.
Mengkaji status vaskularisasi area distal dari lengan kiri bawah yang terpasang gips serta tanda-tanda sindrom kompartemen yang meliputi pain, pallor (kepucatan), pulselesness, parestesia, dan paralysis.
S:Klien mengatakan bahwa setelah mempraktikkan teknik napas dalam, beliau menjadi lebih rileks.O:Klien mampu mempraktikkan teknik napas dalam secara mandiri dengan baik dan benar di depan perawat.S:Klien mengatakan bahwa setelah terpasang gips pada lengan bawah beliau, beliau merasa lebih nyaman dan neyri yang beliau rasakan terasa mereda.O:Terpasang gips lengan pendek pada lengan kiri bawah klien.S:Klien mengatakan bahwa beliau tidak merasakan nyeri dan kesemutan pada lengan kiri bawah beliau serta pada bagian telapak tangan kiri serta ujung jari tangan beliau.
.
Jam 11.00 WIB
Jam 11.15 WIB
Jam 11.30 WIB
1
2
1
Memberikan injeksi Cetorolac 30 mg via intravena kepada klien.
Melakukan perawatan luka pada vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan klien menggunakan kassa steril dan betadhine setelah sebelumnya membersihkan lukan menggunakan larutan NaCl 0,9%.
Memonitor tanda-tanda vital klien serta melakukan pemantauan terhadap karaktersitik nyeri yang diarasakan oleh klien.
O:Telapak tangan kiri klien tampak berwarna merah muda dan teraba hangat, capillary refill kurang dari 2 detik.S:-O:Injeksi Cetorolac 30 mg via intavena telah diberikan pada klien.
S:-O:Klien meringis menahan sakit saat dilakukan perawatan luka.Luka klien telah bersih.
S:Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan pada area pergelangan tangan yang apatah telah mengalami penurunan dan sekarang berada pada skala 4 dari rentang skala neyri 0-10.O:1. TTV klien:
TD: 110/80 mmHgHR: 79 kali/menitRR: 18 kali/menitT: 36,90C
2. Ekspresi wajah klien tampak rileks.
Jam 11.45 WIB 2 Melakukan pemantauan terhadap munculnya tanda-
tanda rubor (kemerahan/ ekimosisi), edema, nanah/ pus pada area vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan klien.
S:-O:Luka klien tampak bersih, tidak terdapat edema, kemerahan, dan nanah pada sekitar area luka klien.
VI. EVALUASI
TGL/JAM NO. DX
EVALUASI TTD
8 Januari14.00 WIB 1 S:
1. Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan pada area pergelangan tangan kiri beliau telah mengalami penurunan skala menjadi berada pada skala 4 dari rentang sakala nyeri 0-10.
2. Klien mengatakan bahwa beliau akan mempraktikkan penggunaan teknik napas dalam guna mengurangi nyeri yang beliau rasakan.
3. Klien mengatakan bahwa lengan kiri bawah serta telapak tangan klien tidak mengalami kesemutan serta telapak tangan kiri klien dapat digerakkan dengan bebas.
O:1. TTV klien:
TD: 110/80 mmHgHR: 79 kali/menitRR: 18 kali/menitT: 36,90C
2. Klien mampu mempraktikkan teknik napas dalam secara mandiri dengan baik dan benar di depan perawat.
3. Telah terpasang gips lengan pendek pada lengan kiri bawah klien.4. Telapak tangan kiri klien tampak berwarna merah muda, teraba hangat dengan capillary refill kurang
dari 2 detik.5. Ekspresi wajah klien tampak rileks tanpa ada ekspresi meringis menahan nyeri.A:Masalah teratasiP:Tetap lakukan pemantauan terhadap munculnya tanda-tanda sinrom kompartemen yang meliputi pain, pallor, pulselesness, parestesia, dan paralysis dan anjurkan klien untuk segera memeriksakan diri ke
rumah sakit jika muncul tanda-tanda sindrom kompartemen tersebut jika klien memilih untuk melakukan rawat jalan.
2 S:-O:Vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan klien tampak bersih, bebas dari pus/ nanah, tidak ada kemerahan serta edema pada area luka klien.A:Vulnus ekskoriasi klien berpotensi mengalami penyembuhan tepat pada waktunya.P:Tetap lakukan perawatan luka dengan mempertahankan teknik aseptic pada vulnus ekskoriasi klien dan ajarkan teknik perawatan luka yang benar pada klien jika klien memutuskan untuk melakukan rawat jalan.
.