bab iii
DESCRIPTION
babababababbabTRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Jalan Harjuna No. 6C Wirobrajan, Yogyakarta
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Tamatan SMP
Nomor Rekam Medis : 004140
Kunjungan Puskesmas : 12 Agustus 2014
Kunjungan Rumah I : 12 Agustus 2014
Kunjungan Rumah II : 15 Agustus 2014
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan Kota
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : Kontrol tensi dan gula darah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan untuk kontrol rutin tensi dan gula
darah. Pasien menderita penyakit hipertensi sejak tahun 2002 dan
menderita diabetes mellitus sejak tahun 2008. Tidak ada keluhan yang
dirasakan pasien saat memeriksakan diri ke puskesmas. Pasien rutin
konsumsi obat Captopril 25 mg 2x1, Hidrochlortyazid 25 mg 1x1,
Metformin 500 mg 2x1, Glimepiride 1 mg 1x1.
41
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal.
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat hipertensi pada ayah pasien dan kakak pasien.
Riwayat penyakit jantung pada ibu pasien dan kakak pasien.
Riwayat diabetes mellitus pada bibi dan kakak pasien.
Riwayat penyakit paru-paru pada kakak pasien.
Riwayat asma dan alergi di keluarga disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan
Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SMP, tidak melanjutkan ke jenjang
selanjutnya karena faktor ekonomi.
Pekerjaan & Penghasilan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan wiraswasta. Sehari-hari
pasien mengurus rumah dan anak kedua nya. Pasien memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan berjualan batik yang dipasarkan di luar
kota. Penghasilannya berkisar pada Rp 600.000 sampai Rp 2.000.000
tiap bulan. Pasien mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari,
sedangkan untuk kebutuhan tersiernya dibantu oleh anak pertamanya
yang sudah berkeluarga.
Perkawinan
Pasien menikah satu kali pada usia 17 tahun dan memiliki dua orang
anak laki-laki. Hubungan pasien dengan suaminya mulai tidak
harmonis sejak tahun 1985, sejak saat itu suaminya tidak rutin
menghidupi kebutuhan sehari-hari namun masih tinggal serumah
dengan pasien. Pasien tidak tinggal satu rumah dengan suami sejak
tahun 2008. Namun, suami pasien masih sering berkunjung ke rumah
42
pasien sampai saat ini. Hubungan pasien dengan kedua anaknya
harmonis. Komunikasi pasien dengan kedua anaknya terjalin sangat
baik. Meskipun anak pertama sudah tidak tinggal serumah dengan
pasien, namun anak pertama dan istrinya masih sering berkunjung ke
rumah pasien. Suami pasien yang lalai menjalankan tanggung
jawabnya sebagai seorang suami dan ayah, menjadi penyebab tidak
terjalinnya komunikasi antara suami pasien dan kedua anaknya dengan
baik.
Riwayat Kebidanan dan Kandungan
Riwayat kehamilan G2P2A0. Riwayat melahirkan bayi besar (>4000
gram) disangkal. Pasien melahirkan dibantu oleh bidan. Pada saat
hamil dan melakukan persalinan pasien mengaku tidak pernah
mengalami tekanan darah tinggi.
Lingkungan
Pasien tinggal serumah bersama anak keduanya saja di daerah
perkotaan, padat penduduk. Rumah pasien dengan tetangga hanya
dipisahkan dengan tembok. Lingkungan di sekitar rumah pasien cukup
bersih dan mendapat sinar matahari yang cukup.
Sosialisasi
Pasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar, bergaul
dan tidak menutup diri dari aktivitas masyarakat. Pasien rajin
mengikuti kegiatan di masyarakat seperti aktif memberikan kegiatan
kerohanian dan mengikuti senam aerobik yang diadakan RT/RW
setempat.
Gaya Hidup
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien juga menjaga
pola makan sesuai yang pernah diajarkan olek klinik gizi Puskesmas
Wirobrajan. Pasien juga mengatur pola makannya dengan
mengonsumsi gula rendah kalori, memperbanyak sayuran, kadang-
kadang mengonsumsi buah, mengurangi makanan yang asin-asin,
menghindari makanan bersantan, dan tiap kali makan besar nasi putih
43
sekitar 2-3 sendok makan. Sesekali pasien mengganti konsumsi nasi
dengan karbohidrat lain seperti kentang dan singkong. Pasien masih
sering mengonsumsi makanan berlemak seperti gorengan dan hampir
setiap lauk-pauk sehari-harinya masih diolah dengan digoreng. Pasien
juga terbiasa membeli makanan di luar rumah yang kebersihan dan
kesehatannya belum tentu baik. Pasien juga rutin berpuasa menurut
ajaran agamanya. Pasien mengaku sering mengikuti senam aerobik di
lingkungan rumah setiap 5 kali dalam seminggu. Tiap senam aerobik
dilakukan selama 30 menit. Pasien juga aktif melakukan pekerjaan
rumah tanpa bantuan anaknya.
Pengobatan
Pasien memulai pengobatan rutin sejak tahun 2011 di puskesmas.
Pasien rutin kontrol ke puskesmas sesuai jadwalnya atau ketika obat
rutin sudah akan habis. Pasien mengaku memeriksa kadar gula darah
dan tekanan darah hanya pada saat kontrol rutin di puskesmas. Pasien
rutin mengonsumsi obat diabetes dan hipertensi setiap hari sesuai
aturan dari puskesmas.
6. Review Anamnesis Sistem:
Kepala/leher: tak ada keluhan.
Sistem pernapasan: tak ada keluhan.
Sistem peredaran darah dan jantung: tak ada keluhan.
Sistem pencernaan: tak ada keluhan.
Sistem saluran kencing dan kelamin: tak ada keluhan
Sistem tulang dan otot : tidak ada keluhan
Sistem persarafan: kadang-kadang merasa kesemutan pada tangan kiri.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesan dan Keadaan Umum : Compos Mentis, baik
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup.
44
Suhu badan : 36,5°C
Pernapasan : 22x/menit
3. Antropometri
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 55 kg
Indeks Massa Tubuh : 24,44 (normal) (WHO, 2004)
4. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Simetris,mesosefal
Rambut : Lurus, warna hitam, distribusi merata
5. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Kornea : Arcus senilis (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor
Lensa : Jernih/jernih
Tekanan intraokuli : tidak meningkat (palpasi)
Visus : Tidak dilakukan
Pemeriksaan oftalmoskopi: Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
7. Pemeriksaan Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
8. Pemeriksaan Mulut & Gigi : faring hiperemis (-), caries gigi (-), gigi
berlubang (-), stomatitis (-)
9. Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfonodi : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
45
10. Pemeriksaan Dada
Paru
Tabel 6. Pemeriksaan Paru
Anterior Posterior
Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)
Palpasi - Ketinggalan gerak (-)
- vocal fremitus kanan=kiri
- Ketinggalan gerak (-)
- vocal fremitus kanan=kiri
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi - Suara dasar : Vesikuler
- Suara tambahan (-/-)
- Suara dasar : Vesikuler
- Suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : ikut kordis teraba, kuat angkat cukup
Perkusi : batas jantung
Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra
Kiri bawah : SIC V midclavicula sinistra
Auskultasi : Suara 1 dan Suara 2 reguler, suara bising jantung
tambahan (-)
10 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada
pembesaran, massa (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok costovertebra (-/-)
11. Pemeriksaan Ekstrimitas
46
Tabel 7. Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Tonus
Trofi
Edema
Akral
Nyeri
Pembengkakan
sendi
Kekuatan
Tremor
Luka
Clavus
Pale
Pulsatil
Nadi
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Hangat
-
-
+5
-
-
-
-
Normal
Reguler
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Hangat
-
-
+5
-
-
-
-
Normal
Reguler
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Hangat
-
-
+5
-
-
-
-
Normal
Reguler
Bebas
Normal
Eutrofi
-
Hangat
-
-
+5
-
-
-
-
Normal
Reguler
D. Pemeriksaan Penunjang
Gula darah sewaktu (tanggal 12 Agustus 2014): 116 mg/dl
Riwayat Pemeriksaan Gula Darah
19-06-2014 GDP : 200 mg/dl GD 2 jam PP : 450 mg/dl
Usulan pemeriksaan penunjang
- Oftalmoskop
- rontgen thorak
- HbA1c
- fungsi ginjal
- profil lipid
47
- EKG (rekam jantung)
- Pemeriksaan fungsi saraf tepi, khususnya kecepatan hantar saraf tepi
(KHST) dan monofilamen
- Angiogram dan Ankle Brachial Index (ABI)
E. Diagnosis Banding
Hipertensi Primer Grade II
Hipertensi Sekunder Grade II
Diabetes mellitus tipe I
Diabetes mellitus tipe II
Hiperglikemia
F. Diagnosis Kerja
Hipertensi primer grade II
Diabetes Melitus Tipe II
G. Penatalaksanaan
1. Farmakologis
R/ Captopril tab 25 mg No XX
S/ 2 dd tab 1
R/ Hidrochlorthiazid tab 25 mg No. X
S/ 1 dd 1 ( pagi hari)
R/ Metformin tab 500 mg No. XX
S/ 2 dd tab 1 a.c (sebelum makan)
R/ Glimepiride tab 1 mg No.X
S/ 1 dd 1
2. Non farmakologis
Edukasi meliputi :
a. Pemahaman yang benar mengenai penyakit dan komplikasi penyakit
yang diderita pasien.
b. Modifikasi gaya hidup sehat
Menjaga pola hidup sehat untuk mendapatkan kualitas hidup yang
baik
48
Mengurangi makanan berlemak seperti makanan yang mengandung
santan, goreng-gorengan
Membatasi konsumsi garam, maksimal satu sendok teh perhari (<
6g perhari)
Memperbanyak konsumsi buah dan sayur
Mengkonsumsi air putih 8-10 gelas perhari
Menurunkan berat badan hingga mencapai berat badan ideal
c. Mempertahankan frekuensi maupun jenis aktifitas fisik yang sudah
dilakukan seperti senam aerobik yang dilakukan 5 kali dalam
seminggu dengan durasi 30 menit tiap senamnya.
d. Mempertahankan ketaatan pengobatan dan minum obat.
e. Kontrol rutin tekanan darah dan gula darah.
f. Pencegahan terhadap komplikasi jangka panjang
g. Pentingnya peran keluarga dalam mencapai tujuan penyembuhan
pasien.
h. Berikhtiar dalam berobat dan tawakal kepada Tuhan.
3. Monitoring
Monitoring gejala-gejala yang merupakan komplikasi dari hipertensi
dan diabetes melitus.
Monitoring ketaatan pengobatan dan modifikasi gaya hidup.
Terapi Nutrisi Medis
Perhitungan kalori: metode perhitungan kebutuhan kalori harian istirahat
atau BMR (basal metabolic rate) menggunakan rumus Harris-Benedict.
Rumus BMR wanita = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
Kebutuhan kalori basal per hari :
655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 xU) =
655 + (9,6 x 55) + (1,8 x 150) – (4,7 x 47) = 1673,9 kkal 1674 kkal
Kebutuhan kalori per hari : AMB x aktivitas fisik
1674 x 1,55 = 2594,7 kkal 2595 kkal
Kebutuhan karbohidrat : 60 % x 2595 kkal = 1557 kkal
1557/4 = 389,25 g 389 gram
49
Kebutuhan protein : 20 % x 2595 kkal = 519 kkal
519/4 = 129,75 g 130 gram
Kebutuhan lemak : 20 % x 2595 kkal = 519 kkal
519/9 = 57,67 g 58 gram
Kebutuhan kalori dibagi 6x sehari:
sarapan 20%, snack pagi10%, makan siang 30%,
snack sore10% , makan malam 20%, snack malam 10%.
Tabel 8. Contoh Menu yang Dapat Diberikan
Waktu Menu Bahan Berat
(gr)
Kalori
(kkal)
Lemak
(gr)
Protein
(gr)
Karbohidrat
(gr)
Sarapan
(07.00)
Nasi putih
oseng telur
wortel
Sayur
bening
bayam dan
jagung
Perkedel
tempe
panggang
Jeruk
Nasi Putih
Telor
ayam
Wortel
Minyak
sawit
Bayam
Jagung
Gula pasir
Tempe
Jeruk
100
50
50
5
50
50
13
50
50
175
50
12,5
50
25
12,5
50
50
25
-
2
0,5
-
1,5
0,5
1
5
-
4
7
-
5
0,1
-
0,1
3
-
40
-
2,5
-
5
5
12
7
6
Selingan I
(10.00)
Belimbing
Sayur sop
Belimbing
Wortel
Kol
Makaroni
140
50
50
25
50
12,5
12,5
100
-
0,5
0,5
2
-
-
-
-
12
2,5
2,5
20
Makan
siang
(13.00)
Nasi putih
Pepes ikan
tongkol
Kangkung
dan tahu
Apel
Beras
Ikan
tongkol
Kemangi
Kangkung
Minyak
100
50
2
50
5
60
175
55,5
0,5
7,5
50
40
4
18
0,6
1,9
-
2,5
-
5
0,5
1
5
1,5
40
-
0,1
1
-
4
50
sawit
Tahu
Apel
85 50 - - 12
Selingan
II
(16.00)
Sawi rebus
Jambu air
Sawi
Jambu air
50
110
12,5
50
0,5
-
-
-
2,5
12
Makan
malam
(19.00)
Nasi merah
Sayur labu
Telur dadar
Oseng
tempe
pepaya
Beras
merah
Labu siam
Gula
jagung
Telur
ayam
Minyak
sawit
Tempe
Pepaya
100
50
5
50
5
50
190
110
12,5
-
50
50
75
50
5
0,5
-
7
-
5
-
0,89
-
-
2
5
3
-
22,78
2,5
-
-
-
7
12
Selingan
III
(21.00)
Pisang
rebus
pepaya
Pisang
Pepaya
80
100
80
25
-
-
-
-
19,2
12,5
Konsumsi air putih 8 – 10 gelas per hari
Pembatasan garam < 6 g per hari
51