31

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. DefinisiIstilah glaukoma berkenaan dengan sekumpulan penyakit yang umumnya memiliki karakteristik neuropati optik yang berhubungan dengan kehilangan fungsi visual. Walaupun peningkatan tekanan intraokular (TIO) merupakan salah satu faktor resiko, ada tidaknya peningkatan TIO tidak memiliki peran pada definisi penyakit ini. Tiga faktor yang menentukan TIO:10 Jumlah produksi humor akuos dari badan siliar. Resitensi aliran humor akuos melalui sistem trabecular meshwork-Schlemms canal Besar tekanan vena episklera10Glaukoma dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular dan etiologi terjadinya glaukoma. Berdasarkan mekanisme peningkatan intraokular glaukoma dibagi menjadi sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup sedangkan berdasarkan etiologinya glaukoma dibedakan atas glaukoma primer yang penyebab pastinya belum diketahui hanya terdapat predisposisi anatomi akibat blok pupil dan glaukoma sekunder yang timbul akibat adanya penyakit lain.10Primary Angle Closure (PAC) merupakan penyakit kompleks yang menjadi penyebab utama glaukoma di dunia. Meskipun patofisiologi dari PAC belum diketahui sepenuhnya, blok pupil dianggap sebagai penyebab terjadinya PAC ini. Faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap berkembangnya PAC adalah sudut bilik mata depan sempit, bilik mata depan yang dangkal, lensa tebal, meningkatnya kurvatura anterior lensa, aksis bola mata pendek, hipermetropia, diameter kornea kecil, dan kecilnya kurvatura radius kornea.7,11-13Klasifikasi PACSuatu klasifikasi PAC terbaru yang digunakan berdasarkan 3 katagori sederhana berdasarkan pengukuran TIO, gonioskopi, serta evaluasi lapangan pandang dan papil saraf optik. 8,111. Primary Angle Closure Suspect (PAC Suspect) :Irido-trabecular Contact (ITC) pada 3 atau lebih kuadran (lebih besar dari 2700), tetapi TIO, saraf optik dan lapangan pandang normal; tanpa adanya Peripheral Anterior Synechiae (PAS). Dengan kata lain, mata dengan PACS memiliki TIO, saraf optik dan lapangan pandang normal, tanpa ada tanda-tanda klinis glaukoma.2. Primary Angle Closure (PAC) :ITC pada 3 atau lebih quadran (lebih besar dari 2700), dengan adanya peningkatan TIO dan/atau PAS primer. Saraf optik dan lapangan pandang normal. Dengan kata lain PAC menunjukkan ITC pada 75% sudut dengan adanya PAS atau peningkatan TIO, tetapi tanpa kelainan saraf optik dan lapangan pandang. Sudut dikatakan abnormal dalam struktur (adanya PAS) atau fungsi (peningkatan TIO).3. Primary Angle-closure Glaucoma (PACG) :ITC pada 3 atau lebih quadran (lebih besar dari 2700), disertai peningkatan TIO dan kerusakan saraf optik dan lapangan penglihatan. Dengan kata lain PACG setara dengan kiriteria PAC diatas, ditambah kerusakan saraf optik dan/atau lapangan pandang.

Patofisiologi Acute Primary Angle ClosureAcute primary angle closure (APAC) bila tekanan intraokuler meningkat cepat karena terjadi blok untuk menuju ke trabekular meshwork oleh iris. Pendapat terbaru mengatakan ekspansi choroid dan pergeseran lensa ke anterior merupakan mekanisme penyebab serangan akut. Manifestasi berupa nyeri bola mata, sakit kepala, pandangan kabur dan pandangan seperti melihat pelangi. Serangan sistemik akut berupa mual dan muntah. Peningkatan tekanan intra okuler menyebabkan edema kornea, menyebabkan pandangan kabur. Gejala pada sudut tertutup akut:8,14,15 Peningkatan tekanan intraokuler Semi-dilatasi, bentuk pupil yang ireguler dan reflek cahaya menurun Edema epitel kornea Kongesti pembuluh darah episklera dan konjungtiva Bilik mata depan yang dangkal Sedikit flare dan sel di bilik mata depan. Sudut tertutup kronik didefinisikan sebagai tertutupnya sebagian sudut sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler. Tidak ada tanda dan keluhan, jika ada ringan. Sudut tertutup kronik menyerupai glaukoma terbuka, dimana pasien tidak memiliki keluhan dan mata tenang tapi dijumpai glaukomatous optik disc yang menggaung dan defek lapang pandangan. Pada pemeriksaan gonioskopi dijumpai sudut yang dangkal antara iris dan trabekular meshwork serta adanya sinekia anterior perifer.12Manifestasi KlinisUntuk menegakkan diagnosis glaukoma sudut tertutup akut diperlukan evaluasi secara menyeluruh meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, pengukuran TIO, gonioskopi dan lapangan pandang. Hampir semua serangan akut dari sudut tertutup terjadi unilateral, dengan 5-10% menjadi bilateral. Gejala dari sudut tertutup akut terjadi mendadak disertai peningkatan TIO. Nyeri pada mata disebabkan ekspansi dari jaringan bola mata termasuk kornea dan iris. Sakit kepala biasanya disertai dengan nyeri pada bola mata disertai mual muntah. Jika terjadi perubahan glaucomatous optic nerve head atau terdapat defek lapangan pandang maka diagnosis acute angle closure berubah menjadi acute angle-closure glaucoma.7,8,11Peningkatan TIO berdampak pada fungsi endotel kornea sehingga menyebabkan edema kornea. Edema ini menarik lamella stroma yang menyebabkan penglihatan menjadi kabur dan melihat halo disekitar sinar. Perubahan saraf optik yang terjadi pada glaukoma yaitu bertambahnya cup/disc ratio, penipisan neurosensory rim, pitting atau notching rim, perdarahan pada tepi papil saraf optic (splinter haemorrhages).7,16,17

Pemeriksaan PenunjangGonioskopi digunakan untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan yang dibentuk oleh kornea perifer dan iris, yang diantaranya terdapat jalinan trabekular. Dengan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke depan.7,8,18Pemeriksaan lapangan pandang dapat mendeteksi adanya bintik buta pada lapangan pandang pasien sebelum mereka menyadarinya. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta.7,8,17

PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan dari APAC meliputi penurunan tekanan intraokular secepat mungkin, membuka sudut yang tertutup, mencegah tertutup kembali dan melakukan tindakan bedah sehingga dapat memperlambat dan menghentikan kerusakan dari nervus optikus. Terapi awal dapat diberikan medikamentosa dengan menyesuaikan TIO awal dengan pemberian obat tetes atau oral. Obat-obatan yang dapat digunakan yaitu:6,7,8,11 Obat-obatan untuk supresi akuos humor. Obat yang sering digunakan golongan penghambat beta adrenergik seperti timolol maleat 0,25%, betaksolol 0,25%. Obat-obatan golongan karbonik anhidrase dapat menurunkan tekanan intraokuler dengan cara menurunkan produksi humor akuos dengan aktivitas antagonis secara langsung pada karbonik anhidrase epitel siliaris. Contoh obat golongan ini adalah asetazolamid. Obat-obatan yang memfasilitasi keluar akuos humor. Obat-obatan golongan parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar akuous humor dengan bekerja pada jalinan trabekulum melalui kontraksi otot siliaris. Contoh obat-obatan golongan ini yaitu pilokarpin. Obat-obatan yang merupakan agen hiperosmotik. Obat-obatan ini digunakan untuk mengatasi episode akut peningkatan tekanan intraokuler. Preparat yang sering digunakan adalah gliserin oral dan manitol intravena. Agen hiperosmotik bekerja dengan cara meningkatkan osmolaritas darah, sehingga membentuk perbedaan osmotik antara darah dan intra vitreal, menarik cairan dari intravitreal dan menurunkan tekanan intraokuler.

Pada glaukoma sudut sempit dan sudut tertutup, terapi medikamentosa diikuti dengan terapi bedah. Pemilihan tindakan bedah dilakukan berdasarkan gambaran sudut melalui pemeriksaan gonioskopi. Pada keadaan dimana terdapat sudut sempit atau sudut tertutup tanpa disertai PAS, terapi pilihan berupa laser iridotomi. Jika terjadi penutupan spontan dapat dilakukan tindakan iridoplasti perifer dengan argon laser atau Nd YAG laser, tetapi jika terdapat PAS yang luas harus dilakukan bedah filtrasi.6,7,8,11Pada dasarnya tindakan pembedahan bertujuan untuk mengurangi resiko kerusakan saraf optik dan mencegah serangan akut angle closure. Indikasi pembedahan:6,7,8,11 TIO tidak mencapai level target Progressivitas kerusakan saraf optik / lapangan penglihatan yang berlanjut Intolerance terhadap terapi medikamentosa Glaukoma terkontrol buruk saat direncanakan bedah katarak.Mitomycin C (MMC) merupakan obat antibiotik dan antineoplasia. Obat ini bekerja sebagai agen alkilating setelah aktivasi enzim, menyebabkan crosslinking DNA. MMC adalah agen antifibrotik potent yang banyak digunakan dalam tindakan bedah dengan cara: sponge yang terdapat MMC didalamnya, kemudian tempelkan di ruang subkonjungtiva yang kontak dengan sklera pada daerah trabekulektomi. Konsentrasi MMC yang digunakan 0,1-0,5 mg/mL dengan durasi 0,5-5 menit. Beberapa ahli menggunakan konsentrasi yang tinggi dalam waktu yang singkat dan meningkatkan konsentrasi yang digunakan berdasarkan faktor resiko kegagalan yang dimiliki.10 Laser iridotomi merupakan pilihan prosedur untuk mengurangi blok pupil, tetapi ini tidak digunakan pada mata dengan penutupan sinekia yang komplit akibat neovaskularisasi atau inflamasi kronis. Laser iridotomi juga diindikasikan untuk mencegah blok pupil pada mata yang beresiko, ditentukan melalui evaluasi gonioskopik atau karena serangan APAC pada mata sebelahnya.6,7,8,10Ekstraksi lensa dengan implantasi IOL posterior chamber didapatkan hasil signifikan dalam mengontrol TIO setelah operasi pada mata dengan PAC. Dengan kata lain, ekstraksi lensa dapat menurunkan TIO dan mengurangi progresifitas sudut tertutup dalam peningkatan TIO.7,8,10 PrognosisAPAC merupakan kegawatdaruratan mata, yang harus segera ditangani dalam 24-48 jam. Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi, maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan penglihatan progresif. Tetapi bila terlambat ditangani dapat mengakibatkan buta permanen.7,8,10

24