ATENEOCarcinoma Medular de Tiroides

Martes 27 de MarzoDras. Rodriguez,Ambrosoni y Montiglia

• 74 años, ♀, autoválida

• MC: Control de BMN

• EA: BMN diagnosticado: 2008 No síntomas locorregionales Siempre en eufunción tiroidea

LD LI LD LI

7/2008 2009

21mmHeterogéneoSólido

17mmCalcificado

3 y 6 mmPAAF: coloide

PAAF: coloide

Vol 20ml

22mmcalcificado

5mm

12x7mmSólido V. periférica

23x14mmSólidoCalcificacionesV. periférica

4 y 5mm

7mm

Se decide PAAF nódulo de 12x7mm AP PAAF nódulo dominante izq

Coloide

AEA:

6/11LD LI

20mm gruesa calcificación parietalanterior con sombra acústica posterior Vascularización periférica

Adenomegalias redondeadas, hipoecogénicas, con macrocalicificación interna de 3mm, no vascularizadas

PAAF 7/11Nódulo tiroideo izq. de 1/3 medio: Citograma de moderada celularidad constituido por células de morfología heterogénea, de aspecto triangular, algunas binucleadas, con núcleos excéntricos, citoplasma pulverulento y presencia de gránulos en el mismo.Adenopatía yugulo-carotídea izq.: Citograma de rica celularidad con células de características similares a las descriptas en nódulo 1/3 medio izq. Escaso remanente linfoide. En Suma: Impresiona Neoplasia de origen parafolicular. Cáncer medular de Tiroides con 2° ganglionar.

5/9/11Calcitonina en sangre:809 pg/ml (hasta 11.5)

Cáncer Medular de

Tiroides

Citología

Citología

Citología

• La paciente:▫ niega síntomas locorregionales▫ No diarrea ni flushing▫ No repercusión gral. ni síntomas de metástasis a

distancia

▫ Refiere episodios de cifras elevadas de PA pero estas no se acompañan de piloerección, sudoración y cefalea

▫ No síntomas de hipercalcemia , no litiasis ni fracturas

AP: Dislipemia recibe Atorvastatina 10 mg/día Ex fumadora intensa AF: No cáncer de tiroides

Al examen: Paciente lúcida, PA 120/80mm Hg normocoloreada, IMC 24 ICC 0.7 Cuello: se palpa tiroides consistencia irregular, adenopatía izquierda firme. Resto del examen normal.

• Asociación lesional:

▫ Catecolaminas en orina de 24 horas negativas▫ Calcemia 9.5 ( 8.5 a 10.5) ▫ PTH 37.5 (15 a 65)

• Estadificación

▫ CEA 43.1 ng/ml (<3.4)▫ TAC de cuello, Tx y Abdomen con contraste:

▫ Tiroides aumentada de tamaño en forma difusa▫ No adenomegalias cervicales, hiliares ni mediastinales.▫ No nódulos pulmonares. ▫ Hígado tamaño y densidad habitual

Paraclínica

En vistas a la cirugía:

• Valoración ORL: cuerdas vocales con movilidad normal.

• RX cuello F y P: No desplazamiento ni compresión de vía aérea.

• TSH normal

• Crasis y Hemograma normales

15/12/11:• Tiroidectomía total con vaciamiento

ganglionar sectores II, III, IV a izquierda y VI

Sin complicaciones, alta 18/12/11 con T4 100 μg/día

• Anatomía Patológica:▫ Carcinoma medular de tiroides de 26 x 25 x 19mm

confinado al órgano▫ 3 en 4 ganglios positivos del vaciamiento yugular

izquierdo▫ 1 de 1 ganglio positivo del vaciamiento recurrencial

izquierdo

Control a los 2 meses postoperatorio:

▫ Calcitonina 13.3 pg/ml (o – 11.5 )

▫ CEA 2.15 ng/ml (< 3.4)

▫ Ecografía de tiroides No remanente tiroideo no adenopatías cervicales

▫ TSH 4.39 μUI/ml (0.27 - 4.20)

▫ Mutación del protooncogen RET pendiente

ATENEOCarcinoma Medular de Tiroides

Martes 27 de MarzoDras. Montiglia, Ambrosoni,

Generalidades• Tumor Neuroendócrino:

▫ Carcinoma procedente de células C (parafoliculares) que derivan de la cresta neural.

• Representa menos del 10% Carcinomas de Tiroides

Reed P. et al Tratado de Endocrinología Williams . Elseiver :Madrid 2006: 501-531 Novelli J. et al. Patología quirúrgica de la glándula tiroides. Rosario. Universidad Nacional de Rosario 159-168

Formas• Esporádico (75%)

▫ Edad promedio 55 años▫ Crecimiento lento ▫ Generalmente unifocal

• Familiar (25%) Mutación línea germinal del Gen RET▫ MEN2A (75-80% ) Edad promedio 30 a 40 años

CMT 90-100% Feocromocitoma 60% HPTP 15-30%

▫ MEN2B (5%) 20 a 30 años, más agresivo que el MEN2A CMT 100% Feocromocitoma 50% Neuromas mucosos, hábito Marfanoide, ganglioneuromas intestinales

▫ Familiar (15%)

Reed P. et al Tratado de Endocrinología Williams . Elseiver :Madrid 2006: 501-531Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Novelli J. et al. Patología quirúrgica de la glándula tiroides. Rosario. Universidad Nacional de Rosario 159-168

CMT esporádico

• Manifestaciones clínicas

• Nódulo tiroideo en unión de 1/3 superior y 1/3 medio

• Adenopatía regional o metástasis a distancia• Diarrea y flushing• Síndrome de Cushing por secreción de ACTH

Reed P. et al Tratado de Endocrinología Williams . Elseiver :Madrid 2006: 501-531

Diagnóstico• PAAF de nódulo (Sensibilidad 63%)

▫ Patrón de células dispersas poligonales o triangulares▫ gránulos azurófilos citoplasmáticos ▫ núcleos excéntircos con cromatina granular▫ amiloide

• Calcitonina (Sensibilidad 98%)

La confirmación diagnóstica es con inmunohistoquímica para calcitonina y

CEA en la pieza quirúrgica

Reed P. et al Tratado de Endocrinología Williams . Elseiver :Madrid 2006: 501-531 Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Valoración Preoperatoria• Para estadificación

▫ CEA▫ Calcitonina▫ Ecografía preoperatoria

▫ Si 2º ganglionar o CT > 400 pg/ml

TC Cuello, Tx y TC con contraste en 3 fases para valorar hígado o RM

Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Valoración Preoperatoria

• Asociación Lesional

▫ Mutación del protooncogen RET▫ Metanefrinas en orina de 24 hs.▫ Calcemia y PTH

Reed P. et al Tratado de Endocrinología Williams . Elseiver :Madrid 2006: 501-531 Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Tratamiento Quirúrgico• El pronóstico está marcado por el tratamiento Q

• CMT N0 M0

• CMT N+ Mo

Tiroidectomía +

Vaciamiento ganglionar central

Tiroidectomía +

Vaciamiento ganglionar central y lateral de haber

compromiso

T4 a dosis sustitutivas

Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Tratamiento con Vandetanib

•

J Clin Oncol. 2012 Jan 10;30(2):134-41. Epub 2011 Oct 24.Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial.Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, Dralle H, Fagin JA, Santoro M, Baudin E, Elisei R, Jarzab B, Vasselli JR, Read J, Langmuir P, Ryan AJ, Schlumberger MJ

Respuesta estadísiticamente significativa en:• Control de progresión de la enfermedad•Parámetros bioquímicos•No hay aun evidencia en mayor sobrevida

FDA aprueba el uso de Vandeanib FDA aprueba el uso de Vandeanib en paciente con CMT localmente en paciente con CMT localmente

avanzado e irresecable o avanzado e irresecable o metastásicometastásico

Otros tratamientos

• No se recomienda: ▫ I 131

▫ PQT ▫ Análogos de somatostatina

Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Seguimiento

• Calcitonina y CEA 2 a 3 meses post Q

• Calcitonina < 150 pg/ml ecografía de cuello

• Calcitonina > 150 pg/ml otras imágenes buscando 2º a distancia

Richard T. et al. Medullary Thyroid Cancer:Management Guidelines of the American Thyroid Association. Thiroid 2009 19 (6) 565-99

Pronóstico• Extensión de la enfermedad

▫ Estadío clínico al tiempo de la cirugía ( TNM)• Forma clínica

• Edad al diagnóstico▫ Sobrevida libre de enfermedad a 10 años

≤ 40 años-50% > 40 años-75%

• Sobrevida▫ Pronóstico intermedio entre CDT y el pobre diferenciado o anaplásico▫ A 10 años

Tumores confinados a la tiroides->95% Enfermedad Regional-≅ 75% Metástasis a distancia-≅40% Promedio 75%

Bergholm U, Bergström R, Ekbom A. cancer1997 Jan 1;79(1):132-8.Medicine 2008, Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, Guido JJ, Hill CS J, Hickey RCSamaan NA

Muchas Gracias!

•

LD LI

2/2010

22 mm Calcificado

12x10x11Mixto

23x24x15SólidoCalcificaciónVasc. Central y periférica

Por fuera de Vena Yugualr izquierda 3 imágenes redondeadas Hipoecoicas 13mm con grandes calcificaciones Vasc. Periférica y central

PAAF adenopatía yugular izq. 3/10 AP informa: grupos celulares foliculares compuesto por células con citoplasma

eosinófilo y núcleos hipercromáticos sin atipías.

En suma: extendido negativo para malignidad

PAAF adenopatía izq.7/10:Citograma abundante constituido por

linfocitos pequeños de aspecto maduro, otros de talla intermedia, plasmocitos y

células histioides.Adenopatía reactiva a izquierda.

Discordante Se discute en

revisión Nueva PAAF