asuhan keperawatan masalah nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan klien o Klien mengatakan nyeri

P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat R : Regio : Daerah perjalan nyeri S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.

R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)

1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress 1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya

R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai

1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat

R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah. 1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman

R : Memberikan ketenangan pada pasien

1. I : Kolaborasi dengan tim medis

R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan 1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman

R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. I. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif 1. Identitas Pasien

Nama : Tn. ”K”

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Betek Mojoagung

Pekerjaan : Swasta

1. Penanggung Jawab

Nama : Ny. ”K”

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Istri

Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif 1. K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

1. TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

D : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat

R : Kepala

S : Berat (8-9)

T : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too) 1. Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi : Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi : ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKA

5

AKI

5

5

BKA

5

BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan

AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada

1. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS

Di rumah

Di rumah sakit

skor skor0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi Ö ÖBerpakaian Ö ÖBerdandan Ö ÖMobilisasi ditempat tidur

Ö Ö

Pindah Ö ÖMerapikan tempat tidur Ö Ö

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMALCELL DYN

- Hemoglobin

- Leukosit

- Hematokrit

- Eritrosit

- Trombosit

LED

KIMIA KLINIK

- Glukosa sewaktu

-

- 10,4

- 7.000

- 34,8

- 4.260.000

- 466.000

- 29/53

- 11,4 – 17,7 g/dl

- 4.700 – 10.300 /cmm

- 37 – 48 %

- L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

- 150.000 – 350.000 / cmm

- 0 – 20 /jam

- Billirubin T

- Billrubin D

- SGOT

- SGPT

- Kreatinin serum

- Urea

- Asam urat

IMUNOLOGI

- HBS Ag (RPHA)

- Anti HBS (RPHA)

- 116

- 0,93

- 0,37

- 68

- 29

- 1,17

- 16,5

- 5,37

- Positif

- Negatif

- < 140 mg/dl

- 0,3 – 1,0 mg/dl

- < 0,25 ng/dl

- < 38 u/l

- 40 u/l

- L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

- 10 – 50 mg/dl

- 3,6 – 7,0 mg/dl

Terapi pengobatan

- Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

- Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

- Acran 3 x 1 (1 ampul)

- Hepa Q 3 x sehari

- Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)

- Myamit 3 x 1 tablet/oral

1. II. ANALISIS DATA

Data Etiologi MasalahDs : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

- Terpasang infus Rl di tangan kanan

- Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

- Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

Pembesaran hepar yang mendesak organ lain

Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

1. III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. ”K”

Dx Keperawatan PERENCANAAN RASIONALTUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIAGangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai dengan

Dx : pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kanan

Do : K/U lemah

- Wajah pasien menyeringai

- Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah

- Sklera kuning

- Abdomen kembung

- Perut bagian kanan sedikit membesar

- Skala nyeri 3 maxwell

- Kuku kuning

- Pasien memgangi perutnya

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC

Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria

- pasien mengatakan nyerinya berkurang

- ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan

- skala nyeri 1 (maxwell)

- pasien dalam keadaan tenang

- keadaan umum pasien membaik

1. HE (health education)

- lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya

- jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien

1. Tindakan mandiri

- Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat

- Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi

- Memposisikan pasien senyaman mungkin

1. Observasi

- Observasi TTV

- Skala nyeri

1. kolaborasi dengan tim medis

1. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik

- Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat

1. Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien

- Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien

- Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat

1. - mengetahui perkembangan setiap harinya

- Mengetahui seberapa nyeri yang dialami pasien

1. pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien

2. Menjaga kebersihan tubuh pasien

3. meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien

dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)

1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil :

TD : 120/80 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien

3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku

4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering

5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis

- Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

- Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul

7. pasien merasa tenang dan kooperatif

- Infus Rl 7 tetes/menit

- Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

- Caprob 2×1 ampul/IV drip

- Tomit 2×1 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien

dan keluarga dengan cara 3S1. pasien dan keluarga kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit

2. pasien bersedia diperika dan kooperatif

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien

3. pasien merasa nyaman dan rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga

09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaitu

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

5. pasien kooperatif dan merasa nyaman

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif

1. V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

No

Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07-2010

Gangguan rasa nyaman “nyeri”

S : pasien mengatakan nyeri pada perut

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri

- Observasi TTV

- Laksankan program pengobatan

- Acran 3×1 gr

- Ranitidin 2×1 gram (1 inj)2 27-07-

2010Gangguan rasa nyaman “nyeri”

S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O : K/U lemah


TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit




- Observasi TTV

- Laksankan program pengobatan

- Ranitidin 3×1 gram (1 inj)

- Acran 3×1 gr

- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering

3 28-07-2010

Gangguan rasa nyaman “nyeri”

S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit

O : K/U lemah


TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit




- Observasi TTV

- Laksankan pengobatan

- Acran 3×1 gram (injk)

- Ranitidin 2×1 gram (injk)

- Deksal 2×1 gram (injk)4 29-07-

2010Gangguan rasa nyaman “nyeri”

S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit

O : K/U membaik


TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak



- Mengkaji status nyeri

- Observasi TTV

- Laksankan pengobatan

- Acran 3×1 gram (injk)

- Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien pulang

asuhan keperawatan masalah nyeri

Documents