ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. S dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Di UGD RSUD Kertosono

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data

a. Identitas

1) Klien

Nama : Tn. S

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : diisi sendiri

Tgl. MRS : 12–10–2012 jam 10.00

Tgl. Pengkajian : 12– 10-2012 jam 10.00

No. Registrasi : 12.03.48.32

Dx. Medis : colik abdomen

2) Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Status perkawina :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Hub dg klien :

2. Keluhan utama

Saat MRS klien mengatakan nyeri pada bagian perut kiri dan kanan

bawah

3. Riwayat penyakit sekarang

Sebelum MRS, tanggal 12-10- 2012 keluarga klien mengatakan

klien tiba-tiba merasakan sakit pada bagian perutnya.

Saat MRS, tanggal 012-10-2012, klienmengatakan nmasih

mearasakan nyeri pada bagian perut bawah. Dan kemudian klien dibawa

ke UGD RSUD kertosono

Saat pengkajian tanggal 12-10-2012, klien mengatakan masih

merasakan nyeri pada bagian perut bawah. Lien mengatakan nyeri berat

dengan skala nyeri 8. Nyri hanya terdapat pada perut bagian bawah. Nyri

tidak hilang dengan istirat, nyri juga dirasakan menetap

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini . Klien belum

pernah MRS dan baru pertama ini MRS, klien hanya rawat jalan. Klien

tidak memiliki riwayat Diabetes Militus.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga didalam keluraganya tidak ada riwayat

penyakit menular seperti HIV, Aids, Hepatitis, TBC dll, juga tidak

mempunyai penyakit menurun seperti Jantung, Hipertensi, DM dll.

Tn.Z80 th

Tn.A80 th

Tn.J75 th

Tn.h70 th

Tn.Y75 th

: Meninggal dunia

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Garis tinggal satu rumah

6. Genogram

Keterangan:

Contoh genogram buat sendiri ya yang bener

Ny.R77 th

Ny.T 68th

Tn. S 55th

Ny.B 60th

Ny.M 60th

Nn.k19 th

NY.H49 th

Ny.I77 th

7. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Pola aktivitas sehari-hariSebelum Sakit (sehat) Saat Sakit

1. Pola makan dan minum:a. Makan

Jumlah makanan Jenis makananWaktu pemberian makanPantangan

b. MinumJumlah

Jenis cairanWaktu pemberian

Pantangan

c. Masalah makan dan minumKesulitan mengunyahKesulitan menelanMual dan muntah Tidak dapat makan/minum

sendiri

1 piring

Nasi, sayur, lauk3x sehariMakanan pedas, asam

6-7 gelas air putih 1 gelas teh hangat

Air putih, tehAir putih ketika haus, pagi dan siang. Teh malam dan pagi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaDapat

1 porsi tidak habisNasi,sayur,lauk3x sehariMakanan pedas, asam

3 gelas air putih 2 gelas teh hangat

Air putih, tehAir putih setelah makan dan ketika haus. Teh pagi dan siang

Tidak boleh minum kopi

Tidak adaTidak adaTidak adaDi bantu

2. Pola tidur / istirahata. Waktu tidur

b. Lama tidur

c. Masalah tidur

Siang :12.00-13.30Malam :21.00-03.30Siang :90 menit

Malam :61

2 jamTidak ada

Siang :11.00-13.00Malam :22.00-04.00Siang :2 jamMalam :6 jam

Tidak ada

3. Pola eliminasia. BAB(buang air besar)

FrekuensiKonsistensiWarnaKesulitan

b. BAK(buang air kecil)FrekuensiBauWarna Kesulitan

2x sehariLembek KuningTidak ada

4-5x sehariKhas urinKekuning-kuninganTidak ada

1x sehari

Lembek

Kuning

Tidak ada

6-7x sehariKhas urinKekuning-kuninganTidak ada

4. Kebersihan diri/personal hygienea. Pemeliharan badan/mandi

FrekuensiTempatMemakai sabun/tidak

b. Mencuci rambut

2x sehariKamar mandi

Memakai

2x sehari (sibin)Tempat tidurTidak memakai

FrekuensiMemakai sampo/tidak

c. Pemeliharaan gigi dan mulutFrekuensiMemakai pasta gigi/tidak

d. Pemeliharaan kukuFrekuensi

e. Ganti pakaian

2x semingguMemakai

2x sehari Memakai

1x seminggu3x sehari

Selama di RS klien belum keramas

Klien hanya berkumur

Kx belum potong kuku1x/ hari

5. Pola aktivitas/kegiatan lain sehari-hari

Kx sebagai tulang punggung keluaraga

Kx hanya terbaring lemah di rumah sakit dan hanya beraktivitas miring ka-ki.

8. Riwayat Psikososial

a. Pola komunikasi

Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan

bahasa yang mudah dimengerti danjelas.

b. Orang yang paling dekat dengan klien

Klien paling dekat dengan suaminya yaitu istrinya, dan klien

selalu menceritakan permasalahannya kepada istri dan anaknya. Saat

di RS klien sering menceritakan masalahnya kepada perawat maupun

dokter.

c. Pola interaksi dengan orang lain

Keluarga mengatakan bahwa klien mudah bergaul dengan

orang lain.

d. Keluarga yang dapat dihubungi

Keluarga yang dapat dihubungi yaitu anak klien yang sering

menunggui klien saat dirumah sakit.

e. Dampak di RS

Kx sebelumnya belum tahu penyakit yang dideritanya saat ini

dan, setelah dirawat inap klien merasa cemas karena penyakitnya ini.

f. Konsep Diri

Gambaran diri : klien mengatakan merasa terganggu dengan

keadaan tubuhnya saat ini

Ideal diri : kx mengatakan ingin segera sembuh

Identitas diri :kx adalah seorang kepala keluarga

Harga diri : kx merasa percaya diri dengan kondisi fisiknya saat

ini dan bisa menerima keadaanya tersebut.

Peran diri : kx adalah seorang seorang suami

9. Data spiritual

a. Ketaatan beribadah

Sebelum sakit, klien selalu menjalankan shalat 5 waktu. Tetapi

saat sakit klien hanya berdo’a untuk kesembuhannya.

b. Keyakinan terhadap sehat / sakit

Keluarga mengatakan tahu tentang apa penyebab penyakit

yang dialami klien. Keluarga mengatakan sehat dan sakit merupakan

takdir yang harus dijalani

c. Keyakinan terhadap penyembuhan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan menyerahkan

semua pada ALLAH SWT .

10. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Klien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, ditangan

kanan terpasang infuse RL 20 tpm.

b. Tanda-tanda vital

TD : 110/80mmHg

Suhu : 35.2°C

Nadi : 60x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

c. Antropometri:

BB :

TB :

d. Pemeriksaan Kepala dan leher

a) Kepala

Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan

abnormal, tidak ada alopesia, rambut sedikit ad uban dan lengket

serta kulit kepala tampak kotor.

b) Muka

Bentuk muka simetris, tidak ada lesi, ekspresi wajah gelisah, klien

tampak pucat.

c) Mata

Simetris, konjungtiva tidak anemis,reflek pupil isokor, sclera

merah dan palpebra sedikit bengkak.

d) Telinga

Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan abnormal, tidak

ada gangguan pendengaran

e) Hidung

Bentuk simetris, tidak ada deviasi septumnasi, tidak ada cairan,

tidak ada gangguan penciuman.

f) Mulut dan faring

Mukosa mulut kering, tidak ada perdarahan gusi, gigi kotor,

terdapat bau mulut, tidak ada peradangan.

g) Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk simetris, Tidak ada kaku

kuduk , tidak ada jaringan parut , tidak ada pembesaran vena

jugularis.

h) Pemeriksaan thorak

Thorak

Bentuk dada simetris, RR: 20x/menit, tidak ada retraksi

intercosta maupun suprasternal.

Paru

Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi teratur

Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama getarannya.

Perkusi : resonan

Auskultasi: Vesikuler di semua lapangan paru

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavikula

sinistra

Perkusi : pekak

Auskultasi:, BJ I dan BJ II terdengar tunggal

i) Abdomen

Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi :terdapat nyeri tekan pada regio 7-8-9 & teraba

massa dibawah pusar

Perkusi : tympani

j) Integumen dan kuku

Turgor kulit baik, tidak terdapat odem pada kedua kaki, pucat,

CRT < 3 detik ,tidak ada jaringan parut, akral hangat .

k) Ekstremitas

Tangan dan kaki kiri terasa lemas dan dapat digerakkan , tubuh

lemah, kekuatan otot atas 4/3 dan kekuatan otot bawah 4/3

l) Genetalia

Tidak dilakukan pengkajian genetalia karena pasien menolak

m) Pemeriksaan status neurologis

1) Keadaan umum

Tingkat kesadaran compos mentis , GCS E= 4, V= 5, M= 5

2) Tanda – tanda perangsangan otak

Tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang, tidak ada peningkatan

suhu, tidak ada mual,muntah,pusing

3) Uji syaraf kranial

Nervus I : klien mampu membedakan bau-bauan

Nervus II : klien mampu menggerakan bola mata, reflek pupil

isokor, gerakan rahang baik

Nervus III, IV, V : klien mampu menggerakan bola mata,

reflek pupil isokor, gerakan rahang baik.

Nervus VI : gerakan mulut baik

Nervus VII : klien dapat mengangkat alis dengan baik

Nervus VIII : klien dapat mendengar dengan baik

Nervus IX, X :klien dapat menelan dan menggerakan lidah

Nervus XI : klien dapat menggeleng dan menolehkan

kepala

Nervus XII : klien dapat menggerakan lidah dengan baik

4) Fungsi motorik

Tidak ada atropi , semua gerakan terkoordinasi dan disadari .

5) Fungsi sensorik

Klien dapat mendengarkan ucapan perawat , klien dapat melihat

dengan jelas.

11. Penatalaksanaan Terapi

1. Infus : RL 20 X/menit

2. Obat :1. cefotaxime 3x1 gr

2. ranitidine 3x1amp

3. ketorolak 3x 2gr

3. Diet : TKTP

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium dicari dn diisi ya......

Analisa Data

Nama : Tn. P No Reg: 237574

Umur : 65 th Ruang :Mawar Depan

No Data Masalah Etiologi 1. Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah

- Klien mengatakan mengatakan nyeri berat dengan skala nyeri 8. Nyri hanya terdapat pada perut bagian bawah. Nyri tidak hilang dengan istirat, nyri juga dirasakan menetap

Objektif :- K/U lemah- Tampak pucat- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak ada bayangan

pembuluh vena

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi :terdapat nyeri tekan

Nyeri distensi, kekakuan

2.

pada regio 7-8-9 & teraba massa

dibawah pusar

Perkusi : tympani

- Latian sediri yang lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.K No,reg : 23 75 74

Umur : 65 thn Ruang : Mawar Depan

No Tgl muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TT1

2

12-10-2012 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kekakuan dan distensi

INTERVENSI

Nama : No.reg

Umur : Ruang:

Dx Kep Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional TT

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kekakuan dan distensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 30 menit nyeri px berkurang

Subjektif :- Klien mengatakan nyeri

berkurang

Objektif :K/U baikPemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak

ada bayangan pembuluh

vena

Auskultasi : bising

usus 8x/menit

Palpasi : tidak

terdapat nyeri

Perkusi : tympani

1. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut

2. Berikan periode istirahat terencana.

3. Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit.

4. Berikan dan anjurkan tindakan alternatif

1. Meningkatkan rasanyaman px

2. Meningkatkan rasa nyaman px

3. Meningkatkan rasa nyaman dan menghindari dikubitus

4. Mengurangi rasa nyeri

5. Meningkatkan kecepatan penyembuhan

penghilang nyeri.

5. Kolaborasi pemberian anlgesik ( ketorolak 3x2gr)

IMPLEMENTASI

Nama : No.reg:

Umur : Ruang:

No Tanggal Implementasi TT

1 12-10-2012

Dx I

Jam.10.30

1. mempertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut2. mmberikan periode istirahat terencana.3. mengUbah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit.4. memBerikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri.(relaksasi nafas panjang)5. berKolaborasi pemberian anlgesik ( ketorolak 3x2gr)

EVALUASI

Nama : No.reg:

Umur : Ruang:

`

No Evaluasi Tgl 12 -10- 2012 (10.30) No Evaluasi Tgl12 -10- 2012 (12.00)1 S :1. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah

2. Klien mengatakan mengatakan nyeri berat dengan skala nyeri 8. Nyri hanya terdapat pada perut bagian bawah. Nyri tidak hilang dengan istirat, nyri juga dirasakan menetap

O :

- K/U lemah- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi :terdapat nyeri tekan pada regio 7-8-9 & teraba massa dibawah

pusar

Perkusi : tympani

1 S:- Klien mengatakan masih tersa nyeri

Objektif :

- K/U lemah- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena

Auskultasi : bising usus 8x/menit

Palpasi :terdapat nyeri tekan pada regio 7-8-9 & teraba massa dibawah

pusar

Perkusi : tympani

Assasment:

2

Assasment:Masalah belum teratasi

Planning: intervensi 1,2,3,4,5

Masalah belum teratasi

Planning:lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5