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Gruppo di approfondimento 3: Gruppo di approfondimento 3: ModalitModalitàà cliniche e strumentali ed indicatori per la cliniche e strumentali ed indicatori per la

definizione di diagnosi , prognosi e monitoraggio nei definizione di diagnosi , prognosi e monitoraggio nei pazienti i stato vegetativo o a basso contenuto di pazienti i stato vegetativo o a basso contenuto di

coscienzacoscienza

Aspetti Aspetti prognostici e prognostici e

surveysurvey

popolazione

“setting”

“Outcome”

ACUZIE RIABILITAZIONE INTENSIVA RIABILITAZIONE ESTENSIVAREINSERIMENTO

GCA

SVSCM

SOPRAVVIVENZARECUPERO DELLA COSCIENZA

RECUPERO DELLA PERFORMANCE

Indicatori prognostici: problemi

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Indicatori prognostici : sub item

• Elettrofisiologia– Potenziali evocati sensoriali– Potenziali evocati evento correlati

• Neuroimmagini– Risonanza magnetica– Risonanza magnetica funzionale

• Altri indicatori– Elementi clinico-anamnestici– Scale comportamentali

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Indicatori prognostici: potenziali evocati somato-sensoriali

• 1 METANALISI, 2 REVISIONI SISTEMATICHE E 4 STUDI PROGNOSTICI: concordanza nell’attribuire un valore prognostico negativo all’assenza bilaterale dei PESS con alta specificità e sensibilitàsoprattutto nei casi ad eziopatogenesi anossica

• La recente metanalisi di Lee (2010), peraltro, puntulizza che il valore prognostico negativo dei PESS, non è superiore a quello di altri semplici indicatori clinici precoci come la componente motoria della GCS (Punteggio <= a 3) o l’assenza dei riflessi pupillari

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Indicatori prognostici: potenziali evocati somato-sensoriali

• Vi è inoltre una buona concordanza sul fatto che l’associazione dei PESS a semplici dati clinici è in grado di incrementare il loro valore prognostico negativo (Carter 2005)

• Alcuni recenti lavori (Amantini 2004 e Houlden 2010) consentono, con un utilizzo meno grossolano, di prospettare per i PESS un possibile significato prognostico positivo

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Indicatori Prognostici: potenziali uditivi evento correlati

• 1 REVISIONE SISTEMATICA E 2 STUDI PROGNOSTICI: concordanza sul significato prognostico positivo (ripresa della coscienza) di risposte evento correlate come la componenti N100, MMN e P300 (Daltrozzo 2007)

• In uno studio si evidenzia come la personalizzazione del paradigma di stimolazione con l’utilizzazione del nome proprio del soggetto evochi una componente specifica (novelty P3) che è in grado di migliorare la capacitàprognostica positiva di questi potenziali (Fischer 2008)

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Indicatori prognostici: neuroimaging

7 STUDI PROGNOSTICI

• potenziale utilità della risonanza magnetica in associazione con dati clinici ed elettrofisiologici a supporto della definizione di una prognosi negativa (limiti di casistica) (Weiss 2008)

•L’utilizzazione di tecniche RM avanzate come la diffusione anisotropica, l’analisi del coefficiente di diffusione o la spettroscopia migliora la capacità diagnostica e predittiva (Tollard 2009, Carpentier 2006)

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Indicatori prognostici: neuroimaging

• In particolare per le tecniche di risonanza magnetica funzionale la letteratura consente di prospettare, con il perfezionamento e la standardizzazione dei protocolli- paradigmi di studio, anche una capacità predittiva positiva (Gofton 2009, Coleman 2009)

Coleman e al 2009

Significativa associazione tra il grado di processazione uditiva alla fRM e il

punteggio CRS a sei mesi

( rs 0.81, p = 0.001)

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Indicatori prognostici: altri indicatori

9 STUDI PROGNOSTICI che prendono in considerazione indicatori molto eterogenei (clinico anamnestici, ematochimici, strumenti di valutazione comportamentale)

“Predictors of outcome in prolonged posttraumatic disorders of consciousness and assessment of medication effects”Whyte J e al Arch Phys Med Rehabil Vol 86, March 2005

“A measure of neurobehavioural functioning after coma. Theory, reliability, and validity of the Disorders of Consciousness Scale”Bender Pape T et al J Rehabil Res Development, 42(1) January 2005

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Indicatori prognostici: altri indicatori

•“Clinical signs and early prognosis in vegetative state: a

decisional tree, data –mining study”

Dolce G et al Brain Injury, 22(7-8)July 2008

•“Long-term outcomes of chronic minimally conscious and

vegetative states”Luauté j et al Neurology July 2010

•“Late recovery after traumatic, anoxic, or hemorrhagic long-

lasting vegetative state”Estraneo A et al Neurology July 2010

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Survey: domanda 1Come viene effettuato il monitoraggio della coscienza?

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Survey: domanda 2Sono utilizzati in maniera sistematica trattamenti

farmacologici per facilitare il recupero della coscienza?

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Survey: domanda 3Sono utilizzati trattamenti non farmacologici per facilitare

il recupero della coscienza

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Survey: domanda 4Sono disponibili ed abitualmente utilizzate tecnologie

specialistiche di supporto alla diagnosi?

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Survey: domanda 5E’ adottato un sistematico monitoraggio dei fattori

potenzialmente interferenti con la ripresa di una relazione con l’ambiente?

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Conclusioni

• La letteratura scientifica disponibile sui pazienti con disturbidella coscienza in “setting” riabilitativo intensivo è scarsa e gravata da limiti metodologici e di casistica

• La trasferibilità dei risultati è in genere problematica• Sono emerse pochissime informazioni utilizzabili su aspetti

particolari, ma importanti, come i fattori interferenti e gli eventi avversi da trattamento

• Non vengono presi in considerazioni esiti come il carico “burden” dei “care givers” che è elemento importante di misura del successo di un intervento in questi pazienti complessi

• L’analisi dei dati della survey dimostra comportamenti abbastanza omogenei e coerenti con i dati delle evidenze scientifiche disponibili.

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Gruppo di approfondimento 3

Referente del comitato promotore: Paolo MorettiCoordinatore di gruppo : Roberto Piperno

I lettori: Beatrice Aiachini, Maria Elena Ciocca, Anna Estraneo, Sandro Feller, Francesco Gambino, Ilaria Guidi,

Antonella Paioli

Il gruppo allargato: Amorina Attanasio, Alberto Battistini, Loris Betti, Ivano Bo, Anna Maria Bogetti, Carla Colliva,

Serena Columbo, Maria Grazia Di Stefano, Carla Gagliardi, Bernardo Lanzillo, Francesco Lombardi, Silvia Marino, Ketty Pastura, Claudio Perino, Camilla Pisoni, Federico Posteraro,

Vittoria Sessa, Loredana Simoncini, Emanuela Tacchino, Daniela Tulli, Sara Vaccaro, Meital Weissman

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GRAZIE e

BUON LAVORO!