aspetti anestesiologici nella chirurgia protesica del...
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Aspetti anestesiologici nella chirurgia protesica
del ginocchio
Dott. Angelo ChierichiniUniversità Cattolica del Sacro
CuoreIst. di Anestesiologia e
Rianimazione
TECNICHE DI ANESTESIA
Controllo del dolore
postoperatorio
• Generale
• Tronculare / Plessica
• Spinale / Epidurale
• Tecniche “blended”
CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO
Problematiche anestesiologiche
• Età avanzata e patologie concomitanti
• Tipo di impianto
• Perdite ematiche
• Tromboprofilassi
• Dolore postoperatorio
Rachianestesia vs AG
(chirurgia varia)
Rodgers A et al, BMJ 2000
Review di 141 studi, oltre 9500 pazienti
• Mortalità -30 %
• TVP -44 %
• EP -55 %
• Perdite ematiche -50 %
• Polmoniti -39 %
• Depressione respiratoria -59 %
TROMBOPROFILASSI PERIOPERATORIA
Problemi anestesiologici
Manovre invasive
Altre terapie che interferiscono con
l’emostasi
SPINALI NELLA SEDE CHIRURGICA
PERINERVOSE
COMPLICANZE EMORRAGICHE
RISCHIO EMATOMA SPINALE
Epidurale SpinaleNO ENF
Atraumatica 1:220.000 1:320.000
Traumatica 1:20.000 1:29.000
Aspirina 1:150.000 1:220.000
ENF dopo puntura
Atraumatica 1:70.000 1:100.000
Traumatica 1:2.000 1:2.900
ENF > 1 h dopo 1:100.000 1:150.000
ENF < 1 h dopo 1:8.700 1:13.000
Aspirina 1:8.500 1:12.000
Stafford-Smith M, Can J Anaesth, 1996
OUTCOME ES DOPO BNC32 casi
Buono Parziale InfaustoTempo tra inizio sintomi e terapia chirurgica
Modificata da Vandermeulen 1994
<8 ore 6 4 3
Tra 8 e 24 ore 1 2 4
>24 ore 2 0 10
Totale 9 6 17
EMATOMA SPINALE
“Importantly, the presence of postoperative numbness or weakness was typically attributed to local anesthetic effect rather than spinal cord ischemia, which delayed the diagnosis.
Patient care was rarely judged to have met the standards (1 of 13 cases) and the median payment was very high.”
Horlocker TT, 2003
Gestione in Equipe
Posta l’indicazione chirurgica le modalità di trattamento andranno discusse tra chirurgoed anestesista per selezionare i casi gestibili in anestesia periferica, generale o blended.
• Valutazione preoperatoria del paziente• Compliance psicologica• Estensione area interessata, bilateralità• Necessità di rapido recovery• Necessità di analgesia prolungata
Scelta della tecnica
Anestesia Tronculare
• Comfort elevato• Complicanze rare• Recovery time variabile
• Procedure monolaterali• Necessità di esperienza specifica
Anestesia tronculareMateriali
• Elettroneurostimolatore interno
• Aghi atraumatici isolati monouso (Polymedic UPA)
• Ecografo con opportune caratteristiche
• Materiale monouso per procedure in asepsi
Anestesia tronculareMetodi
• Sedazione con Midazolam 1 -2.5 mg iv
• Ropivacaina 0,4 -0,75 %, L-bupivacaina 0,375-0,5%
• Ricerca clonie fino a 0.5 mA, 0.3 msec, 2 Hz
Anestetici Locali
dosetossica durata (mg/kg) (min)
Lidocaina 4-6 120-200Mepivacaina 5-8 150-240
Bupivacaina 1,5-3 240-600
L-Bupivacaina 2-4 240-600
Ropivacaina 2-4 180-600
M. Piriforme
N. Sciatico
N. Cutaneo post. del femore
Tub. Ischiatica
M. Grande gluteo
M. Gluteo medio
Gran trocantere
Gemello inferiore
Quadrato del femore
N. Crurale
M. Sartorio
A. Femorale
M. Retto femorale
V. Femorale
M. Pettineo
M. Adduttore lungo
M. Gracile
Complicanze blocchi nervosi
� Legate all’anestetico• Tossicità cardiovascolare• Tossicità sul SNC
� Legate alla tecnica• Danno nervoso
• Ematoma
• Infezione
• Complicanze blocco-specifiche
Complicanze blocchi nervosiTossicità cardiovascolare
Palpitazioni, extrasistolia, tachicardia e ipertensione
Bradicardia con aritmia extrasistolica, FA, ipotensione
Arresto cardiaco con FV o asistolia
Complicanze blocchi nervosiTossicità sul SNC
Parestesie periorali e linguali, sapore metallico, ansia, fascicolazioni
Dislalia, sonnolenza, movimenti coreici, vomito, movimenti tonico -clonici
Stupore, coma, ipoventilazione, arresto respiratorio, flaccidità muscolare
Complicanze blocchi nervosiTerapia tossicità sistemica
�Interrompere ulteriori somministrazioni di AL
�Monitoraggio neurologico e cardiovascolare ev. cruento, controllo diuresi
�Sostenere il circolo (fluidoterapia, farmaci cardio -vasoattivi, ev. CPR)
�Sostenere la respirazione (O2 terapia, ev. IOT e ventilazione meccanica)
�Trattare le manifestazioni convulsive (Benzodiazepine, Barbiturici)
Complicanze blocchi nervosiTerapia tossicità sistemica
� Intralipid 20%
Bolo rapido 1,5 ml/kg in 1-2 minuti
Infusione di 0,5 ml/kg per minuto
Ripetere bolo se occorre
Guy WeinbergProfessor of Anesthesiology
Chicago Medical School - Illinois
DOLORE POSTOPERATORIOGESTIONE MULTIMODALE
• Riduzione dose dei singoli farmaci
• Riduzione effetti collaterali
• Precoce mobilizzazione
• Riduzione morbilità perioperatoria
DOLORE POSTOPERATORIOCOMPLICANZE
• RESPIRATORIE
(tachipnea, polipnea, ipoventilazione antalgica)
• CARDIOCIRCOLATORIE
(tachicardia, bradicardia, aritmie, ipertensione, vasocostrizione)
• SOMATICHE
(contrattura muscolare)
• RENALI
(oliguria)
DOLORE POSTOPERATORIOLinee guida SIAARTI (2002)
• Livelli di trattamento
• Modalità di controllo efficacia
• Modalità di controllo parametri vitali
GESTIONE INTRAOPERATORIARaccomandazioni PROSPECT
• AG + Blocco n. femorale
• A. Spinale + Blocco n. femorale
• A. Spinale + Morfina intratecale
• AG o A. Spinale con AL da sole
• A. Epidurale
} 1a scelta
2a scelta
Non raccomandate !
GESTIONE POSTOPERATORIARaccomandazioni PROSPECT
• FAINS, antiCOX-2, Paracetamolo
� In associazione con oppioidi forti o deboli
• Oppioidi forti
� IV con PCA per dolore severo, associare FAINS
• Oppioidi deboli
�Dolore moderato, associare FAINS
• Blocchi
�N. femorale …… (sciatico scarsa evidenza !)
• Epidurale
�Non raccomandata