la profilassi tromboembolica -...

LA PROFILASSITROMBOEMBOLICA

Nicola Ferrara, MD

Dipartimento di Medicina e Scienze della Salute

Università del Molise

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DEL MOLISEDipartimento di Medicina e Scienze della Salute

Master universitario di Secondo Livello in “Il trattamento della patologia degenerativa del ginocchio”

Campobasso, 19 Luglio 2012

• EMOSTASI: processo fisiologico che arresta l’emorragia dopo un trauma tissutale o un danno vascolare.

• TROMBOSI: attivazione patologicadel processo emocoagulativo all’interno di un vaso, con formazione di un trombo che occlude il vaso.

The cascade model of coagulation

Intrinsic

Extrinsic

The cascade model of coagulation

Intrinsic

Extrinsic

RivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixabanEribaxabanLY517717YM150TAK-442

DabigatranAZD0837

Eparins

Vitamin K - Antagonist

Le diverse sedi della Trombosi

Venosa

Coagulazione

Arteriosa

Piastrine ecoagulazione

Trombosi

Globuli Rossi eFibrina

Trombosi Venosa Profonda ed Embolia Polmonare

(MALATTIA VENOSA TROMBOEMBOLICA)

TVP/EP: FISIOPATOLOGIA-1

Formazione di un TROMBO

all’interno di una vena, di solito agli

arti inferiori (TVP), per effetto di una

stasi o comunque di un

rallentamento del flusso ematico.

il TROMBO:

• tende a propagarsi secondo la

direzione del flusso

• può staccarsi (EMBOLO) e migrare

→ vena cava inferiore → cuore

destro → occlusione arterie

polmonari → EMBOLIA

POLMONARE.

TVP

Migrazione

EP

Trombo

Embolo

TEV: trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP)

TEV: trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP)

L'embolia polmonare (EP) si verifica quando parte del trombo si stacca e viaggia nel circolo sanguigno fino a

ostruire i vasi polmonari

Poiché il trombo venoso nella gamba

cresce, si estende lungo la vena

Embolia polmonare

Migrazione Embolo

Trombo

Embolia polmonare fatale

Arco aortico

Polmone destro

Radice aortica Valvola polmonare

Polmone sinistro

Embolo

PATOGENESI DELLA TROMBOSITRIADE DI RUDOLF VIRCHOW (1856)

• Anomalie di tre elementi costituenti

dell’albero vascolare:

a) elementi ematici

b) flusso ematico

c) parete vascolare

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA -- 22LA TRIADE DI VIRCHOWLA TRIADE DI VIRCHOW

TROMBOSI

ARTERIOSA

VENOSA

1. DANNO PARETE VASALE

2.2. IPERCOAGULABILITIPERCOAGULABILITÀÀ

3. STASI

Trombosi Venosa ProfondaEmbolia Polmonare

La triade di Virchow

• Traumi o chirurgia

• Malattie o sostituzione di valvole cardiache

• Aterosclerosi

• Cateteri in permanenza

Stasi circolatoriaStat

o di

iper

coag

ulab

ilità D

anno endoteliale

• Tumore

• Gravidanza e peri-parto

• Terapia estrogenica

• Patologie infiammatorie intestinali

• Sepsi

• Trombofilia

• Disfunzione ventricolare sinistra

• Immobilità o paralisi

• Insufficenza venosa o vene varicose

• Ostruzione venosa da tumore, obesità o gravidanza

Danno endoteliale

Stasi circolatoria

Stato di ipercoagulabilità

La chirurgia ortopedica riguarda tutte le tre componenti della triade di Virchow

La chirurgia ortopedica riguarda tutte le tre componenti della triade di Virchow

Danno endoteliale Stasi circolatoria Stato diipercoagulabilità

• Associato alla posizioneoperatoria chirurgica e/omanipolazioni

• Danno termico• Uso di cemento osseo• Uso di pinze emostatiche

nel corso dell'intervento

� Immobilità durante laprocedura chirurgica

� Posizionamento degli artidurante l'intervento

� Uso di pinze emostatichenel corso dell'intervento

• Anestesia• Mobiltà ridotta durante la

degenza e convalescenza

• Liberazione di fattori tissutali

• Attivazione di enzimi procoagulanti

• Inibizione post chirurgia del sistema fibrinoliticoendogeno

Fattori di rischio per TEV

Cancro

Malattie infiammatorie

intestinali

*New York Heart Association classi III e IV.6. Geerts WH et al . Chest 2004;126:338S–400S.

Interventi chirurgiciTraumiPatologie acuteScompenso cardiaco acuto*Scompenso respiratorio acutoCateterizzazioni venose centrali

Storia di TEVScompenso cardiaco cronico

Età avanzataVene varicose

ObesitàImmobilità o paralisi

Patologie mieloproliferativePeriodo di gravidanza/peri-

partoTrombofilia ereditaria o

acquisitaTerapia estrogenica

Fattori di rischio predisponenti (caratteristiche del paziente)

Fattori che espongono al rischio (patologie acute o traumi, chirurgia)

Rischio di TEV nei pazienti chirurgici: le 8° linee guida ACCP

Livello delrischio Fattori di rischio

Basso• Chirurgia minore in pazienti mobili• Procedure mediche in pazienti completamentemobili

Moderato • In generale, chirurgia aperta ginecologica o urologica • Procedure mediche in pazienti malati o allettati

• THR (total hip replacement – artroprotesi d’anca) e TKR (total knee replacement – artroprotesi ginocchio) e chirurgia della frattura dell'anca

Alto • Traumi maggiori• Lesioni al midollo spinale

7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S

La chirugia ortopedica maggiore è un importante fattore di rischio per la TVP

Gruppo Prevalenza di TVP (%)

Pazienti per interventi medici 10–20

Chirurgia maggioreginecologica/urologica/genitale 15–40

Neurochirurgia 15–40

Ictus 20–50

Chirurgia per sostituzione dell'anca o del ginocchio, chirurgia per fratturafemore

40–60

Trauma maggiori 40–80

Lesioni al midollo spinale 60–80

7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S

TEV: trombosi venosa profonda ed embolia polmonare• Il TEV è associato ad un aumento di mortalità, morbilità e

costi

• Il TEV è la causa più frequente di ri-ammissione ospedaliera dopo una sostituzione totale dell'anca

• La maggior parte del TEV sintomatico si verifica dopo la dimissione ospedaliera

7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S; 8. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–64.

Inci

denz

a de

l TE

V

Dimissione

La maggior parte di TVP e EP si verificano dopo la dimissione.

Il rischio aumenta senza profilassi

Tempo

Profilassi intraospedaliera

Percentuale di TEV dopo THR ( artroprotesi d’anca) o TKR (artroprotesi ginocchio)

Prevalenza (%)

Trombosi venosaprofonda (TVP)

Embolia polmonare (EP)

THR 42–57 0,9–28,0

TKR 41–85 1,5–10,0

7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S, with permission from the American College of Chest Physi cians.

Percentuali di TEV dopo THR (artroprotesi d’anca)

6. Geerts WH et al. Chest 2004;126:338–400S

Evento %

Qualsiasi TVP 42–57

TVP prossimale 6 18–36

Qualsiasi EP 6 0,9–28,0

EP fatale 6 0,1–0,2

Percentuali di TEV dopo TKR ( artroprotesi ginocchio)

Evento %

Qualsiasi TVP 41–85

TVP prossimale 5–22

Qualsiasi EP 1,5–10,0

EP fatale 0,1–1,7

6. Geerts WH et al. Chest 2004;126:338–400S.

Incidenza di TEV clinicamente sintomatico dopo THR o TKR

15. White RH et al. Arch Intern Med 1998;158:1525–31.

N = 43.645

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91

Tempo dopo l'intervento (giorni)

Inci

denz

a di

eve

nti t

rom

boem

bolo

ci(%

)

THRTKR

11. Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807


0 40 50 70 80 90 1000

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Inci

denz

a cu

mul

ativ

a di

TE

V (

%)

TKR (n = 8.236)

THR (n = 6.639)

302010 60

Incidenza cumulativa di TEV sintomatico dopo THR o TKR

Decorso della tromboprofilassi versus l'incidenza cumulativa di TEV

11. Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807


Profilassi(ogni tipo)

Incidenza cumulativa di TEV

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000

20

40

60

80

100 2,0

1,5

1,0

0,5

0

Paz

ient

i sot

topo

sti a

pro

filas

si (

%)

Incidenza cumulativa di T

E v (%

)

10

30

50

70

90

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000

20

40

60

80

100 2,5

1,5

1,0

0.5

0

Paz

ient

i sot

topo

sti a

pro

filas

si (

%)

Incidenza cumulativa di T

EV

(%)

10

30

50

70

902,0

THR TKR


Profilassi(ogni tipo)

Incidenza cumulativa di TEV

11. Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807.

Tempo di insorgenza di eventi TEV dopo THR o TKR

Sostituzione totale del ginocchio0

50

Tem

po d

opo

l'int

erve

nto

(gio

rni)

Sostituzione totale dell'anca

40

30

20

10

Mediana del tempo alla dimissione

Tempo medio all'evento

Conseguenze note del TEV

• EP fatale

• Aumento del rischio futuro di TEV ricorrente

• Sindrome post-trombotica cronica

• Ipertensione polmonare tromboembolica cronica

• Rischio fortemente aumentato di invalidità e riduzione della qualità di vita per il paziente

• Costi per esami clinici e terapie dei pazienti sintomatici

7. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S.

Conclusioni

• I pazienti sottoposti a sostituzione elettiva dell'anca o del ginocchio sono a rischio elevato di TEV

• Il rischio permane per parecchie settimane dopo la dimissione ospedaliera

• Le complicanze a lungo termine del TEV aumentano la morbilità e riducono la qualità di vita

La prevenzione primaria rappresenta la chiave

della gestione del TEV

Gli attuali metodi di profilassi antitrombotica

METODI

– Meccanici

– Farmacologici

Metodi meccanici di prevenzione del TEV

• I metodi meccanici comprendono:

– Calze elastiche a compressione graduata (CCG)

– Compressione pneumatica intermittente (CIP)

– Pompa plantare venosa a impulsi (PPV)


Metodi di compressione di tromboprofilassi come monoterapia: effetti sulla TVP in differenti tipologie di pazienti

Ortopedia 814,3%

(66/460)

34,3%(172/502)

–49,3 38,9 72% (9)

Chirurgia generale 11

9,2%(60/654)

22,3%(150/673)

–44,7 40,7 67% (10)

Spinale/ neurochirurgia 6

7,6%(27/357)

19,5%(69/354)

–21,1 20,8 64% (14)

Ginecologia 37,1%

(19/267)

12,6%(32/254)

–6,8 11,0 46% (22)

Chirurgia mista 13,2%(1/31)

20,8%(5/24)

–2,4 1,3 84% (40)

Medica/ignota 110,8%(7/65)

21,9%(7/32)

–2,4 2,7

Subtotale 309,8%

(180/1834)

23,7%(435/1839)

–126,7 115,4 67% (6)

% probabile di riduzione

(SE)

Odds ratio eIntervallo di confidenza

(compressione: controllo)

Statistiche stratificate

Trombosi venosa profonda

N. distudi

con dati

Categoria

Compressione Controllo O–E Varianza

3. Roderick P et al. Health Technol Assess 2005;9:(49)32.

99% o 95% intervalli di confidenza

p < 0,00001

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0Compressione

peggioreCompressione

migliore

Metodi di compressione di tromboprofilassi in monoterapia: effetti sulla EP

GCS 30,0%

(0/123)

4,4%(4/90)

–1,8 0,9

IPC 82,4%

(14/590)

2,9%(18/618)

–1,6 7,6

Pompa plantare 1

0,0%(0/28)

0,0%(0/32)

Subtotale 121,9%

(14/741)

3,0%(22/740)

–3,4 8,5 33% (28)

Statistiche stratificate

Embolia polmonare

N. di studi con

dati

Categoria

Compressione Controllo O–E Varianza

3. Roderick P et al. Health Technol Assess 2005;9:(49)32.


p > 0.1

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

CCG calze elastiche a compressione graduata; PPV compressione pneumatica intermittente

Odds ratio eIntervallo di confidenza

(compressione : controllo)

% probabile di riduzione

(SE)

Compressione migliore

Compressione peggiore

� Metodiche controindicate in caso di arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori

� Presidi particolarmente indicati in caso di sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica di rilievo

� Opportuno sottolineare l'importanza della giusta scelta della taglia della calza (piccola, media, grande; corta o lunga)

BENDAGGIO FISSO DEGLI ARTI INFERIORI E BENDAGGIO FISSO DEGLI ARTI INFERIORI E CALZE ELASTICHE ANTITROMBOCALZE ELASTICHE ANTITROMBO

Metodi di compressione di profilassi antitrombotica in monoterapia: limiti

• Sebbene i metodi meccanici siano in grado di ridurre il rischio di TVP in alcune tipologie di pazienti, non esiste prova che possano ridurre il rischio complessivo di morte o di EP

• Non esistono standard definiti per quanto riguarda la dimensione, la pressione o le caratteristiche fisiologiche

• Gli studi comparativi verso i metodi di tromboprofilassi farmacologica sono stati poco approfonditi

– Molti metodi compressivi specifici non sono mai stati valutati in studi clinici

– La maggior parte degli studi condotti non era in cieco



Anticoagulanti utilizzati

• Anticoagulanti per via parenterale

– Eparina non frazionata (ENF)

– Eparina a basso peso molecolare (EBPM)

– Inibitore indiretto del fattore Xa

– Inibitore diretto del fattore Xa

• Anticoagulanti orali

– Antagonisti della vitamina K

ATIII + Xa + IIa(Rapporto 1:1 )

Eparina

1930s

ATIII + Xa

Inibitoreindiretto Xa

2002

IIa

Inibitoridiretti della trombinaper via orale

2004

ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa)

Eparina a bassopeso molecolare

1980s

II, VII, IX, X(Proteina C,S)

Antagonisti vitamina K

1940s

Xa

Inibitore Diretto del fattore Xa

per via orale

2008

Evoluzione dei farmaci anticoagulanti

IIa

Inibitori diretti della trombina

1990s

ENF è un inibitore indiretto del fattore Xa e della trombina

Attivazione

Propagazione

Formazione del coagulo

Fattore inattivo

Fattore attivo

Trasformazione

Catalisi

Fibrinogeno Fibrina

Trombina

Protrombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIaTF

Inibizione indiretta da ENF mediata da antitrombina

VII

AT

ENF a bassa dose riduce significativamente l’incidenza di EP fatali post intervento in pazienti sottoposti a chirurgia maggiore

• 4.121 pazienti randomizzati per ENF o nessun trattamento

– 100 morti nel gruppo controllo

– 80 morti nel gruppo ENF

• Morte da EP

– 16/100 nel gruppo controllo

– 2/80 nel gruppo ENF

6. Kakkar VV et al. Lancet. 1975;2:45–51.

EP fatale

p < 0,005

Num

ero

di p

azie

nti c

on E

P fa

tale

16/100

2/80

0

5

10

15

20

25

30

Controllo ENF

ENF salva 7 vite ogni 1000 pazienti operati

Complicanze di sanguinamento associate a ENF a bassa dose in pazienti sottoposti a chirurgia maggiore

6. Kakkar VV et al. Lancet. 1975;2:45–51.

Controllo ENF Valore di p

N per analisi di tollerabilità 2076 2045

Sanguinamento eccessivo, n. 126 182 ─

Ematoma alla ferita, n. 117 158 < 0,01

N. per analisi del sanguinamento 744 731

Trasfusioni medie necessarie (mL) 1285 1316 0,34

Diminuzione media emoglobina (g /100 mL) 0,7 1,0 0,23

Limite di significatività statistica p = 0.05.

ATIII + Xa + IIa(Rapporto 1:1 )

Eparina

1930s

ATIII + Xa

Inibitoreindiretto Xa

2002

IIa

Inibitoridiretti della trombinaper via orale

2004

ATIII + Xa + IIa(Xa > IIa)

Eparina a bassopeso molecolare

1980s

II, VII, IX, X(Proteina C,S)

Antagonisti vitamina K

1940s

Xa

Inibitore Diretto del fattore Xa

per via orale

2008

Evoluzione dei farmaci anticoagulanti

IIa


1990s

Attivazione

Propagazione

Formazione del coagulo

Fattore inattivo

Fattore attivo

Trasformazione

Catalisi

Fibrinogeno Fibrina

Trombina

Protrombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIaTF

Inibizione indiretta da EBPM attraverso l’antitrombina

VII

EBPM è un inibitore indiretto del Fattore Xa e della trombina

AT

EBPM ENF RR

TVP, % (n/N)

13,8(93/672)

21,2(132/622) 0,68

EP, % (n/N)

1,7(10/590)

4,1(24/582) 0,43

Sanguinamenti maggiori, % (n/N)

0,9(6/672)

1,3(8/622) 0,75

7. Nurmohamed MT et al. Lancet1992;340:152–6

RR,rischio relativo in pazienti che ricevevano EBPM a confronto con quanti ricevevano eparina standard.

EBPM è più efficace di ENF in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica

EBPM è più efficace di ENF in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica

7. Nurmohamed MT et al. Lancet 1992;340:152–6.

EBPM

ENF

TVP EP Sanguinamento maggiore

25

20

15

10

5

0

RR 0,68

RR 0,43

RR 0,75

RR, rischio relativo in pazienti che ricevevano EBPM a confrontocon quanti ricevevano eparina standard. La EP comprende embolie polmonari fatali e non fatali.

Per

cent

uale

di p

azie

nti

con

cons

egue

nze

(%

)

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENF riduce significativamente la frequenza di TEV sintomatiche

95% ICOdds ratioPlacebo/nessun trattamento

EBPM/ENFStudio

99% o 95% intervalli di confidenza A favore di eparina A favore del controllo

Odds ratio e IC (eparina: controllo)

8. Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15

Planes et al . 1996 3,5% (3/85) 8,0% (7/88) 0,42 0,11–1,69

Bergqvist et al . 1996 1,7% (2/117) 8,6% (10/116) 0,18 0,04–0,86

Dahl et al . 1997 3,5% (4/114) 5,7% (6/106) 0,61 0,17–2,21

NPHDO 1998 0,6% (1/115) 2,1% (3/141) 0,30 0,03–2,90

Manganelli et al . 1998 0,0% (0/41) 1,6% (6/38) 0,06 0,10–1,11

Lassen et al . 1998 1,8% (2/113) 2,9% (3/102) 0,59 0,10–3,63

Hull et al . 2000 1,4% (4/291) 2,3% (3/133) 0,60 0,13–2,74

Hull et al . 2000 1,2% (7/607) 1,7% (10/588) 0,67 0,26–1,78

Comp et al . 2001 0,4% (2/441) 2,3% (10/432) 0,19 0,04–0,88

Total 1,35% (25/1964) 3,3% (58/1744) 0,38 0,24–0,61

0,01 0,1 1 10 100

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENF dopo THR riduce significativamente la frequenza di TVP asintomatiche

NNT, numero di pazienti da trattare per evitare 1 evento; OR, odds ratio.

0

5

10

15

20

25

Pre

vale

nza

della

TV

P (

%)

18,6

THR(NNT = 9)

OR = 0,39(0,28–0,54)

24,0

TKR(NNT = 29)

OR = 0,82(0,49–1,40)

Placebo/ nessun trattamento

EBPM / ENF

8. Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15.

7,7

20,5

Profilassi a durata prolungata vs profilassi intraospedaliera + placebo

4,3

1,4

OR = 0,33(0,19–0,56)

1,41,0

OR = 0,74(0,26–2,15)

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENF dopo THR riduce significativamente la frequenza di TEV sintomatiche

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Pre

vale

nza

della

TE

V (

%)

THR(NNT = 34)

8. Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15.

Placebo/nessun trattamento

EBPM / ENF


NNT, numero di pazienti da trattare per evitare 1 evento; OR, odds ratio.

TKR(NNT = 250)

La profilassi a durata prolungata con EBPM o ENF non è associata ad un aumento di sanguinamenti maggiori

Episodi EBPM o ENF% (n/N)

Placebo o controllo non

trattatto% (n/N)

OR(IC 95% ) NNH

Sanguinamento maggiore

0,1(2/2.114)

0,35/1.872

0,62(0,22-1,75)†

Sanguinamento minore

3,7(77/2.073)

2,5(46/1.834)

1,56 (1,08-2,26)

83

Morte 0,1(3/2.132)

0,3(5/1.888)

0,68(0,25-1,88)‡

*Eterogeneità: x2 = 7,34 (df = 7), p = 0,39. †Eterogeneità: x2 = 0,58 (df = 8), p = 1,00. ‡Eterogeneità: x2 = 1,39 (df = 8), p = 0,99.

8. Eikelboom JW et al. Lancet; 2001;358:9–15 NNH, numero di pazienti necessari perchési manifesti 1 evento ; OR, odds ratio.


La riduzione delle TVP asintomatiche nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici è accompagnata in parallelo dalla riduzione di EP fatali

Pre

vale

nza

della

TV

P p

ross

imal

e (%

)

TVP asintomatica0

5

10

15

20

25

30

26,7

11,1

OR = 68%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

EP fatale

Fre

quen

za d

ella

EP

(%

)

OR = 64%

0,8

0,3

9. Collins R et al. N Engl J Med. 1988;318:1162–73. OR, % riduzione del rischio; ENF, eparina non frazionata

Controllo

ENF

Pazienti sottoposti a chirurgia generale, ortopedica o urologica

Tromboprofilassi con EBPM prolungata alla post dimissione in pazienti dopo THR elettiva: TEV sintomatico

Bergqvist et al . 1996 0,035

Planes et al . 1996 0,2

Dahl et al . 1997 > 0,2

Lassen et al . 1998 > 0,2

Hull et al . 2000 > 0,2

Comp et al . 2001 0,058

Totale < 0,001

Valore di pStudio


Rischio relativo (95% IC fisso)

RRR riduzione del rischio relativo

RRR 64%, p < 0,001

4–5 settimane EBPM 1,4% TEV

1–2 settimane di profilassi4,2% TEV

10. Hull RD et al. Ann Intern Med 2001;135:858–69.

RR 0,36

0,001

A favore di 4–5 settimane di EBPM

A favore di 1–2 settimane di profilassi

0,01 0,1 1 10 100

Tollerabilità della tromboprofilassi prolungata con EBPM (vs placebo): nessun aumento del rischio di sanguinamento

1–2 settimane di profilassi +

placebo

4–5 settimane EBPM

Sanguinamento maggiore, % (n/N) 0,12(1/862)

0,0(0/1091)

Ematoma alla ferita, % (n/N) 1,57 (8/510)

1,65(12/727)

Mortalità, % (n/N) 0,34 (3/862)

0,09 (1/1091)

10. Hull RD et al. Ann Intern Med 2001;135:858–69.

Profilassi di durata prolungata vs profilassi intraospedaliera + placebo

--Tempo d'inizio della somministrazione rispetto al t empo Tempo d'inizio della somministrazione rispetto al t empo dell'interventodell'intervento

1. 12 ore prima dell'intervento

2. Negli interventi di chirurgia generale con previsione di un normale rischio di sanguinamento intraoperatorio, la somministrazione di LMWH può essere effettuata fino a due ore prima dell'inizio dell'intervento chirurgico.

3. In tutti gli interventi di chirurgia ortopedica e negli interventi di chirurgia generale con previsione di un rischio emorragico intraoperatorio elevato o molto elevato la somministrazione di LMWH può essere iniziata 12 ore e comunque non meno di 8 ore prima dell'intervento chirurgico, oppure direttamente nel post-operatorio dalle 6 alle 12 ore dopo l'intervento stesso , eventualmente associata ad altre metodiche di profilassi.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLAREEPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

--Numero di somministrazioni giornaliereNumero di somministrazioni giornaliere

1.Generalmente la dose giornaliera di LMWH , eseguita per la profilassi tromboembolica, va praticata in un'unica somministrazione.

2.Qualora il dosaggio giornaliero dovesse essere superiore alle 4000 UI (enoxaparina) oppure quando sia auspicabile un'azione costante del farmaco nel tempo (come in caso di cardiopatia ischemica o congestizia, nei portatori di protesi valvolari cardiache, nei pazienti con fibrillazione atriale, nei pazienti ad elevatissimo rischio tromboembolico), può essere consigliabile frazionare la dose giornaliera in due somministrazioni/die..


--Pazienti in terapia con inibitori della funzione pias trinica Pazienti in terapia con inibitori della funzione pias trinica (antiaggreganti) (antiaggreganti)

si sconsiglia l'associazione dell'eparina a basso peso molecolare con :

- acido acetilsalicilico od altri salicilati

-FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)

-ticlopidina

-altri antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, sulfinpirazone)

Questi farmaci vanno sospesi alcuni giorni prima dell'intervento (dai 3 ai 6 giorni secondo il tipo di farmaco) e sostituiti con l'eparina a basso peso molecolare, in mono o bi-somministrazione giornaliera, secondo i casi.i casi.


--Pazienti in terapia con altri antiacoagulanti (antago nisti vitaPazienti in terapia con altri antiacoagulanti (antago nisti vita mina K)mina K)

1.Sospendere il TAO almeno 3 giorni prima dell'intervento sostituendoli con LMWH fino a valori nell'INR (da eseguire al mattino prima della somministrazione dell'eparina) compatibili con l'intervento.

2. Nel post-operatorio alla ripresa della TAO sovrapporre la terapia con l'eparina controllando sempre giornalmente i valori della coagulazione (INR o PT e PTT) fino al raggiungimento del valore terapeutico dell'INR (o del PT) per il paziente; successivamente sospendere l'eparina e continuare con la sola terapia aticoagulante per os.

3. Riprendere la somministrazione dei dicumarolici con un dosaggio uguale a quello assunto dal paziente prima dell'intervento.

4. Somministrare i dicumarolici alle ore 18.00 per essere a conoscenza del valore dell'INR del giorno stesso (in genere eseguito alle ore 6.00) e per avere un attendibile valore della coagulazione della mattina successiva


-- Possibile insorgenza di una piastrinopenia iatrogena e controlloPossibile insorgenza di una piastrinopenia iatrogena e controllo dei dei parametri della coagulazioneparametri della coagulazione

Per trattamenti prolungati con eparine (ad esempio protratta immobilità del paziente per complicanze locali o generali) e a dosaggi elevati, saràopportuno eseguire un monitoraggio biologico che consiste nel controllo frequente della conta piastrinica. Ovviamente una conta piastrinica saràstata eseguita prima del trattamento. Sono stati descritti , infatti, rari casi di trombocitopenia iatrogena, talvolta gravi.

-- Precauzioni negli interventi in anestesia spinale o p eriduralePrecauzioni negli interventi in anestesia spinale o p eridurale

L'inserimento dell'ago a livello spinale dovrebbe essere effettuato almeno 10-12 ore dopo la somministrazione dell‘LMWH, così come il cateterino epidurale andrebbe rimosso non prima di 10 ore dalla precedente somministrazione di eparina ed almeno 2 ore prima della successiva somministrazione del farmaco (per esempio nel caso di una somministrazione alle ore 6.00 ed alle ore 18.00, il cateterino può essere rimosso alle ore 16.00)

EPARINA A BASSO PESO EPARINA A BASSO PESO MOLECOLAREMOLECOLARE

-- ModalitModalit àà di somministrazionedi somministrazione

�via sottocutanea con ago sottile (siringhe già pronte per l'eparina a basso peso molecolare)

�alternare i punti di inoculo ad ogni somministrazione.

�in caso di chirurgia addominale, nell'immediato pre-operatorio inoculazione all'esterno della spina iliaca per non interessare il campo operatorio

�nel post-operatorio iniezioni lontano dai drenaggi e dalla ferita chirurgica


Gli antagonisti della vitamina K (AVK) hanno come bersaglio numerosi fattori del processo di coagulazione

Fattore inattivo

Fattore attivo

Trasformazione

Catalisi

Attivazione

Propagazione

Formazione del coagulo Fibrinogeno Fibrina

Thrombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIaTFVII

I AVK inibiscono la sintesi dei fattori di coagulazione II, VII, IX, e X

VKA

AVK

AVK

1,5

Nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, le EBPM sono più efficaci degli AVK nella prevenzione della TVP

Hull 1993

Rd-heparin 1994

Hamulyak 1994

Leclerc 1995

Francis 1997

Heit 1997

Colwell 1999

Hull 2000

Fitzgerald 2001

SACRE study 2001

P-valueStudioRischio relativo del totale TVP (95% IC)

RRR, riduzione rischio relativo.

0 0,5 1 2 2,5 3

Meglio AVK Meglio EBPM

p > 0,05

p < 0,05

11. Mismetti P et al. J Thromb Haemost 2004;2:1058–70.

AVK e EBPM nella chirurgia ortopedica maggiore: nessuna differenza significativa nelle emorragie maggiori

Controllo 3,4 ± 1,1 538 1,53 (0,68−3,45) 0,31

Dextran 0,6 ± 0,6 327 2,38 (0,36−15,9) 0,37

Farmaci antipiasinici 3,0 ± 1,1 443 0,98 (0,04−25,0) 0,99

CPI 0 559 1,77 (0,14−23,0) 0,66

ENF *EBPM 3,2 ± 0,2 11.485 0,78 (0,49−1,26) 0,31

Valoredi p

Rischio relativo(IC 95%)

Rischio relativo di emorragie maggioriIncidenza (%) ±±±± SD

AVK versus :

11. Mismetti P et al. J Thromb Haemost 2004;2:1058–70.

*Studi insufficienti per una valutazione

CIP, compressione pneumatica intermittente.

Meglio AVK Meglio EBPM

0 1 2 6 83 4 5 7

n

Anticoagulanti tradizionali: svantaggi

• EBPM4

– Somministrazione parenterale

– Monitoraggio raccomandato nei pazienti con insufficienza renale

• ENF4

– Somministrazione parenterale

– Necessità di monitoraggio e aggiustamenti posologici

– Rischio di trombocitopenia eparino-indotta

4. Hirsh et al. Chest 2004;126;188S–203S.5. Ansell et al. Chest 2004;126;204S–233S.

• AVK orali5

– Finestra terapeutica ristretta

– Farmacologia non prevedibile

– Interazioni con alimenti e farmaci

– Necessità di monitoraggio frequente e aggiustamenti posologici


L’aspirina come monoterapia nella profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica maggiore

N. Studi

Arruolamento combinato

TVP totali TVP prossimali

Prevalenza, %

(IC 95%) RRR, %

Prevalenza, %

(IC 95%) RRR, %

THR 6 47340,2

(35–45)26

11,4

(8–16)57

TKR 6 443 56,0 (51–61) 13 8,9

(6–12) 42

RRR, riduzione del rischio relativo nei pazienti trattati con aspirina

Inibizione indiretta da fondaparinux tramite l’antitrombina

Fondaparinux è un inibitore indiretto del Fattore Xa

Attivazione

Propagazione


Thrombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIaTFVII

Fattore inattivo

Fattore attivo

Trasformazione

Catalisi

AT

Fondaparinux, l’inibitore indiretto del Fattore Xa

• Pentasaccaride sintetico basato sulla frazione funzionale dell’eparina

• Aumenta selettivamente di circa 300 volte l’inibizione dell’antitrombina del Fattore Xa

• Inibisce soltanto indirettamente il Fattore Xa libero

13. Arixtra® - Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Incidenza di TEV: fondaparinux è più efficace di enoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica

Sostituzione dell’anca (n = 3411)

EPHESUS (n = 1827)PENTATHLON 2000 (n = 1584)

–58,9 a 27,4

–72,8 a–37,2

–52,2 a –7,6

Frattura dell’anca PENTHIFRA (n = 1250) –73,4 a –45,0

Chirurgia maggiore ginocchio PENTAMAKS (n = 724)

–75,5 a –44,8

Probabilità comune di rIduzione (n=5385) –63,1 a –45,8

IC 95% Meglio Fondaparinux Meglio Enoxaparina

14. Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833–40.

–100 –80 –60 –40 –20 200 40 60 80 100

–45,3%

–63,1%

–55,2%

–61,6%

p = < 0,001

% Probabilità di riduzione

–58,3%

–28,1%

* Dalla prima iniezione al giorno 11 – tutti i pazienti trattati.

14. Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833–40.

Tollerabilità: fondaparinux a confronto con enoxaparina in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica*

Eventi di sanguinamentoFondaparinux

(n = 3.616)

Enoxaparina

(n = 3.621)

Fatale, % (n) 0,0 (0) 0,0 (1)

In un organo fondamentale, % (n) 0,0 (0) 0,0 (1)

Che hanno condotto al ri-intervento, % (n) 0,3 (12) 0,2 (8)

Evidenti con indice di sanguinamento ≥ 2, % (n) 2,3 (84) 1,5 (53)


Attivazione

Propagazione


Trombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIa

TFVII

Fattore inattivo

Fattore attivo

Trasformazione

Catalisi

Inibizione diretta della trombina- Irudina- Argatroban- Bivalirudina- Dabigatran- Ximelagatran

Dabigatran: studi di fase III per la prevenzione del TEV nell’artroplastica totale dell’anca o del ginocchio

†vs dosaggio EU di enoxaparina (40 mg 1/die); †† vs dosaggio US di enoxaparina (30 mg due volte al giorno).

0

10

20

30

40

50

RE-NOVATEAnca 17

TE

V t

otal

i e m

orta

lità

per

tutte

le c

ause

(%

)

150 mg 1/die

220 mg 1/die

Enoxaparina

RE-MODELGinocchio †18

RE-MOBILZEGinocchio ††19

8,66,0 6,7

40,536,4 37,7

33,731,1

25,7

**

**

*non-inferiorità rispetto a enoxaparina

17. Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:949–56;18. Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5:2178–85; 19. The RE-MOBILIZE Writing Committee. J Arthroplasty 2009;24:1–9.

Dabigatran: pool analisi degli studi di fase III per la prevenzione del TEV nell’ artroplastica totale dell’anca o del ginocchio

• Pool analisi del programma di fase III di dabigatran etexilate

– RE-MODEL: artroplastica totale ginocchio; 40 mg enoxaparina una volta/die

– RE-MOBILIZE: artroplastica totale ginocchio ; enoxaparina 30 mg due volte/die

– RE-NOVATE: artroplastica totale anca; 40 mg enoxaparina una volta/die

Enoxaparina

posologia

Dabigatran

(220 mg)

Rischio relativo*

(95% IC)

TEV totali, % 20,3 21,3 1,05(0,87−1,26)

TEV maggiori, % 3,3 3,0 0,94(0,61−1,44)

Sanguinamenti maggiori, % 1,4 1,4 0,94

(0,51−1,75)

20. Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009;101:77–85.

* Analisi effetti random

Inibitori diretti del fattore Xa

15. Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40.

Attivazione

Propagazione


Trombina

Protrombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIaTF

Inibizione diretta del fattore Xa- Rivaroxaban- Apixaban- DX-9065a- Du-176b- YM-150

Fattore inattivo

Fattore attivo

Trasformazione

Catalisi

Inibitori diretti per via orale del fattore Xa

• Rivaroxaban , il primo inibitore diretto per via orale del fattore XA, è stato approvato dall’EMEA21, dalle autorità sanitarie di Canada, Australia, Messico ed altri

– L’indicazione è la prevenzione della TEV nei pazienti adulti sottoposti interventi di sostituzione elettiva totale dell’anca o del ginocchio

• Sono in fase di sviluppo avanzato numerosi inibitori diretti del Fattore Xa; tra questi apixaban, YM150 and Du-176b15

21. Summary of Product Characteristics. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/xarelto/H-944-PI-en.pdf. Last accessed: 01/04/09; 15. Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40.

Sostituzione del ginocchio

Rivaroxaban 10 mg 1/dieper 12 ± 2 giorni

vs

Enoxaparina 30 mg b.i.d.per 12 ± 2 giorni

N = 3.148

RECORD: programma di studi di fase III per la prevenzione del TEV• Rivaroxaban 10 mg 1/die somministrato 6–8 ore dopo

l’intervento chirurgico confrontato con enoxaparina

• Stesso outcome di efficacia e tollerabilità

• Stesse commissioni di valutazione degli eventi, indipendenti e all’oscuro dei trattamenti

Sostituzione dell’anca

Rivaroxaban 10 mg 1/die35 ± 4 giorni

vs

Enoxaparina 40 mg 1/dieper 35 ± 4 giorni

N = 4.541

Sostituzione dell’anca


Vs


seguita da placebo

N = 2.509

Sostituzione del ginocchio


vs


N = 2.531

22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; 24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; 25. Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2007/2008;36:A14.

RECORD1, 2 e 3: il disegno sperimentale degli studi

Enoxaparina

Enoxaparina

Giorno 1

Follow-up 30–35 giorni dopo l’ultima dose

Rivaroxaban

Rivaroxaban

Rivaroxaban

Enoxaparina

Placebo

Follow-up

Follow-up

Follow-up

Follow-up

Follow-up

Follow-up

Anca 22

Anca 23

Ginocchio 24

Outcome primario di efficaciaGiorno 36 (± 6)

Outcome primario di efficaciaGiorno 13 (± 2)

22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9; 24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

Endpoint di efficacia

• Principale

• TEV totale: qualsiasi TVP, EP non fatale e mortalità per tutte le cause

• Secondario

• TEV maggiore: TVP prossimale, EP non fatale e morte correlata a TEV

• TVP (qualsiasi, prossimale, distale)

• TEV sintomatico


Tutti gli outcome sono stati oggetto di valutazione in cieco da parte di una commissione indipendente.

Endpoint di tollerabilità

Principale• Sanguinamento maggiore iniziato dopo la prima

dose in cieco e fino a 2 giorni dopo l’ultima doseALTRI• Qualsiasi sanguinamento in corso di trattamento*• Sanguinamento non maggiore* • Complicanze emorragiche della ferita*• Eventi avversi cardiovascolari• Valori degli enzimi epatici


* Fino a 2 giorni dopo l’ultima dose del farmaco in studio. Tutti gli outcome sono stati oggetto di valutazione in cieco

da parte di una commissione indipendente.

Endpoint principale di efficacia

TEV totale

Terapia con Enoxaparina

(%)

Terapia con Rivaroxaban

(%)Valore di p

3,7 1,1 < 0,001

9,3 2,0 < 0,0001

18,9 9,6 < 0,001


*RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la terapia breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina.

*

TEV totale: sintesi dei risultati

DAR −2,6% (−3,7 to −1,5)p < 0.001

RRR = 70%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Inci

denz

a (%

)

DAR −7,3%(−9,4 to −5,2)p < 0,0001

RRR = 79%

DAR − 9,2% (−12,4 to −5,9)p < 0,001

RRR = 49%Enoxaparina

Rivaroxaban

22 23* 24

3,7%

9,3%

18,9%

9,6%


1,1%2,0%

*RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la durata breve 12 ± 2 giorni) di enoxaparina.

Endpoint secondari di efficacia

TEV maggiore TEV sintomantico

Terapia con enoxaparina

(%)

Terapia con rivaroxaban

(%)

Valore di p


(%)


(%)

Valore di p

2,0 0,2 < 0,001 0,5 0,3 0,22

5,1 0,6 < 0,0001 1,2 0,2 0,004

2,6 1,0 0,01 2,0 0,7 0,005


*RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la terapia breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina.

*

Tollerabilità: tipo di sanguinamento

Sanguinamento maggiore Sanguinamento non-maggiore


(%)

Terapia c on rivaroxaban

(%)

Valore di p


(%)


(%)

Valore di p

0,1 0,3 0,18 5,8 5,8 –

< 0,1 < 0,1 – 5,5 6,5 –

0,5 0,6 0,77 4,4 4,3 –


RECORD2 ha confrontato la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban con la terapia breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina.

*

RECORD1: i risultati in sintesi

TEV totale TEV maggiore TEV sintomatico Sanguinamento maggiore

0,1%0,3%

3,7%

1,1%

2,0%

0,2% 0,5%0,3%

p < 0,001 p < 0,001

RRR 88%

p = 0,22 p = 0,18

1

2

3

4 RRR 70%

22. Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75.

Inci

denz

a (%

)

0

Enoxaparina 40 mg 1/die

Rivaroxaban 10 mg 1/die

NS NS

< 0,1%< 0,1%

RECORD2*: i risultati in sintesi

9,3%

2,0%

5,1%

0,6%

1,2%

0,2%

RRR 79%

RRR 88%

2

4

6

8

10

RRR 80%

Enoxaparina (40 mg 1/die) in terapia breve più plac ebo

Rivaroxaban (10 mg 1/die) terapia prolungata

p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,004

23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9.

Inci

denz

a (%

)

TEV totale TEV maggiore TEV sintomatico Sanguinamento maggiore

0

*RECORD2 ha confrontato rivaroxaban in terapia prolungata (35 ± 4 giorni) con enoxaparina in terapia breve (12 ± 2 giorni)

RRR 62%

RECORD3: i risultati in sintesi

0,6%0,5%

TEV totale TEV maggiore TEV sintomatico

Inci

denz

a (%

)

2,6%2,0% 0,7%

RRR 49%

0

5

10

15

20

18,9%

9,6%

Sanguinamento maggiorep < 0,001 p = 0,020 p = 0,008 p = 0,77

24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

1,0%

RRR 66%

Enoxaparina 40 mg 1/die

Rivaroxaban 10 mg 1/die

NS

RECORD1, 2 e 3: conclusioni• In quasi 10.000 pazienti adulti sottoposti a sostituzione elettiva• dell’anca o del ginocchio rivaroxaban confrontato con• enoxaparina ha evidenziato

• Superiore efficacia statisticamente significativa nel ridurre il TEV totale e il TEV maggiore nel confronto diretto con enoxaparina (RECORD1 e 3)

– Confrontando la durata prolungata (35 ± 4 giorni) di rivaroxaban conla durata breve (12 ± 2 giorni) di enoxaparina (RECORD2)

• Riduzione significativa del TEV sintomatico nel RECORD3• Significativa riduzione del TEV maggiore e sintomatico nel RECORD2• Percentuali basse e confrontabili di eventi di sanguinamento• Nessuna evidenza di danno epatico farmaco-indotto attribuibile a

rivaroxaban• Bassi livelli di eventi avversi cardiovascolari

22. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 23. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;24. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86.

Linee Guida per la pratica clinicabasate sull'evidenze di:

• American College of Chest Physicians (ACCP)1

• International Consensus Statement2

La prevenzione del TEV è raccomandata nella pratica clinica

1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S; 2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101−61.

32 Paesi – 358 ospedali68.183 pazienti arruolati

9. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94.

ENDORSE: “VTE risk and prophylaxis in the acute hospital care setting – a multinational cross-sectional study”

UAEUSA

Germ

any

Egypt

L'aderenza alle linee guida varia da Paese a Paese

The Lancet, 9. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387–94

100

80

60

40

20

0

Paz

ient

i a r

isch

io

di T

EV

(%

)

100

80

60

40

20

0

Paz

ient

i a r

isch

io c

he

ricev

ono

la p

rofil

assi

co

nsig

liata

(%

)

Alger

ia

Australi

a

Banglad

eshBra

zil

Bulgaria

Czech

Rep

ublic

France

Greec

e

Hungry

Irelan

d

Pakist

an

Romania

Mexico

Portugal

Saudi A

rabia

Switzer

land

Colombia

India

Kuwait

Poland

Russia

Slova

kiaSpain

Thailan

d

Turkey UK

Tunisia

Venez

uela

% di pazienti chirurgici a rischio di TEV % di pazienti chirurgici a rischio che ricevono la profilassi raccomandata da ACCP

France

Spain

Germany

Portugal

Bulgaria

Switzerland

Romania

Turkey

UK

0 20 40 60 80 100

I pazienti a rischio di TEV possono non ricevere un’efficace tromboprofilassi: Europa


Czech Republic

Slovakia

Ireland

Hungary

Greece

Poland

Russia

Australia

USA

Venezuela

UAE

Colombia

Mexico

Brazil

I pazienti a rischio di TEV possono non ricevere un’efficace tromboprofilassi: paesi extraeuropei


Thailand

India

Saudi Arabia

Algeria

Bangladesh

Egypt

Kuwait

Tunisia

Pakistan

0 20 40 60 80 100

% di pazienti chirurgici a rischio di TEV % di pazienti chirurgici a rischio che ricevono la profilassi raccomandata da ACCP

0.1%

0.1%

Perchè le discrepanze fra le Linee Guida e la pratica clinica?

• Possibili ragioni della scarsa aderenza alle Linee Guida • Scarsa consapevolezza

• Le Linee Guida sono considerate troppo complesse o difficili da applicare di routine

• Percezione che la profilassi antitrombotica sia inefficace

• Percezione che il TEV non sia un problema importante

– Il TEV sintomatico sovente si sviluppa solo dopo la dimissione ospedaliera

• Timore per i rischi potenziali di sanguinamento con l'impiego di anticoagulanti

• La terapia viene attuata solo in ospedale, sebbene il rischio di TEV si prolunghi oltre la dimissione

– Aggravata da ricoveri ospedalieri più ridotti

– I pazienti non vogliono o non sono in grado di autosomministrarsi i farmaci somministrabili per via parenterale

– I pazienti trattati con antagonisti della vitamina k devono essere monitorati con regolarità

13. Fitzmaurice DA et al. BMJ 2007;334:1017−18; 1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S.14. Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221–7.

Opzione ACCP1 ICS2

EBPM Yes (1A) Yes (A)*

Fondaparinux Yes (1A) Yes (A)*

Antagonisti orali della vitamina K Yes (1A) Yes (A)

IPC ± GCS Yes (1A)** Yes (A)**

VFP ± GCS Yes (1A)** Yes (A)**

GCS No (1A) —

Aspirina No (1A) —

Eparina a bassa dose No (1A) —

Le Linee Guida ACCP e la profilassi farmaceutica raccomandata ICS dopo THR

*Opzioni preferite ** Opzioni per pazienti a rischio di sanguinamento

1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S; 2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101−61.

GCS, calze elastiche a compressione graduale; IPC, compressione pneumatica intermittente VFP, pompa venosa plantare .

Option ACCP1 ICS2

EBPM Yes (1A) Yes (A)

Fondaparinux Yes (1A) Yes (B)

Antagonisti orali della vitamina K Yes (1A) Yes (A)

IPC ± GCS Yes (1A)** Yes (B)

VFP ± GCS Yes (1B)** Yes (B)

GCS — —

Aspirina No (1A) —

Eparina a bassa dose No (1A) —

Le linee guida ACCP e la profilassi farmaceutica raccomandata ICS dopo TKR

**Opzione per i pazienti ad aumentato rischio di sanguinamento.

1.Geerts WH et al. Chest 2008;133:381–453S;2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101−61.

GCS, calze elastiche a compressioe graduale; IPC, compressione pneumatica intermittente VFP, pompa venosa plantare ..

Linee Guida ACCP per la prevenzione del TEV dopo chirurgia ortopedica maggiore

L'acido acetilsalicilico non è raccomandato da ACCP come unica profilassi in nessuno di questi pazienti.Nei pazienti sottoposti a THR, la compressione pneumatica intermittente non è raccomandata come unica modalità di profilassi antitrombotica.

EBPM, eparina a basso peso molecolare; AVK, antagonista vitamina K 1. Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S.

Ottava conferenza ACCP sulla Terapia Antitrombotica

Procedura Raccomandazione Durata Grado

Sostituzione totale dell’anca

EBPM, fondaparinux, o dose regolata di AVK

Almeno 10 giorni, fino a 35 giorni

1A1A

Sostituzione totale del ginocchio

EBPM, fondaparinux, o dose regolata di AVK

Almeno 10 giorni,fino a 35 giorni

1A2B

Le Linee Guida per la prevenzione del TEV in pazienti sottoposti a THR raccommandano fino 35 giorni di profilassi antitrombotica

Linee guida Classificazione Raccomandazione

per la durata della terapia

Prevenzione del TEV: the 8 th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (2008)


1A

1A

• Trombopropfilassi per almeno 10 giorni

• Trombopropfilassi raccomandata oltre i 10 giorni e fino a 35 giorni

Prevenzione del TEV:International ConsensusStatement (2006 )

2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 006;25:101–61.

A

C

Non fornita

• La tromboproflassi con EBPM dovrebbe proseguire per 4–6 settimane

• La tromboprofilassi con fondaparinux dovrebbe proseguire per 4-6 settimane

• L'impiego di IPC e VPF dovrebbe proseguire fino a quando risulta tollerato e quindi sostituito da profilassi chimica per il restante periodo di rischio

IPC,Compressioen Pneumatica Intermittente; VFP,Pompa Venosa Plantare

Le Linee Guida per la prevenzione del TEV in pazienti sottoposti a TKR consigliano fino a 35 giorni di profilassi antitrombotica

Linee Guida Classificazione Raccommandazione perla durata della terapia

Prevenzione del TEV: the 8 th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (2008)


1A

2B

� La tromboprofilassi dovrebbe proseguire per almeno 10 giorni

• Tromboprofilassi consigliata oltre i 19 giorni e fino a 35 giorni

Prevenzione del TEV:International ConsensusStatement (2006)

2. Nicolaides AN et al. Int Angiol 2006;25:101–61.

Non fornita • Effetto positivo della profilassi prolungata utilizzando EBPM per 30–42 giorni oltre l'ospedalizzazione,tranne che in pazienti sottoposti a THR

IPC,compressione Pneumatica Intermittente VFP, Pompa Venosa Plantare

Linee Guida del National Institute for Clinical Excellence (UK) per la prevenzione del TEV

Nessun fattore di rischio

paziente-correlato

Uno o piu fattori dirischio

paziente-correlati

Sostituzione dell'ancaMeccanica +

EBPM/fondaparinux

Meccanica +

EBPM/fondaparinux per 4 settimane

Frattura dell'ancaMeccanica +

EBPM/fondaparinuxper 4 settimane

Meccanica +

EBPM/fondaparinux per 4 settimane

Altra chirurgia ortopedicaMeccanica +

EBPM/fondaparinux

Meccanica +

EBPM/fondaparinux

5. National Institute for Health and Clinical Excellence clinical guideline 46;2007. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG46/NiceGuidance/pdf/English. Last accessed 10/03/09.

Prevenzione del TEV: Updated Guidelines

Addendum alle Linee Guida ACCP (2009)

6. Geerts W. Guidelines – Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians 2009. http://viewer.zmags.com/publication/848ab52e. Last accessed 29/10/09.

THR: terapie di tromboprofilassi raccomandate

TKR: terapie di tromboprofilassi raccomandate

Linee Guida della American Academy of Orthopedic Surgeons per la prevenzione della EP sintomatica

• Gruppo di lavoro di chirurghi ortopedici, dati rilevati dalla letteratura USA correleta

• Focalizzato unicamente sulla prevenzione della EP sintomatica

• La scelta del complesso di terapie profilattiche contro le EP dovrebbe basarsi sull'equilibrio fra i rischi correlati di sanguinamento e gli effetti collaterali, a confrontro con l'efficacia attesa di prevenzione della EP sintomatica

7. American Academy of Orthopedic Surgeons. Clinical guideline on prevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEguide.asp.

Linee Guida AAOS per la prevenzione della EP sintomatica

Rischio di EP Rischio di sanguinamento

Raccomandazioni: uno di

Normale Normale

• Aspirina per 6 settimane• Fondaparinux per 7−12 giorni• EBPM per 12 giorni• Warfarin per 2−6settimane

Elevato Normale• Fondaparinux per 7−12 giorni• EBPM per 12 giorni• Warfarin per 2−6 settimane

Normale Elevato• Aspirina per 6 settimane• Warfarin per 2−6 settimane• Nessuna chemoprofilassi

Elevato Elevato• Aspirina per 6 settimane• Warfarin per 2−6 settimane• Nessuna chemoprofilassi

7. American Academy of Orthopedic Surgeons. Clinical guideline on prevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEguide.asp.

Molti pazienti trascurano un'efficace prevenzione del TEV

• Gli anticoagulanti sono sottoutilizzati nella pratica clinica, nonostante l'evidenza clinica e le Linee Guida

• Anche quando la profilassi antitrombotica viene effettuata, non sempre vengono seguite le Linee Guida

10. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387−94.

Assicurando una profilassi antitrombotica efficace, la durata, raccomandata dalle Linee Guida, può:

• Salvare la vita

• Ridurre gli eventi a breve e lungo termine

• Ridurre i costi della sanità e di utilizzazione delle risorse

• Ridurre il numero di pazienti condannati ad una bassa qualità di vita associata a invalidità ed elevata morbilità

• Migliorare significativamente i risultati complessivi per i pazienti

TEV: il ruolo vitale dei chirurghi ortopedici

la profilassi tromboembolica -...

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