il bilanciamento capsulo legamentoso nelle artroprotesi di...

Il bilanciamento capsulo legamentoso

nelle artroprotesi di ginocchio

R.D’AnchiseU.O. Chirurgia e Traumatologia del

Ginocchio IIRCCS Galeazzi, Milano

Un errato bilanciamento capsulo legamentoso porterà

inevitabilmente a

usura precoce

MOBILIZZAZIONE

1° causa di fallimento di impianto protesico?

ERRATO BILANCIAMENTO

The bone cuts and ligament bilance in total knee arthroplasty;the third way using computer assisted surgery- The Knee 16 (2009)- Editorial

Affinchè una protesi di ginocchio abbia successo è necessario ottenere:

- allineamento articolare- stabilità capulo legamentosa durante l'intero arco di movimento- un corretto tracking rotuleo- un range of motion funzionale

Bilanciamento

In estensione in flessione della rotula

Bilanciamento capsulo-legamentoso:

Tempo chirurgico criticoChirurgo-dipendente

OGNI VOLTA CHE UNA PROTESI E'

DOLOROSA -PENSARE AD UNA PROTESI

SBILANCIATA

Negli anni ‘80 i pionieri della chirurgia Freeman e Insall

inventavano strumenti chirurgici in grado di facilitare un corretto

bilanciamento:

-BLOCCHI SPAZIATORIe

-LAMINAR SPREADERS

Oggi

CHIRURGIA COMPUTER ASSISTITA ?

Chirurgia computer assistitaBuon bilanciamento strutture ossee…minor precisione sull’apparato capsulo legamentoso

Definizione

Stabilità : misura dei gradi ai quali nell'arco di movimento le superfici di carico trovano resistenzaSi distinguono:

● Stabilità passiva : garantita dei legamenti e dalle strutture di contenimento intorno all'articolazione

● Stabilità attiva: data dalla forza di gravità e dall'azione muscolare

Le strutture stabilizzatrici di ginocchio

Strutture stabilizzatrici mediali

●Capsula postero-mediale●Zampa d'oca●Tendine del semimembranoso●Legamento collaterale mediale (LCM) nelle sue componenti:- LCM superficiale (fibre anteriori e fibre posteriori)

-LCM profondo

Anatomia comparto mediale

LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALESUPERFICIALE

Le fibre anteriori sono in tensione a ginocchio flesso. Originano dall’epicondilo mediale e si inseriscono a circa 4,6 cm inferiormente alla

superficie articolare mediale della tibia (posteriormente alla zampa d’oca)

Le fibre posteriori sono in tensione a ginocchio esteso. Originano dall’epicondilo femorale mediale,

quindi si fondono con la capsula per poi inserirsi subito inferiormente alla superficie articolare mediale della tibia e alla periferie meniscale

LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE PROFONDO

Si estende dal femore al margine periferico del menisco fino ad arrivare alla tibia. Nella sua porzione anteriore è separato dal LCM superficiale dalla borsa; in quella profonda si fonde col LCM superficiale nel tratto menisco-femorale e ne è separato nel tratto menisco-tibiale

Strutture stabilizzatrici laterali

●Legamento collaterale laterale (LCL)

●Tendine popliteo

●Legamento laterale del gastrocnemio

●Angolo postero-laterale della capsula

●Bandelletta ileo-tibiale

Anatomia comparto laterale

Planning pre-operatorio• radiologia

• clinica

Metodi chirurgici di bilanciamento

capsulo-legamentoso3 possibilità:

•Tecnica di resezione misurata o mesured resection technique

• Motodo di bilanciamento degli spazi o Gap-Balancing Methodology

• Protesi Computer guidata

Tecnica di resezione misurata

●Riferimento ai reperi ossei

●Tagli iniziali (prossimale di tibia / distale difemore) indipendenti l'uno dall'altro

●Bilanciamento capsulo-legamentoso effettuato al termine delle resezioni

Reperi Ossei

Asse Epicondilare Anatomico

Asse Epicondilare Chirurgico

Asse perpendicolare di Whiteside

Condili posteriori

Asse epicondilare anatomico

Linea di congiunzione tra l’epicondilo laterale e la porzione più prominente

dell’epicondilo mediale

Asse epicondilare chirurgicoLinea di congiungimento tra epicondilo mediale e il

solco che divide, sul piano coronale, le due prominenze dell’epicondilo mediale

Linea di WhitesideLa linea del solco (linea di Whiteside) è la linea della depressione trocleare e giace lateralmente ad un piano

mediano perpendicolare ai condili posteriori (MID PLANE) ed è orientato tra l’asse meccanico e l’asse

anatomico del femore

Bilanciamento in estensione

Bilanciamento in flessione

Metodo di bilanciamento degli spazi

●Si procede per gradi a release fino ad ottenere spazi rettangolari e simmetrici sia in estensione che in flessione

●Il taglio distale femorale è DIPENDENTE dal taglio prossimale tibiale

●Il parallelismo deve essere eseguito anche per il taglio dei condili femorali posteriori che determinano la rotazione della componente femorale

Motodo di bilanciamento degli spazi

CONDILI POSTERIORI

Bilanciamento nel ginocchio VARO

Rimuovere gli osteofiti (tibiali-femorali posteriori)● Eseguire release antero-mediale(semimenbranoso e capsula)● Eseguire release del LCM(porzione anteriore porzione posteriore)

● Eseguire ev. release zampa d'oca

Il ginocchio varo:Rimozione degli osteofiti (tibiali-femorali mediali)

Il ginocchio varo: eseguire release antero-mediale

(semimenbranoso e capsula)

Il Ginocchio varo: eventuale release della zampa d’oca

Il Ginocchio varo: eventuale release del collaterale mediale superficiale

Release sec. Whiteside

● Tensione mediale in flessione, lassità in estensione● Tensione mediale in estensione, bilanciato in flessione● Tensione mediale in flessione ed inestensione

Release sec. WhitesideTensione mediale in flessione, lassità in

estensione

Release della porzione anteriore a ginocchio

flesso a 90°, scollando per via sottoperiostea laporzione anteriore del collaterale profondo e

superficiale, lasciando intatta la zampa d'oca


Tensione mediale in estensione, bilanciato in flessione

Release delle fibre posteriori di LCM superficiale e profondo, successivamente

release del semimembranoso


Tensione mediale in flessione ed in estensione

(deformità in varismo di lunga data)

Bilanciare prima la porzione anteriore del LCM,quindi ev. lavorare sulla sua porzione posteriore

Ginocchio Valgo● 10% circa dei Pz Protesizzati di

ginocchio presentano valgismo● Caratterizzato da:

-ipoplasia o usura del condilofemorale laterale

-tensione del tessuti molli laterali(bandelletta ileo-tibiale, LCL,

t.popliteo, capsula postero-laterale,hamstrings muscles)

DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI

10% dei pz candidati alla protesi presenta un ginocchio valgo

definito medio-grave

quando è >di 10°

rispetto al valgo anatomico

Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus Deformity

Surgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,

Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NY

The original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004

Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus Deformity

Surgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,

Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NY

The original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004

I-TIPO: minima deformità in valgo e minima lassità dei tessuti molli mediali

II-TIPO: valgo fisso con deformità > 10°e lassità mediale

III-TIPO: severe deformità ossee e insufficienza delle strutture mediali


SOO: Société D’othopédie de l’Ouest

•TIPO I: completamente riducibile senza lassità mediale

•TIPO II: totalmente o parzialmente riducibile che necessita di lateral release

•TIPO III: riducibile ma con lassità mediale

•TIPO IV: irriducibile con lassità mediale


DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONIper noi

se riducibile o non riducibile

se c’è usura dell’emipiatto tibiale laterale

se c’è lateralizzazione o lussazione rotulea


considerare anche EZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI:

• FRATTURE pregresse di femore (rigidità in flessione, alterazioni della diafisi femorale, malrotazione dei condili femorali…)

• ARTO ADDOTTO (anca ipomobile)

• PIEDE PRONATO

considerare anche EZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI

Accesso chirurgico

• Tradizionale

• laterale

Accesso chirurgico

•• TradizionaleTradizionale

• Laterale

TECNICA CHIRURGICA

ovviamente come in tutte le protesi:

• ALLINEAMENTO ASSIALE

• ALLINEAMENTO ROTATORIO

• BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO

ALLINEAMENTOASSIALE …soluzioni

La resezione tibialeè perpendicolare al suo asse anatomico

La resezione distale femoraleperpendicolare all’asse meccanicoVAS (valgus cut angle)

3 metodi comunemente usati:

• asse di taglio predefinito di 5°• asse calcolato per ciascun pz (lucidi)

• navigazione


Gli Autori osservano che per ogni 10mmdi aumento di offset si ha un incremento

di 1,2°di VCA

consigliano:COXA VALGA VCA<5°COXA VARA VCA>6°


3 metodi

risultati sovrapponibili

ALLINEAMENTO ASSIALEper noi

Taglio prossimale tibialeperpendicolare all’asse anatomico della tibia

ATTENZIONE!resezione in funzione dell’usurae della instabilità(>usura, > instabilità = <taglio)

Taglio distale femoraleallineamento intramidollare abituale di 5°

previo controllo telerx

ALLINEAMENTO ROTATORIO

• TIBIALE

• FEMORALE


•• TIBIALETIBIALE• FEMORALE

ALLINEAMENTOROTATORIO

…soluzioni

30 femori normali, 5 osservatori:•asse antero-posteriore•linea tangente condili posteriori•asse transepicondilare

4°DI EXTRAROTAZIONE (TRA I 3°E I 5°)

l’asse transepicondilare è più difficile da individua re (in particolare sul campo operatorio, più semplice su rx o TC) pertanto più approssimativo (8°!)


…soluzioni


…soluzioniL’ asse transepicondilare è un buon repere

ma difficile da evidenziare

quindi

forse è meglio fare riferimento anche ad altri reperi

cioè all’asse AP:

linea che passa per la parte più profonda dellatroclea e raggiunge il centro della gola

intercondiloidea


LA RESEZIONE DEI CONDILI POSTERIORI

deve essere

PERPENDICOLARE ALLA LINEA DI WHITESIDE

e

PARALLELA ALL’ASSE EPICONDILARE


…soluzioni

spesso l’ASPORTAZIONE DEL CFL posteriore

è minima tanto da sembrare “troppo poco”

ma indispensabile è la

CORRETTA ROTAZIONE


…soluzioniTotal Knee Arthroplasty for

Severe Valgus DeformitySurgical Technique

By Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MD

Investigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004

…poi cercando soluzioni non dobbiamo dimenticare alt re tecniche

basate sulla ricerca degli spazi rettangolari

in estensione e in flessionecon bilanciamento contestuale

hanno però dei limiti

•tensione della rotula•laminar spreaders imprecisi…megliose dedicati•…

STRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALE

IN ESTENSIONE

• Tendine gastrocnemio laterale

• Legamento collaterale laterale

• Capsula postero laterale

• Tendine muscolo popliteo

• Bandelletta ileo-tibiale

BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO

…soluzioni

STRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALE

IN FLESSIONE

• Legamento collaterale laterale

• Tendine muscolo popliteo


…soluzioni

BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO

…soluzioni

in letteratura la sequenza del release laterale è controversasecondo gli Autori autorevole è il lavoro di Krackow nel quale, a partire da

studi anatomici su cadavere conclude chein qualunque ordine venga effettuato il release lo spazio in flessione risulta

sempremaggiore che in estensione

Da questi studi gli Autori traggono dei principi fondamentali:

• PRECISO RELEASE IN ESTENSIONE

• DIFFICILMENTE UN CORRETTO BILANCIAMENTO IN ESTENSIONE E’ INSUFFICIENTE IN FLESSIONE

• IN CASO DI NECESSITA’ DI IMPORTANTE RELEASE IN ESTENSIONE ATTENZIONE AL RISCHIO DI INSTABILITA ’ IN FLESSIONE

BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO

…soluzioni


è utile seguire una “sequenza” di release

ad ogni step è necessario valutare il bilanciamento ottenuto

DIVERSAMENTE

rischio di essere eccessivi

rischio di instabilità importante

protesi a maggiore congruenza


IN ESTENSIONE

release capsula postero-laterale:

lungo il margine di resezione tibiale

si procede dall’inserzione dell’ LCP fino al margine posteriore della bendelletta ileo-tibiale

ATTENZIONE AL NERVO PERONEALECOMUNE che si trova a poco meno di 1 cm dallarima articolare

da 0,3 a 9,5% i casi di lesione

meglio usare l’elettrobisturi

The Risk of Direct Peroneal Nerve Injury Using the Ranawat “Inside-out” Lateral Release Technique in Valgus Total Knee ArthroplastyM. Buzzone, A.Ranawat, F. Castoldi, F. Dettoni, P.Rossi e R.RossiTHE JOURNAL OF ARTHROPLASTY VOL.25 No. 1 2010

IN ESTENSIONE

dopo release della capsula

posterolaterale

• release tendine popliteo

• release bendelletta

ileotibiale


multiple punctures

CIO’ CHE E’ TESO

IN FLESSIONE

• release del punto d’angolo postero-laterale

• release tendine del popliteo

• release del legamento collaterale laterale


CIO’ CHE E’ TESO

POI CI SONO TECNICHE “ALTERNATIVE”


ULTIMO STEP

RELEASE LEGAMENTOSO SEMPRE DOPO I TAGLI

OSSEI

OPINIONE PERSONALE

Chirurgia Computer-assistita

Con adeguata esperienza e curva di apprendimento chirurgica

P.S.I. (Patient Specific Instruments) Protesi custom

made su studio RMN

Grazie per l’attenzione!

Motodo di bilanciamento degli spazi

Il ginocchio varo: eseguire release del LCM

(porzione anteriore e porzione posteriore)

il bilanciamento capsulo legamentoso nelle artroprotesi di...

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