problemi anestesiologici nel grande anziano 2
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Problemi anestesiologici nel grande anziano
Dr.Vanni Agnoletti Dr.Stefano Maitan U.O.Anestesia e RianimazioneDir.Dr.G.GambaleDipartimento dell’emergenzaA.U.S.L. Forlì
L’anziano
Età > 65 aa 20% della popolazione italiana USA:12% della popolazione Grande anziano> 80aa
AGE LIMITS
Reproductive (women) < 50 yrsLife expectancy (USA) 70-80
Premature death (trauma, disease)
Life span 85-100Natural death (no trauma, disease)
Maximum length of life > 120
Popolazione > 65 aa
Aumento demografico popolazione > 65 aa Aumento procedure chirurgiche Aumento utilizzazione servizi preospedalizzazione
33% costi sanitari 38% degenza ospedaliera 21% attività chirurgica
Aumento incidenza complicanze ’40% pz.ricoverati (Medicare) ha una complicanza
chirurgica,medica o collegata all’anestesia durante la degenza per interventi non cardiochirurgici,8% non sono rianimabili,il 4% muore nel perioperatorio
L’età avanzata
P.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.Lippincott williams wilkins 2006
“Invecchiare non è un accidente, è una necessità della condizione umana”
James Hillman
L’invecchiamento non è un accumulo di stati morbosi, ma un processo attraverso il quale l’organismo sano si trasforma:
• riduzione fino alla perdita delle riserve funzionali
• modifica dei meccanismi di difesa
• declino della capacità di adattamento
• notevole variabilità interindividuale
L’anziano
L’anziano non è un vecchio adulto Invecchiamento
Complessa interazione tra processi a livelli cellulari (organi e funzioni) e ambiente (stato nutrizionale,infezioni, traumi)
Riduzione delle riserve funzionali Eterogeneità dei soggetti legati alla presenza
variabile di patologie associate
Modificazioni fisiologiche dell’invecchiamento
Processi vegetativi e omeostasi cellulare basale(temperatura,pH,volume ematico)
Riduzione della massa degli organi Riduzione della riserva funzionale
P.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.Lippincott williams wilkins
Anziani ed anestesia
La mortalità perioperatoria è diminuita dal 20% degli anni ‘60 al 10% degli anni ’70 fino al 5-6% degli anni ’80
Mortalità a 30 gg 2.2% 60-69 aa 2.9% 70-79 aa >6% oltre 80aa
La polipatologia (comorbidità)
Coesistenza di diverse malattie (mediamente nell’anziano sono 3.5)
che interferiscono tra loro aumentando il rischio di disabilità e mortalità
• Identificare la patologia responsabile del quadro clinico emergente
• Selezionare gli interventi terapeutici più utili a migliorare la qualità della vita e a ridurre il rischio di perdita dell’autosufficienza
Modificazioni fisiologiche legate all’età Cardiovascolari Respiratorie SNC Renali Epatiche Metaboliche …modificazioni degli organi legate
all’etàcomplicanze perioperatorie
Fattori di rischio
Fattori di rischio
Età o comorbidità?
Anesthesiology 1992; 76:3±15.
Modificazioni fisiologiche legate all’età:riserva funzionale La differenza tra funzione basale di un
organo a riposo e la funzione in risposta ad uno stimolo massimale viene definito riserva funzionale.
Rappresenta il margine di sicurezza dell’organismo per sopperire alle richieste aumentate in caso di stress
Modificazioni fisiologiche legate all’età:cardiovascolari
Inoltre:•Alterazioni funzionali del pacemaker atriale•Riduzione del numero e della sensibilità dei recettori adrenergici•Sclerosi valvolari→ipotensione,aritmie,crisi ipertensive,
50% delle complicanze perioperatorie
Modificazioni fisiologiche legate all’età:sistema respiratorio
Inoltre:•Frequente presenza di fenomeni ostruttivi alte vie aeree(OSA)•↓ sensibilità chemocettori (riduzione risposta all’ipercapnia e all’iposiemia)→ ipossiemia,ipercarbia,infezioni
10-40% complicanze,20% decessi
Modificazioni fisiologiche legate all’età:sistema nervoso centrale Riduzione non uniforme della massa
cerebrale:più evidenti in zone specifiche con segni clinici ridondanti.
Importanti per l’anestesista le alterazioni dei sistemi colinergici (disturbi cognitivi postoperatori) e adrenergici (instabilità neurovegetativa e disturbi della vigilanza)
Modificazioni della farmacocinetica e farmacodinamica
↓ massa magra e H2O tot.→modificazioni dei volumi di distribuzione e di ridistribuzione dei farmaci tra compartimenti corporei
Variazioni gittata cardiaca ,clearance epatico-renali,ipoalbuminemia→aumento dell’effettiva concentrazione plasmatica e durata d’azione dei farmaci
Riduzione n° dei neuroni e dei livelli dei neurotrasmettitori→aumentata sensibilità agli agenti anestetici
Aumento lineare dell’incidenza di effetti avversi da farmaci
Farmacocinetica e farmacodinamica
T 1/2 Elimination Half-life Drug Young Adults Old Adults
Fentanyl 250 min 925 min
Alfentanil 90 min 130 min
Diazepam 24 hrs 72 hrs
Midazolam 2.8 hrs 4.3 hrs
Vecuronium 16 min 45 min
Farmacocinetica e farmacodinamica
Farmacocinetica e farmacodinamica
Figure 1. Hypothetical response of young and elderly subjects to a bolus administration of a drug.
Farmacocinetica e farmacodinamica
0123456789
Isoflurane Sevoflurane Desflurane
1 yr40 yr80 yr
MAC & AGENickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170
Valutazione preoperatoria
Il 50% di tutti gli abitanti degli USA oltre i 65 anni,viene sottoposto ad interventi chirurgici;
nella giornata del 23.03.2010 su 9 sale operatorie attive presso il presidio ospedaliero Morgagni Pierantoni,i pazienti over 65 rappresentavano il 60% del totale.
etàCap
aciità
funz
ionale
Tipo di chirurgia
Storia clinica
Valutazione del rischio
Valutazione preoperatoria
Identificare il rischio:ricerca di comorbidità Determinare lo stato di salute e lo stato
funzionale Esami preoperatori Ottimizzazione preoperatoria
Valutazione preoperatoria:obiettivi
Riduzione morbilità-mortalità perioperatoria
Mantenimento dello stato funzionale preoperatorio
8 CLINICAL RISK FACTORS
Age ≥ 70 yrs
CHF
Angina
Past MI
CRI
DM
COPD
Past CVA
Rischio perioperatorio e outcome Popolazione più a rischio per complicanze
perioperatorie e mortalità: Incidenza elevata di patologie correlate
all’età(IDH,DM,CHF,CRF) Mortalità aumentata se presenti tre comorbidità associate Mortalità correlata allo stato funzionale ASA (II< 10%,III 10-
15%,IV>20%) Maggiori comorbidità e mortalità in procedure eseguite
in emergenza
Un problema da non sottovalutare: disturbi neurologici Delirio:disturbi acuti transitori della funzione cognitiva dopo
anestesia(precoce,diagnosi clinica) Postoperative cognition disfunction(POCD): deterioramento
persistente della funzione cognitiva dopo chirurgia e anestesia(diagnosii con test neuropsicologici)
Incidenza elevata:5- 50% Insorgenza tra la 1 e la 3^giornata postoperatoria.La POCD può
essere rilevata nel 10% dei pazienti sino a tre mesi dopo l’eveto acuto.
Associati ad aumento della degenza ospedaliera,a altre complicanze,peggioramento dello stato funzionale
Fattori di rischio delle complicanze cognitive postoperatorie. POCD:età, durata dell’intervento, chirurgia
maggiore,chirurgia ortopedica, reintervento, infezioni,complicanze respiratorie,dolore postoperatorio.
Delirio postoperatorio; età,demenza, diselettrolitemia, chirurgia cardiaca,vascolare ,ortopedica,ipoalbuminemia.
Regional Versus General AnesthesiaRegional Versus General Anesthesia
Nella quotidianeità:etica,anziani ed anestesia Capacità del paziente:è in grado di recepire tutte le
informazioni che gli vengono fornite su patologie, terapie,alternative
terapeutiche,rischi….? Autonomia decisionale:è in grado assumersi la
responsabilità sulla scelta terapeutica proposta?
Condivisione scelte con parenti:esiste un supporto familiare per il percorso da intraprendere?