terapia delle emergenze cardiologiche nel paziente anziano

TERAPIA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHENEL PAZIENTE ANZIANO

EMERGENZE MEDICHE PIU’ FREQUENTI

•Scompenso cardiaco•Sindrome coronarica acuta•Fibrillazione atriale

SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA

•la prevalenza dello scompenso cardiaco aumenta con l’età, tanto che esso rappresenta il motivo più il motivo più frequente di ricoverofrequente di ricovero per i pazienti di età superiore a 65 anni; in questa fascia di età, negli ultimi anni, il numero dei ricoveri per scompenso cardiaco è raddoppiato

•in uno studio effettuato in Lombardia nel 1997 il 70% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco aveva più di 70 anni

RICOVERI

•nel 78% dei casi i pazienti con scompenso cardiaco vengono ricoverati nei reparti internistici, il rimanente 22% viene ricoverato in ambiente cardiologico (Studio OSCUR)

•i pazienti con scompenso cardiaco ricoverati nei reparti di Medicina sono più anziani (età media 79 anni vs 70 anni) e con maggiori comorbilità

• 81% dei pazienti ricoeverati in reparto internistico ha età superiore a 70 anni (Studio OSCUR)

SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA

SCOMPENSO CARDIACO: eziopatogenesi

•Negli anziani prevalgono l’eziologia ischemica ed ipertensiva; una eziologia multipla è presente nel 22.8% rispetto al 10.2% dei soggetti con età <70 anni

•Lo scompenso cardiaco nell’anziano è caratterizzato spesso dall’associazione con la fibrillazione atriale, la tachicardia ventricolare e la disfunzione renale

•Al crescere dell’età aumenta in modo statisticamente significativo la percentuale di pazienti di sesso femminile e di pazienti in classe funzionale NYHA avanzata

•Le cause di “instabilizzazione”dello scompenso cardiaco nel paziente anziano sono prevalentemente infezioni polmonari, renali e iatrogene

•Il deficit funzionale e cognitivo di questi pazienti condizionano una scarsa compliance farmacologica

SCOMPENSO CARDIACO: eziopatogenesi

SCOMPENSO CARDIACO:la valutazione diagnostica e prognostica

•I dati ANMCO hanno dimostrato un sottoutilizzo di procedure diagnostiche e terapeutiche nei pazienti ricoverati con scompenso cardiaco.Stesso trend anche nei pazienti gestiti ambulatorialmente

•Mortalità ad un anno nei pazienti ultrasettantenni ricoverati per scompenso cardiaco si aggira intorno al 22%

•Altri fattori predittivi di mortalità sono: età, bassa pressione sistolica, classe NYHA avanzata

SCOMPENSO CARDIACO:comportamenti terapeutici

In Italia c’è una significativa maggiore prescrizione di diuretici, nitrati, antiaggreganti, Calcio-antagonisti e minore di ACE-inibitori, beta-bloccanti ed anticoagulanti.C’è inoltre tendenza a prescrivere gli ACE-inibitori a basse dosi.

Ciò è determinato dalle seguenti ragioni:•diversa eziologia e fisiopatologia dello scompenso nell’anziano•applicazione solo parziale dei risultati dei trial clinici•carenza di studi specifici condotti in pazienti di età avanzata

SCOMPENSO CARDIACO:le evidenze terapeutiche relative al paziente

anziano•Una ampia metaanalisi ha dimostrato che gli ACE-inibitori sono ugualmente efficaci nelle varie classi di età (<55, 55-64, 65-75, >75) determinando una riduzione della mortalità generale e cardiaca e un rallentamento nella progressione dello scompenso cardiaco

•Nel RCT Copernicus il carvedilolo, somministrato in pazienti con scompenso cardiaco in fase di stabilità emodinamica, riduce la mortalità in modo sovrapponibile nelle classi di età sopra e sotto i 65 anni

•Per gli antialdosteronici nel RALES il beneficio sulla morte per tutte le cause sembra simile per le classi di età sopra e sotto i 67 anni

•Nel trial Val-Heft il beneficio del Valsartan sugli end-point combinati non differisce tra i pazienti sopra e sotto 65 anni

SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeutiche

ACE-INIBITORI

•Outcomes valutati:Aumentano la sopravvivenza, riducono le

ospedalizzazioni, migliorano la classe NYHA e la qualità della vita in tutti i gradi di

scompenso cardiaco(CONSENSUS; SOLVD; ATLAS; Packer M et al, 1999; Flather MD et al, 2000)•Meccanismi di azione:

riduzione degli effetti dell’angiotensina II, con vasodilatazione e ridistribuzione del circolo ed incremento del flusso coronarico; aumentata secrezione di sodio e acqua libera;

normalizzazione della funzione barorecettoriale; prevenzione del rimodellamento ventricolare


CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEGLI ACE-INIBITORI

Assoluteedema angioneurotico

Relativeinsufficienza renale (creatinina >2.5 mg/dl)iperpotassiemia (K+ fino a 5 mmol/l)


BETA-BLOCCANTI

•Outcomes valutati:aumentano la sopravvivenza; riducono il numero di ricoveri; migliorano la classe NYHA e la qualità della vita(Studi USCP, CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS)

•Meccanismo di azione:up-regolation dei beta-recettori, effetto protettivo diretto sulla tossicità miocardica delle catecolamine; ridotta stimolazione dei sistemi ormonali vasocostrittori; allungamento della fase diastolica e secondario aumento del flusso coronarico; riduzione del rimodellamento ventricolare

SCOMPENSO CARDIACO: le evidenze terapeuticheBETA-BLOCCANTI

CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEI BETA-BLOCCANTIAssoluteBroncopneumopatie croniche ostruttive moderate-severeRelativediabete mellitoarteriopatie periferiche (proscritto solo nelle fasi avanzate)

PRECAUZIONI PRIMA DELL’USOstabilità clinica da almeno 4 settimane in assenza di disturbi della conduzione A-V o di disfunzione sinusale o di segni di congestione

POSOLOGIALa dose ottimale è quella utile ad ottenere una frequenza cardiaca a riposo compresa tra 50 e 60 bpm in assenza di effetti indesiderati; consigliate basse dosi iniziali, con incrementi ad intervalli di almeno 15 giorni


CARVEDILOLO

•L’unico beta-bloccante attualmente approvato in Italia per il trattamento dello scompenso cardiaco è il carvedilolo; lo carvedilolo; lo studio Copernicus, interrotto precocemente per il raggiungimento della significatività statistica, ha dimostrato una riduzione del 35% della mortalità totale(p=0.0014) e del 24% dell’endpoint combinato mortalità ed ospedalizzazione (p<0.001); tale effetto è stato simile anche nel sottogruppo dei pazienti di età superiore a 65 anni

•Lo studio COMET ha dimostrato la superiorità del carvedilolo rispetto al metoprololo in termini di riduzione della mortalità


ANTIALDOSTERONICI

•Outcomes valutati:Lo spironolattone usato in pazienti con severo scompenso (classe III-IV NYHA) sembra migliorare la sopravvivenza, ridurre i ricoveri ospedalieri, migliorare la classe funzionale. (studio RALES, 1999-NB Limite dello studio Rales: lo spironolattone veniva dato in combinazione con ACE-inibitori e betabloccanti solo nell’11% dei pazienti)

•Controindicazioni:Incremento della Kaliemia superiore a 6 mmol/lIncremento della creatinina superiore a 4 mg/dl


ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL’ANGIOTENSINA II

Non esistono al momento evidenze conclusive sulle indicazioni all’uso di tali farmaci nel paziente geriatrico;

in particolare lo studio Val-HeFT ha mostrato la superiorità del valsartan nei confronti del placebo relativamente all’end point combinato mortalità-morbilità, ma è stato segnalata una più alta mortalità nei pazienti in cui il valsartan veniva utilizzato in associazione a beta-bloccanti ed ACE-inibitori.

Nello studio CHARM-alternative i pazienti, intolleranti agli ACE-inibitori e trattati con candesartan e terapia standard per lo scompenso cardiaco rispetto ai pazienti trattati con sola terapia standard hanno mostrato una riduzione del 23% del rischio di morte per patologie cardiovascolari o del numero di ospedalizzazioni; Nello studio CHARM-added i pazienti trattati con candesartan e ACE-inibitore in associazione rispetto ai pazienti trattati con ACE-inibitore e placebo hanno mostrato una riduzione del 15% del rischio di morte per patologie cardiovascolari o del numero di ospedalizzazioni. (Lancet, 6 settembre 2003)

SCOMPENSO CARDIACO: la prevenzione

Fornire adeguati consigli su:Fornire adeguati consigli su:

•abolizione del fumo di sigaretta

•Dieta (incremento di frutta e verdura, sostituzione degli acidi grassi saturi con quelli insaturi)

•Mantenimento del peso corporeo ideale; perdita di peso in caso di obesità (BMI>30 kg/m2)

•Esercizio fisico regolare di intensità bassa-moderata per 3-5 volte la settimana

SCOMPENSO CARDIACO:Limiti degli studi clinici

attuali•I pazienti arruolati nei trial clinici hanno caratteristiche demografiche diverse dai pazienti della comunità affetti da scompenso cardiaco, in particolare hanno una età media inferioreetà media inferiore, non hanno comorbidità (questo rappresenta uno dei criteri di esclusione), hanno una alta compliance terapeuticaalta compliance terapeutica

•Le conclusioni degli studi clinici sono riferite nella Le conclusioni degli studi clinici sono riferite nella maggioranza dei casi alla classe di età oltre 65 anni maggioranza dei casi alla classe di età oltre 65 anni senza ulteriori distinzionisenza ulteriori distinzioni

•Sono attualmente in corso studi mirati al paziente Sono attualmente in corso studi mirati al paziente anziano (CHARM, SENIORS) da cui ci si aspettano anziano (CHARM, SENIORS) da cui ci si aspettano risultati maggiormente affidabilirisultati maggiormente affidabili

SCOMPENSO CARDIACO:Classificazione NYHA

Classe I= nessuna limitazione della attività fisica

Classe II= lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni, angina

Classe III= grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi

Classe IV= incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. Sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività

FIBRILLAZIONE ATRIALE:epidemiologia

•Il rischio di fibrillazione atriale (FA) aumenta con l’età e con la presenza di cardiopatia•La prevalenza della FA passa da 0.5 % nella decade di età compresa tra 50 e 59 anni al 9% nella decade tra 80 e 89 anni•Gli uomini hanno (a parità di età) un rischio 1.5 volte maggiore di sviluppare FA rispetto alle donne

Paradossalmente, nonostante l’aumentata prevalenza di questo problema nell’anziano, le evidenze derivate dalla letteratura sul paziente geriatrico sono estremamente limitate!

FIBRILLAZIONE ATRIALE ACUTA (insorgenza <48 ore)

a.Nel pz emodinamicamente stabile:cardioversione farmacologica o

elettrica

b. Nel pz emodinamicamente instabile:

cardioversione elettrica

Nel pz con FA recidivante:a. Cardioversione farmacologica o elettrica oppureb. Controllo della frequenza cardiaca e anticoagulazione

FIBRILLAZIONE ATRIALE di datazione incerta

Controllo della FC e

anticoagulazione per 3-4 settimane

Dopo 3-4 settimane tentativo di ripristino

del ritmo sinusale farmacologico o

elettrico

Esecuzione di ecocardiogramma transesofageo e in assenza di trombi

endocavitari tentativo di ripristino del ritmo sinusale, elettrico e

farmacologico, immediato

FIBRILLAZIONE ATRIALE :ripristino del ritmo sinusale

•Circa il 50% dei pazienti che si presentano con FA di nuova insorgenza si convertono spontaneamente a ritmo sinusale in 24 ore

•La probabilità di ripristinare il ritmo sinusale è inversamente proporzionale alla durata della fibrillazione atriale

•La cardioversione farmacologica precoce ha una più alta percentuale di successo rispetto a quella ritardata

FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale

PROPAFENONE

•Antiaritmico di classe IC, funziona bloccando i canali del sodio

•Utile nella cardioversione della FA parossistica

•Non indicato in caso di cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco


AMIODARONE

•Farmaco antiaritmico (classe III); agisce bloccando i canali del potassio, sodio e calcio

•Somministrato e.v. nelle prime 48 ore dall’esordio della FA migliora la percentuale di cardioversione; somministrato per os nel lungo periodo può cardiovertire un numero significativo di pazienti, anche con FA persistente; se somministrato prima della cardioversione elettrica sembra aumentarne la percentuale di successo

•Farmaco di scelta in caso di coesistenza di cardiopatia e nel paziente post-infartuato o con scompenso ventricolare sinistro

•Ha numerosi effetti collaterali legati alle dosi cumulative tra cui prolungamento del QT e aumentato rischio di torsione di punta, distiroidismo, tossicità polmonare idiosincrasica


FLECAINIDE

•Efficace nel cardiovertire la FA di nuova insorgenza, in particolare nella FA parossistica preceduta da bradicardia

•Numerosi studi hanno dimostrato la sua superiorità rispetto al propafenone, al sotalolo e all’amiodarone; questi studi hanno il limite di essere stati interrotti precocemente (tra la prima e l’ottava ora)

•Il trial CAST ha sollevato molti dubbi sull’indicazione in pazienti anziani ed in quelli con cardiopatia ischemica o disfunzione ventricolare sinistra

FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca

DIGOSSINA

•Agisce limitando la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare a riposo ma non controlla in modo completo la FC durante i periodi di alto drive adrenergico (ad esempio durante esercizio fisico);•Sembra avere un effetto proaritmico per cui non è efficace nella fibrillazione atriale parossistica che può addirittura promuovere;•Non funziona come farmaco antiaritmico;•Nella FA acuta viene spesso somministrato ev ma il suo effetto è spesso ritardato;•Dal momento che può essere associato con sicurezza ai beta-bloccanti e ai calcio-antagonisti rappresenta uno dei farmaci di scelta quando si ha lo scopo di controllare la FC nel lungo termine;•Può essere utilizzata nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra


BETA-BLOCCANTI

•Funzionano antagonizzando l’effetto delle catecolamine

•Non vi è evidenza che funzionino come antiaritmici

•Possono essere associati alla digossina

•Possono essere usati come terapia di prima linea nei pazienti con: FA acuta e cronica, cardiopatia ischemica, disfunzione ventricolare sinistra stabile, ipertensione arteriosa

•Controindicati nei pazienti con broncospasmo


CALCIO-ANTAGONISTI (verapamil)

•Trovano indicazione sia nella FA acuta che cronica, soprattutto nei pazienti in cui sono controindicati i beta-bloccanti

•Determinano rapido controllo della frequenza cardiaca

•Non funzionano come agenti antiaritmici

FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia

•Una recente metaanalisi ha mostrato che nei pazienti con FA la profilassi anticoagulante riduce il rischio di stroke del 62% contro il 22% della profilassi antiaggregante con aspirina

•In questa meta-analisi i pazienti con età superiore a 75 anni sono scarsamente rappresentati

•Lo studio BAFTA in corso fornirà risultati originali confrontando il warfarin con l’aspirina nei pazienti di età superiore a 75 anni


CRITERI SULLA BASE DEI QUALI DECIDERE SE ANTICOAGULARE IL PAZIENTE

•Classificare i pazienti nelle seguenti tre classi: alto, intermedio, basso rischio di stroke

•Pazienti ad alto rischio: precedente TIA o accidente cerebrovascolare, età superiore a 75 anni e diabete e/o ipertensione, evidenza di valvulopatia, scompenso cardiaco, distiroidismo e disfunzione ventricolare sinistra all’ ecocardiografia•Pazienti a rischio intermedio: tutti i pazienti sopra i 65 anni che non siano stati identificati come ad alto rischio•Pazienti a basso rischio: tutti i pazienti con età inferiore a 65 anni con anamnesi negativa per embolia, ipertensione, cardiopatia ischemica, arteriopatia obliterativa periferica

•Somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad alto rischio; Somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad alto rischio; nei pazienti a rischio intermedio scegliere tra aspirina e warfarin nei pazienti a rischio intermedio scegliere tra aspirina e warfarin sulla base del singolo caso; nei pazienti a basso rischio scegliere sulla base del singolo caso; nei pazienti a basso rischio scegliere l’antiaggregante (aspirina)l’antiaggregante (aspirina)


Monitoraggio della terapia

Per i pazienti con età superiore a 75 anni si consiglia di mantenere il valore di INR intorno a 2: questo target di INR sembra essere un ragionevole compromesso tra il rischio di sanguinamento e l’efficacia della tromboprofilassi.

Kamath S, Gregory YH. Atrial fibrillation in the elderly: anticoagulation strategies and indication in the very elderly. Am J Geriatric Cardiology, 2002.

SINDROME CORONARICA ACUTA: IMA ST SOPRALIVELLATO

Le linee guida dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology hanno modificato l’indicazione alla terapia trombolitica estendendola ai pazienti di età maggiore di 75 anni (raccomandazione di classe II a)(peso dell’evidenza/opinione in favore dell’utilità/efficacia)

SINDROME CORONARICA ACUTA: IMA ST SOPRALIVELLATO

•La terapia trombolitica trova indicazione nei pazienti con sintomi suggestivi per ischemia miocardica presenti da più di 30 minuti ma esorditi da 6-12 ore e che presentano all’ECG un sopralivellamento del tratto ST maggiore o uguale a 1 mm in almeno due derivazioni consecutive o un blocco di branca sinistro di nuova insorgenza

•Negli anziani il farmaco da preferire è la streptokinase (1.5 U ev in più di un’ora) rispetto all’rt-PA

terapia delle emergenze cardiologiche nel paziente anziano

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