aspecte etice în gastroenterologie şi endoscopie digestivă

Download aspecte etice în gastroenterologie şi endoscopie digestivă

Post on 01-Feb-2017

218 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

1 UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA COALA DOCTORAL TEZ DE DOCTORAT (rezumat) ASPECTE ETICE N GASTROENTEROLOGIE I ENDOSCOPIA DIGESTIV Conductor de doctorat: Prof. Univ. Dr. CIUREA Tudorel Student-Doctorand: ZORIL Marian Valentin Craiova 2015 2 Cuprins Partea General (Stadiul Cunoaterii) ....................................... 3 1. Introducere ...................................................................................... 3 2. Ce este etica? .................................................................................. 3 3.Aspecte etice n endoscopie ........................................................... 3 4. Aspecte etice legate de cercetarea n gastroenterologie ............. 4 5. Aspecte etice i legale legate de demonstraiile live n endoscopia digestiv .......................................................................... 4 II. Planul tezei de doctorat (Contribuia Personal) ................. 5 Studiul I. nelegerea i Acceptarea Consimmntului Informat n Gastroenterologie .................................................... 6 Materiale i Metode ............................................................................. 6 Rezultate .............................................................................................. 6 Studiul II. Indicatori de calitate n endoscopia digestiv ........ 6 Materiale i metode ............................................................................. 6 Rezultate .............................................................................................. 7 Studiul III. Cercetarea tiinific pe subieci umani n Gastroenterologie i diseminarea rezultatelor ......................... 8 Materiale i Metode ............................................................................. 8 Rezultate .............................................................................................. 9 Concluzii generale ...................................................................... 9 Bibliografie ................................................................................ 10 Cuvinte cheie: etic medical, gastroenterologie, endoscopie digestiv, consimmnt informat, indicatori de calitate, cercetare medical 3 Partea General (Stadiul Cunoaterii) 1. Introducere Dezvoltarea continu a tiinei i tehnologiilor are un impact major i o contribuie important asupra civilizaiei umane, n special asupra domeniului medical. Schimbarea modului n care asistena medical este oferit impune i ea noi provocri personalului medical fie c vorbim de diferite specialiti medicale sau de personal auxiliar. Astfel, evoluia medical a facilitat infiltrarea tehnologiei n profesiile medicale, aspect ce a permis apariia unor probleme de natur etic att la nivelul medicului ct i al pacientului. Nevoia de a reflecta spre o dimensiune moral a dezvoltrii medicale n furnizarea de servicii, de noi descoperiri tiinifice i tehnologii a impus implicit stabilirea unor coduri etice care privesc n mod direct att dreptatea i egalitatea actului medical ct i responsabilitile directe ale personalului medical. 2. Ce este etica? Domeniul eticii medicale reprezint reflectarea constant a profesionitilor medicali asupra comportamentului i moralitii aciunii lor i a pacientului, cu precdere n timpul unor intervenii medicale. Etica medical este alctuit din numeroase principii cheie aplicate n practicarea medicinei. Aceste principii sunt baza bunei practici medicale i sunt strns legate de autonomie, nevtmare, facere de bine, i justiie. Cu toate acestea, aceste principii se pot afla n conflict reciproc cnd trebuie aplicate n cadrul unui caz medical. Cu ajutorul acestor principii, etica medical permite adaptarea fiecrui caz n parte, iar luarea de decizii dificile devine mult mai uoar i se permite astfel ghidarea pacienilor n acordarea ngrijirii medicale propuse. 3.Aspecte etice n endoscopie Interveniile endoscopice i gastroenterologia au cunoscut n ultimii ani o dezvoltare considerabil, beneficiind de o gam divers de echipamente, tehnici i ghiduri medicale. Odat cu aceast evoluie, aspectelor etice ale endoscopiei le-au fost atribuite un rol imperios n cadrul ngrijirii i satisfaciei pacienilor, oferind un mijloc de aprare pentru medici mpotriva litigiului. 4 Una din datoriile endoscopistului este aceea de a exercita grij pentru deciziille necesare atunci cnd ofer serviciile de diagnostic i tratament. Acest factor este afectat n zilele noastre de faptul c pacienii doresc libertatea de a lua decizii legate de procedurile la care vor fi supui i libertatea de a accepta un anumit tratament. Pacienii care se prezint n unitile de gastroenterologie se ateapt ca procedurile ce li se vor efectua s fie lipsite de durere, astfel endoscopitilor le revine obligaia s respecte standarde nalte din att punct de vedere etic ct i de ngrijire a pacienilor. n analiza aspectelor etice n endoscopie trebuie astfel urmrit: Satisfacia pacienilor Sigurana pacienilor vrstnici Metode paliative n endoscopie Relaiile endoscopiei cu industria Endoscopia n urgen 4. Aspecte etice legate de cercetarea n gastroenterologie Studiile ce implic subieci umani cunosc o importan deosebit n sfera gastroenterologiei. Aceasta se datoreaz unor aspecte strns legate ntre ele, cum ar fi contiena crescut legat de potenialele conflicte de interes, preocupri legate de influena industriei asupra conduitei i rezultatelor cercetrii, practica plagiaturii neidentificate, dezvluiri legate de cercetri de o etic ndoielnic i de rea conduit a studiilor. Noiuni contemporane de comportament etic corespunztor n cazul cercetrii sunt derivate din principiile i valorile etice ce i au rdcinile n practica antic a medicinei, dar care au fost modificate i extinse de evenimente. 5. Aspecte etice i legale legate de demonstraiile live n endoscopia digestiv Dezvoltarea rapid i rspndit a telecomunicrii sub diverse forme, permite prin intermediul internetului i transmisiei prin satelit deschiderea de noi ci pentru expansiunea orizonturilor tiinei, mprtirea de experiene, schimbul de informaii din sfera clinic i cldirea unor programe de nvmnt mult mai eficiente. Aceast 5 tehnologie a permis conectarea oamenilor de tiin i consolidarea relaiilor dintre centrele ndeprtate ntr-un mod foarte productiv i interactiv, fiind un mare avantaj pentru programele de educaie i antrenament n domeniul endoscopiei gastrointestinale. n ultimii ani a avut loc o cretere a frecvenei demonstraiilor live a procedurilor endoscopice n cadrul ntlnirilor naionale, dar i internaionale din acest domeniu. Aceste demonstraii atrag numere impresionante de participani, att gastroenterologi profesioniti, ct i rezideni. Sesiunile live acoper arii largi de interes prin programele acestora, ncepnd de la endoscopia digestiv diagnostic, i pn la proceduri intervenionale de nalt specialitate efectuate prin intermediul unor tehnici captivante i cu ajutorul unor echipamente performante. II. Planul tezei de doctorat (Contribuia Personal) Planul Tezei - Obiective Acest studiu propune o evaluare a unor aspecte de ordin etic caracateristice medicinei n general i gastroenterologiei n special. Odat cu dezvoltarea medicinei practice, s-au luat n considerare noi aspecte necesare pentru a putea oferi un act medical nu doar corect i benefic pentru pacient ci i transparent, care s i confere acestuia sigurana necesar. Obiectivul I - Evaluarea utilizrii consimmntului informat n cazul pacienilor ce au urmat o colonoscopie n scop terapeutic. Evaluarea factorilor care influeneaz modul n care este perceput consimmntul informat i aspectele care pot mbuntii utilizarea acestuia. Obiectivul II - Evaluarea procesului de examinare endoscopic a colonului, cu ajutorul unor indicatori de calitate recunoscui de ghidurile internaionale, cu scopul de a mbuntii att calitatea procedurii ct i percepia pacientului asupra colonoscopiei i necesitatea ei. Obiectivul III - Obiectivarea rezultatelor obinute n cadrul proiectelor de cercetare efectuate pe subieci umani prin corelarea cu rezultatele diseminate prin publicarea de articole tiinifice, cri de specialitate i depuneri de brevete. 6 Studiul I. nelegerea i Acceptarea Consimmntului Informat n Gastroenterologie Materiale i Metode n perioada Ianuarie 2013 - Septembrie 2015, 72 de pacieni internai n Clinica de Gastroenterologie a Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, care au fost supui unor proceduri endoscopice terapeutice le-a fost cerut s completeze un chestionar structurat i autoadministrat legat de procedura de obinere a consimmntului informat pentru polipectomie endoscopic cu ans n urma diagnosticrii cu polipi colonici. Rezultate Factorii importani n nelegerea riscurilor din timpul procedurii endoscopice au fost vrsta, nivelul de educaie i experienele endoscopice anterioare. Pentru aceast metod s-a folosit testul t student cu ajutorul programului IBM SPSS (IBM, New York, USA). O valoare p mai mic de 0.05 a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic. Dintre toate grupurile de vrst, grupul celor sub 40 de ani a fost mult mai contient de riscurile hemoragiei fa de grupul celor cu vrste cuprinse ntre 40 i 60 de ani (p=0.08). Cnd nelegerea riscurilor infeciilor a intrat n discuie, grupul format din pacieni cu vrste cuprinse ntre 40 i 60 de ani a fost mai contient dect grupul 7 S-a urmrit evaluarea calitii efecturii colonoscopiei avnd ca elemente principale rata de intubare a cecului (RIC) i rata detectrii polipilor n urma examinrii (RDP). De asemenea s-a evideniat i prezena cancerului colorectal (CCR), precum i distribuia acestuia la nivelul segmentelor colonului. Rezultate Studiul a cuprins 3147 de colonoscopii efectuate de ctre medicii gastroenterologi att specialiti ct i rezideni din Cadrul Seciei de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova. Pacienii care au fost supui colonoscopiei au fost internai n diferite Clinici ale Spitalului, majoritatea procedurilor fiind efectuate pacienilor internai n Clinica de Gastroenterologie. 91 de colonoscopii nu au permis vizualizarea valvei ileocecale din cauza pregtirii insuficiente, 173 de colonoscopii au fost ntrerupte din cauza durerilor acuzate de pacient, iar n 44 de cazuri s-au nregistrat dificulti de ordin tehnic. Din cele 550 de colonoscopii care nu au ncadrat n examinare cecul 37,45% au constituit stenozele de natur malign sau benign, compresiuni extrinseci, iar n proporie de 6,54% au fost ncadradate colonoscopiile care erau ca urmare unui CCR operat. Din totalul pacienilor examinai 955 de pacieni au prezentat polipi n diferite poriuni ale colonolui, din acetia 760 (24.14%) fiind catalogai la final cu diagnosticul de polip colonic. Astfel diferena dintre cei doi parametri este dat de numrul de pacieni care a prezentat polipi n diferite poriuni ale colonului. n ceea ce privete distribuia polipilor s-a observat o prevalena considerabil la nivelul colonului stng (59,68%), urmat de valori aproximativ egale ntre colonul drept (20,20%) i colonul transvers (20,10%). Cu ajutorul testului p Chi ptrat, s-a identificat o diferen semnificativ ntre distribuia n funcie de localizare la femei i distribuia la brbai (p Chi ptrat=0,0328 (65.09%). O prevalen mai mic s-a ntlnit n colonul drept (18.03%) i transvers (16.86%). n ceea ce privete distribuia pe sexe s-a observat o frecven mult mai mare la brbai de 70.19%, respectiv 29.81% la femei. S-au identificat diferene semnificative n ceea ce privete distribuia diagnosticelor prezumtive n funcie de localizarea CCR, la analiza diferenelor dintre cele trei localizri obinnd un rezultat al testului p Chi ptrat p=6,82 x 10-7, adic 9 Rezultate n perioada 2005 2015 colectivul Clinicii de Gastroenterologie a ctigat prin concurs, 16 proiecte ce au utilizat subieci umani, proiecte finanate de Guvernul Romniei. Dintre acestea, 2 proiecte au fost de infrastructur ce au permis mrirea spaiului de lucru, achiziionarea de noi echipamente medicale i achiziionarea de noi resurse umane. Pe parcursul acestei perioade s-au publicat 68 de articole indexate ISI cu acknowledgement conform fiecrui proiect n parte, respectiv 36 de articole BDI i au fost prezentate 73 de rezumate la congrese internaionale. Comparnd numrul mediu de articole ISI publicate n cadrul granturilor ctigate nainte de 2010, respectiv dup 2010, am observat existena unei diferene semnificative statistic (p Student=0,001110 endoscopice a devenit unul din obiectivele medicilor. Feedback-ul pacienilor poate duce la o calitate superioar a endoscopiilor, la mbuntirea aptitudinilor i performaelor endoscopitilor i de asemenea poate duce la micorarea riscului de complicaii; Obinerea consimmntului informat este un proces medical i legal din viaa oricrui medic. Pentru ca un consimmnt s poat fi considerat informat, pacienii trebuie s aib capacitatea s i dea acordul i implicit s fie contieni de necesitatea procedurii i s o accepte; Pacienii au percepii, griji i mentaliti diferite i de aceea informaia oferit de ctre medici trebuie s fie livrat corespunztor nivelului de nelegere al pacientului. Studiul nostru a indicat modul n care vrsta, educaia, experienele endoscopice anterioare influeneaz procesul medical i legal de obinere a consimmntului informat; Disponibilitatea indicatorilor de calitate pentru proceduri sunt importante pentru evaluarea performanei i calitii endoscopiei i pentru dezvoltarea continu a personalului medical; Utilizarea acestor indicatori ntr-un program de screening poate aduce beneficii importante n potenarea actului medical; Cercetarea n gastroenterologie este un proces ntr-o continu dezvoltare, care depinde n mod direct de procesul de finanare. Acest aspect a fost confirmat i de studiul doctoral, astfel c n cazul cercetrii efectuate din fonduri proprii, rezultatele obinute au putut fi apreciate ca fiind de calitate inferioar celor cu finanare extern; Progresul n medicin i implicit n gastroenterologie se datoreaz dorinei de cunoatere i investigaiilor realizate n prevenia i tratarea diferitelor afeciuni. Finanarea continu a procesului de cercetare va duce la potenarea capitalului uman prin dezvoltarea individual, ceea ce n viitor va avea efecte i asupra economiei. Bibliografie 1. Ladas, S.D., et al., Ethical issues in endoscopy: patient satisfaction, safety in elderly patients, palliation, and relations with industry. Second European Symposium on Ethics in Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Kos, Greece, July 2006. Endoscopy, 2007. 39(6): p. 556-65 11 2. Pereira, S.P., S.H. Hussaini, and M.L. Wilkinson, Informed consent for upper gastrointestinal endoscopy. Gut, 1995. 37(1): p. 151-3. 3. Baron, J.H., History of informed medical consent. Lancet, 1996. 347(8998): p. 410 4. Drossman, D.A., et al., A preliminary study of patients' concerns related to GI endoscopy. Am J Gastroenterol, 1996. 91(2): p. 287-91 5. Stanciu, C., et al., Recommendations of the ESGE workshop on Informed Consent for Digestive Endoscopy. First European Symposium on Ethics in Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Kos, Greece, June 2003. Endoscopy, 2003. 35(9): p. 772-4 6. Yagi, J., et al., A prospective randomized comparative study on the safety and tolerability of transnasal esophagogastroduodenoscopy. Endoscopy, 2005. 37(12): p. 1226-31 7. Abraham, N.S., et al., Assessing clinical generalizability in sedation studies of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 2004. 60(1): p. 28-33 8. Ladas, S.D., et al., Sedation practices for gastrointestinal endoscopy in Europe, North America, Asia, Africa and Australia. Digestion, 2010. 82(2): p. 74-6 9. Davies, A.R., J.E. Ware, and A. Group Health Association of, GHAA's consumer satisfaction survey and user's manual. 1991, [Washington, D.C.]: GHAA 10. Yacavone, R.F., et al., Factors influencing patient satisfaction with GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 2001. 53(7): p. 703-10. 11. White, B., Measuring patient satisfaction: how to do it and why to bother. Fam Pract Manag, 1999. 6(1): p. 40-4 12. Gavin, K.T. and M.J. Turner, Methods of surveying patients' satisfaction. Patients should help decide the wording and design of questionnaires. Bmj, 1997. 314(7075): p. 227