askep gangguan rasa nyeri

7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri

1/19

Askep Gangguan Rasa Nyeri

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang samgat subyektif dan hanya orang yangmengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. (Long. 1996)

Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan mau pun

berat (Pilharjo. 1992).

Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Walau pun

demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana nyeri dapat diartikan

sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang

berhubungan dengan adanya suatu jaringan atau factor lain, sehingga individu merasa tersiksa,

menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain.

(Asmadi.2008)

2. Fisiologi

Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang

dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit

atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera,

persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons

akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti

histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan

pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau

mekanis.

Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke serabut C.

serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal

horn. Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantaralapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.

Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan

bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT)

atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri.

Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur


2/19

non-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal

desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum

tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan

neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor

yagn ditransmisikan oleh serabut A. Jalur non-opiate merupakan jalur desendens yang tidak

memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara

C Long. 1989)

Perbedaan serabut saraf nyeri tipe delta A dan C

Serabut Saraf Tipe Delta A Serabut Saraf Tipe Delta C

Daya hantar sinyal relative cepat

Bermyelin halus dengan diameter

2 - 5 mm

Membawa rangsangan nyeri yang

menusuk

Serabut saraf tipe ini berakhir di

cornu dorsalis dan lamina I

Daya hantar sinyal lebih lambat

Tidak bermyelin dengan diameter

0.4 - 1.2 mm

Membawa rangsangan nyeri

terbakar dan tumpul

Serabut saraf tipe ini berakhir di

lamina II, III, dan IV

a. Respon Fisiologis Terhadap NyeriImpuls-impuls melewati SRT jalur yang m,endaki mengaktifkan sebagian sistem saraf

autonom, khusus dengan nyeri yang parah dan serangan mendadak yang tidak diharapkan.

Respon itu sama dengan isyarat reaksi ancaman yang mencakup takikardia, meningkatkan

tekanan darah, pupil melebar, diaphoresis dan stimulus sekresi adtrenal medula. Dalam situasi

tertentu, namun seprti nyeri visceral yang parah dan menyerang mendadak, pada waktu itu

terjadi vasodilatasi dengan menurunnya tekanan darah dan terjadi shock.

Stimulus yang merusak dan juga menimbulkan refleks-refleks kontraksi dari otot-otot

fleksor, respon yang menjauh dari nyeri. Umpamanya meraba benda panas akan berakibat

kontraksi otot tangan dan lengan dengan menjauhkan tangan dari objek. Stimulus yang merusak


3/19

terus-menerus biasanya ada hubungan dengan otot yang berhubungan jauh. Contoh dari

fenomena adalah kekakuan perut pada orang yang menderita nyeri intraabdomen.

Gambar. Mekanisme Rangsangan Nyeri

(Sumber : Suzanne C. Smeltzer. 2001.Buku Ajar Keperatwatan Medikal Bedah)

1. Etiologi

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang

berhubungan dengan fisik dan psikis.

a. Secara Fisik

1) Trauma

a) Trauma mekanik

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan,

gesekan, atau pun luka.

b) Trauma termis

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibatpanas dingin.

c) Trauma kimiawi

Terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.

d) Trauma elektrik
http://2.bp.blogspot.com/-L1oE3FDyrX4/Twhmec1jGbI/AAAAAAAAADc/FipFYBXtytc/s1600/New+Picture.png


4/19

Dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa

nyeri.

2) Neoplasma

Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang

mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau metastasa.

3) Peradangan

Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya

peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan

dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri.

b. Secara Psikis

Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan

factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic melainkan

akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt dijumpai pada kasus yang

termasuk kategori psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.

2. Klasifikasi

a. Nyeri berdasarkan tempatnya :

1) Pheriperal pain

Yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh.

Missal : mukosa

2) Deep pain

Yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang dalam atau pada organ-organ tubuh

visceral.

3) Refered pain

Yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ atau struktur dalam tubuh yang

ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4) Central pain


5/19

Yaitu nyeri yang terjadi karena perangsanagn pada system saraf pusat, spinal cord batang

otak, thalamus, dan lain-lain.

b. Nyeri berdasarkan sifatnya :

1) Incidental pain

Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2) Steady pain

Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3) Paroxymal pain

Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut menetap 10-

15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :

1) Nyeri akut

Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam enam, bulan, sumber

dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti

luka operasi, atau pun pada suatu penyakit arteriosderosis pada arteri koroner.

2) Nyeri kronis

Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan

berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul

dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali dan begitu

seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus menerus

terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walau pun telah diberika pengobatan,

misalnya nyeri karena neoplasma.

Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis

Nyeri Akut Nyeri Kronis

Waktu kurang dari enam bulan

Daerah nyeri terlokalisasi

Nyeri terasa tajam seperti ditusuk,

disayat, dicubit, dan lain-lain

Waktu lebih dari enam bulan

Daerah nyeri menyebar

Nyeri terasa tumpul, seperti linu,

ngilu, dan lain-lain


6/19

Reseptor saraf simpatis : takikardia,

peningkatan respirasi, peningkatan

tekanan darah, pucat, lembab,

berkeringat dan dilatasi pupil

Penampilan klien tampakj cemas,

gelisah, dan terjadi ketegangan otot

Reseptor saraf parasimpatis,

penurunan tekanan darah,

brakikardia, kulit kering, panas dan

pupil konstriksi

Penampilan klien tampak depresi

dan menarik diri

d. Nyeri berdasarkan berat ringannya :

1) Nyeri Ringan

Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias menjalankan aktivitasnya

seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).

2) Nyeri Sedang

Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun psikologis)

3) Nyeri Berat

Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang sudah dapatmelakukan

aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat dikendalikan oleh orang yang mengalaminya.

Penggunaan obat analgesic dapat membantu pada nyeri ini.

5. PenatalaksanaanMetode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk mengatasi nyeri dibedakan

menjadi terapi farmakologi dan terapi nyeri non farmakologi.

a)Terapi Farmakologi

1) Analgesik

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Walaupun analgesic dapat

menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan

upaya analgesic dalam penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya

kekhawatiran klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam

menggunakan analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.

Ada 3 jenis analgetik, yakni :

a. Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)


7/19

b. Analgesik narkotik atau opiate

c. Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

Analgesik dan indikasi terapi

Kategori Obat Indikasi

Analgesik non narkotik

Asetamifolen (Tylenol)

Asam Asetilsalisilat (aspirin)

NSAID

Reseptor saraf simpatis : takikardia,

peningkatan respirasi, peningkatan

tekanan darah, pucat, lembab,

berkeringat dan dilatasi pupil

Penampilan klien tampakj cemas,

gelisah, dan terjadi ketegangan otot

Waktu lebih dari enam bulan

Daerah nyeri menyebar

Nyeri terasa tumpul, seperti linu,

ngilu, dan lain-lain

Reseptor saraf parasimpatis,

penurunan tekanan darah, brakikardia,

kulit kering, panas dan pupil

konstriksi

Penampilan klien tampak depresi dan

menarik diri

2) Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)

Klien menerima keuntungan apabila ia mampu mengontrol terapi nyeri. Apabila klien

bergantung kepada perawat untuk analgesia, maka sering kali terjadi siklus yang tidak teratur

pada pergantian nyeri dan status analgesia. Klien merasakan nyeri dan minta obat, tetapi perawat

terlebih dahulu harus mengkaji klien dan kemudian menyediakan obat.

System pemberian obat yang disebut ADP, merupakan metode yang aman untuk

penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pasca operasi, dan nyeri traumatic. Kebanyakan klien lebih

menyukai metode pemberian injeksi berkala. Hal ini merupakan system pemberian obat yang

memungkinkan klien mendapatkan medikasi nyeri ketika mereka menginginkan obat tersebut

tanpa resiko overdosis.

3) Anastesi Lokal dan Regional

Anastesi local adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi bagian tubuh.

Dokter menggunakan anastesi local saat menjahit luka membantu persalinan dan melakukan

pembedahan sederhana. Anestesi local dapat dioleskan secara topical pada kulit yang membrane


8/19

muka atau diinjeksikan untuk menganestesikan bagian tubuh tertentu. Obat-obatan menyebabkan

kehilangan sensasi sementara dengan menghambat konduksi saraf. Obat-obatan ini juga

memblokir fungsi otonom dan fungsi motorik. Dengan demikian, apabila klien merasa

kehilangan sensasi untuk sementara waktu pada suatu bagian tubuh, maka fungsi motorik dan

fungsi otonom juga hilang.

4) Analgesia Epidural

Merupakan anestasia local dan terapi efektif untuk menangani nyeri paska operasi akut, nyeri

persalinan dan melahirkan, dan nyeri kronik, khususnya yang ada hubungan dengan kanker. (Mc

Nair, 1990). Analgesia ini memungkinkan pengontrolan atau pengulangan nyeri yang berat tanpa

efek sedative dari narkotik parental atau oral yang lebih serius. Analgesia Epidural berlangsung

dalam jangka waktu pendek / panjang, tergantung pada kondisi klien dan harapan. Terapi jangka

pendek digunakan untuk mengatasi nyeri akibat bedah intratorak, bedah abdomen, dan bedah

ortopedi. Terapi jangka panjang digunakan untuk nyeri yang tidak dapat dikendalikan, pada

bagian tubuh bawah, khususnya bila bagian tubuh itu bilateral.

c) Terapi Non Farmakologi

1. Teknik Distraksi

Adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distrasi yang dapat dilakukan diantaranya

adalah :

Bernafas lambat dan berirama secara teratur

Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya

Mendengarkan musik

Mendorong untuk berkhayal (guided imagery)

Massage (pijatan)

2. Teknik Relaksasi

Teknik ini didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang

merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik Relaksasi dapat menurunkan

ketegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau

duduk di kursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam teknik relaksasi adalah klien dengan posisi

yang nyaman, klien dengan pikiran yang beristirahat dan lingkungan yang tenang. Prinsipnya


9/19

klien harus mampu berkonsentrasi sambil membaca mantra atau doa atau zikir dalam hati

seiring dengan ekspirasi udara paru.

Langkah-langkah latihan relaksasi autogenic :

a) Persiapan sebelum mulai latihan

1) Tubuh berbaring, kepala disanggah dengan bantal, dan mata terpejam

2) Atur nafas hingga nafas lebih teratur

3) Tarik nafas sekuat-kuatnya lalu buang secara perlahan-lahan

b) Langkah 1 : merasakan berat

1) Fokuskan perhatian pada lengan dan bayangkan kedua lengan terasa berat. Selanjutnya secara

perlahan-lahan bayangkan kedua lengan terasa kendur dan ringan.

2) Lakukan hal yang sama pada bahu, punggung, leher, dan kaki.

c) Langkah 2 : merasakan kehangatan

1) Bayangkan darah mengalir keseluruh tubuh dan rasakan hawa hangatnyaaliran darah. Katakana

dalam hati Saya merasa senang dan hangat .

2) Ulangi enam kali.

d) Langkah 3 : merasakan denyut jantung

1) Tempelkan tangan kanan pada dada kiri dan tangan kiri pada perut.

2) Bayangkan dan rasakan jantung berdenyut dengan teratur dan tenang.


e) Langkah 4 : latihan pernafasan

1) Posisi tangan tidak berubah.

2) Katakana dalam diri nafasku longgar dan tenang .


f) Langkah 5 : latihan abdomen

1) Posisi kedua tangan tidak berubah. Rasakan pembuluh darah pada perut mengalir dengan teratur

dan terasa hangat.


g) Langkah 6 : latihan kepala

1) Kedua tangan kembali keposisi awal.

2) Katakana dalam hati kepala saya benar-benar dingin .



10/19

h) Langkah 7 : akhir latihan

Melekatkan (mengepalkan) lengan bersamaan dengan nafas dalam lalu buang nafas pelan-pelan

sambil membuka mata.

3. Hipnotis

Adalah suatu teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadar yang dicapai melalui gagasan-

gagasan yang disampaikan oleh pehipnotis.

4. Imajinasi Terbimbing

Adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus

untuk mencapai efek positif tertentu. Sebagai contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan

meredakan nyeri dapat terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu

bayangan mental relaksasi dan kenyamanan. Dengan mata terpejam, individu diinstruksikan

untuk membayangkan bahwa dengan setiap napas yang diekhalasi secara lambat ketegangan otot

dan ketidaknyamanan dikeluarkan, menyebabkan tubuh yang rileks dan nyaman.

5. Prosedur Bedah Saraf

Menghilangkan nyeri kronis yang tidak bisa dikendalikan oleh analgesik (nyeri intractable)

dapat dikurangi atau ditiadakan oleh berbagai macam prosedur bedah saraf. Bentuk-bentuk lain

pengendalian nyeri dicoba sebelum dengan cara bedah saraf. Prosedur-prosedur bedah saraf

secara keseluruhan belum berhasil. Pembatasan utama termasuk yang berlangsung tidak lama,

terjadi disesthesia (nyeri yang dimunculkan dengan meraba kulit akibat bedah yang mengganggu

aferen) dan menambah disfungsi neurologis. Neuroktomi mempunyai keterbatasan pada saraf

perifer yang dapat kembali regenerasi.

6. Stimulator-stimulator Listrik

Berguna untuk modifikasi stimulus dengan memblok atau merubah stimulus nyeri dengan

stimulus yang dirasakan nyeri. Terdapat 2 jenis stimulus-stimulus listrik, yaitu :

a) Stimulator saraf listrik transkutan (TENS) yaitu stimulator bertenaga baterai yang dipakai diluar

b) Stimulator sumsum belakang yaitu penempatan elektroda pada atau dekat sumsum tulang

belakang (Instrusif)

A. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian


11/19

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri : keluhan

nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat

dilakukan dengan cara PQRST :

a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang

menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah

alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang

kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah

kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.

b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.

Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-lain.

Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia

ketahui ; nyeri kepala : ada yang membentur.

c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.

Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa

tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian

meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan

apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau

melibatkan segmen terbesar tubuh.

d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.

Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut.

Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah.

Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi

jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.

Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan

nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan

terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?

Mengobyektifkan Nyeri


12/19

Nyeri diupayakan menjadi terukur dengan skala. Termasuk disini skala numerik nyeri,

visual analog scale yang berupa garis lurus , dan skala wajah. Skala dipergunakan untuk

mendeskripsikan intensitas / beratnya rasa nyeri.

1) Skala Numerik Nyeri

Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat ringannya rasa sakit

atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala

numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol

(0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat

hebat.

Skala Numerik Nyeri

Keterangan :

0 : tidak nyeri1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang

7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol

10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol

2) Visual Analog Scale

Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa bebas

mengekspresikan nyeri , ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak tertahankan, dengan

tengah kira-kira nyeri yang sedang.

Visual Analog Scale (VAS)
http://1.bp.blogspot.com/-ZcrmC5V42To/Twhpw5SWZgI/AAAAAAAAADs/hS_bYmDuZCg/s1600/New+Picture+%281%29.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-o-KzNT639jo/Twhpnqx-3FI/AAAAAAAAADk/3mAPixRdjI8/s1600/ccc.pnghttp://1.bp.blogspot.com/-ZcrmC5V42To/Twhpw5SWZgI/AAAAAAAAADs/hS_bYmDuZCg/s1600/New+Picture+%281%29.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-o-KzNT639jo/Twhpnqx-3FI/AAAAAAAAADk/3mAPixRdjI8/s1600/ccc.png


13/19

Tidakada

rasa

nyeri

______________________________________________Sangat

Nyeri

i. Skala Wajah

Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagia

hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat

dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

Skala wajah untuk nyeri

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubugnan dengan ganguan pada kulit, jaringan dan integritas otot, trauma

musculoskeletal atau tulang.

Tujuan :

1) Mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang mungkin

2) Tercapainya kenyamanan pada pasien.

Kriteria hasil :

1) Pasien mengatakan bahwa rasa sakit dapat terkontrol atau dihilangkan.

2) Pasien tampak santai, dapat beristirahat, tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan.

Intervensi :

1) Evaluasi rasa sakit secara regular (misal setiap 2 jam x 12). Catat karakteristik, lokasi danintensitas (skala 010).

Rasional : sediakan informasi mengenai kebutuhan atau efektifitas hipertensi.

2) Kaji TTV, perhatikan thakikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan bahkan jika pasien

menyangkal adanya rasa sakit.

Rasional : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
http://4.bp.blogspot.com/-rLmJZMem_KA/Twhp71zEaqI/AAAAAAAAAD0/yn8C9JBidGw/s1600/New+Picture+%282%29.png


14/19

Catatan : sebagian pasien mungkin mengalami sedikit penurunan tekanan darah, yang akan

kembali ke dalam jangkauan normal setelah rasa sakit berhasil dihilangkan.

3) Lakukan reposisi sesuai petunjuk, missal semi fowler, miring.

Rasional : mungkin mengurangi rasa sakit dan mengakibatkan sirkubasi. Posisi semi-fowler

dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung artitis, sedangkan miring

mengurangi tekanan abdominal.

4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi,

visualisasi.

Rasional : lepaskan ketegangan rasional dan otot; tingkatkan perasaan control yang mungkin

dapat meningkatkan kemampuan koping.

5) Observasi efek analgetik

Rasional : respirasi mungkin menurun pada pemberian pada pemberian narkotik dan mungkin

menimbulkan efek sinergistik dengan zat-zat anastesi.

b. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.

Tujuan :

1) Mengajarkan latihan ROM dan cara mengubah posisi

2) Memberikan pendidikan kebutuhan pada klien

Kriteria hasil :

1) Pasien akan mengungkapkan keefektifan pereda nyeri.

2) Pasien dapat menunjukkan latihan ROM sendiri dan dapat mengubah posisi.

3) Pasien dapat menggunakan obat secara teratur.

Intervensi :

1. Bantu klien untuk mengubah posisi dan melakukan latihan ROM.

Rasional : perubahan posisi dan latihan ROM yang sering mengurangi ketegangan otot dan

spasme

2. Bila posisi klien miring, letakkan bantal di antara kaki dan region lumbal.

Rasional : sanggaan ini mengurangi tekanan pada luka.

3. Jelaskan perlunya untuk minum obat secara teratur dan sebelum aktivitas yang dapat

menyebabkan nyeri.

Rasional : pendekatan preventif untuk mengurangi nyeri termasuk pemberian oabat secara

teratur sebelum nyeri menjadi berat, dari pada pendekatan kalau perlu.


15/19

4. Sediakan restock gantung di atas tempat tidur.

Rasional : restock gantung memungkinkan gerakan dengan nyeri sedikit.

c. Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2) Meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Kriteria hasil :

1) Klien akan menyebutkan orang lain mengakui dan memvalidasi nyeri..

2) Klien akan mempraktekkan tindakan pereda nyeri non-invasif untuk mengatasi nyeri.

3) Klien akan menyebutkan perbaikan nyeri dan meningkatkan kemampuan untuk melakukan

aktivitas kehidupan sehari-hari.

Intervensi :

1) Ketahui nyeri klien.

Rasional : dengan mengetahui nyeri klien dan memvalidasi klien dapat membantu mengurangi

ansietas klien, yang dapat menurunkan nyeri.

2) Tentukan hubungan antara makan dan minum serta nyeri abdomen.

Rasional : klien dapat menghubungakan makan atau minum dengan awitan nyeri abdomen, dan

dapat membatasi masukan untuk menghindari nyeri.

3) Tetapkan hubungan antara pasase feses atau flatus dan nyeri mereda.

Rasional : nyeri tidak hilang dengan pasase feses atau flatus mungkin tanda obstruksi usus atau

peritonitis.

4) Berikan penghilang nyeri.

(a) Bantu dengan perubahan posisi.

Rasional : pengubahan posisi dapat membantu menggerakkan udara dalam usus, menghilangkan

.....

(b) Berikan bantalan hangat di atas abdomen, kecuali selama PIU akut.

Rasional : kehangatan merilekskan otot abdomen.

(c) Dorong latihan relaksasi.

Rasional : relaksasi dapat meningkatkan efek terapeutik onbat nyeri.

(d) Dorong aktivitas pengalihan seperti kunjungan keluarga, hubunan telepone, dan keterlibatan

perawatan diri.


16/19

Rasional : pengalihan dapat membantu mengalihkan klien dari nyeri.

(e) Berikan anti kolinergik yangn diresepkan untuk memberikan peredaan terhadap kram. Tunda

bila terjadi tanda dan gejala obstruksi usus. Hindari analgesik narkotik.

Rasional : obat anti kolinergik menurunkan motilitas GI dan membantu meredakan kram.

Analgesik narkotik umumnya dihindar karena menutupi gejala komplikasi yang mengancam

hidup. Penggunaan kronis dapat juga menyebabkan obstruksi.

5) Evaluasi keberhasilan rencana penatalaksanaan nyeri.

Rasional : evaluasi sering terghadap peredaan nyeri memungkinkan penyesuaian program untuk

keberhasilan maksimum. Kegagalan mengatasi nyeri kronis dapat menimbulkan depresi.

d. Nyeri yang berhubungan dengan cedera termal, tindakan, dan imobilitas.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2) Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien.

Kriteria hasil :

1) Klien akan melaporkan kemajuan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang

nyeri.

2) Klien akan mendapatkan kenyamanan..

Intervensi :

1) Tunjukkan bahwa anda mengetahui dan memahami nyeri yang dirasakannya.

Rasional : klien yang merasa bahwa ia harus meyakinkan pemberi perawatan yang ragu-ragu

tentang keseriusan nyerinya mengalami peningkatan ansietas, yang dapat meningkatkan nyeri.

2) Berikan privasi untuk klien selama episode nyeri akut.

Rasional : privasi mengurangi rasa malu dan ansietas serta memungkinkan koping lebih efektif.

3) Kolaborasikan dengan klien untuk mengidentifikasi tindakan penghilangan nyeri yang efektif.

Kolaborasi ini harus mencakup tindakan yang digunakan selama mengganti balutan.

(a) Distraksi

(b) Latihan pernafasan

(c) Teknik relaksasi

Rasional : klien dapat memberikan pandangan yang bermakna terhadap nyeri dan cara

menghilangkannya. Nyeri luka bakar tidak dapat diatasi seluruhnya sampai luka benar-benar

sembuh. Distraksi merangsang thalamus, otak tengah dan batang otak, yang meningkatkan


17/19

pembentukan endofrin, mengubah transmisi nyeri. Teknik distraksi telah menunjukkan dapat

mengurangi nyeri dan ansietas selama mengganti balutan latihan pernafasan dan teknik relaksasi

menurunkan konsumsi oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, dan ketegangan otot

yang menghentikan siklus nyeriansietas-ketegangan otot.

4) Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri selama mengganti balutan.

Rasional : penggantian balutan menimbulkan nyeri karena manipulasi luka, pemajanan terhadap

udara, dan karena debridement.

(a) Berikan analgesik 30 menit sebelum tindakan. Pertimbangan tambahan bolus intravena selama

tindakan bila diperlukan.

Rasional : pemberian dini memungkinkan efek penuh obat selama mengganti balutan.

(b) Basahi balutan yang menempel pada kulit tandur atau luka yang sedang menyembuh dengan

sedikit drainase.

Rasional : luka ini tidak memerlukan debridment saat mengangkat balutan. Balutan basah

memudahkanpengangkatan dan mengurangi ketidaknyamanan serta perdarahan.

(c) Berikan dorongan pada klien untuk terlibat dalam perawatan luka jika memungkinkan.

Rasional : keterlibatan klien memungkinkan ia mempunyai rasa kontrol.

e. Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, trombosis vena dalam.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri bagi klien.

2) Melancarkan peredaran darah balik vena.

Kriteria hasil :

1) Klien akan melaporkan penurunan nyeri setelah mendapatkan tindakan penghilangan nyeri.

Intervensi :

1) Tinggikan tungkai bawah yang sakit lebih tinggi dari ketinggian jantung untuk meningkatkan

drainase vena..

Rasional : nyeri vena biasanya diperburuk dengan posisi kaki menggantung dan sedikit

menghilang dengan meninggikan kaki.

2) Jelaskan perlunya menghindari :

(a) Aspirin


18/19

(b) Obat-obatan yang mengandung aspirin, misal : Bismuth, Pepto-Bismol, Alka-Selizer, beberapa

ramuan tradisional yang dingin dan menimbulkan alergi.

(c) Oabt non-steroid antiinflamasi, misal : Advil, Midol, Motrin, Indocin, Felden.

Rasional : produk ini mempengaruhi koagulasi trombosit plasma.

f. Nyeri berhubungan dengan interupsi struktur tubuh, flatus dan imobilitas bedah.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan nyeri bagi klien.

2) Tercapainya kenyamanan bagi klien.

Kriteria hasil :

1) Klien akan melaporkan penurunan progresif dan nyeri dan peningkatan dalam aktivitas.

Intervensi :

1) Kolaborasikan dengan klien untuk menentukan intervensi pereda nyeri yang efektif.

Rasional : klien yang mengalami dapat merasa kehilangan kontrol terhadap tubuh dan hidupnya.

Kolaborasi dapat membantu meminimalkan perasaan ini.

2) Kurangi rasa takut klien dan luruskan setiap misinformasi dengan melakukan hal :

(a) Menyuluh apa yang diperkirakan, menggambarkan sensasi yang sejelas mungkin, mencakup

beberapa lama ini akan berlangsung.

(b) Menjelaskan metode pereda nyeri, seperti distraksi, pemasangan kompres panas, dan relaksasi

progresif.

Rasional : klien yang disiapkan untuk prosedur yang menimbulkan nyeri dengan penjelasan

detail tentang sensori yang akan dirasakannya biasanya mengalami sedikit stres dan nyeri dari

pada klien yang menerima penjelasan samar atau tak menerima penjelasan.

3) Berikan klien privasi untuk pengalaman nyerinya, misal : menutup tirai dan pintu ruangan,

minta orang lain meninggalkan ruangan.

Rasional : privasi memungkinkan klien mengekspresikan nyeri dengan caranya sendiri, yang

dapat membantu mengurangi ansietas dan menurunkan nyeri.

4) Ajarkan klien untuk mengeluarkan flatus dengan mengikuti tindakan ini :

(a) Berjalan sesegera mungkin setelah pembedahan.

(b) Mengubah posisi secara teratur, sesuai kemungkinan (misal: berbaring tertelungkup atau

memilih posisi lutut-dada)


19/19

Rasional : pada pasca operasi, perlambatan peristaltic menimbulkan akumulasigas yang tak

dapat diserap. Nyeri terjadi bila segmen usus yang tak sakit berkontraksi dalam upaya utnuk

mengeluarkan gas. Aktivitas mempercepat pulihnya peristaltik dan pengeluaran flatus, posisi

yang tepat membantu gas bergerak keatas untuk dikeluarkan.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar M anusia: Aplikasi Konsep dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Apl ikasiKebutuhan Dasar Kl ien. Jakarta:

Salemba Medika

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

Reild, John L. 2007. Catatan Kuliah Farmakologi Klin is. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperatwatan M edikal Bedah. Jakarta: EGC

askep gangguan rasa nyeri

Documents