Download - Askep Gangguan Rasa Nyeri
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
1/19
Askep Gangguan Rasa Nyeri
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang samgat subyektif dan hanya orang yangmengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. (Long. 1996)
Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan mau pun
berat (Pilharjo. 1992).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Walau pun
demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana nyeri dapat diartikan
sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang
berhubungan dengan adanya suatu jaringan atau factor lain, sehingga individu merasa tersiksa,
menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain.
(Asmadi.2008)
2. Fisiologi
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang
dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera,
persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons
akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti
histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan
pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau
mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke serabut C.
serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal
horn. Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantaralapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.
Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan
bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT)
atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri.
Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
2/19
non-opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal
desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum
tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan
neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor
yagn ditransmisikan oleh serabut A. Jalur non-opiate merupakan jalur desendens yang tidak
memberikan respons terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya. (Barbara
C Long. 1989)
Perbedaan serabut saraf nyeri tipe delta A dan C
Serabut Saraf Tipe Delta A Serabut Saraf Tipe Delta C
Daya hantar sinyal relative cepat
Bermyelin halus dengan diameter
2 - 5 mm
Membawa rangsangan nyeri yang
menusuk
Serabut saraf tipe ini berakhir di
cornu dorsalis dan lamina I
Daya hantar sinyal lebih lambat
Tidak bermyelin dengan diameter
0.4 - 1.2 mm
Membawa rangsangan nyeri
terbakar dan tumpul
Serabut saraf tipe ini berakhir di
lamina II, III, dan IV
a. Respon Fisiologis Terhadap NyeriImpuls-impuls melewati SRT jalur yang m,endaki mengaktifkan sebagian sistem saraf
autonom, khusus dengan nyeri yang parah dan serangan mendadak yang tidak diharapkan.
Respon itu sama dengan isyarat reaksi ancaman yang mencakup takikardia, meningkatkan
tekanan darah, pupil melebar, diaphoresis dan stimulus sekresi adtrenal medula. Dalam situasi
tertentu, namun seprti nyeri visceral yang parah dan menyerang mendadak, pada waktu itu
terjadi vasodilatasi dengan menurunnya tekanan darah dan terjadi shock.
Stimulus yang merusak dan juga menimbulkan refleks-refleks kontraksi dari otot-otot
fleksor, respon yang menjauh dari nyeri. Umpamanya meraba benda panas akan berakibat
kontraksi otot tangan dan lengan dengan menjauhkan tangan dari objek. Stimulus yang merusak
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
3/19
terus-menerus biasanya ada hubungan dengan otot yang berhubungan jauh. Contoh dari
fenomena adalah kekakuan perut pada orang yang menderita nyeri intraabdomen.
Gambar. Mekanisme Rangsangan Nyeri
(Sumber : Suzanne C. Smeltzer. 2001.Buku Ajar Keperatwatan Medikal Bedah)
1. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang
berhubungan dengan fisik dan psikis.
a. Secara Fisik
1) Trauma
a) Trauma mekanik
Menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan,
gesekan, atau pun luka.
b) Trauma termis
Menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibatpanas dingin.
c) Trauma kimiawi
Terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.
d) Trauma elektrik
http://2.bp.blogspot.com/-L1oE3FDyrX4/Twhmec1jGbI/AAAAAAAAADc/FipFYBXtytc/s1600/New+Picture.png -
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
4/19
Dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa
nyeri.
2) Neoplasma
Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang
mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau metastasa.
3) Peradangan
Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya
peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan
dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri.
b. Secara Psikis
Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan
factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic melainkan
akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt dijumpai pada kasus yang
termasuk kategori psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.
2. Klasifikasi
a. Nyeri berdasarkan tempatnya :
1) Pheriperal pain
Yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh.
Missal : mukosa
2) Deep pain
Yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang dalam atau pada organ-organ tubuh
visceral.
3) Refered pain
Yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ atau struktur dalam tubuh yang
ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
5/19
Yaitu nyeri yang terjadi karena perangsanagn pada system saraf pusat, spinal cord batang
otak, thalamus, dan lain-lain.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya :
1) Incidental pain
Yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain
Yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
3) Paroxymal pain
Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut menetap 10-
15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
1) Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir dalam enam, bulan, sumber
dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti
luka operasi, atau pun pada suatu penyakit arteriosderosis pada arteri koroner.
2) Nyeri kronis
Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan
berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul
dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali dan begitu
seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus menerus
terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walau pun telah diberika pengobatan,
misalnya nyeri karena neoplasma.
Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
Waktu kurang dari enam bulan
Daerah nyeri terlokalisasi
Nyeri terasa tajam seperti ditusuk,
disayat, dicubit, dan lain-lain
Waktu lebih dari enam bulan
Daerah nyeri menyebar
Nyeri terasa tumpul, seperti linu,
ngilu, dan lain-lain
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
6/19
Reseptor saraf simpatis : takikardia,
peningkatan respirasi, peningkatan
tekanan darah, pucat, lembab,
berkeringat dan dilatasi pupil
Penampilan klien tampakj cemas,
gelisah, dan terjadi ketegangan otot
Reseptor saraf parasimpatis,
penurunan tekanan darah,
brakikardia, kulit kering, panas dan
pupil konstriksi
Penampilan klien tampak depresi
dan menarik diri
d. Nyeri berdasarkan berat ringannya :
1) Nyeri Ringan
Nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini, seseorang bias menjalankan aktivitasnya
seperti biasa. (tidak mengganggu aktivitas).
2) Nyeri Sedang
Nyeri dengan intensitas sedang \ menimbulkan reaksi (fisiologis maupun psikologis)
3) Nyeri Berat
Nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini, seseorang sudah dapatmelakukan
aktivitas karena nyeri tersebut sudah tidak dapat dikendalikan oleh orang yang mengalaminya.
Penggunaan obat analgesic dapat membantu pada nyeri ini.
5. PenatalaksanaanMetode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk mengatasi nyeri dibedakan
menjadi terapi farmakologi dan terapi nyeri non farmakologi.
a)Terapi Farmakologi
1) Analgesik
Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Walaupun analgesic dapat
menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan
upaya analgesic dalam penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya
kekhawatiran klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam
menggunakan analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.
Ada 3 jenis analgetik, yakni :
a. Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
7/19
b. Analgesik narkotik atau opiate
c. Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik
Analgesik dan indikasi terapi
Kategori Obat Indikasi
Analgesik non narkotik
Asetamifolen (Tylenol)
Asam Asetilsalisilat (aspirin)
NSAID
Reseptor saraf simpatis : takikardia,
peningkatan respirasi, peningkatan
tekanan darah, pucat, lembab,
berkeringat dan dilatasi pupil
Penampilan klien tampakj cemas,
gelisah, dan terjadi ketegangan otot
Waktu lebih dari enam bulan
Daerah nyeri menyebar
Nyeri terasa tumpul, seperti linu,
ngilu, dan lain-lain
Reseptor saraf parasimpatis,
penurunan tekanan darah, brakikardia,
kulit kering, panas dan pupil
konstriksi
Penampilan klien tampak depresi dan
menarik diri
2) Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)
Klien menerima keuntungan apabila ia mampu mengontrol terapi nyeri. Apabila klien
bergantung kepada perawat untuk analgesia, maka sering kali terjadi siklus yang tidak teratur
pada pergantian nyeri dan status analgesia. Klien merasakan nyeri dan minta obat, tetapi perawat
terlebih dahulu harus mengkaji klien dan kemudian menyediakan obat.
System pemberian obat yang disebut ADP, merupakan metode yang aman untuk
penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pasca operasi, dan nyeri traumatic. Kebanyakan klien lebih
menyukai metode pemberian injeksi berkala. Hal ini merupakan system pemberian obat yang
memungkinkan klien mendapatkan medikasi nyeri ketika mereka menginginkan obat tersebut
tanpa resiko overdosis.
3) Anastesi Lokal dan Regional
Anastesi local adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi bagian tubuh.
Dokter menggunakan anastesi local saat menjahit luka membantu persalinan dan melakukan
pembedahan sederhana. Anestesi local dapat dioleskan secara topical pada kulit yang membrane
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
8/19
muka atau diinjeksikan untuk menganestesikan bagian tubuh tertentu. Obat-obatan menyebabkan
kehilangan sensasi sementara dengan menghambat konduksi saraf. Obat-obatan ini juga
memblokir fungsi otonom dan fungsi motorik. Dengan demikian, apabila klien merasa
kehilangan sensasi untuk sementara waktu pada suatu bagian tubuh, maka fungsi motorik dan
fungsi otonom juga hilang.
4) Analgesia Epidural
Merupakan anestasia local dan terapi efektif untuk menangani nyeri paska operasi akut, nyeri
persalinan dan melahirkan, dan nyeri kronik, khususnya yang ada hubungan dengan kanker. (Mc
Nair, 1990). Analgesia ini memungkinkan pengontrolan atau pengulangan nyeri yang berat tanpa
efek sedative dari narkotik parental atau oral yang lebih serius. Analgesia Epidural berlangsung
dalam jangka waktu pendek / panjang, tergantung pada kondisi klien dan harapan. Terapi jangka
pendek digunakan untuk mengatasi nyeri akibat bedah intratorak, bedah abdomen, dan bedah
ortopedi. Terapi jangka panjang digunakan untuk nyeri yang tidak dapat dikendalikan, pada
bagian tubuh bawah, khususnya bila bagian tubuh itu bilateral.
c) Terapi Non Farmakologi
1. Teknik Distraksi
Adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distrasi yang dapat dilakukan diantaranya
adalah :
Bernafas lambat dan berirama secara teratur
Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya
Mendengarkan musik
Mendorong untuk berkhayal (guided imagery)
Massage (pijatan)
2. Teknik Relaksasi
Teknik ini didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang
merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik Relaksasi dapat menurunkan
ketegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau
duduk di kursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam teknik relaksasi adalah klien dengan posisi
yang nyaman, klien dengan pikiran yang beristirahat dan lingkungan yang tenang. Prinsipnya
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
9/19
klien harus mampu berkonsentrasi sambil membaca mantra atau doa atau zikir dalam hati
seiring dengan ekspirasi udara paru.
Langkah-langkah latihan relaksasi autogenic :
a) Persiapan sebelum mulai latihan
1) Tubuh berbaring, kepala disanggah dengan bantal, dan mata terpejam
2) Atur nafas hingga nafas lebih teratur
3) Tarik nafas sekuat-kuatnya lalu buang secara perlahan-lahan
b) Langkah 1 : merasakan berat
1) Fokuskan perhatian pada lengan dan bayangkan kedua lengan terasa berat. Selanjutnya secara
perlahan-lahan bayangkan kedua lengan terasa kendur dan ringan.
2) Lakukan hal yang sama pada bahu, punggung, leher, dan kaki.
c) Langkah 2 : merasakan kehangatan
1) Bayangkan darah mengalir keseluruh tubuh dan rasakan hawa hangatnyaaliran darah. Katakana
dalam hati Saya merasa senang dan hangat .
2) Ulangi enam kali.
d) Langkah 3 : merasakan denyut jantung
1) Tempelkan tangan kanan pada dada kiri dan tangan kiri pada perut.
2) Bayangkan dan rasakan jantung berdenyut dengan teratur dan tenang.
3) Ulangi enam kali.
e) Langkah 4 : latihan pernafasan
1) Posisi tangan tidak berubah.
2) Katakana dalam diri nafasku longgar dan tenang .
3) Ulangi enam kali.
f) Langkah 5 : latihan abdomen
1) Posisi kedua tangan tidak berubah. Rasakan pembuluh darah pada perut mengalir dengan teratur
dan terasa hangat.
2) Ulangi enam kali.
g) Langkah 6 : latihan kepala
1) Kedua tangan kembali keposisi awal.
2) Katakana dalam hati kepala saya benar-benar dingin .
3) Ulangi enam kali.
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
10/19
h) Langkah 7 : akhir latihan
Melekatkan (mengepalkan) lengan bersamaan dengan nafas dalam lalu buang nafas pelan-pelan
sambil membuka mata.
3. Hipnotis
Adalah suatu teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadar yang dicapai melalui gagasan-
gagasan yang disampaikan oleh pehipnotis.
4. Imajinasi Terbimbing
Adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus
untuk mencapai efek positif tertentu. Sebagai contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan
meredakan nyeri dapat terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu
bayangan mental relaksasi dan kenyamanan. Dengan mata terpejam, individu diinstruksikan
untuk membayangkan bahwa dengan setiap napas yang diekhalasi secara lambat ketegangan otot
dan ketidaknyamanan dikeluarkan, menyebabkan tubuh yang rileks dan nyaman.
5. Prosedur Bedah Saraf
Menghilangkan nyeri kronis yang tidak bisa dikendalikan oleh analgesik (nyeri intractable)
dapat dikurangi atau ditiadakan oleh berbagai macam prosedur bedah saraf. Bentuk-bentuk lain
pengendalian nyeri dicoba sebelum dengan cara bedah saraf. Prosedur-prosedur bedah saraf
secara keseluruhan belum berhasil. Pembatasan utama termasuk yang berlangsung tidak lama,
terjadi disesthesia (nyeri yang dimunculkan dengan meraba kulit akibat bedah yang mengganggu
aferen) dan menambah disfungsi neurologis. Neuroktomi mempunyai keterbatasan pada saraf
perifer yang dapat kembali regenerasi.
6. Stimulator-stimulator Listrik
Berguna untuk modifikasi stimulus dengan memblok atau merubah stimulus nyeri dengan
stimulus yang dirasakan nyeri. Terdapat 2 jenis stimulus-stimulus listrik, yaitu :
a) Stimulator saraf listrik transkutan (TENS) yaitu stimulator bertenaga baterai yang dipakai diluar
b) Stimulator sumsum belakang yaitu penempatan elektroda pada atau dekat sumsum tulang
belakang (Instrusif)
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
11/19
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri : keluhan
nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat
dilakukan dengan cara PQRST :
a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang
kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-lain.
Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia
ketahui ; nyeri kepala : ada yang membentur.
c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.
Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa
tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan
apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau
melibatkan segmen terbesar tubuh.
d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut.
Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah.
Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi
jenis ini juga sulit untuk dipastikan.
e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan
nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan
terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?
Mengobyektifkan Nyeri
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
12/19
Nyeri diupayakan menjadi terukur dengan skala. Termasuk disini skala numerik nyeri,
visual analog scale yang berupa garis lurus , dan skala wajah. Skala dipergunakan untuk
mendeskripsikan intensitas / beratnya rasa nyeri.
1) Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat ringannya rasa sakit
atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala
numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol
(0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat
hebat.
Skala Numerik Nyeri
Keterangan :
0 : tidak nyeri1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
2) Visual Analog Scale
Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri , ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak tertahankan, dengan
tengah kira-kira nyeri yang sedang.
Visual Analog Scale (VAS)
http://1.bp.blogspot.com/-ZcrmC5V42To/Twhpw5SWZgI/AAAAAAAAADs/hS_bYmDuZCg/s1600/New+Picture+%281%29.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-o-KzNT639jo/Twhpnqx-3FI/AAAAAAAAADk/3mAPixRdjI8/s1600/ccc.pnghttp://1.bp.blogspot.com/-ZcrmC5V42To/Twhpw5SWZgI/AAAAAAAAADs/hS_bYmDuZCg/s1600/New+Picture+%281%29.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-o-KzNT639jo/Twhpnqx-3FI/AAAAAAAAADk/3mAPixRdjI8/s1600/ccc.png -
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
13/19
Tidakada
rasa
nyeri
______________________________________________Sangat
Nyeri
i. Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah bahagia
hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat
dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.
Skala wajah untuk nyeri
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubugnan dengan ganguan pada kulit, jaringan dan integritas otot, trauma
musculoskeletal atau tulang.
Tujuan :
1) Mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang mungkin
2) Tercapainya kenyamanan pada pasien.
Kriteria hasil :
1) Pasien mengatakan bahwa rasa sakit dapat terkontrol atau dihilangkan.
2) Pasien tampak santai, dapat beristirahat, tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
1) Evaluasi rasa sakit secara regular (misal setiap 2 jam x 12). Catat karakteristik, lokasi danintensitas (skala 010).
Rasional : sediakan informasi mengenai kebutuhan atau efektifitas hipertensi.
2) Kaji TTV, perhatikan thakikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan bahkan jika pasien
menyangkal adanya rasa sakit.
Rasional : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
http://4.bp.blogspot.com/-rLmJZMem_KA/Twhp71zEaqI/AAAAAAAAAD0/yn8C9JBidGw/s1600/New+Picture+%282%29.png -
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
14/19
Catatan : sebagian pasien mungkin mengalami sedikit penurunan tekanan darah, yang akan
kembali ke dalam jangkauan normal setelah rasa sakit berhasil dihilangkan.
3) Lakukan reposisi sesuai petunjuk, missal semi fowler, miring.
Rasional : mungkin mengurangi rasa sakit dan mengakibatkan sirkubasi. Posisi semi-fowler
dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung artitis, sedangkan miring
mengurangi tekanan abdominal.
4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi,
visualisasi.
Rasional : lepaskan ketegangan rasional dan otot; tingkatkan perasaan control yang mungkin
dapat meningkatkan kemampuan koping.
5) Observasi efek analgetik
Rasional : respirasi mungkin menurun pada pemberian pada pemberian narkotik dan mungkin
menimbulkan efek sinergistik dengan zat-zat anastesi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.
Tujuan :
1) Mengajarkan latihan ROM dan cara mengubah posisi
2) Memberikan pendidikan kebutuhan pada klien
Kriteria hasil :
1) Pasien akan mengungkapkan keefektifan pereda nyeri.
2) Pasien dapat menunjukkan latihan ROM sendiri dan dapat mengubah posisi.
3) Pasien dapat menggunakan obat secara teratur.
Intervensi :
1. Bantu klien untuk mengubah posisi dan melakukan latihan ROM.
Rasional : perubahan posisi dan latihan ROM yang sering mengurangi ketegangan otot dan
spasme
2. Bila posisi klien miring, letakkan bantal di antara kaki dan region lumbal.
Rasional : sanggaan ini mengurangi tekanan pada luka.
3. Jelaskan perlunya untuk minum obat secara teratur dan sebelum aktivitas yang dapat
menyebabkan nyeri.
Rasional : pendekatan preventif untuk mengurangi nyeri termasuk pemberian oabat secara
teratur sebelum nyeri menjadi berat, dari pada pendekatan kalau perlu.
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
15/19
4. Sediakan restock gantung di atas tempat tidur.
Rasional : restock gantung memungkinkan gerakan dengan nyeri sedikit.
c. Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.
2) Meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Kriteria hasil :
1) Klien akan menyebutkan orang lain mengakui dan memvalidasi nyeri..
2) Klien akan mempraktekkan tindakan pereda nyeri non-invasif untuk mengatasi nyeri.
3) Klien akan menyebutkan perbaikan nyeri dan meningkatkan kemampuan untuk melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari.
Intervensi :
1) Ketahui nyeri klien.
Rasional : dengan mengetahui nyeri klien dan memvalidasi klien dapat membantu mengurangi
ansietas klien, yang dapat menurunkan nyeri.
2) Tentukan hubungan antara makan dan minum serta nyeri abdomen.
Rasional : klien dapat menghubungakan makan atau minum dengan awitan nyeri abdomen, dan
dapat membatasi masukan untuk menghindari nyeri.
3) Tetapkan hubungan antara pasase feses atau flatus dan nyeri mereda.
Rasional : nyeri tidak hilang dengan pasase feses atau flatus mungkin tanda obstruksi usus atau
peritonitis.
4) Berikan penghilang nyeri.
(a) Bantu dengan perubahan posisi.
Rasional : pengubahan posisi dapat membantu menggerakkan udara dalam usus, menghilangkan
.....
(b) Berikan bantalan hangat di atas abdomen, kecuali selama PIU akut.
Rasional : kehangatan merilekskan otot abdomen.
(c) Dorong latihan relaksasi.
Rasional : relaksasi dapat meningkatkan efek terapeutik onbat nyeri.
(d) Dorong aktivitas pengalihan seperti kunjungan keluarga, hubunan telepone, dan keterlibatan
perawatan diri.
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
16/19
Rasional : pengalihan dapat membantu mengalihkan klien dari nyeri.
(e) Berikan anti kolinergik yangn diresepkan untuk memberikan peredaan terhadap kram. Tunda
bila terjadi tanda dan gejala obstruksi usus. Hindari analgesik narkotik.
Rasional : obat anti kolinergik menurunkan motilitas GI dan membantu meredakan kram.
Analgesik narkotik umumnya dihindar karena menutupi gejala komplikasi yang mengancam
hidup. Penggunaan kronis dapat juga menyebabkan obstruksi.
5) Evaluasi keberhasilan rencana penatalaksanaan nyeri.
Rasional : evaluasi sering terghadap peredaan nyeri memungkinkan penyesuaian program untuk
keberhasilan maksimum. Kegagalan mengatasi nyeri kronis dapat menimbulkan depresi.
d. Nyeri yang berhubungan dengan cedera termal, tindakan, dan imobilitas.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.
2) Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien.
Kriteria hasil :
1) Klien akan melaporkan kemajuan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang
nyeri.
2) Klien akan mendapatkan kenyamanan..
Intervensi :
1) Tunjukkan bahwa anda mengetahui dan memahami nyeri yang dirasakannya.
Rasional : klien yang merasa bahwa ia harus meyakinkan pemberi perawatan yang ragu-ragu
tentang keseriusan nyerinya mengalami peningkatan ansietas, yang dapat meningkatkan nyeri.
2) Berikan privasi untuk klien selama episode nyeri akut.
Rasional : privasi mengurangi rasa malu dan ansietas serta memungkinkan koping lebih efektif.
3) Kolaborasikan dengan klien untuk mengidentifikasi tindakan penghilangan nyeri yang efektif.
Kolaborasi ini harus mencakup tindakan yang digunakan selama mengganti balutan.
(a) Distraksi
(b) Latihan pernafasan
(c) Teknik relaksasi
Rasional : klien dapat memberikan pandangan yang bermakna terhadap nyeri dan cara
menghilangkannya. Nyeri luka bakar tidak dapat diatasi seluruhnya sampai luka benar-benar
sembuh. Distraksi merangsang thalamus, otak tengah dan batang otak, yang meningkatkan
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
17/19
pembentukan endofrin, mengubah transmisi nyeri. Teknik distraksi telah menunjukkan dapat
mengurangi nyeri dan ansietas selama mengganti balutan latihan pernafasan dan teknik relaksasi
menurunkan konsumsi oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, dan ketegangan otot
yang menghentikan siklus nyeriansietas-ketegangan otot.
4) Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri selama mengganti balutan.
Rasional : penggantian balutan menimbulkan nyeri karena manipulasi luka, pemajanan terhadap
udara, dan karena debridement.
(a) Berikan analgesik 30 menit sebelum tindakan. Pertimbangan tambahan bolus intravena selama
tindakan bila diperlukan.
Rasional : pemberian dini memungkinkan efek penuh obat selama mengganti balutan.
(b) Basahi balutan yang menempel pada kulit tandur atau luka yang sedang menyembuh dengan
sedikit drainase.
Rasional : luka ini tidak memerlukan debridment saat mengangkat balutan. Balutan basah
memudahkanpengangkatan dan mengurangi ketidaknyamanan serta perdarahan.
(c) Berikan dorongan pada klien untuk terlibat dalam perawatan luka jika memungkinkan.
Rasional : keterlibatan klien memungkinkan ia mempunyai rasa kontrol.
e. Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, trombosis vena dalam.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri bagi klien.
2) Melancarkan peredaran darah balik vena.
Kriteria hasil :
1) Klien akan melaporkan penurunan nyeri setelah mendapatkan tindakan penghilangan nyeri.
Intervensi :
1) Tinggikan tungkai bawah yang sakit lebih tinggi dari ketinggian jantung untuk meningkatkan
drainase vena..
Rasional : nyeri vena biasanya diperburuk dengan posisi kaki menggantung dan sedikit
menghilang dengan meninggikan kaki.
2) Jelaskan perlunya menghindari :
(a) Aspirin
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
18/19
(b) Obat-obatan yang mengandung aspirin, misal : Bismuth, Pepto-Bismol, Alka-Selizer, beberapa
ramuan tradisional yang dingin dan menimbulkan alergi.
(c) Oabt non-steroid antiinflamasi, misal : Advil, Midol, Motrin, Indocin, Felden.
Rasional : produk ini mempengaruhi koagulasi trombosit plasma.
f. Nyeri berhubungan dengan interupsi struktur tubuh, flatus dan imobilitas bedah.
Tujuan :
1) Mengajarkan tindakan nyeri bagi klien.
2) Tercapainya kenyamanan bagi klien.
Kriteria hasil :
1) Klien akan melaporkan penurunan progresif dan nyeri dan peningkatan dalam aktivitas.
Intervensi :
1) Kolaborasikan dengan klien untuk menentukan intervensi pereda nyeri yang efektif.
Rasional : klien yang mengalami dapat merasa kehilangan kontrol terhadap tubuh dan hidupnya.
Kolaborasi dapat membantu meminimalkan perasaan ini.
2) Kurangi rasa takut klien dan luruskan setiap misinformasi dengan melakukan hal :
(a) Menyuluh apa yang diperkirakan, menggambarkan sensasi yang sejelas mungkin, mencakup
beberapa lama ini akan berlangsung.
(b) Menjelaskan metode pereda nyeri, seperti distraksi, pemasangan kompres panas, dan relaksasi
progresif.
Rasional : klien yang disiapkan untuk prosedur yang menimbulkan nyeri dengan penjelasan
detail tentang sensori yang akan dirasakannya biasanya mengalami sedikit stres dan nyeri dari
pada klien yang menerima penjelasan samar atau tak menerima penjelasan.
3) Berikan klien privasi untuk pengalaman nyerinya, misal : menutup tirai dan pintu ruangan,
minta orang lain meninggalkan ruangan.
Rasional : privasi memungkinkan klien mengekspresikan nyeri dengan caranya sendiri, yang
dapat membantu mengurangi ansietas dan menurunkan nyeri.
4) Ajarkan klien untuk mengeluarkan flatus dengan mengikuti tindakan ini :
(a) Berjalan sesegera mungkin setelah pembedahan.
(b) Mengubah posisi secara teratur, sesuai kemungkinan (misal: berbaring tertelungkup atau
memilih posisi lutut-dada)
-
7/27/2019 Askep Gangguan Rasa Nyeri
19/19
Rasional : pada pasca operasi, perlambatan peristaltic menimbulkan akumulasigas yang tak
dapat diserap. Nyeri terjadi bila segmen usus yang tak sakit berkontraksi dalam upaya utnuk
mengeluarkan gas. Aktivitas mempercepat pulihnya peristaltik dan pengeluaran flatus, posisi
yang tepat membantu gas bergerak keatas untuk dikeluarkan.
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar M anusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Apl ikasiKebutuhan Dasar Kl ien. Jakarta:
Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Reild, John L. 2007. Catatan Kuliah Farmakologi Klin is. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperatwatan M edikal Bedah. Jakarta: EGC