ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE

SUR LUXATION CONGENITALE INVETEREE.

Technique et résultats à long terme.

M. KERBOULL

• Luxation haute appuyée ou non

• Luxation intermédiaire ou postérieure

• Class IV de Crowe

• Type C ou D de Eftekhar

• Total dislocation de Hartofilakidis ou Harris

Plusieurs cas de figure

LUXATION CONGENITALE HAUTE

Lux. Uni. avec hanche opposéesaine ou dysplasiqueAccourcissement = inégalité de longueurBassin horizontalRachis lombaire vertical

Luxation bil. SymétriqueRelativement rarePas d’inégalité de longueurBassin horizontalRachis lombaire vertical

Luxation bi. asymétriqueBeaucoup plus fréquenteInégalité de longueurObliquité du bassinIncurvation latérale compensatrice du rachis lombaire

Aggravation de l’obliquité parl’ostéotomie fémorale d’abduction

Bascule en avant du bassin et hyperlordose compensatrice

Asymétrie frontale du bassin dans les luxations unilatéralesou bilatérales asymétriques

Déformation compensatricedu rachis lombaire et arthrose douloureuse

Aggravation d’un petitgénuvalgum anatomique parostéochondrite post-réductionnelleou ostéotomie d’abduction

3 BUTS

• Donner à l’opéré une ou deux hanches mobiles, stables et indolores

• Egaliser la longueur des membres inférieurs

• Soulager la douleur du rachis lombaire et du genou

TECHNIQUE CHIRURGICALE

TECHNIQUE CHIRURGICALE

PROJET GRAPHIQUE PREOPERATOIRE

• Mesure de l’accourcissement• Choix des pièces prothétiques• Niveau de la section du col fémoral• Nécessité d’une éventuelle ostéotomie d’alignement

Mesure de l’accourcissementdû à la luxation

R = H x 0,85

A = h x 0,85

TECHNIQUE OPERATOIREPOINTS PRINCIPAUX

• Voie externe transtrochantérienne• Excision complète de la capsule, du tissu fibreux

cicatriciel, des ostéophytes, d’une butée …• Sans section musculaire ni tendineuse• Reconstruction du cotyle en situation anatomique• Implantation de la pièce fémorale au ras du petit

trochanter pour supprimer toute difficulté due à une antéversion excessive.

• Réduction sur le membre en adduction, légère flexion, genou fléchi à 90°, par poussée directe sur le col.

PRINCIPALES ETAPES

DE L’OPERATION

QUELQUES EXEMPLES

AVEC LEURS RESULTATS

A LONG TERME

KIN. 44 ansLuxation intermédiaire bilatérale

KIN. 16 ans PO

JAG. 54 ans

Lux. Uni. intermédiaire droite 21 ans PO

CAU. 42 ans

Lux. Uni. Intermédiaire droite 22 ans PO

CAR. 48 ans

Lux. Post. droite 5 ans PO 18 ans PO

19 ans PO

CAR.

3 ans après réintervention

LEM. 41 ans

LEM. 14 ans PO

LEM. 16 ans PO

LEM. 18 ans PO

HD : 3 ans après réintervention HG : 21 ans PO

LEM.

LEM.

HD : 6 ans après réintervention HG : 24 ans PO

LEM.

HD : 1 an après 2ème réintervention HG : 25 ans PO

Sur une série personnelle de 535 arthroplasties totales sur luxation congénitale, dont 352 sur luxation haute, opérées entre 1969 et 2004, les 118 premières PT sur luxation

postérieure et intermédiaire ont fait l’objet de plusieurs études.

MATERIEL

• 89 PATIENTS (8 HOMMES, 81 FEMMES) D’UN AGE MOYEN DE 52 ANS (29-78)

• 119 LUXATIONS HAUTES30 bilatérales59 unilatérales, avec une hanche opposée

- luxation basse ou subluxation (15)- dysplasique (23)- normale (21)

MATERIEL

• 118 ARTHROPLASTIES TOTALES RÉALISÉES ENTRE 1970 et 1986

10 Charnley originales (tige droite)108 Charnley-Kerboull

SÉRIE CONTINUEUN SEUL CHIRURGIEN

MATERIEL

• 30 SANS INTERVENTION ANTÉRIEURE• 59 INTERVENTIONS ANTÉRIEURES (MOYENNE 2,22)

- Tentative de réduction orthopédique 27- Tentative de réduction sanglante 11- Butée 32- Ostéotomie fémorale 23- Girdlestone 8- Arthrodèse 1- Arthroplastie (cup, acrylique …) 9

MAIS SANS REDUCTION DE LA TETE FEMORALE DANS LE COTYLE ORIGINEL

MATERIEL

• La douleur de la hanche associée à la raideur articulaire et à la limitation de l’activité a été la principale indication opératoire

• Pour 11 patients (12,35 %) la plainte majeure était la douleur du rachis lombaire ou du genou

METHODE

AVANT L’INTERVENTION :• EVALUATION COMPLETE DU PATIENT

- comprenant : la hanche luxée, la hanche controlatérale, le rachis lombaire, les genoux.

- notant : les déformations fixées, la mobilité résiduelle du rachis lombaire, l’accourcissement du membre, l’inégalité de longueur apparente et réelle, la désaxation du genou, les déformations squelettiques

• RADIOGRAPHIES :• Face et profil du bassin, de la hanche et de la moitié supérieure du

fémur• Grand cliché du bassin et des membres inférieurs debout, de face• Rachis lombaire debout de face et de profil

• EVALUATION (Merle d’Aubigné) de la douleur, de la mobilité et la stabilité de la hanche en charge et de la fonction globale

METHODEAPRES L’INTERVENTION ET A CHAQUE EXAMEN

• Même évaluation clinique• Appréciation radiologique (bassin de face) des

composants- cotyloïdien : position, liseré clair, usure linéaire- fémoral : position, liserés (ciment-os, ciment-

prothèse), migration- ostéolyse- ossifications hétérotopiques

METHODE

EVALUATION DU DESCELLEMENT

(suivant Harris et Johnston)

CERTAIN, PROBABLE, POSSIBLE

•Sur un cliché du bassin et des membres inférieurs debout, de face. Appréciation du résultat de l’arthroplastie sur :- l’obliquité du bassin- l’allongement du membre- l’inégalité de longueur résiduelle•Sur un cliché face et profil du rachis lombaire debout. Appréciation de la correction de :

- la lordose- l’inclinaison latérale

1 AN APRES L’INTERVENTION

COMPLICATIONS

• 1 fracture peropératoire du fémur (cerclage)• 1 paralysie du SPE (récupération en quelques

jours)• 2 pseudarthroses du GT (consolidées après

réintervention)• 1 luxation• 4 ossifications hétérotopiques

– 2 Brooker II– 1 Brooker III- 1 Brooker IV

• Pas d’infection

réopérés

SURVEILLANCE ET DUREE D’OBSERVATION POST OPERATOIRE

• Examen clinique et radiographique à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1

an, tous les ans jusqu’à 5 ans puis tous les 2 ou 3 ans

• Perdus de vue : 7 patients (9 hanches)

2 entre 1 et 10 ans et 5 entre 10 et 20 ans

• Décédés : 41 patients (48 hanches)

12 entre 1 et 10 ans et 29 entre 10 et 27 ans

• Vivants suivis : 40 patients (61 hanches)

Recul moyen : 22 ans (18 à 32)

• Durée moyenne d’observation de la série globale : 16,9 ans

RESULTATS CLINIQUES (Cotation de Merle d’Aubigné)

Au dernier examen : avant perte de vue avant décès

avant réintervention

• EXCELLENTS (18) 56 47,45 %• TRÈS BONS (17) 17 14,40 % 75,4 %• BONS (16) 16 13,55 %• ASSEZ BONS (15) 11 9,32 %• PASSABLES (14) 8 6,77 % • MÉDIOCRES (13) 7 5,93 % • MAUVAIS (12) 3 2,54 %

RESULTATS CLINIQUES(Cotation Merle d’Aubigné)

40 vivants, 61 hanches suivies 18 à 32 ans

• Avant réintervention

Ex. + TB + B 68,83 %

• Après réintervention

Ex. + TB + B 95 %

RESULTATS RADIOGRAPHIQUESA LONG TERME

Usure du polyéthylène• Non mesurable : 58 hanches (48 %)• Entre 1 mm et 7 mm : 60 hanches (52 %)

DescellementsFémoral : 1Cotyloïdiens (certains + probables) : 22

2 avant PDV réopérés ailleurs ? 17 dont 3 récidivés

REINTERVENTIONS : 23 (19,5 %)

Descellements fémoral : 1

cotyloïdiens : 20

Ossifications hétérotopiques : 2

SURVIE A 25 ANS

Fixation cimentée de la pièce fémorale 99 %

Fixation cimentée du cotyle 79 %

De la prothèse 75 %

EGALISATION EN LONGUEUR DES MEMBRES INFERIEURS

• RACCOURCISSEMENT 4,84 cm (3 à 8 cm)

– Correction exacte 63

– A 1 cm près 42

• ALLONGEMENT 3,8 cm (2 à 7 cm)

• INEGALITE DE LONGUEUR MOYENNE

– Pré opératoire 2,60 cm

– Post opératoire 0,4 cm

2 patients ont nécessité un raccourcissement diaphysaire

RESULTAT SUR LE GENOU SOUS JACENT

• Sur les 18 genoux douloureux avant l’arthroplastie de hanche :

–10 ont été bien soulagés

– 8 ont nécessité une intervention

(4 ostéotomies et 4 prothèses)

OBLIQUITÉ DU BASSIN

AVANT

47

APRÈS

21

ASYMETRIE FRONTALE DU BASSIN

AVANT APRES

Importante 15 1

Légère 27 26

Aucune 47 62

LORDOSE LOMBAIRE

AVANT APRES

Importante 20 1

Légère 42 23

Normale 27 65

RACHIS LOMBAIRE

AVANT APRES

Rectiligne 52 62

Incurvation latérale 33 23

Scoliose 4 4

LOMBALGIES

• AVANT

49

• APRES

9

2 laminectomies

2 scolioses opérées

CONCLUSION

PTH SUR LUXATION CONGÉNITALE HAUTE

• Merveilleuse opération• Pleine de pièges• Techniquement difficile• Source de complications

Son succès dépend de :- L’étude préopératoire complète du patient- La qualité de l’exécution technique de l’intervention- La sélection raisonnable de ses indications