arteriopatiile obliterante

5/11/2018 arteriopatiile obliterante - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/arteriopatiile-obliterante 1/26

RECUPERAREA MEDICALA IN

ARTERIOPATIA OBLITERANTA

CRONICA A MEMBRELORINFERIOARE



ARTERIOPATIILE PERIFERICE

•Bolile arterelor periferice constituie un capitol important depatologie cardio-vasculara, datorita incidentei lor ridicate siproblemelor complexe de diagnostic si tratament pe care le ridica

•Afectarea vaselor periferice se produce in peste 90% din cazuri,in cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablouclinic de ischemie arteriala acuta sau cronica

•Obstructia arteriala acuta – prin embolie sau tromboza – reprezinta o urgenta vasculara majora




Definitie:

• afectiune arteriala obstructiva care determina reducereaprogresiva a lumenului vascular si a fluxului sanguin spre

membre deficit functional

• cauza cea mai frecventa este ateroscleroza = arteriopatieaterosclerotica




•Leziunile aterosclerotice sunt formate prin asocierea de scleroza

(ingrosare fibroasa) si depozite lipidice (aterom) in focare (placi)

localizate la nivelul intimei arterelor de calibru mare si mediu

•Placile aterosclerotice produc obstructia arteriala in doua

moduri: cel mai frecvent prin cresterea volumului placii de

aterom care ingusteaza progresiv lumenul vascular, sau mai rar,prin embolii din placa de aterom




•Aceaste placi sunt formate din excesul de colesterol, calciu si alte substantedin torentul sangvin, care, in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori aituturor arterelor, inclusiv ale celor care alimenteaza membrele inferioare.Cresterea depozitelor de la nivelul placii duce la ingustarea spatiului prin caretrec oxigenul si nutrientii din sange. Astfel, apare un flux de sange

nesatisfacator spre muschi si celelalte tesuturi din zona inferioara a corpului

•Acest proces de formare a placii - numit ateroscleroza sau "calcificarearteriala"- se produce, de obicei, in tot organismul, inclusiv in arterelemembrelor inferioare

•Ateroscleroza se dezvolta treptat de-a lungul intregii vieti. Nivelul crescut decolesterol, tensiunea arteriala marita si fumatul contribuie la aparitiaaterosclerozei si a bolii arteriale periferice

•Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara fara legatura cuateroscleroza, fiind cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de

traumatisme vechi care au lezat vasele sangvine




Tablou clinic:

• pacientii pot fi asimptomatici perioade indelungate de timp

• pe masura ce obstructia arteriala se agraveaza apare durerea

ischemica (claudicatia intermitenta)• durerea (claudicatia) este resimtita ca o crampa musculara ceapare la efort, in timpul mersului si dispare la scurt timp dupaoprirea efortului

• pacientii mai varstnici au mai des dureri atipice (amorteli,furnicaturi, senzatie de raceala la nivelul membrelor)

• pentru a evalua clinic severitatea bolii si a aprecia evolutia sa,se masoara distanta de mers pana la aparitia durerii – indice declaudicatie




Alte semne si simptome ale bolii arteriale periferice:

- scaderea fortei musculare, a functionalitatii si a echilibrului

- senzatie de raceala si amorteala la nivelul picioarelor si a degetelor

- leziuni (rani) greu de tratat

- dureri ale membrelor in repaus, care indica faptul ca boala arteriala periferica se

agraveaza

Semnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:

- degetele si picioarele devin palide in timpul activitatilor sau cand sunt ridicate

- culoare rosie a picioarelor cand sunt atarnate

- pete albastre sau rosii la nivelul membrelor inferioare, picioarelor sau degetelorcauzate de reducerea fluxului sangvin spre tesutur

- ulceratii la nivelul piciorului sau degetelor

- gangrena infectata (tesut mort), cu aspectul de piele neagra pe membre sau picioare




Arteriopatia obliteranta este o boala cronica

In raport cu severitatea simptomelor si a semnelor cliniceobiective se disting 4 stadii evolutive ale sindromuluiischemic (clasificarea Leriche – Fontaine):

1. Stadiul I – preobliterativ (absenta oricarui simptom deischemie, singurul semn de boala este obstructia vascularadiag prin metode de explorare)

2. Stadiul II – de obliterare compensata (ischemie de efort cu

claudicatie intermitenta – IIa >200m; IIb<200m)3. Stadiul III – obstructie decompensata (ischemie de repaus –

dureri in decubit)

4. Stadiul IV – cu gangrena



RECUPERAREA MEDICALA IN


Toate procedeele de recuperare medicala se bazeaza pe

cele doua realitati fiziopatologice ale ischemiei

periferice:

• reducerea fluxului sanguin

• hipoxia tisulara locala



STADIUL I (preobliterativ)

• Clinic: parestezii in membrele inferioare, uneori sub formade criestezii nocturne, senzatii de “oboseala” nejustificate inpicioare dupa o perioada de mers; eventual o amplitudine

mai mica a pulsului arterial la membrul inferior afectat

• Din punct de vedere al atitudinii terapeutice se plaseaza lagranita masurilor de profilaxie primara si secundara

• Metodele de profilaxie primara: profilaxia aterosclerozei,tratamentul corect al diabetului, oprirea definitiva afumatului, etc




Metodele de profilaxie secundara:

• Continuarea cu insistenta a combaterii factorilor de risc aibolilor generatoare de arteriopatie obliteranta

• Aplicarea si respectarea unor indicatii si reguli precise decomportament al vietii de fiecare zi

• Importante pentru stadiul I sunt urmatoarele:

- evitarea si eventual schimbarea locului de munca unde

mediul ambiant este rece si umed; mentinerea unei igienestricte a picioarelor; folosirea unei incaltaminte lejere

- mersul pe jos cel putin 2 ore pe zi

- executarea zilnica a unui program de gimnasticarespiratorie, de gimnastica generala ca si de antrenare la

efort dozat




Program de gimnastica specific:

- este de tip analitic si are drept scop ameliorarea oxigenariilocale

- exercitiile sunt alese in functie de nivelul la care suntlocalizate obliterarile

- se executa zilnic dupa o incalzire prealabila (de 10 minute)

- in obliterarile inalte sunt solicitati muschii bazinului si aicoapsei prin miscari de tripla flexie

- in obliterarile mijlocii sunt solicitati muschii gambelor prinmiscari de ridicare pe varful picioarelor

- in obliterarile distale sunt solicitati muschii scurti aipiciorului prin ridicari-deplasari pe degetele picioarelor saumiscari de rulare a unui tub sub picioare




• Hidro-termo-electroterapie cu efecte vasculotropefavorabile

• Medicatia antiagreganta, vasodilatatoare, anticoagulanta are

efecte limitate in cazul in care nu se asociaza cu efortul fizic – este stabilita de medicul cardiolog

• Cura balneara in statiunile cu profil cardiovascular

(Covasna, Vatra Dornei, Borsec, etc)

Stadiul I al sindromului ischemic periferic este cel mai favorabilmoment de a aplica sustinut toate mijloacele terapeutice side profilaxie secundara



STADIUL II (obliterare compensata)

• Obliterarea arteriala este partiala (fluxul sanguin satisfacenevoile metabolice locale doar in repaus sau la un efortredus, dar devine insuficient dupa cca 2-4 minutedeclansand claudicatia intermitenta)

• Clinic: parestezii-criestezii frecvente, pot aparea tulburaritrofice tegumentare si unghiale, la palpare sau oscilometrie – pulsul arterial este mult scazut sau chiar disparut

• Asistenta pacientului arteriopat din stadiul II trebuie

condusa cu multa perseverenta pentru a se realiza o bunaprotectie a tesuturilor si, pe de alta parte, pentru a cresteaportul de sange in periferie prin dezvoltarea unei circulatiicolaterale competente




Exista o multitudine de situatii clinice de intensitati variate determinate degradul obstructiei arteriale

Pentru aprecierea acestor situatii, in afara elementelor clinice este important saexecutam unele testari simple

Testul de aparitie a palorii cutanate a talpilor:

• ridicarea la verticala a MI ne arata gradul obstructiei axului arterialprincipal

• cu cat paloarea se instaleaza mai repede cu atat gradul obstructiei estemai avansat

• intr-o obliterare aproape completa paloarea apare in 1-2 minute• prezenta unei bune circulatii colaterale intarzie mult aparitia palorii –

pacientul va executa F/E, rotatii la nivelul gleznelor din pozitia ridicataa MI va aparea imediat paloarea




Testul de umplere venoasa:

• se executa dupa testul de mai sus prin lasarea picioarelor indeclivitate totala si observand recolorarea tegumentelor

• in mod normal acest timp este de 10-12 secunde

• prelungirea lui este semn al deficitului circulator

Testul de claudicatie (la un mers standardizat de 120 pasi/minut)

• distanta parcursa in minute pana la aparitia durerilor

Pentru stadiul II ca valori medii ale acestor teste avem: 1-2 mintimpul de palidare; sub 60 sec timpul de umplere si 3-4minute timpul de claudicatie




Instructiuni generale pentru ingrijirea picioarelor:

• Mentinerea unei igiene stricte a picioarelor

• In camere mai reci, se vor purta ciorapi de bumbac si peste noapte; searase va pune pe abdomen o perna electrica sau sticle cu apa calda timp de

30-40 de minute pentru efectul reflex vasodilatator• Nu se fac bai reci (sub 22º)

• Pantofii trebuie sa fie din piele moale

• Nu se poarta jartiere, elastice

• Nu se sta pe scaun picior peste picior

• Nu se vor utiliza antiseptice puternice

• Se solicita consult medical la aparitia oricaror rani, vezicule,etc

• Suprimarea completa a fumatului




Kinetoprofilaxia si kinetoterapia:

• Stadiul II se preteaza foarte bine la antrenament fizicmuscular pentru dezvoltarea circulatiei colaterale

• Mersul “codificat” este cel mai bun mijloc de antrenament

fizic“Mersul cu intervale” (interval training) – se testeaza initial

distanta de mers pana la aparitia claudicatiei (ritm de 120pasi pe minut)

- Antrenamentul inseamna parcurgerea a cca 2/3 din aceastadistanta, oprirea 2-3 minute, si reluarea mersului

- Dupa 10-14 zile se face o noua testare a distantei parcurse

- Durata: 20-30 de minute; repetat de 3-4 ori pe zi




Gimnastica posturala Burger:

• Se ridica membrele inferioare la 45º-50º, se excuta pedalari

si rotatii ale picioarelor pana aproape de instalarea paloriicutanate a talpilor, apoi brusc se coboara in pozitie decliva(picioarele in atarnat la marginea patului) pana ce serealizeaza eritroza, dupa care, timp de 4-5 minute pacientulramane in decubit cu membrele inferioare pe planul patului,apoi se reia exercitiul dupa acelasi program

• Durata: 20-30 de minute; se repeta de 3-4 ori pe zi

Pozitia de repaus: membrele inferioare in pozitie orizontala inacelasi plan cu inima




Kinetoterapia generala:

• Exercitii de respiratie abdominala

• Exercitii active ale tuturor segmentelor corpului, cu insistenta pe

membrele inferioare• Exercitii cu rezistenta ale acelorasi segmente pentru favorizarea

vasodilatatiei si evitarea atrofiei musculare

• Contractii izometrice scurte (3-4 sec) ale grupelor musculare de lanivelul membrelor inferioare – mai ales la cele situate distal de locul deobstructie arteriala

• Programul kinetic va fi intrerupt de cateva pauze cand pacientul vapastra un repaus in decubit cu membrele inferioare pe plan orizontal

Sporturi recomandate: inot in apa la peste 22º, ciclism , golf, volei




Kinetoterapia generala – efecte:

• Dezvoltarea circulatiei colaterale

• Imbunatatirea metabolismului celular muscular energetic cuo mai eficienta utilizare a oxigenului, cu crestereacapacitatii aerobe dar si anaerobe a muschiului

• Coordonare neurogena mai buna a miscarilor care are ca

rezultat economie energetica• Ameliorarea generala a functiei cardio-respiratorii

• Imbunatatirea conditiei psihice a bolnavului




Termoterapia comporta 2 mari riscuri:

• Riscul de arsuri, deoarece capacitatea locala de absorbtie si dispersare acaldurii este mult diminuata, in zona afectata existand un flux sanguin

mult scazut• Caldura creste cererea metabolica locala care nu poate fi satisfacuta de

un aport corespunzator de O2 ceea ce agraveaza hipoxia tisulara

‼ la pacientii cu sindroame ischemice de la stadiul II in sus trebuie evitataaplicarea locala a termoterapiei

Utilizarea TT indirect, pe cale reflexa, este recomandata tuturor pacientilor:perna electrica, butoaie calde aplicate pe abdomen si chiar lombar(durata – 20-30 de minute, de 2-3 ori pe zi)

Balneoterapia – statiuni cu profil cardio-vascular ; ape carbogazoase, apesulfuroase, gazul mofetarian



STADIUL III (obstructie decompensata)

• Incapacitate circulatiei colaterale de a asigura nevoia de oxigen localachiar si la cele mai mici solicitari musculare

• Dureri si in repaus (doar pozitia decliva a picioarelor calmeaza durerea

prin cresterea presiunii hidrostatice); timpul de umplere venoasa esteprelungit peste 60 secunde; pulsul local absent; local pot apareafenomene “pregangrenoase”, tulburari trofice care anunta iminentanecrozei

• Regulile de ingrijire ale picioarelor devin absolut obligatorii

• Repausul la pat va fi facut cu picioarele in plan orizontal; sunt permisemici momente de declivitate pentru calmarea durerilor



STADIUL III (obstructie decompensata)

• Gimnastica posturala Burger – elementul metodologic celmai important; se adapteaza posibilitatilor bolnavului

• Miscarile active ale membrelor inferioare la pat sunt foarte

utile – flexii/extensii la nivelul gleznelor, genunchilor sisoldurilor

• Contractii izometrice scurte de 2-3 secunde

• Exercitii respiratorii abdominale, exercitii ale membrelorsuperioare

• Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independentala mers a bolnavului a a uns sa de aseasca 25-30 m



STADIUL IV (gangrena)

• Ischemia este avansata – nici in repaus nu se mai asigura

nevoile metabolice minime

• Durerea este permanenta si nu mai este calmata nici dedeclivitate

• Local – necroza tisulara (gangrena)

• Tratament chirurgical (se mai poate incerca un tratament

conservator+ingrijirea locala a zonei de necroza)

arteriopatiile obliterante

Documents