bronquiolite obliterante: como optimizar o...
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BRONQUIOLITE OBLITERANTE: COMO OPTIMIZAR O
DIAGNÓSTICODra Lidia Alice Gomes M M Torres
Pneumologia Pediátrica – HCRP- FMUSP
BRONQUIOLITE OBLITERANTE
Por que a
sibilância
grave e
crônica tem
sido tão
frequente?
Bronquiolite obliterante: etiologia
■ O VSR: 70% dos menores que 1 ano. RNV, ADV, metapneumoviruse bocavírus: restante dos casos.
■ 2,2 meninos: 1 menina
■ Países da América Latina e orientais (grande número de publicações) apresentam as maiores prevalências de cronicidade dos quadros virais: maior exposição aos fatores de risco ? Maior incidência dos vírus?
■ ADV maior risco de cronicidade: sorotipo 7h alta mortalidade
■ Estudos asiáticos tem reforçado a importância do M pneumoniae: segundo em frequência.
Acta Paediatr 2014; 103: 913-923.Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002
S189
Bronquioliteobliterante: etiologia e histórico• 1901: primeiras descrições do quadro: pós viral.
• ADV: 72% pode evoluir para cronicidade na América
Latina. VSR: em torno de 20 a 30 %.
• 1970: Qualquer agressor das vias aéreas pode
desencadear o processo:
• Aspiração crônica, DRGE, qualquer processo
infeccioso, inalação de fumaça ou gases,
quimioterapia.
• Pós transplante e como parte do GVHD: semelhança
de evolução e patologia.
Bronquiolite obliterante: definição
■ É uma doença obstrutiva pulmonar, subaguda ou crônica, grave e incapacitante,
■ Agressão extensa às vias aéreas de pequeno calibre, mas pode atingir o interstício, ductos alveolares e alvéolos.
■ O quadro deve prolongar-se por 4 a 6 semanas, de forma ininterrupta ou com períodos de agravamento;
■ É comum a utilização de oxigênio ou suporte ventilatório por todo o período ou algumas fases de agudização (gravidade)
Thorax. 2006; 6: 503-6.
Expert Rev Respir Med. 2019 Feb 23:1-8
PREVALÊNCIADE
PUBLICAÇÕESMUNDIAIS
SOBRE O TEMA: A HRCT MUDOU
O DIAGNÓSTICO
Bronquiolite obliterante: fisiopatologia
Agressão inflamatória
Obstrução células e
tecido conj.
Substituição por colágeno
Destruição do epitélio
Amplificação da resposta
infl.
Deposição de Imunocomplexos
■ Pode ocorrer por persistência do Vírus (ADV)
■ Aumento de IL6, IL8 e TNF-alfa, 1alfa-kappa B
■ Atração de neutrófilos e agravamento da inflamação
J Pediatr 2002; 78: S187-S194.
Cytokine. 2015 May;73(1):156-62
Bronquioliteobliterante:
fisiopatologia
■ Encontro de dois tiposde lesão patológicas:
– proliferativa: necrose e tecido de granulação polipoidecom destruição do epitélio.
– constritiva: tecido de granulação emcamadas concêntricas.
A BIÓPSIAPULMONAR É
PADRÃO OUROPARA O
DIAGNÓSTICO, MAS APRESENTAELEVADO RISCO.
SINAIS DE BOOP: COMPROMETIMENTOSE EXTENDE ATÉ O
ALVÉOLO.
Bronquiolite obliterante: quadro clínico■ Tosse, chiado e dispnéia
progressivos e graves após quadro de bronquiolite viral aguda por mais de 6 semanas
■ Hiperinsuflação
■ Necessidade de uso de oxigênio episódica ou perene.
■ Resposta deficiente ao uso de broncodilatadores ou corticóides, mas existe uma resposta parcial.
■ Desnutrição proteico-calórica: consumo calórico exagerado pelo trabalho respiratório ou falta de oxigenio
SÍNDROME DO PULMÃO HIPERLUSCENTE UNILATERAL
O rx pode não mostrar os sinais maisimportantes, mas é o que indica, junto com a clínica, a realização da tomografia!
Bronquiolite obliterante: diagnóstico
■ Padrão ouro: biópsia a céu aberto
■ Estudo multicentrico emSão Paulo: Quadro clínico sugestivo maistomografia com achadoscaracterísticos: podemdar o diagnóstico
BO: critérios para diagnóstico clínico
■ História prévia de bronquiolite viral aguda ou outro agravo em criança previamente saudável;
■ Obstrução das vias aéreas detectada pelo exame físico e/ou por testes de função pulmonar que persistem por mais de 6 semanas após o evento inicial, apesar do uso de broncodilatadores e esteróides;
■ HRTC exibindo Bronquiectasia e/ou padrão de mosaico;
■ Excluir: fibrose cística, asma grave, displasia broncopulmonar, aspiração de corpo estranho, pneumonia aspirativa associada a refluxo gastroesofágico, traqueomalácia, tuberculose, AIDS e outras doenças da imunodeficiência.
Intractable & Rare Diseases Research. 2015; 4(1):7-11.
Bronquiolite obliterante: diagnóstico
■ HRCT findings in children withbronchiolitis obliterans HRCT findings(n = 40)
■ Mosaic perfusion pattern 29 (72.5%)
■ Bronchial wall thickening 18 (45%)
■ Atelectasis 16 (40%)
■ Alveolar filling 12 (30%)
■ Bronchiectasis 11 (27.5%)
■ Hyperinflation 5 (12.5%) Air trapping5 (12.5%)
■ Swyer-James-MacLeod syndrome 1 (2.5%)Orphanet Journal of Rare Diseases 2014, 9:128
Função Pulmonar Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002
S189
INVERSÃO DO PADRÃO DE
VASCULARIZAÇÃO
Critérios de pontuação de Collon e Tepper
História médica típica: 4 pontos
Infecção viral comprovada por ADV: 3 pontos
HRCT mostrando padrão de hipoatenuação em mosaico.
Sensibilidade: 100%
Especificidade: 67% Pediatr Pulmonol 44: 1065-1069, 2009.
Tratamento
Estudos confirmando a eficácia dos corticosteroides na BO não existem
Mediadores inflamatórios sugerem perfilde resposta mediado imunologicamente
Quadros mais graves justificam a realização da tomografia e o uso de corticosteroides orais ou em pulsoterapia
Qual a melhor forma de usar o corticóide?
Bronquiolite obliterante: Tratamento com corticóides orais
■ Precisam sem usados a longo prazo, mas iniciar redução assim que houver controle clínico do quadro.
■ Muitas vezes são a única opção: aumento da frequência dos quadros.
■ Dose 1mg/kg/dia, dado pela manhã, diariamente ou em dias alternados, após controle do quadro.
■ Procurar utilizar pelo menor período possível
■ Azitromicina ou corticóide inalatório podem ser associados mas com resultados pouco expressivos.
Exp Ther Med. 2015 Jun; 9(6): 2379–2383
Tratamento optimizado da BO: corticosteróides inalatórios.
■ Raríssimos trabalhos demonstrando boa resposta a esse tratamento
■ Lesões com poucos sinais de desorganização no CT e pouco comprometimento periférico.
■ Sem dependência de oxigênio e com dispnéia leve ou moderada
■ Presença de sinais de hiper-reatividade brônquica
■ História familiar de asma ou alergia
■ Estudo mostra tratamento a prazo muito longo (1-3 anos), mantendo inclusive broncodilatadores.
World J Pediatr. 2018 Oct;14(5):498-503
BO: tratamento com pulsoterapia.
■ Pulsoterapia: redução dos efeitos colaterais com potencialização dos efeitos
terapêuticos.
■ Estudos bastante recentes demonstrando eficácia, com poucos efeitos colaterais.
■ Inconvenientes: criança precisa ser internada ou fazer em hospital dia, por 3 dias seguidos.
■ Necessidade de punção venosa.
■ Carência de leitos ou locais onde realizar.
Orphanet J Rare Dis.
2014;15:128.
BO: EFICÁCIA DA PULSOTERAPIA
Orphanet J Rare Dis.
2014;15:128.
Tratamento da BO: macrolídeos
■ Na BO pós transplante os macrolídeosapresentam boa resposta
■ Seriam drogas de fácil administração jáutilizadas em outras doenças crônicas
■ Efeito anti-inflamatório e de redução de neutrófilos confirmado em várias doençaspara a azitromicina.
■ Poucos trabalhos em BO pós-infec.
■ Resultados promissores
Azitromicin
a
EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC
MEDICINE 9: 2379-2383, 2015
Conclusões■ As doenças respiratórias obstrutivas graves têm se tornado mais frequentes,
principalmente na Amèrica Latina e países asiáticos: fatores de risco??maior frequência de alguns vírus?
■ Alta prevalência de infecções virais na infância: VSR pode cronificar em 20-30% e ADV 70%
■ Podem existir outros agressores para as vias aéreas como os quadros aspirativos, as inalações de fumaça e calor, outras infecções, ventilação mecânica por tempo prolongado, quimioterapia, transplantes.
■ Processo inflamatório desencadeado imunologicamente e com implicação de neutrófilos, que culmina na destruição do epitélio e deposição de colágeno com obliteração da via aérea.
■ Dois tipos de obstrução do brônquio: obliteração e por constrição.
Conclusões
■ O quadro clínico é significativo: tosse, sibilância e dispnéia graves, mantendo dependência de oxigênio em algum período, que perdura por 6 semanas ou mais, de forma ininterrupta.
■ O diagnóstico teve uma melhora após o advento e facilitação da realização da tomografia, que deve ser indicada, entretanto, cuidadosamente
■ O diagnóstico pode ser feito se estiver associado a sinais de aprisionamento aéreo localizado ou difuso no pulmão e outros achados como padrão de hipoatenuação em mosaico, espessamento brônquico, bronquectasias e preenchimento alveolar.
■ O tratamento ainda não está bem estabelecido, mas a maioria dos estudos demonstra resposta com costicosteróides, para controle dos quadros inflamatórios.
■ A azitromicina pode se colocar como opção terapêutica principal ou coadjuvante.
■ A pulsoterapia tem sido utilizada com resultados promissores e poucos efeitos colaterais
