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AEFFE AGGIORNAMENTI
INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it [email protected] Tel. 320/8331205
Manuale di aritmologia
base
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ARITMOLOGIA corso base
AEFFE per l’Ambiente
Questo è un libro elettronico, impaginato per
essere letto direttamente dal tuo computer o dal
tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti
suggeriamo di impostare la stampante in modo
tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,
poiché il corpo grande del testo ti permetterà
comunque un’agevole lettura.
E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.
Grazie!
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ARITMOLOGIA corso base
AEFFE – AggiornaMenti InFormazione
“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove
tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,
saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra
di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste
forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una
terza volta con le esperienze di entrambe le vita
precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza
dell’essere”)
Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,
accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’
AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso
tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano
essere superati.
La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel
superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati
e la messa in atto di un modello organizzativo
immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato
su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.
INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l’associazione
infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente
l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di
denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una
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ARITMOLOGIA corso base
realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e
limitata, in una società nuova, frutto di una precisa
evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa
rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà
associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con
ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo
nel settore sanitario.
L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza
solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente
sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle
consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e
internazionali in ambito sanitario e non sanitario.
L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di
prevedere le esigenze future del panorama formativo e
delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile
farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri
del comitato di direzione e scientifico ma, anche e
soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con
un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere
tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento
delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e
attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente
scientificità e creatività.
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ARITMOLOGIA corso base
Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono
indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia
di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello
sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e
collaborano attivamente con l’ AEFFE.
I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che
quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a
differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e
peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del
servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del
cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e
responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre
e unicamente verso l’eccellenza.
"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa
parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un
processo che non finisce mai"
Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)
IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A
SPIRALE 3D
“…Il vasaio la faceva girare col
piede, sì che girava anche il piattello
su cui poneva il blocco di creta. Ve lo
sbatteva sopra con un colpo per farlo
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ARITMOLOGIA corso base
ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva,
dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella
tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi,
assumeva miracolosamente una forma, grossolana
all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne
lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere
miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio,
essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo
movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne
determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente,
da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi
minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in
essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e
alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne
rendiamo conto…
(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)
Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca
accademica e formativa condotta
sul campo. Questo modello
formativo e di apprendimento
AEFFE nell’arco degli anni si è
rivelato estremamente apprezzato
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ARITMOLOGIA corso base
per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei
formatori e soprattutto da parte dei discenti.
Il concetto di spirale sottintende che il processo di
apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso
parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,
partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri
modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,
emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti
possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente
validata ma altre volte possono essere “ingenui” e
comunque esse sono credenze solide e fortemente
funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.
Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno
come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del
discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,
un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una
nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le
concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con
una nuova realtà, la quale spinge alla revisione,
conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo
vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito
come una spirale.
Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di
questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area
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ARITMOLOGIA corso base
cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si
sviluppa nel setting formativo.
3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda
aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:
1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale
interessamento della sfera
emozionale del discente e
quindi il coinvolgimento
oltre della memoria
semantica di quella
emotiva. Il risultato è
sicuramente più efficace e duraturo per un forte
fenomeno di ancoraggio.
2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la
straordinaria duttilità
dei formatori di
adattare tattiche e
tecniche formative
diversificate a seconda
delle caratteristiche del
discente, passando
con disinvoltura da un modello associazionista
(presentazione delle nozioni step by step), al modello
del campo (più elementi che si dispongono in modo
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ARITMOLOGIA corso base
tale da formare strutture globali), a quello della
scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al
modello costruzionista.
3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza
della creatività da
intendersi come
una particolare
forma di pensiero
che implica
originalità e
fluidità, che
rompe con i
modelli esistenti
introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente
va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di
partenza, supera la chiusura dei dati del problema,
esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e
di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia
totalmente da quello convergente che utilizza un’unica
prospettiva molto rigida e razionale che induce ad
utilizzare regole già definite e codificate di
apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore
“divergente” porrà in essere gli elementi salienti del
pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel
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ARITMOLOGIA corso base
discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità,
elaborazione, valutazione.
La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale
nell’introduzione, riassume metaforicamente il concetto di “formazione” per i professionisti dell’area formazione AEFFE, che non usano questo
termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma
come processo dinamico, flessibile, diversificato e
profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a
dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.
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ARITMOLOGIA corso base
Elaborare un manuale come questo è un’operazione
complessa e non scevra da possibili errori.
Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del
materiale informativo vi preghiamo di segnalarci
inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo e-
mail dell’Associazione,
Il TUO aiuto è fondamentale
per renderTi un servizio sempre più qualificato.
Grazie.
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1 ARITMOLOGIA corso base
SOMMARIO
Introduzione ____________________________ 2
Cenni di anatomia e fisiologia ______________ 6 Il cuore e i vasi ______________________________ 6
Le proprietà delle cellule cardiache ____________ 15 Eccitabilità ____________________________________ 15 Contrattilità ___________________________________ 17 Automatismo __________________________________ 18 Conduzione ___________________________________ 19 Refrattarietà ___________________________________ 20
L’innervazione del cuore _____________________ 22
Eccitazione e morfologia dell’ECG ______________ 23
Il sistema di conduzione __________________ 28 La funzione segnapassi ______________________ 29
Elettrofisiologia cardiaca _________________ 31 Il triangolo di Einthoven _____________________ 33
Le derivazioni bipolari _______________________ 34
Le derivazioni unipolari ______________________ 40 Derivazioni unipolari precordiali ___________________ 41 Derivazioni unipolari degli arti _____________________ 44
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2
ARITMOLOGIA corso base
L’asse elettrico cardiaco __________________ 47
L’elettrocardiogramma: nomenclatura ______ 52 Onde, segmenti e complessi dell’ECG ___________ 54
Componenti elementari dell’ECG ______________ 57 Onda P _______________________________________ 57 Segmento PR __________________________________ 58 Intervallo PR ___________________________________ 58 Complesso QRS ________________________________ 59 Tipi di complessi ventricolari ______________________ 60 Segmento ST __________________________________ 60 Onda T _______________________________________ 61 Intervallo QT ___________________________________ 62 Onda U _______________________________________ 63
La frequenza cardiaca _______________________ 64
Il monitoraggio elettrocardiografico ________ 67
Defibrillazione __________________________ 72 Defibrillatori bifasici ________________________ 73
Pacing transcutaneo _____________________ 76
Cardioversione elettrica in urgenza _________ 78
Generalità sulle aritmie __________________ 83 Classificazione delle aritmie __________________ 83
Alterazioni della formazione dell’impulso _______ 87
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3
ARITMOLOGIA corso base
Alterazioni della conduzione dell’impulso _______ 88 Blocchi di conduzione __________________________ 89 Rientro dell’impulso ____________________________ 89
Un algoritmo per identificare le aritmie _____ 93 Ritmo sinusale _____________________________ 94
Tachicardia sinusale _________________________ 95
Bradicardia sinusale _________________________ 96
Aritmia sinusale ____________________________ 96
Fibrillazione atriale _________________________ 98
F. A. a bassa risposta ventricolare _____________ 99
Flutter atriale _____________________________ 100
Blocco atrioventricolare di I° _________________ 101
Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1 _______ 102
Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2 _______ 103
Blocco di III° (blocco AV completo) ____________ 104
Ritmo idioventricolare ______________________ 106
Ritmo giunzionale _________________________ 107
Fibrillazione ventricolare ____________________ 108
Asistolia _________________________________ 109
Tachicardia ventricolare ____________________ 110
Tachicardia ventricolare polimorfa ____________ 111
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4
ARITMOLOGIA corso base
Flutter ventricolare ________________________ 112
Torsione di punta __________________________ 113
Extrasistole _______________________________ 114
Complessi prematuri atriali __________________ 120
Complessi prematuri giunzionali _____________ 120
Complessi prematuri ventricolari _____________ 121
Battiti ectopici ventricolari __________________ 122
Pausa compensatoria ______________________ 125
Le sindromi coronariche acute ____________ 126 Segni e sintomi ____________________________ 130
Markers di danno miocardico ________________ 133
Algoritmo iniziale di valutazione _____________ 134
Correlazione anatomo‐osservazionale _________ 135
Modificazioni ECG nell’IMA __________________ 136
ECG nell’IMA _____________________________ 137
Domande di autovalutazione _____________ 139 Risposte __________________________________ 11
Bibliografia _____________________________ 3
Sitografia _______________________________ 4
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ARITMOLOGIA corso base
INTRODUZIONE
In Medicina, in questi
ultimi anni, si sono
andate affermando nuove
metodiche diagnostiche
che, tuttavia, non hanno
assolutamente sminuito
l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame
strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella
clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella
diagnostica cardiologica.
La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al
1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa
invenzione ricevette il premio Nobel.
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ARITMOLOGIA corso base
Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di
esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni
sulla salute del cuore.
La conoscenza dell’elettrocardiogramma riveste una
importanza fondamentale e la capacità di interpretazione
dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli
infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva,
UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano
in unità operative non “intensive”.
Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere
ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato
normale da uno patologico (e a volte pericoloso).
Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che
non sempre sono in grado di fare una valida analisi del
tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione
e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in
situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.
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ARITMOLOGIA corso base
Esistono moltissimi quadri elettrocardiografici legati a
modificazioni del ritmo, della ripolarizzazione o della
conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire
strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno
strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad
identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni
aritmiche del tracciato elettrocardiografico.
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ARITMOLOGIA corso base
PARTE II
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ARITMOLOGIA corso base
GENERALITÀ SULLE ARITMIE
CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE
Esistono diverse classificazioni delle aritmie. Vediamo tre
metodi diversi di classificare le aritmie.
A. ARITMIE DA ALTERATA FORMAZIONE DELL’IMPULSO
1. Da depressione dell’automatismo sinusale:
bradicardia sinusale;
arresto sinusale.
2. Da aumento dell’automatismo sinusale:
tachicardia sinusale.
3. Da aumento dell’automatismo giunzionale:
tachicardia giunzionale automatica.
4. Da comparsa patologica di automatismo in cellule non
automatiche:
tachicardia atriale ectopica;
tachicardia ventricolare automatica;
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ARITMOLOGIA corso base
extrasistoli.
5. Da post-potenziali:
precoci: torsione di punta;
tardivi: tachicardia ventricolare lenta; extrasistoli.
B. ARITMIE DA ALTERATA CONDUZIONE DELL’IMPULSO
1. Blocchi seno-atriali.
2. Blocchi atrio-ventricolari.
3. Blocchi di branca ed emiblocchi.
4. Preeccitazione ventricolare.
5. Tachiaritmie da rientro dell’impulso:
rientro unico ed ordinato: tachicardie da rientro,
flutter, extrasistoli;
rientro multiplo e caotico: fibrillazione.
C. ARITMIE DA COESISTENTE ALTERATA FORMAZIONE E
CONDUZIONE DELL’IMPULSO
1. Parasistolia
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ARITMOLOGIA corso base
Secondo un’altra classificazione le aritmie vengono distinte in
base all’origine, alla formazione dell’impulso o alla modalità
di conduzione.
a) ORIGINE
Sopraventricolari: origine al di sopra della biforcazione
del fascio di His (atri, giunzione AV); complessi
usualmente stretti (<120 msec), ripolarizzazione
normale.
Ventricolari: origine distalmente alla biforcazione del
fascio di His (branche, fibre del Purkinje, miocardio di
lavoro); complessi larghi (>120 msec), ripolarizzazione
alterata.
b) FORMAZIONE DELL’IMPULSO
Extrasistole.
Tachicardia.
Flutter.
Fibrillazione.
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ARITMOLOGIA corso base
Scappamento.
Ritmo di Scappamento.
c) MODALITÀ DI CONDUZIONE
Blocco.
Dissociazione Atrioventricolare.
Preccitazione.
Una terza classificazione distingue tra:
ritmo variabile;
extrasistoli e sistoli non condotte;
ritmi a frequenza elevata;
blocchi di conduzione
In La normalità del ritmo è la risultante di due processi
fondamentali: la formazione dell’impulso e la conduzione dello
stesso attraverso le vie di conduzione fino al miocardio di
lavoro.
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ARITMOLOGIA corso base
Una aritmia è un qualsiasi ritmo al di fuori del ritmo sinusale
regolare, normalmente condotto fino ai ventricoli.
Di conseguenza, una aritmia può derivare da una alterazione
nella formazione dell’impulso, da una irregolarità della
conduzione dell’impulso ed, infine, da una combinazione di
entrambi questi processi.
ALTERAZIONI DELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO
La situazione più semplice che si può verificare è dovuta
all’aumento o alla riduzione del normale automatismo sinusale.
Nel primo caso si avrà una tachicardia sinusale, mentre nel
secondo, una bradicardia sinusale.
Se l’aumento dell’automatismo riguarda strutture anatomiche
normalmente “silenti”, come la giunzione atrioventricolare, esse
possono “usurpare” al nodo del seno la funzione segnapassi,
dando luogo ad una tachicardia (come ad esempio la tachiardia
giunzionale).
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ARITMOLOGIA corso base
Anche cellule normalmente non automatiche (come quelle del
miocardio comune atriale e ventricolare) possono acquisire
capacità automatiche ex novo (per motivi patologici). Tali
capacità automatiche possono essere, talora, talmente spiccate
da sovrastare l’autonomia del nodo del seno, dando luogo a
tachicardie atriali o ventricolari.
Infine, un meccanismo molto particolare con cui una alterata
conduzione dell’impulso può essere fonte di aritmie, è la
comparsa dei cosiddetti “post potenziali” (cioè oscillazioni del
potenziale di membrana), che compaiono in condizioni
patologiche (ischemia, riperfusione, intossicazione da digitale). I
post potenziali possono essere responsabili di tachiaritmie
molto gravi, come la torsione di punta.
ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO
I modi con cui una alterata conduzione può provocare una
aritmia sono due:
blocchi di conduzione;
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ARITMOLOGIA corso base
rientro dell’impulso.
Blocchi di conduzione
La trasmissione dell’impulso può essere rallentata o interrotta in
un qualsiasi punto del percorso seguito dall’impulso, dal nodo
del seno alle cellule ventricolari.
Si possono quindi avere blocchi seno-atriali, blocchi intra-atriali,
blocchi atrio-ventricolari, blocchi interventricolari.
Rientro dell’impulso
Nel rientro dell’impulso, la normale sequenza di attivazione del
cuore viene sovvertita. Infatti, in tal caso, non si assiste ad una
intermittente formazione di impulsi, ma ad un continuo girare di
un unico, stesso impulso lungo un circuito chiuso.
L’impulso può essere paragonato ad una automobile dalle
scorte inesauribili di carburante, che gira ininterrottamente
lungo una pista di un autodromo.
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ARITMOLOGIA corso base
Esistono due diversi modi con cui può avvenire il rientro
dell’impulso.
Nel primo modo, oltre alle normali vie di conduzione
atrioventricolari, esiste una via accessoria che collega atrio
e ventricolo. Nel ritmo sinusale, l’impulso ha davanti a se
due strade per scendere ai ventricoli. Se le percorre
entrambe, un rientro dell’impulso non può avvenire.
L’unica conseguenza è elettrocardiografica: ossia, si ha un
P-R corto e un QRS leggermente deformato, poiché una
parte del ventricolo viene eccitata in anticipo attraverso la
via accessoria. Se però, un battito sinusale o una
extrasistole atriale vengono condotti solo attraverso una
delle due vie, la rimanente può essere disponibile per
ricondurre, in senso retrogrado l’impulso fino al punto di
partenza. In questo caso se, ad esempio, una extrasistole
atriale trovi la via accessoria refrattaria e scenda fino ai
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ARITMOLOGIA corso base
ventricoli attraverso la via normale, una volta che i
ventricoli sono stati eccitati, l’impulso può ripercorrere la
via accessoria in senso retrogrado e rientrare nell’atrio.
Una volta nell’atrio, l’impulso può ripercorrere la stessa
strada di prima, dirigendosi nei ventricoli e rientrando
ancora in atrio, e così via. in tal modo si determina una
tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante, da
rientro atrio-ventricolare.
Un secondo modo prevede che il rientro possa avvenire in
assenza di vie ben anatomicamente configurate. Se ad un
certo punto l’impulso trova la strada sbarrata davanti a se
(ad esempio, per un processo patologico), l’impulso gira
intorno all’ostacolo, passando oltre. Una volta al di la
dell’ostacolo, le stesse cellule ineccitabili da un lato,
possono essere eccitabili e condurre l’impulso nel senso
opposto, cosicché l’impulso torna al punto di partenza,
cioè rientra e può ancora ripercorrere la stessa strada
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ARITMOLOGIA corso base
tantissime volte. Può così formarsi una tachicardia
parossistica ventricolare o atriale.
A volte esistono contemporaneamente diversi rientri, lungo
circoli continuamente variabili, come accade in caso di
fibrillazione atriale o ventricolare.
Pertanto un rientro può essere unico ed ordinato, come
succede alla base di una tachicardia o di un flutter, oppure
multiplo e caotico, come alla base di una fibrillazione.
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ARITMOLOGIA corso base
UN ALGORITMO PER IDENTIFICARE LE ARITMIE
Sebbene esistano diverse modalità per identificare rapidamente
le aritmie cardiache, vogliamo proporre l’utilizzo dell’algoritmo
mostrato di seguito, perché esso costituisce un metodo
semplice e di rapida applicazione, anche per i meno esperti.
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ARITMOLOGIA corso base
RITMO SINUSALE
Questo rappresenta la situazione normale in cui il nodo SA è il
segnapassi principale.
Un ritmo sinusale, per definirsi tale, deve rispondere a 5
requisiti:
presenza di onde P prima di ogni complesso QRS che
devono essere positive in II e negative in aVR;
intervallo PR costante (0,12 – 0,20 sec);
aspetto delle P costante (fissando sempre la stessa
derivazione);
frequenza tra i 60 e i 100 bpm;
intervallo PP costante.
Ritmo Regolare
Frequenza Compresa tra 60 e 100 battiti al minuto
Onda P Positiva; ogni P è sempre seguita da un
QRS
Intervallo
PR
Normale
QRS Normale
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ARITMOLOGIA corso base
TACHICARDIA SINUSALE
E’ definibile tachicardia sinusale un ritmo sinusale eccedente i
100 bpm nell’adulto. Una tachicardia sinusale può essere
indotta farmacologicamente, oppure essere il risultato di
situazioni che richiedono un aumento della gittata cardiaca,
come esercizio fisico, ipossiemia, emorragia ed acidosi.
Ritmo Regolare
Frequenza Costante e superiore a 100 battiti al minuto (100‐160)
Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS
Intervallo PR Costante
QRS Normale
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ARITMOLOGIA corso base
BRADICARDIA SINUSALE
E’ un ritmo caratterizzato da una attività sinusale a frequenza
inferiore ai 60 bpm. Può risultare da una prevalenza o da un
eccesso di attività vagale rispetto all’attività simpatica, oppure
può derivare da una malattia del nodo del seno.
Ritmo Regolare
Frequenza Inferiore a 60 battiti al minuto
Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS
Intervallo PR
Normale
QRS Normale
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ARITMOLOGIA corso base
ARITMIA SINUSALE
E’ una aritmia caratterizzata da una variazione, più o meno
periodica, del ciclo sinusale. Compare in due forme:
1. aritmia sinusale respiratoria, frequente nei giovani; in
questo tipo di aritmia si osserva una riduzione ciclica del
ritmo sinusale durante l’inspirazione, riduzione dovuta,
soprattutto alla riduzione inspiratoria del tono vagale;
2. aritmia sinusale non respiratoria, in cui le variazioni del
ciclo P-P sono disgiunte dagli atti respiratori e possono
essere espressione di malattia del nodo del seno o
intossicazione da digitale.
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ARITMOLOGIA corso base
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Aritmia caratterizzata da multipli foci ectopici atriali e da
contrazioni atriali non coordinate e, quindi, dalla presenza di
una attività atriale estremamente rapida ed irregolare, che si
traduce in una serie di onde di basso voltaggio, con ampiezza e
morfologia continuamente variabili. Spesso, sul tracciato si
osserva soltanto una ondulazione irregolare della linea di base,
senza possibilità di riconoscere una attività atriale organizzata.
La risposta ventricolare è completamente irregolare (irregolarità
dei cicli R-R; la totale aritmicità dei ventricoli in corso di
fibrillazione atriale è una regola rigida: se, in presenza di un
atrio che fibrilla, il ciclo R-R è perfettamente regolare, bisogna
sospettare la presenza di un blocco AV totale con un centro di
sostituzione giunzionale o sottogiunzionale.
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ARITMOLOGIA corso base
Ritmo Irregolare, non c’è corrispondenza tra QRS e onde fibrillatorie
Frequenza Frequenza atriale 350‐600, frequenza ventricolare 60‐100
Onda P Non visibile, presenti irregolari movimenti dell’isoelettrico
Intervallo PR
Non misurabile
QRS Normale
F. A. A BASSA RISPOSTA VENTRICOLARE
D II
V1
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ARITMOLOGIA corso base
FLUTTER ATRIALE
Il flutter atriale è un’aritmia sopraventricolare caratterizzata,
nella sua presentazione più classica, dalla presenza di onde a
dente di sega (onde F) che presentano una frequenza atriale di
solito compresa tra i 220 e 350bpm. Il rapporto di conduzione
può variare e per questo motivo l’intervallo R-R può anch’esso
variare, con conseguente rilievo di una frequenza del polso
aritmica.
Ritmo Il ritmo ventricolare può essere o no regolare
Frequenza Frequenza atriale 250‐400, frequenza ventricolare 60‐100
Onda P Deflessioni atriali a “dente di sega”
Intervallo PR
Non misurabile
QRS Normale
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ARITMOLOGIA corso base
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I°
Il blocco AV di I grado è caratterizzato da un intervallo PR
prolungato e superiore a 0.20 sec. Ogni onda P è seguita da un
complesso ventricolare, il che significa che ogni impulso che
origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli. La lunghezza
dell’intervallo PR è costante.
Ritmo Regolare Frequenza Normale
Onda P Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS
Intervallo PR È superiore a 0,2 secondi ed è costante
QRS Normale
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ARITMOLOGIA corso base
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 1
Le aritmie in cui è presente il classico periodismo Luciani-
Wenckebach sono caratterizzate da un allungamento
progressivo del P-R prima del blocco, cioè alla scomparsa del
complesso QRS. L’onda P appare all’ECG ma non è seguita da
un complesso QRS, mentre l’impulso atriale successivo viene di
nuovo condotto. Di fatto, il battito bloccato è preceduto da un
progressivo incremento del tratto P-R.
L’incremento del ritardo di conduzione è dovuto ad un
affaticamento del sistema di conduzione.
Ritmo Irregolare con battiti raggruppati, c’è una pausa dopo ogni gruppo di 3 ventricolari
Frequenza La frequenza atriale supera la frequenza ventricolare
Onda P Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS
Intervallo PR
Si allungano progressivamente fino all’onda P senza QRS
QRS Normale, periodicamente un complesso è assente
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ARITMOLOGIA corso base
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 2
Non tutti gli impulsi atriali vengono condotti; l’impulso viene
trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n‐esimo impulso
atriale; i più frequenti rapporti di conduzione del dell’impulso sono
2:1 o 3:1. Il blocco della P non è preceduto da incrementi del tratto P‐
R.
Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare o irregolare
Frequenza La frequenza ventricolare è più lenta di quella atriale
Onda P Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS
Intervallo PR
Normale
QRS Periodicamente QRS assente
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ARITMOLOGIA corso base
BLOCCO DI III° (BLOCCO AV COMPLETO)
Il blocco AV completo è caratterizzato dalla completa assenza
della conduzione ai ventricoli degli impulsi atriali, e costituisce
una delle più severe alterazioni del ritmo. In tale condizione può
prendere il sopravvento un segnapassi di scappamento a
frequenza minore, posto sotto il livello del blocco. Il blocco
cardiaco completo è caratterizzato dal battito indipendente di
atri e ventricoli: le onde P compaiono sull’ECG ad una certa
frequenza, mentre i complessi QRS non correlati con le onde P,
presentano una frequenza minore.
Ritmo Atriale regolare, ventricolare regolare
Frequenza 25‐60 battiti al minuto
Onda P Non si associano al QRS
Intervallo PR
Non misurabile
QRS Può essere sia largo che stretto
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ARITMOLOGIA corso base
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ARITMOLOGIA corso base
BIBLIOGRAFIA
1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare
l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995.
2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie
cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996.
3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze
cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico
Editore, 2006.
4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione.
Torino : Centro Scientifico Editore, 2006.
5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni.
Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007.
6. Gai, Valerio. Medicina d'Urgenza. Pratica e progresso. Torino : C.
G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001.
7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda
edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005.
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ARITMOLOGIA corso base
SITOGRAFIA
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in http://www.tesionline.com/__PDF/20780/20780p.pdf
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it.geocities.com/tppaolo5/pdf/apparato_cardiovascolare_2.pdf
Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni,
Daniela e Boschi, Diego. L’infermiere e l’elettrocardiogramma, in
http://www.riaonweb.it/Documenti/didattica/infermiere_ed_ecg.
Elettrocardiogramma, in
http://www.ingce.unibo.it/corsi_studio/2006‐
07/piano_studi/prog_06‐
07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf
Elettrocardiogramma, in
www.camicebianco.it/appunti/medicina/fisiologia/cardiocircolator
io/ECG.doc
Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐
personaltrainer.it/cuore.htm
Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal
trainer.it, in http://www.my‐personaltrainer.it/fisiologia/muscolo‐
cardiaco.html
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ARITMOLOGIA corso base
Rossi, Renato. Lettura rapida dell’elettrocardiogramma, in
http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2807&sid=10
01800617
Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del
sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di
conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim
2003;3:141‐151, in
http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci
toconduzione.pdf
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MANAGEMENT DELL’EMERGENZA/URGENZA INTRAOSPEDALIERA – Linee Guida ILCOR – ERC 2010
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ACLS GESTIONE AVANZATA DELLE
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