aprendiendo de los errores un caso de encefalitis herpetica · descartamos los posibles focos...
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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
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Aprendiendo de los
errores… un caso de
encefalitis herpética.
Autores: Silvia Loscos Aranda,
Cristian Blanco Torrecilla, Mº Pilar
Vicente, Elena Ricarte Urbano.
Centro de trabajo:
Hospital Universitario Miguel Servet
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Mujer de 65 años de edad, sin alergias
conocidas, EPOC en tratamiento con
inhaladores tipo agonistas beta adrenérgicos
de larga duración (Onbrez®). Intervenida de
cataratas en ojo izquierdo en 2011.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente con los antecedentes antes descritos
que acude el 8/3/14 al servicio de urgencias
por presentar desde hace 2 días cefalea
holocraneana que no cede con la toma de
metamizol y que se acompaña de fiebre
termometrada de hasta 38,5º. La paciente
presenta alteración en el lenguaje identificada
como afasia no global, alteración en el
comportamiento y sensación de mal olor. No
disartria. No alteraciones visuales. En
urgencias se le realizó analítica sanguínea y
de orina, urocultivo, Rx de tórax, TC craneal
y punción lumbar y fue remitida a su
domicilio por haber desaparecido el trastorno
del lenguaje de forma completa. Fue dada de
alta a domicilio afebril y en tratamiento con
Augmentine plus y paracetamol.
Acude de nuevo a urgencias dos días más
tarde, el 10/4/14, por presentar afasia
completa y fiebre de 38º
EXPLORACIÓN FÍSICA
8/03/14 En urgencias: TA: 142/70, FC: 78
lpm., Temp: 36,20 ºC (después de
paracetamol en domicilio), Sat de O2: 98%
• Consciente, orientada (falla en 1 día),
reactiva y perceptiva, colaboradora,
normocoloreada, normohidratada.
Eupneica en reposo. Glasgow 4-
Afasia-6.
• Auscultación Cardiaca: ruidos
cardiacos rítmicos, no oigo soplos ni
extratonos, frecuencia normal
• AP: normo ventilación
• Abdomen: anodino
• EEII: no edemas, no signos de TVP
• Exploración neurológica: Consciente,
orientada, dificultad para emitir las
palabras, piensa lo que quiere decir
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pero es incapaz de decirlo (afasia
motora) y tiene déficit de memoria
reciente desde hace 2 días estando
previamente bien con confabulación
ante mis preguntas. Presenta lenguaje
inconexo no crea discurso coherente,
con incapacidad para terminar una
frase. Nomina correctamente,
comprende palabras sin dificultad,
repite sin dificultad, lee palabras sin
dificultad, obedece órdenes sencillas y
complejos con dificultad. No
disartria. Pupilas isocóricas y
normorreactivas. No nistagmo. No
alteración en los campos visuales.
Exploración de pares craneales
normales. Alteraciones en el olfato.
Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII
5/5. Sensibilidad superficial: normal.
ROT's normales. Reflejo cutáneo-
plantar: flexor bilateral. No se
observan dismetrías (prueba dedo-
nariz). Signo de Romberg: negativo.
Marcha normal. Marcha en "tándem":
normal. No hay signos de irritación
meníngea. No rigidez de nuca.
10/3/14 En urgencias:
• Consciente, afasia motora, entiende
ordenes y colabora en la exploración.
No rigidez de nuca ni signos
meníngeos. Pares craneales normales.
Fuerza conservada. ROT normales,
plantares en flexión. Marcha normal.
Romberg negativo
10/3/14 Sala de observación:
• Exploración Glasgow 4-Afasia-6.
Confusa y desorientada. Afasia mixta;
no entiende nada; dice palabras bien
articuladas con significado social pero
sin crear discurso. Parafasias. Campos
visuales por confrontación normales.
No focalidad motora, ni sensitiva ni en
la coordinación. REM 2/5 con RCP en
flexión. No signos meníngeos.
• Auscultación cardiopulmonar: Normo
ventilación, Ruidos cardiacos rítmicos,
no soplos.
• Abdomen: Blando, depresible, no
doloroso.
• EEII: no edemas ni signos de TVP.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ECG 8/3/14: Ritmo sinusal a 66 lpm, sin
alteraciones de la repolarización ni bloqueos.
Rx tórax 8/3/14: silueta cardiomediastínica y
vascularización pulmonar poco valorables por
el tipo de proyección. Sin hallazgos
significativos en parénquima pulmonar
visualizado. (*Imagen 1)
Analítica sangre 8/3/14:
• EAB: pH 7.49, pCO2 34.9, pO2 19.9,
bicarbonato 26.4
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• MARCADORES CARDIACOS
(Troponina I y mioglobina): Sin
alteraciones.
• BQ: Glucosa 153, creat 0.72, urea 36.
Na 134, Cl 99, K 3.6
• HEMOGRAMA: 9700 leucocitos con
8200 neutrófilos (84.5%). Hb 13.9,
HTCO 41.3. Plaquetas 232.000.
• HEMOSTASIA: Sin alteraciones
Analítica orina 8/3/14: pH 7.5, leucocitos 20-
30 por campo, proteínas 0.20g/L, flora
bacteriana y células epiteliales escasa,
fosfatos amorfos abundantes, cuerpos
cetónicos ++
TAC cerebral 8/3/14: Se realiza estudio en
planos axiales sin contraste intravenoso.
Línea media centrada. Sistema ventricular
simétrico de tamaño normal. No se observan
procesos expansivos intracraneales, ni
imágenes de patología aguda vascular.
(*Imagen 2 y 3)
Punción lumbar LCR 8/3/14: se obtiene
líquido claro con una presión de apertura de
12cm de agua. Hematíes 10, leucocitos 5.
Glucosa 0.93g/L, proteínas 0.28g/L, ADA <
0.20, cloruro 110mEq/L
Cultivo de LCR 8/3/14:
• Tinción de Gram: No se observan
microorganismos ni PMNs.
• Cultivo de bacterias: No se observa
crecimiento tras 3 días de incubación
• DNA de virus Herpes simple por PCR:
Valorada la bioquímica del LCR no se
procesa para estudio virológico. Si
sigue interesando realizar dicho
estudio, rogamos se pongan en
contacto.
Urocultivo 8/3/14: negativo
Analítica de Sangre 10/3/14:
• EAB: Sin alteraciones relevantes
• BQ: Glucosa 140, creat 0.62, urea 35.
Na 123, Cl 88, K muestra hemolizada.
• HEMOGRAMA: 9900 Leucocitos con
7700 neutrófilos (78.1%). Hb 14.4,
HTCO 42.2. Plaquetas 199.000.
• HEMOSTASIA: INR:1.01, act
protrombina 29%, fibrinógeno
derivado: 4.3
TAC 10/3/14: Sin cambios respecto a TAC
previo
Punción lumbar y LCR 10/3/14: presión de 12
cm H2O y líquido claro, 20 células nucleadas,
0 hematíes, resto normal.
Analítica sangre 10/3/14 en sala de
observación:
• BQ: Glucosa 98, creat 0.57, urea 27,
Na 124, Cl 93, Ca 8.6, Proteínas
totales 5,8, osmolalidad en suero
249mOsm.
• HEMOGRAMA: 9500 leucocitos con
6500 neutrófilos (71.2%). Hb 13.2.
Plaquetas 162.000.
Analítica de orina 10/3/14: pH 6.5, proteínas
0.10g/L, leucocitos 5-10, hematíes 30-40,
cuerpos cetónicos ++, urobilinógeno +,
hemoglobina indicios, flora bacteriana escasa,
Na 136, Cl 143, K 33.2.
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Hemocultivos 10/3/14 (x2): negativos
Cultivo de LCR 10/3/14: positivo para VHS
tipo 1
Pruebas complementarias realizados en
planta de neurología:
ETT 11/3/14: En conjunto, sin datos que
orienten a endocarditis infecciosa: no se
objetiva disfunción valvular ni imágenes que
sugieran vegetaciones endocardíticas, ni
colecciones líquidas por esta vía de acceso.
No obstante, si persiste sospecha
clínica/bacteriológica, podemos repetir
estudio, o realizar ecocardiograma
transesofágico.
Analítica de sangre 11/3/14: Na 128, CL 95,
K 3.4,
EDTSA 11/3/14: sin hallazgos, todas las
arterias permeables.
EEG 11/3/14: actividad eléctrica cerebral
lenta, de forma leve, en todas las regiones. En
hemisferio izquierdo en áreas temporales,
existen grafoelementos de la banda delta, de
forma persistente durante todo el trazado,
configurando una intensa focalidad lenta-
lesiva. También en dichas áreas, de forma
muy aislada, se han registrado grafoelementos
con morfología onda aguda-onda lenta.
Analítica sangre 12/3/14: Na 135, Cl 105,
creat 0.49, urea 35, glucosa 61.
RM cerebral 12/3/14: Afectación del lóbulo
temporal izquierdo e hipocampo con
extensión hacia la ínsula y región frontobasal
izquierda con hiperseñal en secuencias
potenciadas en T2 y engrosamiento
principalmente cortical. Brilla en el estudio de
difusión debido a efecto T2 ya que no se
demuestran verdadera restricción a la difusión
en los coeficientes de difusión aparente.
Tampoco se evidencian realces significativos
tras la administración de contraste. Los
hallazgos visualizados junto con la clínica de
la paciente sugieren encefalitis de origen
probablemente herpético. No se aprecian
otras alteraciones morfológicas ni de señal en
el resto estructuras encefálicas. Sistemas
cisternal y ventricular de características
normales. No se aprecian realces patológicos
tras la administración de gadolinio.
Diagnóstico/Conclusión: Afectación del
lóbulo temporal izquierdo con extensión
insular y frontobasal compatible con
encefalitis herpética como primera
posibilidad. (*Imagen 4, 5 y 6)
Analítica de sangre 13/3/14: Glucosa 144, Na
134, Cl 105, K 3.7.
EEG 13/3/14: actividad eléctrica cerebral
lenta en todas las regiones cerebrales.
Respecto al último estudio existe una mejoría,
ya que aunque persiste la focalidad en región
temporal izquierda, es de menor intensidad.
Analítica sangre 14/3/14: función tiroidea
normal, ácido fólico y vitamina B12
normales, glucosa 100, urea 13, creatinina
0.55, proteínas totales en suero 4.6, albúmina
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2.8, perfil hepático normal. 6700 leucocitos
con 5000 neutrófilos (74%), Hb 11.9, Hto
35.7% Plaquetas 206.000.
Analítica de orina 18/3/14: normal. 5-10
leucocitos/campo, nitritos negativos
Analítica de sangre 18/3/14: sin cambios
respecto a las previas, bq, perfil hepático,
hemograma y hemostasia sin alteraciones
relevantes con respecto a previas
Rx de tórax 19/3/14: sin hallazgos de interés.
Urocultivo 20/3/14: 60.000 UFC. E.coli +
sensible a ciprofloxacino
Analítica sangre 24/3/14: glucosa 105, urea
20, creatinina 0.60, proteínas totales 5.8,
albúmina 3.6, Na 140, Cl 104, K 3.7. Perfil
hepático normal con FA 45, GGT 20, GOT
42, LDH 278. 6000 Leucocitos con 4000
neutrófilos (67.5%), Hb 11.7 HTCO 36.3,
Plaquetas 266.000
LCR 25/3/14: 8 hematíes, 157 células
nucleadas, 100% linfocitos.; proteínas 0.97,
glucosa 0.60.
Cultivo LCR 25/3/14: PCR para VHS-1
negativa
Urocultivo 27/3/14: negativo
LCR 1/4/2014: 5 hematíes, 103 células, 100%
linfocitos; proteínas 0.90, glucosa 0.57.
Cultivo LCR 1/4/14: PCR para VHS-1
negativa.
Analítica sanguínea 31/3/14: glucosa 132,
urea 20, creatinina 0.55, Na 139, Cl101, K
3.4. Proteínas totales 5.4, albúmina 3.5. Perfil
hepático con FA 49, GGT 17, GPT 26, LDH
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DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
El primer día que la paciente acude a
urgencias nos encontramos ante 2 síntomas
guía: afasia (focalidad neurológica) +
fiebre. Y posteriormente, la segunda vez que
acude a urgencias se añaden además: crisis
convulsiva + hiponatremia + síndrome
pierde sal + fiebre de origen desconocido.
La primera vez que la paciente acude a
urgencias tenemos que descartar el origen de
la fiebre. Las causas más habituales de fiebre
son sobre todo las infecciones de tipo víricas.
En un primer momento, en nuestra paciente
descartamos los posibles focos infecciosos
más frecuentes (piel, orina, territorio ORL,
foco pulmonar...) La paciente no tenía ni
infección de orina, ni exantemas cutáneos o
heridas en la piel, tampoco foco pulmonar, ni
infección en territorio ORL. No tenía
vacunaciones recientes. No había
convivientes enfermos. No contactos de
riesgo ni viajes. A continuación pensamos en
descartar otras causas de fiebre elevada como
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son meningitis bacteriana o vírica. Por este
motivo solicitamos la batería de pruebas
complementarias comentadas anteriormente el
día 8/3/14 (analítica de sangre y orina,
urocultivo, Rx de tórax y punción lumbar).
Posteriormente hacemos diagnóstico
diferencial de la afasia y sospechamos
principalmente una lesión en hemisferio
cerebral izquierdo de tipo isquémico agudo.
Pensamos en primer lugar descartar accidente
cerebrovascular agudo, y por eso solicitamos
TAC craneal con contraste, sin dejar de lado
las otras sospechas diagnósticas anteriormente
citadas. (AVC, meningitis, encefalitis)
La segunda vez que la paciente viene a
urgencias, dada la persistencia de los síntomas
pensamos en descartar causas menos
frecuentes de fiebre. Pensamos en un origen
endocardítico y la posibilidad de embolismo
séptico cerebral, sin descartar las hipótesis de
accidente cerebro vascular e infección del
SNC o meningitis. Por eso se solicitaron
ecocardiograma transtorácico y EDTSA. Se
modificó la antibioterapia para cubrir
endocarditis (gentamicina y vancomicina) y
se pauta inyesprin para cubrir todas las
posibilidades, sospechando PACI de arteria
cerebral media izquierda. Además repetimos
el cultivo de LCR solicitando esta vez cultivo
de virus a pesar de la bioquímica para
descartar de nuevo meningitis o encefalitis.
EVOLUCIÓN
Durante su estancia en planta de neurología la
paciente ha presentado una evolución
satisfactoria durante su ingreso, mejorando su
trastorno del lenguaje y su nivel atencional.
Ha estado en tratamiento intravenoso con
Aciclovir durante 21 días; con controles de
LCR a los 14 y 21 días de tratamiento
presentando PCR negativas para VHS-1 en
ambos controles.
Se corrigió la hiponatremia con sueroterapia y
controles periódicos de los niveles de sodio en
sangre.
Así mismo durante el ingreso precisó
tratamiento antibiótico para tratar una
infección de orina.
No ha presentado más crisis convulsivas
durante su estancia en planta.
Al alta presenta una afasia de predominio
motor con dificultad en la nominación y
disminución en la fluencia.
DIAGNÓSTICO FINAL
- Diagnóstico principal: Encefalitis
herpética VHS-1 con afectación de
lóbulo temporal izquierdo y afasia.
Síndrome febril.
- Diagnósticos secundarios: Crisis focal
con generalización secundaria.
Hiponatremia. Infección del tracto
urinario.
DISCUSIÓN
La encefalitis herpética por VHS tipo 1 es la
causa más frecuente de encefalitis esporádica
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en el mundo occidental. Si bien es cierto que
en cerca de la mitad de los casos de encefalitis
aguda no se llega al diagnostico etiológico.
Se debe sospechar una encefalitis en un
paciente inmunocompetente en aquel paciente
que presenta fiebre, cefalea y disminución del
nivel de la conciencia con o sin focalidad
neurológica, convulsiones o signos
meníngeos. Debido al compromiso del lóbulo
temporal, las manifestaciones clínicas pueden
incluir también alucinaciones, afasia y
cambios de personalidad.
La mayor parte de los casos en adultos se
presenta en personas sobre 35 años de edad y
su letalidad es > 70% sin tratamiento
El diagnostico diferencial debe incluir,
además de la encefalitis:
a) infecciones focales del SNC (absceso
cerebral, infección parameníngea),
b) encefalopatías metabólicas o tóxicas
(abstinencia alcohólica, psicosis
aguda, golpe de calor, síndrome
neuroléptico maligno, cualquier causa
de fiebre con desorientación en el
paciente anciano, síndrome de Reye,
fármacos, uremia y encefalopatía
hepática, entre otras),
c) procesos de base inmunológica
(vasculitis, LES, encefalitis por
anticuerpos frente al receptor NMDA,
enfermedad de Behçet, síndrome de
Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis,
encefalitis límbica o encefalitis del
tronco paraneoplásica), y
d) lesiones estructurales (hematoma
subdural, carcinomatosis meníngea)
La reactivación del VHS-1 es, con gran
diferencia, la causa más frecuente. Puede
originar una encefalitis hemorrágica
necrosante de predominio en la región medial
del lóbulo temporal y la orbitaria del frontal.
El VHS-2 causa encefalitis difusa en el
neonato.
Otros virus del grupo herpes (VEB, CMV,
VHH-6, VHH-7 y virus del herpes B) excepto
el VVZ, raramente causan encefalitis en la
persona inmunocompetente.
El VVZ puede afectar al SNC tanto en el
curso de la varicela como del zóster. En caso
de zóster oftálmico puede producirse
vasculitis con hemiplejia contralateral. El
desarrollo de encefalitis sin afección cutánea
es excepcional en la infección por VVZ.
El diagnóstico de la encefalitis herpética ha
cambiado en los últimos años gracias a la
PCR en LCR para VHS, una estrategia rápida
y de alta sensibilidad y especificidad, que en
nuestro medio ha permitido reemplazar los
diagnósticos presuntivos por TAC o
electroencefalograma (EEG) o los bajos
rendimientos del aislamiento viral en el LCR.
Las exploraciones a realizar en un paciente
con sospecha de encefalitis por VHS son:
• Analítica general básica
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• Estudios microbiológicos:
o Tinción de Gram y Ziehl-Neelsen
y cultivo del LCR. TAAN
(técnica de amplificación de
ácidos nucleicos) para detección
en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ,
enterovirus, parechovirus y M.
tuberculosis
o En el paciente que se encuentra
inmunodeprimido TAAN para
detectar el resto de virus del grupo
herpes (CMV, VEB, HH6).
o Según el entorno epidemiológico
puede estar indicada la búsqueda
mediante TAAN de arbovirus,
virus del sarampión, parotiditis y
gripe.
• Diagnóstico por imagen: RM o TC
craneal. Rx de tórax
• Otras pruebas:
o Examen del fondo de ojo.
o Punción lumbar, con registro de la
presión de salida del LCR,
determinaciones de bioquímica
(incluyendo ADA) y recuento
celular.
o EEG.
o Estudio citológico del LCR.
o Biopsia cerebral.
o Prueba para el diagnóstico de la
enfermedad por priones (enolasa
neuroal específica)
El tratamiento antimicrobiano empírico se
realiza con Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv. Hay
que iniciar el tratamiento antes de practicar
las pruebas de imagen y la punción lumbar si
se prevé una demora en su realización
superior a 4 h. Si el diagnóstico se confirma el
tratamiento se mantiene 14-21 días. De lo
contrario, si dos determinaciones de PCR en
LCR son negativas o se establece otro
diagnóstico, aciclovir puede retirarse a los 10
días o antes
Si no puede descartarse la posibilidad de
infección bacteriana añadir ampicilina 2 g/4 h
iv junto con doxiciclina 100 mg/12 h iv
En el paciente con inmunodepresión grave y
riesgo de infección por CMV iniciar el
tratamiento empírico con la asociación de
ganciclovir 5 mg/kg/12 h y foscarnet 60
mg/kg/8 h ambos por vía iv, 3 semanas
Eventualmente, si el curso clínico es
subagudo o existen otros motivos de sospecha
(glucorraquia <40 mg/dL, ADA elevada,
hipercaptación de las meninges basales en la
RM craneal con gadolinio) puede estar
indicado el tratamiento tuberculostático en
espera de los resultados microbiológicos.
Otras medidas terapéuticas a tener en cuanta
incluyen:
Tratamiento del edema cerebral, de la
hipertensión intracraneal y de las
convulsiones.
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Tratamiento de soporte según necesidades:
ventilación asistida, control del equilibrio
hidroelectrolítico (con frecuencia se observa
hiponatremia en relación con un síndrome de
secreción inadecuada de hormona
antidiurética), de la fiebre y/o hipertermia y
del estado nutricional.
Prevención de la trombosis venosa profunda,
de las lesiones agudas de la mucosa gástrica,
de las úlceras de decúbito, las contracturas y
las erosiones corneales
La encefalomielitis aguda diseminada puede
tratarse con dosis altas de corticoides
(metilprednisolona 1 g/día, 3-5 días) y si la
evolución no es favorable puede realizarse
plasmaféresis y considerar la administración
de inmunoglubina IV.
BIBLIOGRAFÍA
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IMÁGENES
Fig1.- Rx de tórax
Fig2.- TAC craneal normal