Doctor, Doctor, ¿ no me manda un ¿ no me manda un

protector ?protector ?

Silvia FernándezSilvia Fernández

C.S. PintoresC.S. Pintores

- EVOLUCIÓN DE LOS IBPs- PRINCIPALES PATOLOGIAS PÉPTICAS

25-70% DE LAS 25-70% DE LAS PRESCRIPCIONESPRESCRIPCIONES

NO TIENEN UNANO TIENEN UNA

INDICACIÓN INDICACIÓN CORRECTA!!!!!!!!CORRECTA!!!!!!!!

EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN CONSUMO ANTIULCEROSOSCONSUMO ANTIULCEROSOS

La aparición de los IBPs en los 90s La aparición de los IBPs en los 90s supuso una novedad en el supuso una novedad en el tratamiento de los trastornos tratamiento de los trastornos digestivos relacionados con la digestivos relacionados con la secreción ácida. secreción ácida.

Produciéndose un cambio Produciéndose un cambio importante en el patrón de importante en el patrón de utilización de los mismos.utilización de los mismos.

EVOLUCIÓN CONSUMO EVOLUCIÓN CONSUMO ANTIULCEROSOSANTIULCEROSOS

La utilización de Anti-H2 y otros La utilización de Anti-H2 y otros antiulcerosos ha ido disminuyendo a antiulcerosos ha ido disminuyendo a lo largo de los años:lo largo de los años:

- del 34´6% del uso en el 2000- del 34´6% del uso en el 2000

- al 3´7% en el 2008- al 3´7% en el 2008

Mientras el consumo de IBPs se Mientras el consumo de IBPs se multiplica x3multiplica x3

EVOLUCIÓN CONSUMO EVOLUCIÓN CONSUMO ANTIULCEROSOSANTIULCEROSOS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DD

D/10

00hab

. y

dia

otrosAntiH2IBPs

GASTO SANITARIOGASTO SANITARIO

Los IBPs incrementaron su uso desde el 2000 un Los IBPs incrementaron su uso desde el 2000 un 200´8%200´8%

A pesar del descenso de CTD de un 63´9% A pesar del descenso de CTD de un 63´9% (1´12 € a (1´12 € a

0´40 €0´40 €), el gasto total experimentó un ↑ del 20%), el gasto total experimentó un ↑ del 20%

Situándose los IBPs entre los fármacos de mayor Situándose los IBPs entre los fármacos de mayor gasto sanitario:gasto sanitario:- omeprazol es el 3º p. activo de > consumo- omeprazol es el 3º p. activo de > consumo- pantoprazol es el 5º- pantoprazol es el 5º

Estamos hablando de 670.000.000 €Estamos hablando de 670.000.000 €

EVOLUCIÓN CONSUMO DE EVOLUCIÓN CONSUMO DE GENÉRICOSGENÉRICOS

0102030405060708090

genéricomarca

CAUSAS INCREMENTO CAUSAS INCREMENTO PRESCRIPCIÓN IBPPRESCRIPCIÓN IBPSS

Envejecimiento de la población.Envejecimiento de la población. Mejor diagnóstico y tratamiento de Mejor diagnóstico y tratamiento de

determinadas patologías digestivas.determinadas patologías digestivas. Uso en indicaciones poco precisas como la Uso en indicaciones poco precisas como la

dispepsia.dispepsia. Gastroprotección en polimedicados SIN Gastroprotección en polimedicados SIN

factores de riesgo.factores de riesgo. Uso en afecciones gástricas menores.Uso en afecciones gástricas menores. Combinan:Combinan:

ALTA EFICACIA con BAJA TOXICIDADALTA EFICACIA con BAJA TOXICIDAD

SEGURIDAD IBPsSEGURIDAD IBPs

Quistes glandulares…..............BenignosQuistes glandulares…..............Benignos Hipoclorhidria/sobrecremiento Hipoclorhidria/sobrecremiento

bacteriano……………......No aumenta el bacteriano……………......No aumenta el riesgoriesgo

tumor carcinoide………..No aumenta el tumor carcinoide………..No aumenta el riesgoriesgo

Hipergastrinemia crónica……ReversibleHipergastrinemia crónica……Reversible

SEGURIDAD IBPSEGURIDAD IBPSS

PRECAUCIONESPRECAUCIONES• Insuf. hepática• Insuf. renal

grave• Embarazo:

- categoría C FDA• Ancianos:

-NO requiere ajustes

INTERACCIONESINTERACCIONES• cyP450: Fenitoina ciclosporina Acl. BZP 50%

• EXCEPCIÓN rabeprazol !! - eliminación NO enz. - < interacciones

Diazepam + OmeprazolDiazepam + OmeprazolJUSTIFICADO CAMBIO POR OTRO IBPJUSTIFICADO CAMBIO POR OTRO IBP

BIOEQUIVALENCIASBIOEQUIVALENCIAS

Omeprazol

Lansoprazol Pantoprazol

Rabeprazol

Esomeprazo

marca

OmeprazOmeprazolol

EstomilEstomil

MonolitumMonolitum

OpirenOpiren

ProulcoProulco

AnagastrAnagastraa

PantectaPantecta

UlcotenalUlcotenal

AciphexAciphex

ParietParietAxiagoAxiago

NexiumNexium

dosis

1010 1515 2020 1010 1010

2020 3030 4040 2020 2020

4040 6060 8080 4040 4040

INDICACIONES IBPINDICACIONES IBPSS

Ulcus péptico-erradicación H. Ulcus péptico-erradicación H. pyloripylori

ERGEERGE Prevención gastrointestinal por Prevención gastrointestinal por

AINEsAINEs Zollinger-EllisonZollinger-Ellison DispepsiaDispepsia

PREVENCION GI POR PREVENCION GI POR AINEAINESS

Consumo otros

fármacos

Corticoides, AnticoagulantesAntiagregantes, ISRS

DosisAINEs

Uso simultáneo

de >2 AINEs

Comorbilidad

Frecuente automedicación

Edad >65 años

Antecedentes

úlcera péptica, hemorragia, perforación…Son F.R independientes para evento grave

Incremento del riesgo de complicaciones 4% por año

≥2 F.R.Indicación de Tto

¿Qué antiulceroso utilizar?¿Qué antiulceroso utilizar?MISOPROSTOLMISOPROSTOL

- único que previene complicaciones graves a dosis >400mcg.- mala tolerancia con abandono de ttº.

IBPsIBPs - reducen riesgo de úlceras gástricas y duodenales a dosis estándar. - efecto superior al misoprostol en cicatrización de úlceras. - Los autorizados son: Omeprazol, Lansoprazol y Esomeprazol.AntiH2AntiH2 - Reducen riesgo de úlcera duodenal pero no gástrica.

PREVENCIÓN GASTROPATIA POR AINEs

¿Qué AINE utilizar?¿Qué AINE utilizar?-GASTROLESIVOS+

¿ Qué fármaco utilizar en ¿ Qué fármaco utilizar en prevención 2ª?prevención 2ª?

PREVENCIÓN GASTROPATÍA POR PREVENCIÓN GASTROPATÍA POR AINEsAINEs

- AINEs selectivos COX2- semivida <12h: ibuprofeno y diclofenaco- intermedios: AAS, naproxeno e indometacina - semivida >12h: ketoprofeno y piroxicam

IBP + AINE selectivo COX-2 (coxib)

ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA

GeneralidadesGeneralidades- Prevalencia 5-10%- 10-20% de los infec por H. Pylori- H. Pylori en casi 100% de las úlceras

CausasCausas- Infecc por H. Pylori- AINEs- Hipersecreción ácida- lesiones de la mucosa- factores ambientales moduladores: tabaco, alcohol, estrés

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOMétodos Directos

ENDOSCOPIA permite: 1. La visualización de la úlcera 2. Toma de biopsia para:

- Descartar malignidad- Detectar H. Pylori

Métodos Indirectos

Test del aliento Serologías validadas: 1. Convencional en suero ( ELISA)

2. test rápido en sangre capilar 3. Test del Ag. en heces (pacientes no tratados)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

¿ Cuál es el ttº erradicador de elección en ¿ Cuál es el ttº erradicador de elección en España?España?

IBP (a dosis IBP (a dosis habitual)/12h habitual)/12h

+ + amoxicilina 1g/12hamoxicilina 1g/12h

+ + claritromicina claritromicina 500mg/12h500mg/12h

¿ Son igualmente efectivos todos los IBPs en el ¿ Son igualmente efectivos todos los IBPs en el tto H. Pylori ?tto H. Pylori ?

- Puede utilizarse indistintamenteutilizarse indistintamente cualquiera de los IBPs- Aunque seria de elección OMEPRAZOL por mejor relación coste-efectividad

¿ Cuál es la duración más ¿ Cuál es la duración más adecuada ?adecuada ?- PACIENTES ULCEROSOS……. 7 días- PACIENTES ULCEROSOS……. 7 días

- No ULCEROSOS……………...... 10 días- No ULCEROSOS……………...... 10 días

¿ Es necesario prolongar la ¿ Es necesario prolongar la administración de antisecretores administración de antisecretores tras tto erradicador?tras tto erradicador?- Úlcera duodenal ………….. NO- Úlcera duodenal ………….. NO

- Úlcera gástrica <1cm……... NO- Úlcera gástrica <1cm……... NO

- Úlcera gástrica >1cm……... Hasta 3 - Úlcera gástrica >1cm……... Hasta 3 semanassemanas

- Hemorragia GI asociada…. A largo plazo- Hemorragia GI asociada…. A largo plazo

DISPEPSIADISPEPSIA

Definición ROMA II:Definición ROMA II:Dolor o malestar Dolor o malestar recurrente o persistenterecurrente o persistente en el abdomen superior.en el abdomen superior.Puede caracterizarse por Puede caracterizarse por plenitud plenitud postpandrial, saciedad temprana, postpandrial, saciedad temprana, nauseas, vómitos, hinchazón abdominalnauseas, vómitos, hinchazón abdominal. . Puede estar o no, relacionado con las Puede estar o no, relacionado con las comidas.comidas.

Síntomas derivados de entidades no Síntomas derivados de entidades no gastro-duodenales, tales como gastro-duodenales, tales como pirosis o dolor retroesternal, NO pirosis o dolor retroesternal, NO deben considerarse como dispepsiadeben considerarse como dispepsia

Dispepsia no estudiadaDispepsia no estudiadaEn población general adulta varia entre 20-40%

Dispepsia Funcional. Criterios:Dispepsia Funcional. Criterios:• Presencia de al menos uno de los siguientes síntomas:

- plenitud postpandrial

- saciedad precoz - dolor epigástrico - ardor epigástrico

• Y ausencia de cualquier evidencia de enfermedad estructural ( incluyendo la realización de EDA)

• Los criterios deben presentarse en los últimos 3 meses con aparición de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico

Dispepsia orgánicaDispepsia orgánica

DefiniciónDefiniciónCuando la aportación de pruebas complementarias identifica la causa subyacente.

Causas:Causas:• Úlcera• ERGE• Cáncer• Patología biliar• Gastroparesia diabética• Pancreatitis crónica• Hepatopatías • Malabsorción intestinal• Lesiones inflamatorias• Enf. Celiaca• Trast. Vasculares crónicos • Trast. Metabólicos (DM, hipo-hipertiroidismo, HipoCa)• Patología pared abdominal• Alcohol, AINEs, Fe, digoxina, teofilina…

¿ Qué síntomas nos orientan a ¿ Qué síntomas nos orientan a una potencial dispepsia orgánica una potencial dispepsia orgánica Vs funcional?Vs funcional?

Vómitos de repeticiónVómitos de repetición Pérdida ponderal no intencionadaPérdida ponderal no intencionada DisfagiaDisfagia Sangrado digestivoSangrado digestivo Presencia de masa abdominal palpablePresencia de masa abdominal palpable

EDAEDA

¿Existe corte de edad recomendado para ¿Existe corte de edad recomendado para indicar EDA en paciente con dispepsia y SIN indicar EDA en paciente con dispepsia y SIN clínica de alarma?clínica de alarma?- Los trabajos más recientes: 50-55 años- Deriva del aumento de incidencia de cáncer de estomago con la edad:

- 4º lugar en: tasa 16´37/100.000- 3º lugar en: tasa 7´07/100.000

< 55años sin clínica de alarma ¿ Tratamos < 55años sin clínica de alarma ¿ Tratamos empíricamente o realizamos más pruebas ?empíricamente o realizamos más pruebas ?

• Según la AGA:- si prevalencia de H. Pylori <10% ........... Tto

empírico- si prevalencia de H. Pylori >10% ..... “test

and treat” sería más coste-efectivo.< 55 años sin síntomas de alarma está justificado ttº empírico

OPCIONES TERAPÉUTICAS OPCIONES TERAPÉUTICAS DISPEPSIADISPEPSIA

IBPsIBPs- - Fármacos de elección - La mitad de dosis es tan eficaz como la estándar!!

ProcinéticosProcinéticos- cisapride, domperidona- beneficios en pacientes con síntomas tipo dismotilidad

AntiácidosAntiácidos- hidróxido Aluminio- NO beneficio respecto a placebo

CitoprotectoresCitoprotectores- sales de bismuto, sucralfato y misoprostol- NO han demostrado eficacia

PsicofármacosPsicofármacos- amitriptilina, fluoxetina, mianserina- ciertos factores psicológicos afectan a la motilidad y secreción gástrica - efectos positivos frente a placebo

¿asintomático?

Tto EMPÍRICOIBP dosis estándar 4 semanas

Síntomasdismotilidad

No

Síntomas tipo ulceroso

Cambiar o añadirProcinético4 semanas

Mantener o doblar dosis IBP4 semanas

Dispepsia NO investigada

Dispepsiaorgánica

Tto CAUSAL

Dispepsia funcional

IBPDosis estándar

ERGEERGE

- prevalencia 15-20%- prevalencia 15-20%

- incidencia 4´5/1000personas- incidencia 4´5/1000personas

ERGE

Trastorno recurrente crónico

Sin esofagitis50-70%

Con esofagitis50-70%

DIAGNÓSTICO ERGEDIAGNÓSTICO ERGE ClínicaClínica

- pirosis y regurgitación ácida aproximan al dxco de ERGE - pirosis y regurgitación ácida aproximan al dxco de ERGE pero no descarta lesiones esofágicaspero no descarta lesiones esofágicas

Respuesta clínica al ttº empíricoRespuesta clínica al ttº empírico- se utiliza como prueba para validar el dxco de sospecha- se utiliza como prueba para validar el dxco de sospecha- sensibilidad 80% y especificidad 54%- sensibilidad 80% y especificidad 54%

EDAEDA- sensibilidad 40-60% y especificidad >90%- sensibilidad 40-60% y especificidad >90%

- técnica de elección para identificar lesiones esofágicas y - técnica de elección para identificar lesiones esofágicas y seguimiento terapéutica.seguimiento terapéutica.- NO se recomienda de forma sistemática en pacientes con - NO se recomienda de forma sistemática en pacientes con síntomas típicos sin clínica de alarma.síntomas típicos sin clínica de alarma.

DIAGNÓSTICO ERGEDIAGNÓSTICO ERGE

pHmetríapHmetría- se recomienda en pacientes sin respuesta terapéutica y/o - se recomienda en pacientes sin respuesta terapéutica y/o sin lesiones de esofagitissin lesiones de esofagitis

- especificidad <90% con sensibilidad 60%- especificidad <90% con sensibilidad 60%

Radiología con contrasteRadiología con contraste- en la actualidad no tiene ninguna indicación- en la actualidad no tiene ninguna indicación

Manometría esofágicaManometría esofágica- evaluación preoperatoria antirreflujo- evaluación preoperatoria antirreflujo

- No se recomienda ya que no aporta valor - No se recomienda ya que no aporta valor añadido al dxco ni al manejoañadido al dxco ni al manejo

TRATAMIENTO ERGETRATAMIENTO ERGE

¿ A quién y cómo tratamos?¿ A quién y cómo tratamos?

EDAIBPsMedidas H-D

AntiácidosantiH2

IBP a demanda

Síntomas de alarma>2veces/semana o

Deterioro calidad vidaSíntomas leves

SíntomasCompatibles ERGE

Desaparición desíntomas

Ensayo retirada

Dosis mínima eficazo

tto a demandaEDA

Doblar dosis+ 4sem

Desaparición desíntomas

IBP4 sem

Volver dosis inicial Y después dosis mínima

curación

asintomático

si

si no

nosi no

¿ hay diferencias de eficacia en los ¿ hay diferencias de eficacia en los ttos en esofagitis Vs no esofagitis?ttos en esofagitis Vs no esofagitis?

- - NO se ha demostrado mejoría de los síntomas

¿ Hay que erradicar H. Pylori en los pacientes ¿ Hay que erradicar H. Pylori en los pacientes con ERGE infectados?con ERGE infectados?

Antiácidos sólo control puntual de síntomas leves y NO tienen efecto sobre lesione esofágicas

AntiH2AntiH2- No erosiva………. mejoría 40%- No erosiva………. mejoría 40%- Erosiva…………… mejoría 52% ( 12smn )- Erosiva…………… mejoría 52% ( 12smn )

IBPs - No erosiva……… mejoría 60-70% de los

pacientes (4-8 smn)- erosiva ……….. mejoría 70-90%

DOSIS DOBLES APORTAN UN BENEFICO ADICIONALDOSIS DOBLES APORTAN UN BENEFICO ADICIONAL

Las recurrencias pueden alcanzar 50-70%, lo Las recurrencias pueden alcanzar 50-70%, lo que justifica la necesidad de tto prolongados que justifica la necesidad de tto prolongados

en muchos casosen muchos casos

¿ qué tipos de pautas existen y cuales ¿ qué tipos de pautas existen y cuales son sus indicaciones?son sus indicaciones?

• Continua

- Recomendable en pacientes con ERGE grave- Recomendable en pacientes con ERGE grave• Intermitente

- menor eficiencia. Sin clara indicación- menor eficiencia. Sin clara indicación• A demanda

- mayor aceptabilidad y eficiencia que la - mayor aceptabilidad y eficiencia que la continua en RGE sin esofagitiscontinua en RGE sin esofagitis

- previene la recurrencia- previene la recurrencia

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS