RedacciOn: CADIMEEscuela Andaluza de salud Publica.A¡¡ldo.2070. 18080 Granada. Espalla.TIno. (958) 16 1044, Fa.(958) 16 12 04e-mail:cadimeGeasp.es

Año 1998, Volumen 14 nº 3

ENESTENUMERO ...

1 • Utilización de MedicamentosAntiulcerosos: actualización de sus indicacionesLa comercialización de nuevos medicamentos antiulcerosos puede provocar fal­sas expectativas, ya que durante los últimos años el aumento del arsenal tera­péutico para tratar los procesos ulcerogénicos no parece aportar ventajas adi­cionales sobre los agentes disponibles con anterioridad.

2 • Tribuna TerapéuticaPuesta al día del tratamiento de la infección porHelicobacter pyloriEn la actualidad se dispone de una gran variedad de tratamientos para laerradicación del Helicobacter pylori, aunque por el momento no se ha estable­cido cuál es de elección ni la duración óptima del tratamiento .

1 Uti lizacio n de Med icamentos

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Medicamentos (1.5.0 .8 ).

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Antiulcerosos:actualización de susindicacionesEn los últimos años se han venido sucediendo WUl serie denovedades con relación al tratamiento de las enfermeáodesdebidas a hiperproduccion de ácido clorhfdrico. La implica­cióndelHelicobacterpylori, comoagenteetioMgicode lamayo­nadelas úlceras gastroduodenales, ha originado numerososestudios de nuevos reglmenes combinados, que incluyen tantoantiulcerosos tradicionales como de nueva introducción.Paralelamente, ha sidonecesario volvera establecer laspau­tas de monoterapia antíulcerosa (inicial y demantenimiento}delasúlceras pépticas noinfecciosas; asicomola prevenciónde las recurrencias de los distintos procesos ulcerogénicos.En el presentearticulo se aborda una revisión de las indi­cacionesdelosdosprincipalesgruposdeantiulcerosos(anta­gonistas de los receptores H2 e inhibidoresde la bomba deprotones), considerando especialmente los agentescomer­cializados en los últimos años; asi como las nuevasindica­ciones estudiadas para los antiulcerosos tradicionales.

Losantiulcerosos constituyen uno de losgrupos terapéuticos demayorconsumo, tanto enEspaña como enotros países. Enlíneas gene·raíes, están indicados enlaprevención y tratamiento delasenfermeda·desdebidas a hiperproducción de ácido domídrico: úlceras esofágica,gástrica yduodenal (1).

Etiológicamente la úlcera péplica se considera una enfermedadmultifactoriaJ, aunque actualmentesesabe quemás 00/75%00 lasúlce·ras duodenales yel 65-700/0 de lasgástricas se debenal Heli<x>baderpylori. El resto delasúlceras pépticas pueden deberse a laadministra­ción deanalgésicosnoesteroideos (A1NES), tabaquismo, factores gené­ticos, síndromes hipersecretores, oenfermedades más graves como elcarcinoma gástrico. Las comprlC8Ciones más usuales de esta enferme­dad son: hemorragia, perforación yobstrucción; además, lainfección porH. pylori esunasituación carcinógenica, porlocual hayquetratar estaconcflCión yerradicarla, evitando enloposible lasrecaídas (1).

Además deotros fármacos, existen dosgrandes familias deantiul­cerosos empleados eneltratamiento deeasi todas estas s~uaciones dí·nieas: losantagonistas delosreceptores H2 (anti-H2) y losinhibidoresdelabomba deprotones (IBP),

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2(ANTI-H2)'

Actúan inhibiendo laacrión delahistamina sobre losreceptores H2de las células parietales gástricas, álSlTlinuyendo lasecreción ácida, tanto la

basalcomo lainducida por los alimentos. Enlíne­asgenerales ocasionan reacciones adversas deescasa incidencia ytolerables-a exoepción delosefectos antiandrogénicosdelacimetidina-, debién­doseajustar ladosis tanto enpacientes con insufi­ciencia renal, como enarcianos(2,3).

Laaparición delos anti-H2 supuso ungranavanceeneltratamientodelaúlCera péplica,sien­dolacimetidina elprimer medicamento comercia­lizado,seguidodeolrosanti-~máspotentes(ran~

tidina, lamotidina), con mejorperfildeefectos adver­sosque lacimetidina, ocon menor grado deinte­racciones (famotidina, nizatidina) (2,3). Aunqueeste grupo demedicamentos hamostrado ser efi­caz enlacicatrizaclón deúlceras gastroduodena­les, enocasiones éstas norespondían niinclusoadosis muyelevadas,yenmuchoscasos recurrían.Lacicatrizaclón delas lesiones delaesofagitis porreflujo eramás lenta que laobservada enlasúlce­rasgástricas;yparaeltratamiento delsíndromedeZoIlinger-Ellison senecesitaban dosis muy eleva­dascon eloonsiguiente riesgodeaparición deerolosadversoo (3).Adualmenteseronsideraquesonmenos eficaoes (tanto enelalivio delos síntomascomo enelporcentaje Yvelocidad decicatrizaclóny)enestas indicaciones que los IBP (2).

La roxatidina, uno de loo últimos medica­mentos comercializados deeste grupo, posee lamismaeficaciayperfil deseguridad queelrestodeIoo~ másutilizados,sibienlaexperienciad~

nica esmuchomás limitadacon roxalidina, ynosedisponedeestudioscomparativos frente afamotj­dinanifrente aIBP, porloqueestefánnaoonopare­oeofreoerningunaventajasobrelosyadisponibles(4,5).

En aJanlo a laebrotidina, presenta una efi­cacia antisecretora similaralaranitídina, Yaunqueparece ejeroerunefectogastroprtXeetoradicional,existepocaexperierriadínica, porloquesóloestáindicadaparaeltratamienIo del.l;eragáslOCaydJo.denaI; pero noeneltratamientodelaesotagitis porreflujo, condición enlaquehamostradosermenoseficaz que laranitidina. Posee una actividad anti­microbiana frente a H. pybriinferiora laranilidina,aunqueparece actuarsinérgicamente con losanti­bióticos habitualmente empleados para esta con­dición. Porelmomento nosehaoomparado fren­teaomeprazol enninguna indicaclón, yaldeseo­nooerse superfil de reacciones adversas a largoplazo noseconsidera queaporte ninguna venta­ja sobre oíros antiulcerosos con losquesetienemayorexperienciadínica (6,7).

INHIBIDORES DE LA BOM BADE PROTON ES (IBP).

Los IBP inhiben -selectiva e irreversible­mente-Ia secrecióndehidrogenionesenellumengástr'ro. Adfererriadelosanti-H2' los IBPbloqueanlasecreción áOOa independientementedel estímuloprimario, y nosuele sernecesario ajustar ladosisencaso de insuficiencia renal o hepática, nienpacientes geriátricos (2,3,S). Como laranilidinaylamayoríadelosanti-~,IosIBPposeenunbuenper­

fil deseguridadacortoplazo,ytambién alargoplazoenelcaso del omeprazol (2,3).

Los IBP, Ymásconcretamenteelomeprazol(prototipodeeste grupo), induoen una cicatrizaciónmás rápida enlos procesos úlcerogénicos que los~,I11OSlIándoseefm:es i'd.Jsoenúk:emspép­Iicas refraclarias aéstos.Constituyeneltratamentodeelección delsíndromedeZolringer-E1lison, ysonmás eficaoes en lesiones provocadas por reflujogastroesofágico.Aá+:i?naImente, lacapacidadanti­microbianadelos IBP haoen que sean los antiuloe­rosos (asociados a antibióticos) más eficaoes paraeltratamiento dela infección por H. py/ori (1 ,3,9).

El Iansoprazolnoparece presentarventajas

10 7Jo/71'1" A NDAL 1998; 14 (3)

adicionales sobre elomeprazol, delque sedispo­nedeuna amplia experiencia dínica, por loque la~de losaubes loansDerana:moallema1ivaaéste (9-14). Elpantoprazol también seconsideradeeficacia similar o ligeramente superior alome­prazoI, sibien pareoesermáseslatilenmecJoácidoYpresentarun poterdaI intern-de inleraa:ionesquesus antecesores; aunque se áiSpOl1e de menorellpEll'ierx:iadíOO1queconelomeprazoI, yaqueade­más nosehacxmerciaizaOOexternamenle (1 ,S,15).

ULCERA DUODENAL

Enestasituacióndínicaseak:anzauna res­puestasimilaroonlosanti-t-b (durante8semanasdetratamiento) que conlos1BP (ciJrante 4serna­nas), siendo ésta última una terapia de menorro;Ie (2,16). DiversoseshJciosQlTllElrativosde IBPhanmostrado que eldolordesapareceantesqueoonraiüJay quesa'l másefm:esqueésla,ak:arrzándose lJ'lporoentajede lesionescicatrizadas-alcabode4semanasde1ralarTlUlllr~a1ro%,

frente a1S0-83%decicabizaclón obtenidocon rani­tidina (3,17,1S). Adicionalmente, tras2semanasdeterapia, el71%delospacientes tratados con ome­prazoI experimentaron remisióncompletadelossíll­tomas; trentea15S%depacientestratadoscon dosisestándar deranilidina (3,9,16,19).

Seconsideraquee1lansoprazol (30rJ19'tfía)yel pantoprazol (40 rng'dia) presentan una efica­cia similaralorneprazol (20mgdía) para estaindi­cación. Aunque enprincipio sepostuló que e1lan­soprazol poseíauníndice decicatrizaclón másele­vado que elomeprazol, a las 2semanas detrata­miento, estadffererria noessignificativa; siendo,alcabode4sermms,eI~de Iesiooescica­trizadas igJaJparaarrtJos (S,9,12,16,19,20).Nosedspone deestudios 00Il'll8J'ClIÍY entre omepm.zoI YlansoprazoI adosisde15nqdla, dosisapIO­badaporlaFDAperaellMsq:lra2deneltratamientodelaúlcera cilodenal (9).

ULCERA GA STRICA

Las úlceras gástricas tardan más encicabi­zar que las duodenales, por loque generalmenterequieren 8 semanas de tratamiento, tanto conanti-~comocon IBP. Noobstante, con los IBP seobtiene unmayor aflVio delossíntomas, ylos indi­oesde cicatrizaciónsonmáselevadosqueoonam­~, especialmentealcabode4semanasde trata·miento; estimándose quetanto elomeprazoI (20­4Orrgdía),comoellar1scpazd(rorrgcia)yelparrtq:>razd (40 m9'dia) pooeenunaefmjasimllar(3,S­10,13,19,20).

LaevaluOOón~deomepazol(20mg'día) frente aIansoprazol (30rrgdra) (9) yfren­teapantoprazol (40 mg'día) (8)puso demanifies­toque con los nuevos IBP los índices decicatriza­clón son mucho máselevados quecon omeprazolalas4semanasdetratamiento,peronoexisteunadffererria tan marcada alcabo de8semanas deterapia; adicionalmente parece que eldolorgásbi­00 desaparece alcabo de11 días con omeprazoly6días con Iansoprazol (9).

ULCERA PEPTICA PORHELlCOBACTER PYLORI

El conocimiento dequelainfección por H.pyIories un agente etiológicodegran magnitud enlaúlcera péptica y elposterior desarrollo deregí­menesdeerradicaclón (quecombinan antibióticosyantiuloerooos),ha cismilJidonotablemente los írd­oes derecurrencias deúlcera gastroduodenal (9).

Pareoe que los antiulcerosos engeneral -ylos IBP enparticular-actúan potenciando laefica­cia delos antibióticos, reduciendo laacidez intra-

gáslricae iroementando laooncentraci6ndemed­camentoen lamcosagásIr'ca Además,acifererriadelos anti-~ , loo IBPhanmostrado poseer mar­cados efectos irllibidores Í1vitro frente alH.pylo­ti,por loqueactualmente, alK'qJe nosehaaclara­dotolahler1eeslBsí ll'lI9srnoeme los IBPy losribióticos, enlosáveIsosregímenes que contienenIBPseobservanelevados ínálOOSdeenadicaclón,y unmásrápido aflVio de los síntomas, oonside­rárOOsesirTilaresomeprazol,lansoprazolopanto­prazoI, enaJanIoaeficaciaypemldeseguOOad (verTribuna Terapéutica enesteboletín) (1,8-10,19).

ULCERA PEPTICAREFRACTARI A A ANTI-H2

Elmep-CXYlOliTlier*JdelasposilIescausasdelaúlcerapéfful(pri~i1tea:iónporH.ptmiyadministradóndeAlNES),deberiaclsminuirelporoentaje deúlceras refractarias; sinoMdarquelas úlcerasgásfulsq.¡enocicatrizan tras III trata­miento adeaJadopueden sermafigl8S (1 ,9).

Se coosidera que una Il:era dJodenaJ esretractariaCUéV"ÓJ nohayeviderdasdeci:aIrizoci6ntras Ssemanas de traIamiento; y, enelcaso delaúlceragás1r'ca, aJandonoci:alrizatras 12semanasdeterapia (1).Paraeltratamientodeúlceras refrac·tarias alosri~ (en aLL'>enciadeinfecx:ión por H.pylorf¡ losIBP enQeneraI, ymás coroetarnente elomeprazol (20-40 rrgdía) y elJanl:qJrazoI (:»00mgdía), han mostrado ser eficaoes, tanto sobreihmsgaslrod.OOerakla:mo~Albrás,e11an!qlrazd hamosIradosermásefmzqueelniso­prostoIt anti-H2' enpacientes con úlcera gás1ricarefractaria, y deeficacia similar al omeprazol enúlceras duodenales refracIarias a anti-H2 (1 ,3,9).

PREVENCION DERECURR ENCIAS

Antes del oonocimiento dela implicacióndel H. pylori oomo agente causal deunagranparte delasúlceras gastroduodenales, el traa­miento se realizaba con unsolo antiulceroso(anti-~ o IBP) aunque, alcabo de1·2años,el7o-95°A; delostratados experimentaban recal­das, por lo que habitualmente seadministrabananti-t-b para prevenir ódlas recuneroas (1,9).

'\'a que lJ'lagan partede lasúlceras gáslrl­casydJodenaIestienenlJ'laetioIoglaWeociosa,siseak:anza laerraálCOCión del H. wtxi. elínóJooderecaidases rrocho mera (6"10 paraúIoerasdJdo­cIenaIes y 4%enúlcerasgásfuls), por loqueenesos pacientes noserequiere ilslaurar lila tela·píadena lIai1e OOW'llr1li.blrooos.Nodm"de,seestimaq.¡e un 10"10 delospacientes infectadoscon H. pyforinoresponden altratamiento, siendoenestos casos elíndice derecaídas deun67% ydeun59%, para úloeras<iJodenalesygástricas, res­peclivamente (1 ,9,10).

Actualmente laterapia demantenimientoestaría indicadaenpacientesdealto riesgo (ante­cedentes dehemorragia y/o perforación, recaí­das, úloera refractaria, mayores de60 años deedad, duodenodeformado) con úlceras nodebi­dasa H. pylori, o enlosquenosehaoonsegui·doerradicarelH.pyIori. Enestos últimos laadmi­nistración deIBP, anti-H2 o sucralfato, previenela recurrencia (enun65-90% de loscasos) deúlcera duodenal mientras se continúe el trata·miento; mientras que, el5-1 0%delospacientespueden sufriruna recaída apesardel tratamientodemantenimiento (1).

Enpacientes oon úloera péptica noinfec­ciosa, sehaestudiado laeficaciadelosIBP fren­tea plaoebo para prevenir recurrencias, y tantoel omeprazol como ellansoprazol han mostra­douna eficacia similar (3,9).

ULCERAS POR AINES.

Aunque sesabe que laadministración deAINES indl.al úlcera pépticaenalgunos pacientes,son escasos losestudiosdiseñadosparavalorar laeficaciadelos diversos antiulcerososenpacientesentratamiento con AINES. El omeprazol secon­sidera deelección para eltratamiento deeste tipodeúlceras, yaque hamostradoser más eficaz queranitidina, sucralfato y misoprostol en pacientescon úlcera yentratamiento con AINES, especial­mente enaquellas degran extensión o lenta cica­trización (1 ,9,21-23).

Lapráclica habitual depresaibir un antiul­cerooolBll prevenir laúk;emalmarlfl tratarrientocon AINES, tiene oomo objetivo evitar complica­ciones,Yestáindicadaenpacientesconciertosfac­loresderiesgoquefavorecen laaparicióndedd1as~,talesam>:edadSl.4JEllbra 70afu¡,historial previodeúlcera péptica, ooadministracióndeanlicoagulantes oesteroides, yotras condicio­nes de salud que puedan oomprometer latoleran­ciaa lasoomplicaciones ulcerogénicas (1 ).

El misoprostol-adnerenciadelosanti-Hrhamostradoprevenirla úlceragástricaporAIN~S(1,22-24), yjuntocon elacexamatodezincson losdos únicos medicamentos que están expresa­mente autorizados, ennuestro país, para laprofi.Iaxis delas úlceras por AINES (25). Los estudiosoomparativos deomeprazol frente almisoprostol,enlaprevención delagastroIesividad porAlNES,han suscitado cierta controversia encuanto aldiseñodelosmisrrosylaSl.pueslasq>eriorefariaobservada del omeprazol; si bien, elomeprazoIpodría sermejortoleradoyfal.«ealrelQ.I1lir1ienb(22-24).

ESOFAGITIS POR REFLUJO

seproducelXllTlO cmsecuencia. delreftujodel crotertbácidodel~enelesófag>,pro­ceso quealhacerseaónioo'OOf'lCiJce a laerosióndelamoosa esofágica. B iOOice da cicatriZaci6npareceeslardredamentereIadonadocOOelgradodec1Iraci6n de la~delasecreción ácidagástrica (9). Los antiácidos, los aJginatosolos anti­H2 pueden utilizarse enpacientes oon síntomasmoderadosyenausertiadeles01eserooivas. Entre

lid~anli-Hz.ílid~oonsideranf·lid'igualr:nentelid

·eficacesciti~na.ran ra, amo InaYnlza ra.ysees maqueel50-70%delos pacientessintomáticosalcan­zan remisión oompleta o parcial, aunque suelenrequerirse dosis2-3 veces superioresalasemple­adasparatratar laúlcerapéptica, especialmenteenlospacientes refractarios. Los ISPson antisecreto­res máspotentes que losanti-H2, mejoran los sín­tomas einducen cicatrización enel74-96% delospacientes; además mantienen laremisión, previ­niendo lasoomplicacionesenmayorgradoque losanti-H2' Yfavorecen elcumplimiento. Portado ello,los ISPconstituyeneltratamientodeeleccióndelasesolagitis erosivas moderadas y graves, estancIotambién indicados encasos refractarios aJos anti­H2 (2,11,26).

Tanto elomeprazol, lXllTlO e1lansoprazol Yelpantoprazol, hanmostradoserdeeficacia supe­rior (en cuanto alíndice decicatrización yalivio delos síntomas) alos anti-H2 (8-1 0,17,18,26);aunqueenlamayoría delos estudios realizados seutiliza­rondosiseslándaresdeanti-H2 (p.ej., 150mgderanitidina, 2veces aldía) envez delasdosishabi­tualmente utilizadas para el tratamiento deestasituación dínica (150mgderanilidina, 4vecesaldía)(9).

En losestuólOSoomparativosdeIansoprazol(30rngdía)opantoprazol (40mgdía) frente aome­prazol (20m¡idía), todos los ISP mostraron índicesdecica1rización similares, despuésde8semanasde

tratamiento (3,8-1 O,12,19,20,26).Sibienesciertoquelos pacientesentratamiento con Iansoprazol nece­sitaron tomar menos antiácidos que los tratadoscon omeprazol; yaunque secita que alcabo de4semanasdetratamiento, e1lansoprazolalivió lapiro­sis enmayor grado que elomeprazol (20 m¡idía)(3,9,11), estehecho nohapodido seroorroboradopor otros estudios (9), yencualquier caso las dne­rendasnopareoen sersignnicativas (9-11 ).

Laprincipalventaja.delos IBP frente alos anti­H2 seobservaenpacientescon esofagilisporreflu·jo recurrentes. En estasituación elomeprazol hamostrado ser más eficaz que los anti-H2 ' laesa­prida, olaasociacióndecisaprida+ranitidina; por loque está indicado para eltratamiento demanteni­miento de laesofagitis por reflujo. Además, lospacientesquesufren recaídasalesIaren tratamientocon omeprazol -a dosis de20mgdía- puedenmejorar al incrementar ladosis hasta 40 rngdía(9,26). Ellansoprazol también parece serdeefica­ciasimilaral omeprazolparaprevenirrecaídas (10),si bien su experiencia de uso es más limitada.

SINDROME DE ZOLLlNGER­ELLlSON.

E1tratamientodeestesíncmne,~

por una elevada hipersecreci6n deácido gásIrioo,tiene lXllTlO oI:ljetivo reducirlaamenosde10mEq-fl,parapermilirquelarnucooacicatrice. Hasta laintro­cUxií'lde losIBP,W lSi:leIcrl:6éhlmel~

deeIero6r\seérlniislraOOnOOliselewdasdear1i­~ (p. ej.,IMilid'nacada4-6horas,hastaunrnáxi­moda 3gdla)(9,27).

8 omeprazoI oe1Iénlopra2.o1, porsupcmo­ciaar Itisecretora yM:Ülproblgada, pElITl'lilen tra­tarestasiIuaci6n con lXla solacb>isdariaene17rJ'1odelos~oonureefariasinilaryOOenati&

raroa,estarmmepdoamlriadalasegurlfaddelaneprazda IargoplamEnJa~ada n¡c;asc)3secon1rOala~ IcooOOsisdeEn-100mgdeaneprazdó6O-9J mg delansq:Jrazd, a<trns­tadoslllaveza!día, aurqueenalg.rosc;asc)3¡ul­denrecpJerirse00lismás eIevadIs,almenoshastaaJcanzar ladcatrizadáIYaMar los slrmnas, parakJego disrni'l.Jir1as (9-11,14,27).

CONCLUSIONES

DuranteañosJosanti~ hansido oonside­rados losantiuloerosos de prmera elección enbaseasud~atadaexperienciaendílicaysubuenperfil deefectosadversos,acortoylargoplazo. LosISP son antiulcerosos globalmente más eficaoesqueJosanti~, inducen un a1Momás rápidodelossíntomasygeneralmenteson bien tolerados, aun­que hansidoconsideradosantiulcerososdesegun­dalínea,hastaconocersuseguridadalargoplazo.Actualmente, ydebido asupotencia antisecreto­rayaJosbuenos resultados acumuladosconelusodeomeprazol durante los últimos años, seconsi­<lera que los ISPengeneral~e1omeprazol enpar­ticular- poseen un buen perfil deeficacia yseguri­dad,yoonstituyeneltratamientodeeleoci6ndelasesolagitispor reflujocon lesiones erosivas, ydelasúlceras gastroduodenales dednícil tratamiento,bien por suextensión opor sulenta cicatrización(úlceras refractariasaIosanti-H2ylasinducidas porAINES).

Entre los últimos antiulcerosos oomerciali­zados ennuestro país, tanto losnuevos anti-H2(roxalidina yebrolidina), como losnuevos ISP (Ian­soprazol ypantoprazol) noparecen ofrecerningu­naventaja sobre los anteriores medicamentosdesus respectivos grupos (ranitidinayomeprazol),delos quesedispone demayorexperiencia dínicaycuya seguridad a largo plazo está mejor docu­mentada

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7)0 / 7 <.'1' A NDAL 1998; 14 (3)10/1

-Puesta al día del tratamientode la infección porHelicobacter pyloriA raízdel conocimiento de la implicación delHelicobacterpylorien la etiopatogenia dela úlcera pépticay de la gastritis cr ánica tipoB, así como su relacion con el desarrollode adenocarcinomas gástricos y /infomas, desde hace varios años se están realizandonumerosas investigaciones encaminadas a establecer un tratamiento costo-eficaz deerradicacián de dicha infección. Actualmente existen numerosas estrategias de trata­mientoen las que se utilizan combinaciones de tres o cuatrofármacos con resultadosvariables. Sinembargo, el régimen de eleccián noseha establecidoporelmomento, con­siderándose el más idóneo aquélque sea sencillo, de elevada eficacia (índice erradica­dor >80%), defácil cumplimiento, estéexentode efectos adversos y de resistencias bac­terianas y seade bajo coste. El Consenso Europeo recomienda comoestrategia de pri­mera línea una terapia triple. de 7 días de duración, que combine un inhibidor de labombade protones con dos de los siguientes fármacos: claritromicina, derivado imida­zálicoy amoxicilina.

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Recientesevidercias indi­can que laerradicación delainfec-

ción por Helicobacterpylori(HP) pre­viene las recidivas de las úlceras duodenalesyposiblementedelasgástricas; pudiendosupo­ner -en ausencia de factores ulcerogénicos,como el tratamiento con AINES- lacuracióndelaúlcera péptica (1). Asimismo, sehareco­nocido que esta infección eslaprincipal causadegastritis crónica tipo BYseha relacionadocon el desarrollo de adenocarcinomas gástri­cos y linfomas (1,2).

Tras conocerse todas estas evidenciasseestán desarrollando un elevado número deensayos clínicos con laintención deestableceruntratamiento costo-eficaz dedicha infección.Los objetivos del tratamiento son a lavez clíni­cos y económicos; ya que la erradicación delHP supone nosólo lasupresión o disminucióndelos síntomas, laaceleración delacicatriza­ción y laprevención decomplicaciones gravesy recurrencias. Sino también elahorro econó­mico que conlleva al evitarse la utilización deotros recursos sanitarios decoste superior (3).Seconsidera erradicado el HPcuando se hademostrado laausencia delmicroorganismo ­almenos 4 semanas tras retirar eltratamiento­mediante métodos específicos. Estos métodosposeen unalto índice desensibilidad y especi­ficidad; pudiendo precisarendoscopia con tomadebiopsias (cultivo, histología, test delaurea­sal onorequerirla (serología, test del aliento yprueba del hilo) (2,4).

Se han publicado varios protocolos deconsenso con relación altratamiento delaúlce­rapéptica y delainfección porHPcon elobje­tivo de resolver las controversias existentessobre qué pacientes deben sertratados, cómoidentificarlos y qué terapia elegir (1,5,6). Encuanto aqué pacientes deben someterse auntratamiento erradicador, recientemente -y aligual que enelanterior consenso- el"EuropeanHelicobacterPylori StudyGroup" (EHPSG) reco­mienda tratar a todos los pacientes con úlcerapéptica que sean HP positivos; y, además,amplía esta indicación --€n atención primaria­a los pacientes deedad <45 años con dlspep­sia y HP positivos; así como --€n asistenciaespecializada- a los pacientes con dispepsia

10/11 7fo17,,1' A NDAL 1998; 14 (3)

funcional yHP positivos enlosque sehan des­cartado otras posibles patologías, a lospacien­tescon atrofia delamucosa gástrica asociadaa linfomas tipo MALT, Ya los que presentangastritis con anormalidades graves macro omicroscópicas (7).

Deforma general, eltratamiento másld6­neo sería aquél que hubiese mostrado una ele­vada eficacia enungran número depacientes,de fácil cumplimíento, exootode efectos adver­sos y de resistencias bacterianas y que fueradebajo coste. Alnoexistir un agente único quecumpla todas estas características, sehan rea­lizado numerosos estudios sobre combinacio­nes dediferentes fármacos. Sibien lainterpre­tación de los resultados dedichos estudios noesfácil, yaque seutilizan metodologías ypau­tas terapéuticas distintas, y, enocasiones, sehan estudiado enescaso número depacientes(2,6,8,9).

Se han descrito numerosas estrategiasde tratamiento que utilizan combinaciones dedos, tres ycuatro fármacoscon resultados varia­bies; considerándose razonable aspiraraaIcan­zaruna eficacia superior 8190%, enuna serna­nadetratamíento --€n pacientes cumplidores­(1,6).

Las distintas estrategias detratamientoincluyen combinaciones defármacos de dife­rentes grupos terapéuticos: compuestos debis­muto, antibióticos (tetraciclina, amoxiclTlna, metro­nidazol, c1aritromicina), inhibidoresde labombadeprotones y antagonistas de los receptoresH2(8). En general, los regímenes queincluyenclaritromicina con amoxicilina uomeprazol hanresultado eficaces, pero se hanestudiado enun escaso numero depacientes (1,8). Los queincluyen amoxicilina han presentado índices deerradicación ligeramente más bajos (8). Lasterapias enlas que seutilizan inhibidores delabomba deprotones han mostrado una eficaciasimilar para el omeprazol, lansopramol o pan­toprazol (1,9). Frecuentemente las cepas pre­sentan resistencia al metronidazol que hacenque eléxito delaterapia sevea disminuida; sibien éstas varían enfunción delárea geográ­fica y de la exposición previa al fármaco (8).

Laduración óptima delaterapia erra­dicadora esdesconocida. Eltratamiento están-

darsuele durar de 10a 14 días; si bien, ennumerosos pacientes la infección seerradicatras una semana detratamiento. Alparecer, lasdiferencias eneficacia de los regímenes de1o de 2 semanas de duración no parecen sersignificativas (1 ,8). En general, razones detipoeconómico yde cumplimiento aconsejan acap­tarladuración de laterapía alcontenido delosenvases.

En general, las terapias triples constitu­yen el régimen terapéutico que ha mostradomayoreficacia. Consisten encombinar tres fár­macos, dosde ellos -al menos- deben pre­sentar acción antimicrobiana, siendo eltercerouninhibidorde labombadeprotones ouncoro­puestodebismuto;obteniéndosetasasde erra­dicación cercanas al 90%enuna semana detratamiento (1 ,2,8,10). Asímísmo, sehanensa­yado terapias cuádruplesque consisten enadi­cionar a laterapia triple (oompuesto debismu­to, tetraciclina, rnetronídazol) uninhibidor de labomba de protooes-oreprezoí (20mg 112 h)­ounantagonista delosreceptores ti?, con índi­ces de erradicación del 97% Yder'89"'{' res­pectivamente (1,11).

RecientementeenelEHPSG señalaqueel régimen erradicador debesersencillo, bientolerado, y con un índice erradicador del 80%.Asimismo, recomiendan untratamiento erradi­cador de7 días deduración, basado enlatri­ple terapia; utilizando uninhíbidor delabombade protones y combinaciones de dos de lossiguientes fármacos: claritromicina, underiva­doimidazólico (metronidazol otinidazol) yamo­xicilina (7). En la Tabla 1 se presentan estostratamientos erradicadores, así como otras tera­pias -triples o cuádruples- (1,7,12,13).

CONCLUSION:

Existe un gran variedad deregímenes detratamiento para erradicar la infección porHPque combinan varios fármacos, con una dura­ción que oscilaentre unaydossemanas; sibien,porelmomento nosehaestablecido elrégimendeelección niladuración óptima, recientemen­teel EHPSG señala que el régimen erradica­dordebe sersencillo, bien tolerado, y con uníndice deerradicación superioral80%. Asimismo,

recomienda untratamiento erradicadorde7díasde duración, basado en la triple terapia; utili­zando uninhibidor de labomba deprotones ycombinaciones dedos delossiguientes fárma­cos:cIaritromicina, underivado imidazólico (metro­nidazol o tinidazol) y amoxicilina.

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ALTERNATlVAS DETRATAM ENTO DELA INFECCIóN POR HP·TERAPIAS TRIPLES OCUÁDRUPLES-

TIPO DE RÉGIMEN (DURACiÓN)

TERAPIAS TRiPlES RECOMENDADAS POR EL CONSENSO EUROPEO:

FÁRMACOS (DOSIS)

Omeprazol' (20m!i12 h)+

Claritromicina (250 m!Y12 h)+

Metrodinazol** (400 m!i12h)

Inhibidor ~e labomba de protones }

Antibiótico (7d)+

Derivado imidazólico·Régimen indicado cuando se sospecha resistencias a lac1aIítromicina

Omeprazol (20mg'12h)+

Amoxicilina (500 m!Y8h)+

Metronidazol·' (400mgt8h)

Inhibidor delabomba deprotones }

+ (7d)

2 Antibióticos

Régimen indicado cuando sesospecha resistencias almetronidazol.

Omeprazol' (20mg'12h)+

Clarilromicina (500 mg'12h)+

Amoxicilina (1 !i12h)

OTRAS TERAPIAS TRIPLES:

Compuesto debismuto"+

Antibiótico+

Derivado imidazólico**

} 114~Bismuto, subcitrato"'(1 comprimidol6 h)

+Tetraciclina (500 m!i6h)uOxitetraciclina (500 m!i6h)

+Metronidazo'·· (400 m!iBh)

2 Antibióticos }

+ (10-14 d)

Antagonista de losreceptores H2

Amoxicilina (750 m!i8h)+

Claritromicina (500 m!i8h)+

Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche

(400 m!i12h)}Bismuto, citrato

/ Ranitidina+

Claritromicina (250 m!i6h o 500 m!i8h) o amoxicilina (500 m!i6h)

Compuesto de bismuto }

AntagOn~ta delosreceptores H2 (14d)

Antibiótico

7jn/:7er' A NDAl 1998;14 (3) 11

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE LA INFECC1Ó POR HP·TERAPlASTRIPLES OCUÁDRUPLES- (CONTINUACIÓN)

TIPO DE RÉGIMEN (DURACiÓN) I FÁRMACOS (DOSIS)

TERAPIAS CUÁDRUPLES: INDICADAS CUANDO FALLAN LATERAPIAS TRIPLES.

Compuesto debismuto"+

Antibiótico+

Derivado imidazólico"+

Inhibidor delabomba deprotones

Compuesto debismuto'"+

Antibiótico+

Derivado imidazÓlico"+

Antagonista delos receptores H2

Compuesto debismuto'"+

2 Antibióticos

+Antagonista delosreceptores H2

(7-14d)

(14d)

(7-14d)

Bismuto, subcitrato'" (1 comprimido/6 h)+

Tetraciclina (500 mgl6h)+

Metronidazol" (250 mgl6h o 500 mgl12h)+

Omeprazol (20 mgl12h)

Bismuto, subcitrato'" (1 comprimido/6 h)+

Tetracidina (500 mgl6h)+

Metronidazol" (500 mgl8-12h)+

Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche

Bismuto, subcitrato'" (1 comprimidol6 h)+

Tetraciclina o Amoxicilina (500 mgl6h)+

Claritromicina (500 mgl8h)+

Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche

': Como alternativas al omeprazol (20 mg/12h) se han propuesto ellansoprazol (30 mg/12h) o el pantoprazo/ (40 mg/12h); si bien estos dos últimospresentan un coste superior al de omeprazol y la experiencia es inferior,

" : Como alternativa al metronidazol (400 mg/12h) se ha propuesto eltinidazol (500 mg/12h); si bien eltinidazol presenta un coste super ior al demetronidazol y la experiencia es inferior.

Frecuentemente las cepas presentan resistencia al metronidazol que hacen que el éxito de la terapia se vea disminu ida.

"": Las terapias triples clás icas basadas en la utilización de bismuto han sido sustituidas por terapias trip les basadas en la utilizac ión de uninhib idor de la bomba de protones , ya que han mostrado mayor eficacia , menor incidencia de efectos adversos y mejor cump limiento.

El subcitrato de bismuto (1 comprimido/6 horas) equivale al suosalic üato de bismuto (2 labletas/6 horas) que no está dispon ible en España.

Tabla 1: Tomada y modificada de (1.7,12,13).

En la revisión del presente artículo ha participado como consultor externo el Dr. D. Emilio PérezTrallero, Jefe de Servicio de Microbiología. Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. Servicio Vascode Salud. San Sebastián.

Programa del Servicio Andaluz desalud dirigido por la EscuelaAndaluza de salud Pública

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12 'J)o /7er A NDAL 1998; 14 (3)