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Anästhesie bei Eingriffen

in der Schwangerschaft

Hartmut Bürkle

Erwartungshaltungen

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outline

Prävalenz

Physiologie und Pharmakologie

Risikoeinschätzung,

assoziierte Krankheitsbilder

Anästhesiemanagement

Besonderheiten

Prävalenz und Risiko

0,5 - 2 % der Schwangeren unterziehen sich einem nicht gynäkologischen Eingriff- 42% im 1.Trimester, 35% im 2., und 23% im 3. TrimesterCohen SE. Nonobstetric surgery during pregnancy. In: Chestnut DH, Obstetric anesthesia: principles and practice. 2nd ed. St. Louis (Mo)7 Mosby; 1999. p. 279

Appendektomie am häufigsten 1:1500

Cholezystektomie 6:10.000Malangoni MA. Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:181- 200.; Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000;66:555- 9.

Risiko für fetale Anomalie ?

Risiko für Abort ?

Risiko für Mutter ?

The American Journal of Surgery 187 (2004) 170–180

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Indikationen (und Grenzen) für eineLaparoskopie in der Schwangerschaft

Juhasz-Böss I, et al.: Abdominal surgery in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465–72.

Weitere OP-Indikationen und Zugangswege in der Schwangerschaft

Juhasz-Böss I, et al.: Abdominal surgery in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465–72.

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Laparoskopie

Pneumoperitoneum

– erzeugt keine fetale Hypoxämie

– induziert Azidose

Normalisieren des endtidalen-CO2

Tierdaten: prolongierte Hypoxämie und

kardiale Depression des Feten

Appendektomie – Studien zur Fehlgeburtlichkeit

Rate an Fehlgeburten nach LSK (7 %) versus offenem Vorgehen (3 %) erhöht

Odds Ratio [OR]: 2,31; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,51–3,55; Rate an Frühgeburten nach LSK < 1 % vs 8 % nach Laparotomie

Meta-Analyse 2012: 3415 Patientinnen (n = 599 LSK vs. n = 2 816 Laparotomien) relatives Risiko für Fehlgeburt nach LSK: RR = 1,91 (95-%-KI: 1,31–2,77)Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A:Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg 2012; 99: 1470–8.

Meta-Analyse 2008: Fehlgeburtenrate nach LSK mit 5,6 % vs. 3,1 % nach Laparotomie Rate der Frühgeburten nach Laparotomie höher als nach LSK (8,1 versus 2,1 %)Walsh CA, Tang T, Walsh SR: Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008; 6: 339–44

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Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft-Atmung und Atemwege

Sauerstoffverbrauch steigt (+20% bis +30%)Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2011;32(1):1–13 vii

FRC sinkt (-20%)Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 791–802

Minutenvolumen steigt (+50%)Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2011;32(1):1–13 vii

pCO2 sinkt (-15%)(2012) Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology119:10.1111/bjo.2011.119.issue-1, 94-101

Intercostalmuskulatur wird reduziertLungenerkrankungen in der Schwangerschaft. Der Gynäkologe 48, 101-107 2015

Mukosale Durchblutung steigtIzci B, Vennelle M, ListonWA, et al. Sleep-disordered breathing and upper airway size in pregnancy and post-partum. The European Respiratory Journal: Official Journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 2006;27(2):321–7. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M, et al. The human respiratory nasal mucosa in pregnancy. An electron microscopic and histochemical study. The Journal of Laryngology and Otology 1982;96(7):613–26.

Anästhesiologische Konsequenzen

Einleitung von Inhalationsnarkotika erfolgt schneller

Ausleitung balanzierter Anästhesien schneller

Schwangere besonders gefährdet durch Hypoxie,

Hyperkapnie und respiratorische Azidose

während der Narkose keine Hyperventilation,

mütterlichen Alkalose weniger O2 über die Plazenta

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Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft-Herz-Kreislauf

Melchiorre K, et al.Cardiac structure and function in normal pregnancy. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 2012;24(6):413–21.

Blutvolumen und Cardiac Output steigenThornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, et al. Haemodynamic changes in pregnancy. Seminars in Perinatology 2000;24(1):11–4

Dilutionsanämie

Aortocavale KompressionSaravanakumar KHM, Daniellian P, Smith F. Aortocaval compression in obese pregnant mothers – An MRI study. Conference of Obstetric Anaesthesia 2013 May 22–24

Muskeltonus fällt

SVR ist erniedrigt

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft: Herz-Kreislauf

Neindorff v. M. Anaesthesist 2010 · 59:479–490

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle©


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Aorto-Kavales Kompressionssyndrom Inzidenz des AKK: 2,5–20,6%, schwere Verläufe: 3,6–8,3%

Kardiopulmonale, vegetative, neurologische Symptome und Schmerzen

Lageabhängige Kompression der V. cava inferior sowie Aorta abdominalis

Rückenlage: Verschluss der V. cava inferior

Linksseitenlage: Partielle Obstruktion der V. cava inferior Kollateralkreisläufe:Vertebraler venöser Plexus, Paraspinale Vene, Ovarialvene

Aorto-Kavales Kompressionssyndrom?

Anesthesiology 2015; 122:286-93

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Anästhesiologische Konsequenzen

die Einleitung von Inhalationsnarkotika erfolgt schneller

die Ausleitung derselben geht ebenfalls schneller

Schwangere sind besonders gefährdet durch Hypoxie,

Hyperkapnie und respiratorische Azidose

während der Narkose darf die Mutter nicht hyperventiliert

werden, da bei einer mütterlichen Alkalose weniger O2 über

die Plazenta abgegeben wird

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft: Gastro-Intestinaltrakt

Mandim et al., General Med 2015, 3:1

Aspirationsgefahr ab 12. -22. SSW

Progesteron erhöht

Plasmamotilitin erniedrigt

60% Magenentleerungsstörung 34. SSW

RSI ab 20. SSW abwägen

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Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft: Hämatologisches System




Alles oder nichts – Medikamente in den ersten Wochen (Organogenese)

Kritisch 15. - 65. TagAus: Moore und Persaud: Embryologie. Schattauer-Verlag



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Teratogenität von Medikamenten

British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i72–i78 (2011)



Medikamentenauswahl in der Schwangerschaft




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Teratogenität von Anästhetika

A. Palanisamy; Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital,

Harvard Medical School, Boston, MA, USA

International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 152–162



Neuronale Entwicklung in vd. Spezies




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Neuronale Entwicklung und Anästhetika





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so wenig, wie nötig

Eindeutige Indikationsstellung

Cave Benzodiazepine

Cave Antikonvulsiva

Cave Antidepressiva

Medikamentenabbau in der Schwangerschaft: gesteigerte und abgeschwächte Metabolisierung



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Anästhesiologische Überlegungen- 1.Trimester

Aufrechterhaltung maternaler Physiologie

Vermeidung teratogener Medikamente !

Utero-plazentale Perfusion normalisieren, cave endexsp. CO2

Prävention 5 ‘H ! Hypotension, Hypoxämie, Hypovolämie, Hypoglykämie und Hypothermie

PhE kann schon reduziert sein cave Succinycholin



Cava -Kompressionssyndrom

Hyperkoagulobilität im 2. Trimester

Ende des 2. Trimenons evtl. erschwerter Atemweg

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Veränderung des oberen Atemweges unter Geburt= in der Schwangerschaft?

Kodali et al., Anesthesiology 2008; 108: 357-361



Cava Kompressionssyndrom

Weitere Zunahme des erschwerten Atemweges

Regionalanästhesie favorisieren

Notfall-Operationen unter RSD Prävention für Föten ?

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Weches Anästhesieverfahren ?

Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie

Wahl des Anästhetikums

Wahl des Analgetikums

Wahl des Muskelrelaxans

Wahl der Technik

postpartum

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Lachgas

Teratogenität wegen Tierdaten ??

Reduktion Methioninsynthetase (MS)

Reduktion MS nach 45 min.

Vit. B 12 Störung mit DNA Synthese StörungMorris, N., Lynch, K. and Greenberg, S. A. (2015), Severe motor neuropathy or neuronopathydue to nitrous oxide toxicity after correction of vitamin B12 deficiency. Muscle Nerve, 51: 614–616

Vermehrte Abortraten ?Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995; 141: 531–8Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ.Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Engl J Med 1992; 327:993–7

Volatile Anästhetika

Isofluran

Nicht teratogen

Eine Studie mit vermehrten LKG bei Ratten

MAC 1,5 unkritisch für Plazentaperfusion

Desfluran und Sevofluran

Keine Angaben

© hb´13

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Uterusrelaxierender Effekt von volatilen Anästhetika in vitro

Yoo et al., Anesth Analg 2006; 103: 443-447

Aufhebung durch Oxytocin < 1 MAC



Opioide

Ninke et al. Online 16. April 2015 in der Anaesthesist DOI 10.1007/s00101-015-0023-9



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Muskelrelaxantien




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Monitoring des Föten - CTG



Monitoring des Föten US-Guidelines ab 16. Schwangerschaftswoche periop. Überwachung

intraoperatives Monitoring verbessert Mortalität nicht

Anästhetika können die Herzfrequenzvariabilität beim Fetus vermindern (silentes Kardiotokogramm [CTG])

perioperativ Geburtshelfer involvieren

postoperativ kann zudem je nach SSW eine CTG- beziehungsweise Sonographie-Kontrolle erfolgen

US-Leitlinien: tokolytische Therapie bei Anzeichen vorzeitiger Wehen

Dauertokolyse über 48 Stunden hinaus ist in der klinischen Routine nicht angezeigt

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Periop. Antibiotika Gabe

Perioperative Prävention: Antibiotika analog zur Vorgehensweise bei Nicht-Schwangeren

bei vorzeitigem Blasensprung Reduktion einer Chorioamnionitis(OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,46–0,96 Metaanalyse von 22 Studien mit 6 800 Frauen)

Verhinderung einer Frühgeburt innerhalb von 48 Stunden (OR 0,71; 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,87) oder von sieben Tagen (OR 0,79; 95-%-Konfidenzintervall 0,71–0,89)

keine Beeinträchtigung der Kinder im späteren Leben

Erhöhte nekrotisierende Enterokolitisrate durch Amoxicillin plus Clavulansäure nicht anwenden

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;12; PLoS One. 2015 Mar 25;10(3):e0122034

Drohende Frühgeburtlichkeit und medikamentöse Tokolyse

vor der 24. SSW Konsens ?

nach 34. SSW in der Regel keine Indikation

Dauer einer Tokolyse sollte so kurz wie möglich-> Wehenfreiheit

Dauertokolyse über 48 Std nur in Ausnahmefällen (Plazenta-praevia-Blutung, Fruchtblasenprolaps)

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 13 | 29. März 2013



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Lungenreifen Induktion pränatale Gabe von Glukokortikoiden bei drohender Frühgeburt vor der

vollendeten 34. SSW effektivste bekannte Therapie zur Verhinderung

2 × 12 mg/24 Stunden Betamethason i.m. , oder 4 × 6 mg Dexamethason alle 12 Stunden

Reduktion von

neonataler Mortalität (OR 0,69 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,81; 18 Studien mit 3 956 Kindern),

Risiko eines neonatalen Atemnotsyndroms (OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,59–0,73; 21 Studien mit 4 083 Kindern)

Häufigkeit intraventrikulärer Hirnblutung (OR 0,54;95-%-Konfidenzintervall 0,43–0,69; 13 Studien mit 2 872 Kindern)

Auftreten einer nekrotisierenden Enterokolitis (OR 0,46; 95-%-Konfidenzintervall 0,29–0,74; acht Studien mit 1 675 Kindern)

Rhesus-Prophylaxe RhD Alloimmunisation liegt bei ca. 1.5%.

Prophylaxe reduziert das Risiko auf 0,2%Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD000020

Ca. 50% der Neugeborenen von Rh-negativen Müttern entwickeln Komplikationen

auch bei fehlender sichtbarer intrauteriner Blutung intraoperative Manipulation am Uterus plazentare Mikrotraumen beziehungsweise -Blutungen nicht auszuschliessen

Gabe von 300ug (1500IU) anti-D in der 28. Wocheund postpartal Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle©


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Rhesus-Prophylaxe perioperativ

Schweiz Med Forum 2006;6:749–751



noch ein „Wort“ zur Schmerztherapie




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Planung bei Frage Operationen in der Schwangerschaft




andere Erwartungshaltungen . . .



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Take home

Aufrechterhaltung adäquaten utero-plazentaren Durchblutung

Vermeidung einer Hypotension und kavaler Kompression

Einsatz von Regionalanästhesietechniken

Bedenke antiD Prophylaxe, Lungenreife

Einsatz von fetalem Monitoring in der

perioperativen Phase

interdisziplinäre Zusammenarbeit & Planung

bei echten Fragen http://www.rund-ums-baby.de/



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