ankara Üniversitesi tıp fakültesi nefroloji bilim dalı · Üre 60 metilguanidin 73 putressin 88...

Dr. Kenan ATEŞ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

TÜM TEDAVİ YÖNTEMLERİ

HASTALIKLARA ÖZGÜ DEĞİŞMEZ KURALLAR ŞEKLİNDE DEĞİL,

HASTALARIN BİREYSEL ÖZELLİKLERİ DİKKATE ALINARAK

UYGULANMALIDIR

ÖZELLİKLE DE DİYALİZ TEDAVİSİHASTALIĞA ÖZGÜ DİYALİZ

HASTAYA ÖZGÜ DİYALİZ

REZİDÜEL RENAL FONKSİYON

VÜCUT KİTLESİ

EŞLİK EDEN HASTALIKLAR/DURUMLAR

BESLENME ALIŞKANLIKLARI(Protein, tuz ve sıvı alımı)

METABOLİZMA DURUMU

BİREYSEL DİYALİZ GEREKSİNİMİNİ BELİRLEYEN FAKTÖRLER

Üre 60Metilguanidin 73Putressin 88Okzalat 90Fenol 94Fosfat 96Benzilalkol 108p-cresol 108Kreatinin 113Guanidinoasetik asit 117Triklorometan 119Melatonin 126Timin 126β-guanidinoproptonik asit 131

KÜÇÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI ÜREMİK TOKSİNLER (<500 Da)

Kreatin 131Homosistein 135Pentosidin 135Hipoksantin 136γ-guanidinobütirik asit 145Spermidin 145Ksantin 152Orotik asit 1563-deoksiglukozon 162Ürik asit 168İndol-3-asetik asit 175Hippurik asit 179Miyoinositol 180CML 188

Homoarginin 188O-OH-hippurik asit 195p-OH-hippurik asit 195ADMA/SDMA 202Dimetilarginin 202Spermin 202Triptofan 202İmidazolon 203Sitidin 234CMPF 240Üridin 244İndoksil sülfat 251Fenilasetilglutamin 264Oratidin 288

ORTA MOLEKÜL AĞIRLIKLI ÜREMİK TOKSİNLER (500-15.000 Da)

ANF 3080β-endorfin 3465CGRP 3789Kolesistokinin 3866

Nöropeptid Y 4272Endotelin 4283Adrenomedüllin 5729CIP 8500

Nöropeptid Y 4272Endotelin 4283Adrenomedüllin 5729CIP 8500

BÜYÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI ÜREMİK TOKSİNLER (>15.000 Da)

Clara cell protein 15800Leptin 16000

Retinol binding protein 21200DIP II 24000

GIP II 25000Hyalüronik asit 25000

Kompleman faktör D 23750GIP I 28000

TÜM HASTALIKLARDA

TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN SADECE UYGULANMASI DEĞİL,

ETKİN VE EMNİYETLİ BİR ŞEKİLDE UYGULANMASI GEREKLİDİR

ÖZELLİKLE DE DİYALİZ TEDAVİSİNİN

Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32:s112-9Bell CM, et al. Medical Decis Making 2001;21:288-94

YAŞAM KALİTESİ MALİGNİTELİ HASTALARDAN BİLE DAHA KÖTÜDÜR

Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden

morbidite ve mortalitenin azaltılması ve

hastanın yaşam kalitesinin artırılması

Yeterli bir Kt/V üre değeri mi?

Diyaliz Süresi TACüre

Grup I 4.5-5.0 saat 50 mg/dl

Grup II 4.5-5.0 saat 100 mg/dl

Grup III 2.5-3.5 saat 50 mg/dl

Grup IV 2.5-3.5 saat 100 mg/dl

Lowrie EG,et al. N Engl J Med 1981;305:1176-81

151 HEMODİYALİZ HASTASI

Gruplar arasında mortalite bakımından fark yok.

Yüksek üre gruplarında hospitalizasyon ve medikal nedenlere bağlıçalışmadan ayrılma anlamlı olarak daha yüksek.

Tedavi süresinin sonuç parametrelerine anlamlı etkisi yok.

YETERLİ DİYALİZ

Kt/V üre > 1.2 (1.4)

ABD Avrupa Japonya

AV fistül oranı (%) 68 69 91

Seans süresi (dakika) 218 244 239

Kan akım hızı (ml/dk) 419 333 208

Kt/V üre 1.57 1.57 1.42

Robinson BM, et al. Lancet 2016;388:294-306

DOPPS 2011-2014 VERİLERİ

39

45

60

0

10

20

30

40

50

60

70

ABD Avrupa Japonya

Yüzd

e

5 Yıllık Sağkalım

Robinson BM, et al. Lancet 2016;388:294-306

Düşük Doz Yüksek Doz

Diyaliz süresi (dk) 190 ± 23 219 ± 23

Kan akım hızı (ml/dk) 311 ± 51 375 ± 32

URR (%) 66.3 ± 2.5 75.2 ± 2.5

spKt/Vüre 1.32 ± 0.09 1.71 ± 0.11

Eknoyan G, et al. N Eng J Med 2002;347:2010-9

3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA

Düşük veya Yüksek Doz

Düşük veya Yüksek Akış

Yeterli üremik toksin atılımı

Elektrolit dengesinin kontrolü

Volüm dengesi ve kan basıncının

kontrolü

Asit-baz dengesinin kontrolü

Anemininkontrolü

Mineral ve kemik metabolizmasının

kontrolü

İyi beslenme durumu

Kalan böbrek işlevinin korunması

Ek sorunlara yol açmaması

Yaşam kalitesinin artması

Maliyetin düşük olması

Yaşam süresinin uzaması

Damar erişim yolu

Su sistemi

Diyalizat

Membranın özellikleri

Kan akım hızı

Diyalizat akım hızı

Ultrafiltrasyon miktarı

Diyaliz sıklığı

Diyaliz süresi

Antikoagülasyon

Atlas of Diseases of the Kidney

0

50

100

150

200

250

0 300 500 800

Üre

klir

en

si(m

l/d

k)

Diyalizat akım hızı (ml/dk)

2,67

4,48

5,86 5,88

0

1

2

3

4

5

6

7

A B C D

Kt/

V d

eğer

ind

e ar

tış

(%)

A Düşük akışlı – Düşük etkinlikli – 1.2 m2

B Düşük akışlı – Orta etkinlikli – 1.3 m2

C Düşük akışlı – Orta etkinlikli – 1.6 m2

D Yüksek akışlı – Yüksek etkinlikli – 1.8 m2

Diyalizat Akım Hızı500 ml/dk

800 ml/dk

p=0.583

p=0.443

p=0.023 p=0.013

Azar AT. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20;1023-9

Kt/V

1,11,22

1,39

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

200 250 300

Ü/s

ean

s

Kan akım hızı (ml/dk)

POTASYUM ATILIMI

53

63,4

74,2

0

20

40

60

80

100

200 250 300

mm

ol/

sean

s


p=0.0001 p=0.01

Gutzwiller JP, et al. Clin Nephrol 2003;59:130-6

28,131,4 31,2

0

10

20

30

40

50

200 250 300

mm

ol/

sean

s


FOSFOR ATILIMI

p=0.05 p>0.05

13 HD hastası – Randomize, prospektif, çaprazlama çalışma

?Yeni AV fistüllü hasta 200-280 ml/dkOlgunlaşmış AV fistüllü hasta 300-400 ml/dlKateterli hasta 300-350 ml/dk

KAN AKIM HIZI

DİYALİZAT AKIM HIZI

Genel olarak kan akım hızının iki katı

1,66

0

1

2

3

4

Tüm grup

Dü

zelt

ilmiş

mo

rtal

ite

risk

i

Chang KY, et al. Korean J Intern Med 2016; Feb 22

1.129 kronik HD hastası: Kan akım hızı <250 vs. ≥250 ml/dk / Ortanca izlem süresi 30 ay

p=0.048

0

2

4

6

Kt/

V <

1.5

Kt/

V ≥

1.5

Yaş

≥60

Yaş

<6

0

Erke

k ci

nsi

yet

Kad

ın c

insi

yet

Diy

abe

tik

No

n-d

iyab

eti

k

AV

F

AV

G

Low

-flu

x

Hig

h-f

lux

Dü

zelt

ilmiş

mo

rtal

ite

risk

i

YÜKSEK NEGATİF POMPA ÖNCESİ BASINÇ(özellikle damar erişim yolundaki kan akım hızı yeterli olmayan olgularda)

RESİRKÜLASYONU ARTIRABİLİR

Fistül intimasında hasara yol açarakAV FİSTÜLÜN ÖMRÜNÜ KISALTABİLİR

Kalın iğne kullanılması bu sürece katkıda bulunabilir

HEMODİNAMİK DENGESİZLİĞE KATKIDA BULUNABİLİR

KONJESTİF KALP YETERSİZLİĞİ VE PULMONER HİPERTANSİYONAKATKIDA BULUNABİLİR

STEAL SENDROMUNA VE DİSTAL İSKEMİYE YOL AÇABİLİR

1

1,922,21

0

1

2

3

4

5

350-357 387-397 >414Dam

ar e

rişi

m y

olu

yet

ers

izliğ

i ris

ki


Ponce P, et ak. Hemodial Int 2015;19:314-22

21 ay boyunca HDF uygulanan 1039 hasta

Atlas of Diseases of the Kidney

0

200

400

600

800

1000

1.0 1.2 1.5 1.8 2.0

Klir

ens

(ml/

dk)

Membran yüzey alanı (m2)

Üre

Fosfor

Vitamin B12

Kuprofan (n=50) - Low-flux polisülfon (n=54) - High-flux polisülfon (n=51)

44,7

37,739,940,6

43,4

28,8

0

10

20

30

40

50

60

Kuprofan Low-flux PS High-flux PS

Pla

zma

bet

a2-m

ikro

glo

bü

lin (

mg

/L)

Bazal 24. ay

Locatelli F, et al. Kidney Int 1996;50:1293-302

1,5 1,5 1,5

0,4

0,8

1,2

1,6

2

LF-HD HF-HD HDF

spK

t/V

üre

34

37,8 38,3

10

20

30

40

50

LF-HD HF-HD HDF

Fosf

or

atılı

mı (

mm

ol)

Svara F, et al. ASAIO Journal 2016;62:176-81

31 kronik HD hastası – Çaprazlama çalışma

Diyalize bağlı amiloidoz

Kardiyovasküler hastalık

Sekonder hiperparatiroidizm

Anemi

İnflamasyon

Malnütrisyon

Nöropati

Referans

0,5

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Low-flux High-flux

Dü

zelt

ilmiş

re

lati

fri

sk

Karpal Tünel Sendromu

571 hasta low-flux248 hasta high-flux

Koda Y, et al. Kidney Int 1997;52:1096-101

Low-flux membranla hemodiyaliz uygulanan 166 hasta

Low-flux membran (n=81) vs. High-flux membran (n=85)

Albümin düzeyiHemoglobin düzeyiFerritin düzeyiESA dozuMiyeloperoksidazOkside LDLC-reaktif proteinMalnütrisyon-inflamasyon skoru

Schneider A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:52-59

52 HAFTALIK İZLEM

29,3 29,629,826

0

5

10

15

20

25

30

35

Low-flux High-flux

Ort

alam

a ES

A d

ozu

(m

cg/k

g/h

afta

)

Bazal

Son

Schneider A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:52-59

p=0.85

p=0.62

Chauveau P, et al. Am J Kidney Dis 2005;45:565-71

650 insidan HD hastası: Low-flux (n=349) vs. High-flux (n=301) / 2 yıl izlem

p<0.001

Düşük Doz Yüksek Doz Düşük Akış Yüksek Akış

Diyaliz süresi (dk) 190 ± 23 219 ± 23 206 ± 28 203 ± 27

Kan akım hızı (ml/dk) 311 ± 51 375 ± 32 344 ± 53 341 ± 54

URR (%) 66.3 ± 2.5 75.2 ± 2.5 70.6 ± 5.1 70.9 ± 5.1

spKt/Vüre 1.32 ± 0.09 1.71 ± 0.11 1.51 ± 0.22 1.52 ± 0.22

eKt/Vüre 1.16 ± 0.08 1.53 ± 0.09 1.34 ± 0.21 1.34 ± 0.21

2-MG klirensi (ml/dk) 18.9 ± 19.0 18.3 ± 16.8 3.4 ± 7.2 33.8 ± 11.4


3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA

Düşük veya Yüksek Doz

Düşük veya Yüksek Akış


p=0.23

Locatelli F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-54

Prospektif, randomize çalışma738 insidan HD hastası: Low-flux vs. high-flux membran

İzlem süresi 3-7.5 yıl

0,730,77

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Fatal ve non-fatalKV olaylar

Tüm nedenlere bağlımortalite

Hig

h-f

lux

me

mb

ran

için

re

lati

fri

sk

p=0.12p=0.09

Asci G, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:1014-23

704 kronik HD hastası: High-flux vs. Low-flux / 3 yıllık izlem


1,05

0,68

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

≤ 3.7 yıl > 3.7 yıl

Hig

h-f

lux

me

mb

ran

için

re

lati

fö

lüm

ris

ki

Hemodiyaliz süresi

Cheung AK, et al. JASN 2003;14:3251-63

Locatelli F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-54

0,61

0,49

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

AV fistüllü hastalar Diyabetik hastalar

Fata

lve

no

n-f

atal

KV

ola

y ri

ski

p=0.03

p=0.03

Asci G, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:1014-23

0,95

0,4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

RRF (+) hastalar RRF (-) hastalar

Hig

h-f

lux

me

mb

ran

için

mo

rtal

ite

risk

i

Kim HW, et al. PLoS One 2014;9:e97184

İdrar volümü ≥100 ml/gün 893 hasta (569 LF ve 324 HF)İdrar volümü <100 ml/gün 913 hasta (570 LF ve 343 HF)

EBPG - 2009

Yüksek riskli hastalarda (serum albümin düzeyi <4 gr/dl) hemodiyaliz tedavisininuzun süreli komplikasyonlarını geciktirmek için sentetik high-flux membranlarkullanılmalıdır. (Düzey 1A)Altta yatan pratik hususlar ve beta-2 mikroglobülin düzeyindeki azalma dikkatealındığında düşük riskli hastalarda da sentetik high-flux membranlar tavsiyeedilmelidir. (Düzey 2B)

KDOQI - 2015

İntermittan hemodiyalizde high-flux veya low-flux biyouyumlu membranlarınkullanılması tavsiye edilir. (Düzey 1B)

Albümin düzeyi düşük hastalarda Diyabetik hastalarda Diyaliz süresi uzun hastalarda AV fistüllü hastalarda (?) Rezidüel renal fonksiyonu olmayan hastalarda

TÜM HASTALARDA KULLANILABİLİR(Maliyeti dışında kanıtlanmış bir olumsuz etkisi yok)

ÖNCELİKLE TERCİH EDİLEBİLİR

Anlamlı renal fonksiyon olmadıkça, diyaliz haftada en az 3 kere ve en az 12 saatsüreyle uygulanmalıdır. (Kanıt düzeyi III) Hemodinamik veya kardiyovasküler dengesizliği olan hastalarda Maksimum sıvı uzaklaştırılmasına rağmen hipertansif olan hastalarda Fosfor kontrolü bozuk hastalarda Malnütrisyonlu hastalarda

Diyaliz süresi veya sıklığının artırılması düşünülmelidir.

Bireysel hasta tercihleri, potansiyel yaşam kalitesi ve fizyolojik yararları ve olası risklerideğerlendirildikten sonra, merkezde kısa sık hemodiyalizin haftada 3 seans gelenekselhemodiyalize alternatif olarak uygulanabileceğini öneririz. (Kanıt düzeyi 2C)

Merkezde kısa sık hemodiyaliz düşünülen hastaların, damar erişim yolu sorunlarındaartma (1B) ve diyaliz sırasında hipotansiyon (1C) gibi tedavinin olası riskleri hakkındabilgilendirilmesini tavsiye ederiz.

EBPG - 2007

KDOQI - 2015

Konvansiyonel HD Sık HD

Hasta sayısı 120 125

Haftalık seans sayısı 3 6

Seans süresi 2.4-4.0 saat 1.5-2.75 saat

245 kronik hemodiyaliz hastası

PRİMER SONUÇLAR Ölüm veya sol ventrikül kitle indeksinde değişiklik Ölüm veya RAND-36 anketinin fiziksel-sağlık skorunda değişiklik

SEKONDER SONUÇLAR Bilişsel performans ve Beck depresyon skoru Beslenme, mineral metabolizması ve anemi belirteçleri Kan basıncı Hospitalizasyon oranı Damar erişim yoluna ilişkin girişimler

Chertow GM, et al. N Engl J Med 2010;363:2287-300

0,610,7

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Ölüm veyaSV kitlesinde artış

Ölüm veya RAND-36skorunda azalma

Sık

HD

için

re

lati

fri

sk

PRİMER SONUÇLAR


p<0.001p=0.007

SEKONDER SONUÇLAR


Konvansiyonel HD Sık HD

Hasta sayısı 42 45

Haftalık seans sayısı 3 6

Seans süresi < 5 saat ≥ 6 saat

87 kronik hemodiyaliz hastası

PRİMER SONUÇLAR Ölüm veya sol ventrikül kitle indeksinde değişiklik Ölüm veya RAND-36 anketinin fiziksel-sağlık skorunda değişiklik

SEKONDER SONUÇLAR Bilişsel performans ve Beck depresyon skoru Beslenme, mineral metabolizması ve anemi belirteçleri Kan basıncı Hospitalizasyon oranı Damar erişim yoluna ilişkin girişimler

Rocco MV, et al. Kidney Int 2011;80:1080-91

0,68

0,91

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Ölüm veyaSV kitlesinde artış

Ölüm veya RAND-36skorunda azalma

Sık

HD

için

re

lati

fri

sk

PRİMER SONUÇLAR


p=0.095

p=0.68

SEKONDER SONUÇLAR


3,883,06

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

Intent-to-treat analiz As-treated analiz

No

ktu

rnal

HD

için

rel

atif

ölü

m r

iski

Rocco MV, et al. Am J Kidney Dis 2015;66:459-68

12 aylık FHN Nokturnal Çalışmasını tamamlayan hastalar ortanca 2.7 yıl izleniyor.İzlemde sık gece HD grubunda 12, konvansiyonel grupta 4 ölüm gerçekleşiyor.

p=0.01

p=0.03


Konvansiyonel HDSık HD

MERKEZDE SIK HEMODİYALİZ EVDE SIK HEMODİYALİZ


18

36

52

67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

4. ay 12. ay

Yüzd

e

Anüri gelişen hasta oranı

Haftada 3 seans Haftada 6 seans

Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2013;83:949-58

FHN EVDE SIK HEMODİYALİZ ÇALIŞMASI

Haftada 3 seanstan daha sık hemodiyalizbazı klinik sonuçları iyileştirebilir.

Damar erişim yolu ile ilgili sorunların sıklığını artırabilirRezidüel renal fonksiyonun kaybını hızlandırabilir

TÜM HASTALARA ÖNERMEK İÇİN KANITLAR YETERLİ DEĞİL

Kontrolsüz hipertansiyonu olan Volüm kontrolünde güçlük çekilen Kalp yetersizliği bulunan Hiperfosfatemisi kontrol edilemeyen

23.645 insidan hemodiyaliz hastasıHD’e haftada 2 seans başlayanlar vs. HD’e haftada 3 seans başlayanlar

Obi Y, et al. Am J Kidney Dis 2016;68:256-65

p<0.001

1,110,99

1,61

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Tüm grup Renal üre klirensi>3 ml/dk

Renal üre klirensi ≤3 ml/dk

2 s

ean

s H

D iç

in r

ela

tif

ölü

m r

iski

Obi Y, et al. Am J Kidney Dis 2016;68:256-65

Yeterli rezidüel renal fonksiyon (idrar volümü >500 ml/gün)

1) İki HD seansı arasında ağırlık artışı <2.5 kg (<kuru ağırlığın % 5’i)2) Anlamlı volüm yükü olmaksızın sınırlı veya kolay yönetilebilen KV semptomlar3) Rezidüel renal fonksiyona göre uygun vücut kitlesi4) Seyrek veya kolayca yönetilebilen hiperkalemi (>5.5 mmol/L)5) Seyrek veya kolayca yönetilebilen hiperfosfatemi (>5.5 mg/dl)6) Aşikar hiperkatabolik durum olmaksızın iyi beslenme durumu7) Şiddetli anemi olmaksızın (Hb >8 gr/dl) anemi tedavisine yeterli yanıt8) Sınırlı veya kolayca yönetilebilen ko-morbid durumlar ve seyrek hospitalizasyon9) Tatmin edici sağlıkla ilgili yaşam kalitesi

Kalanter-Zadeh K, et al. Am J Kidney Dis 2014;64:181-6

İdrar miktarı >500 ml/gün olan ve diğer 9 kriterden en az 5’inikarşılayan hastalara haftada 2 seans hemodiyaliz uygulanabilir.

Hastalar aylık olarak değerlendirilmeli ve idrar miktarı <500 ml/gün olduğundave/veya klinik durumda kötüleşme gözlendiğinde diyaliz sıklığı artırılmalı.

22,624,8

26,6

39,2

0

10

20

30

40

50

Üre Kreatinin Fosfor β2-MG

Solü

t at

ılım

ınd

a ar

tış

(%)

Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1296-303

11 ANÜRİK HD HASTASI – ÇAPRAZLAMA ÇALIŞMA

4 saat HD vs. 8 saat HD

11,513,9

0

5

10

15

Yaşayanlar Ölenler

(ml/

saat

/kg)

Ultrafiltrasyon hızı

1,26 1,28

0

0,5

1

1,5

Yaşayanlar Ölenler

(Ü/s

en

as)

Kt/V üre

287 HEMODİYALİZ HASTASI – 5 yıl izlem

Movilli E, et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:3547-52

p<0.0001

1,62

1,37

Referans

0

0,5

1

1,5

2

2,5

≤180 dk 181-239 dk ≥240 dk

Dü

zelt

ilmiş

mo

rtal

ite

risk

i

Diyaliz seans süresi

Brunelli SM, et al. Kidney Int 2010;77:630-6

Haftada 3 seans diyaliz uygulanan 8552 insidan hemodiyaliz hastası

Seans süresinde 15 dakika kısalma mortalite riskini % 12 artırmaktadır.

1,3

1,18

Referans

0,78

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

180 210 240 270-300

Re

lati

fri

sk

Seans süresi (dakika)

Mortalite

1,14

1,01

Referans0,93

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

180 210 240 270-300

Re

lati

fri

sk

Seans süresi (dakika)

Hospitalizasyon

Tentori F, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:4180-8

DOPPS Çalışması: 37.414 kronik hemodiyaliz hastası

0,75

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Uzun HD

2 y

ıllık

mo

rtal

ite

risk

i

746 hasta Merkezde nokturnal HD: Haftada 3 seans, ortalama 7.85 saat2062 hasta Merkezde konvansiyonel HD: Haftada 3 seans, ortalama 3.75 saat

Lacson Jr E, et al. J Am Soc Nephrol 2012;23:687-95

p=0.004

Standart HD Nokturnal HD P Değeri

Serum albümin (gr/dl) 3.94 ± 0.29 4.02 ± 0.24 0.001

Serum fosfor (mg/dl) 4.96 ± 1.14 3.87 ± 1.20 <0.001

Fosfor bağlayıcı kullanımı (%) 82.9 22.4 <0.001

Hemoglobin (gr/dl) 11.4 ± 1.6 11.8 ± 1.4 0.02

ESA kullanımı (%) 53.7 24.7 <0.001

Δ Beta2-mikroglobulin (mg/L) 4.86 ± 10 0.41 ± 14 0.003

Δ Sol ventrikül kitle indeksi (gr/m2) -3 -24 <0.001

Hospitalizasyon (gün/100 hasta ayı) 18.8 5.4 0.002

Ok E, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1287-96

247 Hasta Merkezde nokturnal HD (3 x 8 saat)247 Hasta Merkezde standart HD (3 x 4 saat)

İzlem süresi 1 yıl

Referans

0,28

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Standart HD Nokturnal HD

Re

lati

fm

ort

alit

eri

ski

Ok E, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1287-96

p=0.02

13 çalışmanın (85.722 hasta) meta-analizi

Konvansiyonel HD 12 saat/hafta (75.437 hasta)Uzun HD >13.5 saat/hafta (10.285 hasta)

0,72 0,72 0,71

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Tüm çalışmalar Gözlemsel çalışmalar Prospektif çalışmalar

Uzu

n H

D iç

in r

ela

tif

ölü

m r

iski

Jin HM, et al. Nephron Clin Pract 2013;123:220-8

p<0.0001p=0.001 p=0.0002

Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı

Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı

Etkin volüm kontrolü

Daha az hemodinamik dengesizlik

Aneminin daha iyi kontrolü

Hiperfosfateminin daha iyi kontrolü

Yeterli diyaliz, sadece yeterli küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı değildir.Diğer toksinlerin atılımı ve sıvı dengesi de dikkate alınmalıdır.

Diyaliz reçetelendirilmesinde sadece etkinlik değil, emniyet de dikkate alınmalıdır.

Haftada 3 seanstan sık hemodiyalizin yararına ilişkin kanıtlar yeterli değildir,seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Yeterli rezidüel renal fonksiyonu olan bazıhastalar için haftada 2 seans daha uygun olabilir.

Kan akım hızının 350 ml/dk’nın üzerine çıkarılmasının yararı sınırlıdır, uzun vadedezararlı bile olabilir.

Yüksek akışlı diyalizerlerin klinik sonuçları iyileştirdiğine ilişkin kanıtlar çok güçlüdeğildir. Seçilmiş hastalarda tercih edilmelidir.

Mevcut kanıtlar, diyalizin etkinliği ve emniyeti açısından en önemli parametreninseans süresi olduğunu düşündürmektedir. Sürenin 15-30 dk uzatılması prognozuiyileştirebilir. Hastaların en azından 4 saatlik süreyi tamamlaması sağlanmalıdır.

Hemodiyaliz tedavisi standart bir şekilde değil, hastaların bireysel özellikleri vetedavinin tüm bileşenleri dikkate alınarak reçetelendirilmemelidir.

ankara Üniversitesi tıp fakültesi nefroloji bilim dalı · Üre 60 metilguanidin 73 putressin 88...

Documents