Artigo Original

ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLfTEA

Telmo p, Bonamigo' Airton D, Frankini • •

São revisados 38 aneurismas arterioscleróticos da arté­ria popl(tea operados em 30 pacientes, procurando analisar aspectos diagnósticos e terapêuticos_ Cerca de 80% dos aneurismas encontravam-se complicados na fase do atendi­mento. Noventa por cento dos casos foram tratados com "bypass" e 10,5% foram amputados em toda série. Todos os pacientes submetidos à restauração de aneurismas assintomáticos ou em expansao acham-se livres de sintomas no seguimento tardio.

Unitermos: Artéria Popl(tea, Aneurismas, Arteriosclerose.

Trabalho realizado na Disciplina de Angiologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de P. Alegre .

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Pro f , Adjunto de Angiologia da F,F,F,C, elétricas de p, Alegre. Ex - Presidente do Dept<? de Cirurgia da F,F,F.C,M,P,A. Pro f, Assistente do Dept<? de Medicina do c.c.B.S, da Univer­sidade de Mato Grosso.

INTRODUÇÃO

o aneurisma da artéria poplítea apresenta grande in­teresse clínico por ser o mais freqüente dos aneurismas peri­féricos (10,19). A grande maioria é de origem arterioscleró­tica, portanto com maior incidência em pacientes idosos e do sexo masculino (2,7,11,15,16,17) .

No trabalho clássico de Gifford e col. (8), da Clínica Mayo, publicado em 1953, foram acompanhados 69 pacientes portadores de 100 aneurismas da artéria poplítea, trazendo-se, desta forma, maiores conhecimentos sobre a história natural desta doença_ Observaram os auto­res que, dos 70 aneurismas seguidos clinicamente em média por quatro anos, 33,0% apresentaram complicações ao lon­go do estudo, em sua maioria tromboembólicas, resultado em 16,0% de amputações. Trata-se pois de uma doença fre­qüente, comum em uma faixa etária que cresce cada vez mais em conseqüência do aumento da expectativa de vida da população e caracterizada pela sua alta morbidade .

Na literatura nacional poucos são os trabalhos que se preocuparam objetivamente com o assunto. MereceJ? d.es­taque a tese de Campos - Christo (3) por ser o pnmeuo relato dedicado ao tema em nosso meio, o trabalho de Vieifa (17) pela descrição detalhada dos casos além de ex­tensa revisão bibliográfica e o de Kauffman e col. (11) que corresponde à maior casuística nacional documentada até o momento, com 37 casos_

O objetivo do presente trabalho é relatar a experiên­cia dos autores com os pacientes operados de aneurisma arteriosclerótico da artéria poplítea, procurando salientar aspectos diagnósticos e terapêuticos desta patologia.

CASUISTlCA E MÉTODO

Entre maio de 1975 e agosto de 1986 foram operados 30 pacientes portadores de 38 aneurismas arteriocleróticos da artéria poplítea. Dois aneurismas micóticos tratados em dois pacientes, no mesmo período, não se incluem nesta revisão. Vinte e nove pacientes (96,7%) eram do sexo masculino havendo apenas uma mulher (3 ,3%). A média de idade foi de 70 anos, com extremos entre 54 e 92 anos, sen­do que 93,3% dos pacientes tinham idade igualou superior a 60 anos.

A presença de doenças associadas ficou assim distri­buída : 15 pacientes com hipertensão arterial sistêmica (50,0%); 14 pacientes com cardiopatia isquêmica (46,7%); três pacientes com diabete (10,0%) ; três pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (10,0%) e um com neoplasia (3,3%). Além disso 23 pacientes (76,7%) apre­sentavam aneurisma em outras localizações: se is na aorta (20,0%) e 17 na artéria poplítea contra-lateral (56,7%). Quatro aneurismas aórticos eram abdominais e todos já haviam sido operados até o momento deste relato_ Dos aneurismas poplíteos bilaterais , oito foram incluídos nesta re­visão . Um foi operado anteriormente em outro Serviço, três nao apresentavam condição clínica para tratamento cirúr­gico do lado assintomático e os cinco restantes aguardam cirurgia.

Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes estão diretamente relacionados com a presença ou não de complicações do aneurisma, cujos dados se encontram

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Telmo P. Bonamigo e col.

resumidos na tabela I. Nove aneurismas não estavam complicados e, conse­

qüentemente, assintomáticos. Sete destes aneurismas foram diagnosticados por ocasião de complicação do aneurisma con tra-lateral (seis por trombose e um em fase de expansão), um aneurisma em um paciente que fora tratado na fase de fissuração de seu aneurisma da aorta abdominal e o restan­te como achado de exame físico. Cinco outros aneurismas foram tratados na fase de expansão, caracterizada clinica­mente pela queixa dos pacientes de desconforto atrás do jo"elho, associada à presença de tumoração pulsátil. Em quatro destes pacientes a doença aneurismática já se mani­festara anteriormente: um doente, com aneurisma bilateral, fora operado, sete anos antes, de aneurisma roto da aorta abdominal; um paciente fora submetido à amputação de perna por trombose do aneurisma poplíteo contra-lateral em outro Serviço e o último paciente recusara-se, meses antes, a operar aneurisma da aorta abdominal na fase assin­tomática.

Dos 11 aneurismas operados com trombose, sete apresentavam sinais e sintomas próprios de isquemia arterial aguda (dor de repouso, esfriamen to da extremidade, ausên­cia de pulso distai, porém com movimentos preservados). Um tinha sinais de obstrução arterial crônica (claudicação interminente para curtas distâncias) e nos três casos restan­tes já havia instalação de grangrena a nível do pé.

A queixa de claudicação interminente para curtas distâncias predominou em cinco pacientes que tiveram embolia distaI como complicação do aneurisma, enquanto um paciente apresentava dor isquêmica de repouso. O doente restante deste grupo apresentava dor aguda e cianose de ha­lux, caracterizando a "síndrome do dedo azul ".

Três pacientes apresentaram-se com queixa de edema e dor localizada na região popl ítea , principalmente à paI­pação, com quadro compatível com tromboflebite e outros três pacientes queixaram-se de dor contínua em trajeto do nervo tibial, acompanhada de sensações pares­tésicas. Compressão venosa e nervosa, respectivamente, ficaram evidentes nestes casos.

O exame físico da região poplítea foi realizado em todos os pacientes, bilateralmente, pela palpação bimanual e ligeira flexão passiva do joelho. Arteriografia foi execu­tada em 26 das 38 extremidades com aneurisma e flebogra­fia em apenas uma delas, onde a compressão venosa era altamente sugestiva de tromboflebite.

A tabela II resume os tipos de cirurgia realizadas, baseadas na presença ou não de complicações do aneuris­ma. A derivação ou "bypass" foi realizada em 34 extremi­dades (89,5 %), utilizando-se via de acesso mediaI que se estende do terço distaI da coxa até o terço proximal da perna, com anastomoses ténnino-Iaterais (quando associa­das com a ligadura do aneurisma) ou ténnino-terminais (quando removidos). Damos preferência à veia safena magna invertida para o "bypass" (32 de 34 cirurgias) e à ligadura proximal e distal do aneurisma em lugar de remo­vê-lo (28 de 34casos). A veia safena magna é facilmente obtida com a realização da técnica citada, não havendo necessidade de alterar a posição do paciente. Não foi empregada em duas situações: em um paciente por já ter sido submetido à safenectomia e em outro devido ao cal íbre inadequado da veia. Um paciente, cuja trombose aneurismática compro­metia toda a artéria poplítea, recebeu o implante distai na artéria fibular. Uma aneurismectomia e cinco aneurismoto­mias com esvaziamento de seu conteúdo (endoaneurismor­rafia) foram rea lizadas em seis aneurismas de grandes proporções.

Simpatectomia lombar com ligadura ancurismática

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Aneurisma artéria popl/tea

foi realizada em um paciente com embolia distai sobre artérias com arterosclerose difusa , onde a revascularização nãO estava indicada devido à precariedade do leito distaI. Simpatectomia lombar como tratamento único foi o proce­dimento feito em um paciente cujo aneurisma trombosado , com mau escoamento e queixa de claudicação, não permi­tia a derivação. Gangrena na extremidade, presen te em dois aneurismas trombosados , não permitiu outro tratamento além da amputação acima do joelho nos dois casos.

RESULTADOS

O exame físico da reglao poplítea revelou massa pulsátil e expansiva, permitindo fazer o diagnóstico de aneurisma poplíteo, em todos os casos onde não havia trom­bose dos mesmos. Nestes 11 casos a suspeita clínica era grande devido à palpação de uma tumoração maciça, não pulsátil , reforçada em algumas ocasiões pelo achado aneurisma no membro oposto, como se verificou em 6 de 11 casos.

Das 26 arteriografias realizadas o aneurisma foi comprovado em 14 oportunidades (53,8%) e a flebografia afastou tromboflebite na extremidade em que foi realizada.

Quanto ao tratamento cirúrgico os resultados preco­ces revelaram-se excelentes em 31 das 34 extremidades nas quais se fez restauração (91,2%). Complicações relacionadas diretamente com o procedimento tivemos apenas três tromboses do enxerto (8,8 %), todas em pacientes com mau deságue . Duas delas com conseqüente amputação a nível de coxa, ambas em aneurismas trombosados, em um dos quais a anastomose distal foi executada sobre a artéria fibu­lar. No terceiro caso, o paciente apresentou episódio de hemorragia digestiva no terceiro dia de pós-operatório. vindo a falecer. Além deste óbi to tivemos mais outro , em paciente com grangrena de perna resul tante de trombose de aneurisma e submetido à amputação primária . Outras com­plicações registradas foram: troinbose venosa aguda em dois pacientes, sendo um com embolia pulmonar associada e em outro com deiscência de sutura cutânea; infecção respi­ratória em um doente e apenas deiscência da linha de sutu­ra cutânea em outro, todos tratados adequadamente e com boa evolução.

Tardiamente tivemos cinco óbitos: um paciente por rotura de aneurisma de aorta torácica no quarto ano de pós-operatório: um paciente com carcinoma de pulmão 18 meses após o procedimento; dois pacientes com infarto de miocárdio no nono mês e quinto ano de seguimento e o último com hemorragia digestiva no sétimo ano de pós­operatório.

Das 31 restaurações acompanhadas clinicamente. 16 extremidades encontram-se assintomáticas por um período variável de L1!TI a dez :!n()s de seguir;lento e uma .tem menos de 30 dias operada. Quatro pacientes morreram neste gru­po (18,48,60 e 84 meses) estando quatro extremidades en­volvidas assintomáticas nessa ocasião e uma trombosada (sétimo ano de seguimento). Além desta trombose tardia do enxerto verificou-se mais um caso, quatro anos após a res­tauração , com manifestação isquêmica importante. tendo o doente sido tratado com simpatectomia lombar e apresentJ­do boa evolução. Perdeu-se o acompanhamento de seis pacientes, submetidos a oito procedimentos de "bypass·'. Neste grupo das rest aurações inclui-se tanlbém o paciente com neoplasia de próstata (quinto ano de seguimento). ope­rado devido a importante sintomalogia dolorosa secundá­ria à compreensão nervosa. O paciente submetido J simpa­tectomia lombar com ligadura aneurismática encontra-se no sexto anos de pós-operatóri o. apresentando cl:lUdiL'aç:To

Telmo P. Bonamigo e cal.

intermitente, porém sem lesões tróficas. Ooutropaciente com simpatectomia lombar evoluiu para óbito no terceiro dia de pós-operatório, já referido , uma vez que era portador de aneurisma bilateral e fez restauração na outra extremidade. Em toda a série tivemos quatro amputações (10,5%), sendo duas secundárias à trombose do enxerto e duas pri­marias.

DISCUSSÃO

A grande predominância do sexo masculino, a maior freqüência dos aneurismas arterioscleróticos e, como con­seqüência incidência maior nos pacientes idosos, caracterizam os aneurismas poplíteos, conforme ficou evidenciado em toda a literatura consultada. Além disso, a bilateralidade e presença de aneurisma extra-poplíteo, especialmente na aorta abdominal também costumam estar presentes nestes doentes, em uma incidência que varia de 38 a ó8% dos paci­entes no primeiro caso(2,7,8,1O,11,15,16 18 19) e de 25 a 79% dos pacientes no segundo (2,8,14,15,16,17,18,19) .Estes dois últimos aspectos chamam a atenção para a necessidade de um exame minucioso de toda a árvore arterial de um pa­ciente portador de aneurisma da artéria poplítea, à procura de outro aneurisma.

As manifestações clínicas dos aneurismas poplíteos se fazem através das complicações do mesmos. Na presente série 76,2 % dos aneurismas encontravam-se complicados, sendo o tromboembolismo o mais comum (47,3%). Estes achados reproduzem os citados na literatura, onde de 54 a 78% dos casos se apresentam complicados (2,7,8,10,11 ,12, 14,15,16,17,18,19) sendo de 28 a 58% com trombose do aneurisma (2,7,10,11,12,15,16,19); de 10 a 39% com em­bolia (2,7,11,12,15,16,17,19); compreensão venosa e/ou nervosa de O a 17% (2,7,9,10,11,12,15,16,19) e rotura de O a 10% (2,7,10,11,15,16,17,19) . Esta última revelando-se bastante rara, geralmente acompanhada de sintomas isquê­micos importantes, sendo comum a amputação (7,16).

Os sinais e sintomas estão, portanto, ligados às ma­nifestações de isquemia do membro, que tanto podem ser agudas ou crônicas. Estas últimas, quando ocorrem, refle­tem bom estado da circulação distai mantida por sistema de colaterais, o que ocorreu em sete de 11 aneurismas trombo­sados na presente série. O prognóstico nestes casos será me­lhor apesar da presença das complicaçõe~ (2,7) ..

O sucesso do tratamento a ser ministrado depende da precisão diagnóstica. O exame físico costuma, entre 60 a 98% .dos casos, fazer o diagnóstico , especialmente nos aneu­rimas não trombosados, conforme se verificou neste estu­do (8,10,17). Nos trombosados ou frente a aneurisma pe­quenos isto nem sempre é possível. Devemos então utilizar métodos auxiliares, entre os quais a arteriografia é o mais comum. Até 55% dos aneurismas poderão ter seu diagnós­tico confirmado pela arteriografia (17,19), sendo que al­guns autores sugerem incidência lateral para melhor estudo da artéria poplítea (9).Entretanto é um exame de indiscu­tível valor para o estudo do leito distal, sendo recomendado principalmente nos casos de trombose ou embolia a partir do aneurisma (7,9,13). Eventualmente poderão ser cons­tatadas calcificações na região poplítea, correspondendo à parede aneurismática (8,9,11}.Mais recentemente o ultra­som tem-se revelado de grande utilidade, não só para o diagnóstico como fornecendo as dimensões do aneurisma, sendo principalmente indicado no acompanhamento de pacientes não submetidos à cirurgia (5,13,14).

O tipo de tratamento a ser intituído e o resultado a ser esperado dependem da presença ou não de complicação.

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Aneurisma artéria popl/tea

O número de amputações costuma ser elevado devido aos problemas tromboembólicos. No momento inicial do atendimento foi de dois casos (5,3 %) estando de acordo com o encon trado na literatura e que oscila entre O e 31 % do grupo de aneurismas operados (2 ,7,12,15,16,17,18,19). Após ' as restaurações, principalmente em decorrência de lesões obstrutivas associadas, as amputações ainda ocorrem. Tivemos duas amputações por trombose precoce do enxerto entre 34 restaurações realizadas (5,9%), resultado semelhan­te ao verificado por Szilagyi e col. . (14) em 50 restau­rações, sendo pouco inferior à cifra de Evans & Ste­ele ( 7 ) que foi de 8%. Todas as amputações ocorreram em aneurismas complicados nas três séries, sendo que Vermi­lion e col. ( 16 ) de 66 aneurismas trombosados teve am­putação em 40% dos casos, seja no atendimento inicial, seja após tentativa de restauração. Por outro lado, todos os pa­cientes operados na fase assintomática ou mesmo de expan­são do aneurisma, que foram revisados clinicamente entre um e 10 anos de pós-operatório, tinham seus enxertos pérvios. Wichulis e col. ( 19 ), Bouhoutsos & Martin ( 2), Vermilion e col. (I6) , Evans & Steele (7) e P-.eilly e col. (12) encontraram enxertos pérvios de 83 a 100%, quando examinados em períodos semelhant~s .

O seguimento clínico dos aneurismas poplíteos de­monstra que cerca de 30% evoluem com complicações, sendo estas responsáveis por três a 16% de amputações (8,16,19). Estes dois últimos aspectos devem ser levados em consideração para a indicação cirúrgica. Não existem dú­vidas quanto a necessidade de uma cirurgia na fase em que o aneurisma está complicado. No entendimento dos autores a análise da evolução da doença aneurismática, bem como dos resultados cirúrgicos, acima expostos, já fazem a indica­ção da cirurgia de restauração tão logo se faça o diagnósti­co, antes das complicações se instalarem, pois os resultados a longo prazo são melhores (1,2,7 ,10,11,12,14,16,19). O procedimento ideal, considerando que na maioria das ve­zes há a necessidade de cruzar a linha articular do joelho, é o "bypass" venoso com ligadura proximal e distai do aneurisma (exclusão), evitando com isso lesar estruturas vizinhas ao mesmo, além de simplificar o procedimento. Esta técnica, inicialmente proposta por Edwards (6) em 1969, é a mais aceita nos dias atuais (l ,2,3,4,11 ,12,13, 14,1 6). A aneurismectomia poplítea, realizada uma única vez em nossos casos, está reservada aos grandes aneurismas, pelo risco de comprometer a funcionalidade do próprio enxerto (lO).Mesmo assim outras medidas poderão ser to­madas nesta eventualidade, dentre elas o esvaziamento do aneurisma, com sutura imediata, é a mais comum, como foi feito em cinco casos na presente série (10,14).

CONCLUSÕES

A análise deste material permitiu-nos concluir que: 1 <?) O tratamento a ser instituído nos pacientes por­

tadores de aneurisma arteriosclerótico da artéria poplítea será cirúrgico, preferencialmente empregando-se o "bypass" venoso com ligadura proximal e distai do aneurisma, tão logo seja feito o diagnóstico, mesmo nos pacientes assinto­máticos , desde que não existam contra-indicações cl ínicas para o procedimento.

2\» A hipótese diagnóstica de aneurisma poplíteo deverá ser pensada particularmente nos indivíduos idosos, do sexo masculino, com sinais e sintomas de isquemia arterial aguda ou crônica, uma vez que cerca de metade dos doentes apresentam complicações do aneurisma, em sua maioria tromboembólicas.

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39) Em pacientes com diagnóstico de aneurisma poplí­teo há a necessidade de um completo e minucioso exame arterial a fim de se afastar outros aneurismas periféricos.

Tipo de Complicação Casos Nenhuma 9 23,7% Expansão 5 13,1 % Trombose 11 28,9% Embolia 7 18,4% Compressão Venosa 3 7,9% Compressão Nervosa 3 7,9% Total 38 100%

(§) - Um aneurisma com compressão venosa associada Tabela I - Complicações prese ntes em 38 aneurismas popJíteos

SUMMARY

Popliteal Arterial Aneurysms

Thirty-eight atherosclerotic popliteal aneurysms ope­rated on 30 patients are reviewed.iJnd diagnostic and the­rapeutic aspects are analysed. About eighty per cent of the aneurysms were found complicated on thé treament. Ninety per cent of the cases were restored with bypass procedure and 10,5% were amputa ted. Ali the patients with asymptomatic and in expansion aneurysms submit­ted to restoration are free of symptons in the late fol­low-up.

Uniterms: Popliteal Artery, Aneurysms, Artheriosclerosis

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CIR . VASCo ANG. 3 (2) : 22, 25,1987

Aneurisma artéria popl ítea

Tipo de Tratamento Casos "Bypass venoso + ligadura 26 68,4% "Bypas"Dacron + ligadura 2 5,3% "Bypass "venoso + esvaziamen to 5 13 ,1% "Bypass"venoso+remoção 1 2,6% Sim pa tectomia I om bar + ligadura 1 2,6% Simpatectomia lombar 1 2,6% Amputação primária 2 5,3% Total 38 100%

Tabela 11 - Tipo de tratamento inicial realizado em 38 aneurismas poplíteos.

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