UNIVERSIDAD AUTONOMAGESTION DEL CUIDADO QUIRURGICO

GENERALIDADESLa aracnoides es una membrana delgada de tejido conectivo

fibroso ubicada por debajo de la duramadre y en íntima relación con la pía, el espacio subaracnoideo aloja el LCR y permite un volumen total de 150 ml

La Hemorragia Subaracnoidea (HSA= patologia auge, tto las primeras 24 horas ) es la extravasación de sangre hacia el Espacio Subaracnoideo (espacio entre la Aracnoides y la Piamadre relleno de Líquido Cefalorraquídeo por el que circulan los vasos sanguíneos cerebrales).

Bastan 50 ml de sangre para que se produzca HTA.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) se define como la salida de sangre al espacio subaracnoideo, sin relación con trauma craneoencefálico. Cuando esta salida que se presenta en forma súbita supera los 100 ml, los mecanismos compensatorios de presión volumen no alcanzan a superar estos bruscos cambios de presión y es la razón por la cual la lesión que produce la hemorragia en el espacio subaracnoideo es habitualmente fatal.

INTRODUCCION ANEURISMA CEREBRAL

ImportanciaCausa principal de hemorragia subaracnoideaConceptoDilatación unida al vaso portador por un cuello.La pared suele estar debilitada, pérdida de su capa elástica y muscularPrevalenciaEn la población general es de aproximadamente 4%.Predominio femenino 60%.Frecuencia máxima entre los 35 y 65 añosLocalizaciónpolígono de Willis o en la bifurcación de la Arteria Cerebral Media.90% se localizan en la circulación anterior, -10% en la circulación posterior (sistema vertebro-basilar)

ANEURISMA CEREBRALEl impacto social y las consecuencias de la HSA

son muy altas; se estima que el 20% de los pacientes fallece inmediatamente a la ruptura del aneurisma, otro 10% fallece durante la primera semana, y un 30% adicional fallece entre la segunda y la cuarta semanas

Al final del primer mes del sangrado la morbi-mortalidad supera el 60% y de los pacientes que sobreviven solo el 50% puede volver al trabajo original. Los otros enfermos tienen importantes secuelas neurológicas que no les permite desempeñarse con autonomía e independencia.

EPIDEMIOLOGIAEn Chile , no existen estadísticas que determinen la

incidencia de aneurismas cerebrales en la población general. Se ha sugerido que la ocurrencia de aneurismas cerebrales

en la población general activa es de 1%-5%. Aplicado a nuestro país daría un numero de portadores de

aneurismas cerebrales no inferior a 150.000.Por otra parte, la prevalencia de H.S.A. en la población

general de diferentes países varía entre 6-16 casos por 100.000

En Chile debiera existir alrededor de 1500 HSA anuales .La H.S.A ocurre mas frecuentemente entre   los 50 y 60

años; y afecta mas a las mujeres. Aunque la relación entre hipertensión arterial y H.S.A. es

incierta es mandatorio el uso de hipotensores.

FACTORES DE RIESGOConsumo de alcohol: Más de 40 gr.Tabaquismo: 10 veces aumentado el riesgo de

ruptura.Hipertensión arterial.Embarazo y parto.Uso de anticonceptivos orales, especialmente

asociados a tabaco e HTA.Uso de drogas de abuso simpaticomiméticas

como la cocaína y anfetaminas.

CUADRO CLINICODe las enfermedades cerebro-vasculares, la

hemorragia subaracnoidea es la causa más común de muerte súbita y usualmente los pacientes fallecen antes de llegar al hospital (hipertensión intracraneana súbita, hemorragia intraventricular, edema pulmonar).

Cefalea súbita, intensa que el paciente describe "como la más fuerte toda la vida", relacionado con el ejercicio o maniobras de valsalva (esfuerzo, coito, pujo, baño con agua fría), se acompaña de vómito y pérdida del conocimiento.

En el examen físico los clásicos signos meníngeos con alteración en estado de conciencia.

DIAGNOSTICO: Escala de Hunt & HessGrado I: Cefalea; signos meníngeos levesGrado II: Cefalea, claros signos meníngeos. Puede haber un

déficit neurológico leve.Grado III: Cefalea, signos meníngeos, déficit neurológico y

puede haber compromiso leve del nivel de alertamiento, y/o del contenido de la conciencia.

Grado IV: Cefalea, signos meníngeos, déficit neurológico, somnolencia o estupor.

Grado V: Compromiso severo del nivel de alertamiento, coma, respuesta patológica a los estímulos (rigidez de descerebración). Moribundo.

Hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria,diabetes Mellitus, etc., empeoran en un punto el grado clínico del paciente según la escala de Hunt & Hess.

TAC DE CEREBROEs el examen de elección cuando se sospecha

que el paciente en Urgencias tiene una hemorragia subaracnoidea; su sensibilidad diagnóstica es superior al 95% dentro de las primeras 24 horas.

Confirma el diagnóstico, muchas veces insinúa o localiza el sitio del sangrado, demuestra si existe otra complicación asociada (hematoma-hidrocefalia) y se convierte en un factor predictivo de vasoespasmo cerebral.

ESCALA DE FISHERGrado I: No se visualiza sangre en la TACGrado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de

capa verticalGrado III: Coágulos localizados, capa gruesa

= ó > 1 mm de capa verticalGrado IV: Sangre intracerebral o

intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

PUNCION LUMBAR Ante la imposibilidad de realizar TC dentro

de las primeras 24 horas realizar PL. Una PL negativa sin sangre ni xantocromía,

confirmado posteriormente por el laboratorio, descarta una HSA.

Si el laboratorio encuentra glóbulos rojos y/o xantocromía debe considerarse el diagnóstico de HSA.

ANGIOGRAFIA CEREBRALPara confirmar o descartar el diagnóstico de

aneurisma cerebral roto, se deberá realizar una angiografía selectiva intra-arterial, idealmente tridimensional (3D) o angioTC multicorte, dentro de las 48 horas siguientes desde que se diagnosticó HSA.

En los pacientes con HSA demostrada pero la angioTC multicorte es negativa se recomienda realizar angiografía selectiva intraarterial, idealmente 3D.

MANEJO INICIAL DE HSA

A: Manejo de vía aérea

- Intubación Escala de Glasgow para el Coma (GCS) ≤8,

B: Ventilación

- Evitar hiperventilación

C: Circulación

- Vía venosa permeable. - Usar suero fisiológico, evitar soluciones hipotónicas y sueros

con glucosa. - Mantener cifras de presión arterial normales. - Tratar presión sistólica cuando supera 160 mm Hg con fármacos

inhibidores de la enzima convertidota (IECA): captopril o labetalol.

MANEJO INICIAL DE HSA D.- Metabolismo - Mantener normoglicemia. - Tratar hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo

60 mg/dL.

E.- Manejo del dolor - Mantener dolor bajo 4 en la Escala Visual Análoga (EVA),

utilizando uno o más de los siguientes medicamentos: Paracetamol (4 g/día) Anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) endovenosos, con

precaución, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal o complicaciones hemorrágicas post operatorias.

Opiáceos en caso necesario. Corticoides, sólo cuando los signos meníngeos son severos. No usar aspirina.

TRATAMIENTO El paciente con aneurisma roto demostrado debe ser

atendido dentro de las próximas 24 horas en un centro con la siguiente capacidad resolutiva mínima:

Unidad de paciente crítico (UPC).

Disponibilidad de estudio de imágenes (TC o RM) 24 horas.

Capacidad de neurocirugía endovascular y/o microcirugía.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOLas decisiones terapéuticas de las personas con HSA

aneurismática se basarán en las condiciones clínicas del paciente, la edad y estado fisiológico previo, la localización y angio-arquitectura del aneurisma, y la opción del paciente y su familia.

Las opciones terapéuticas de los aneurismas cerebrales son tres:

Abordaje quirúrgico a través del cráneo para clipar el aneurisma;

Tratamiento vía endovascular con coils;

Abstención terapéutica.

TRATAMIENTO ANEURISMA CEREBRAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Abordaje microquirúrgico a través de craneotomía

y acceso al aneurisma, el cual se excluye de la circulación con clips. Este tratamiento tiene mayor tiempo de uso y ha demostrado ser efectivo, dependiendo de la localización, forma, tamaño del aneurisma y estado clínico del paciente

Mejores resultados a los 10-15 días de la rotura.

No previene del resangrado ni el vasoespasmo.

TRATAMIENTO ENDOVASCULARLa embolización con coils permite abordar el

aneurisma desde el interior del vaso sanguíneo. El procedimiento se realiza bajo imagen radioscópica, ingresando un catéter a través de una arteria, habitualmente la femoral, alcanzando el saco aneurismático por técnica de micro-cateterización rellenando su lumen con múltiples coils con el objetivo de lograr su exclusión.

Ventaja de su efectividad en la fase aguda.En las primeras 72 horas previene el resangrado

y el vasoespasmo

TECNICACOILS recubiertos de sustancias

trombogénicas + balones y stent que permite ocluir aneurismas de cuello muy ancho

COMPLICACIONES DE HSA RESANGRADO

Se define como la rotura recurrente del aneurisma roto. La probabilidad de resangrado es muy significativa y de alta mortalidad, alrededor de 80%, siendo entre 4 al 10% el primer día, y posteriormente cae a 1,5% diario las siguientes cuatro semanas

Se sospecha por deterioro neurológico, exacerbación de los síntomas previos, y se confirma con TC.

Manejo: - Prevención - Tratamiento precoz del aneurisma

VASOESPASMO Es una de las complicaciones más frecuentes de la

HSA, corresponde a una disminución del calibre de las arterias intracraneanas (vasoespasmo angiográfico) que puede llevar a la isquemia cerebral con manifestaciones clínicas (vasoespasmo clínico). La incidencia es directamente proporcional a la cuantía de la hemorragia, Escala de Fisher modificada, fluctúa entre 20 a 40%68. El diagnóstico es clínico, se sospecha por aumento de la cefalea, compromiso conciencia, focalización neurológica, fiebre, leucocitosis; los métodos de estudio recomendados son doppler transcraneano, asociado o no a angioCT y perfusiónCT cuando esté disponible, y angiografía selectiva intraarterial. Mientras mas sangra, mayor probabilidad hay de que ocurra, ocurre dentro de los primeros 7 dias, van a UTI o UCI. Con angiotac o angiografia cerebral ya que en el mismo tratamiento se realiza una corrección farmacológica con papaverina.

MANEJO DE VASOESPASMO Prevención: Todos los pacientes deben iniciar tratamiento con

nimodipino(antagonista de los canales del calcio, provoca hipotension, se da el medicamento pero se corrige la hipotensión con drogas vasoactivas o SF), preparación oral 60 mg c/4 horas x 21 días. No usar este fármaco en preparación vía EV.

Mantener normovolemia (Presión venosa central 5-8 mm Hg), PAM sobre 90

Lavado cisternal en casos microquirúrgicos (no es un tto, que este avaluado en que sirva)

Detección precoz: Se recomienda uso de doppler transcranial (DTC) seriado a

partir del 3er día de sangramiento y por lo menos cada 2 o 3 días y hasta el día 14 o hasta que disminuyan las velocidades73. El DTC debe ser realizado por personal entrenado.

Tratamiento en pacientes con aneurisma excluido (tratados con coils o cirugía) cuyo objetivo es revertir el déficit neurológico. Mejorar la hemodinamia y vasodilatar en caso necesario

Tratamiento hiperdinámico: HTA, hipervolemia, hipernatremia.

Asegurar normovolemia (PVC 8 a 12 mm Hg). En pacientes con patología cardiaca se sugiere monitoreo hemodinámico invasivo (presión capilar pulmonar no debe exceder 16 mm Hg). Monitorizar con picco en caso de que haya que sobrecargar con volúmen.

Presión arterial media sobre 120 mm Hg con fármacos vasoactivos: dobutamina(mejora el gasto cardico) o noradrenalina

HIDROCEFALIACorresponde a la acumulación de líquido

cefaloraquídeo (LCR) en el sistema ventricular producto de una obstrucción a su circulación que se manifiesta por un síndrome de hipertensión endocraneana de instalación rápida. Se estima una incidencia de 20%. Ocurre más tardiamente, por obstrucción en el retorno venoso.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica (síndrome de hipertensión endocraneana) y se confirma con TAC.

Manejo: Instalación de drenaje ventricular externo Tercer ventriculocisternostomía microquirúrgica

(fenestración microquirúrgica de la lámina terminalis) a veces basta con un drenaje ventricular o un doble drenaje(Recomendación C)

CRISIS CONVULSIVASAproximadamente 20% de las personas con HSA hacen crisis

convulsivas en etapa aguda, en su mayoría en el período perioperatorio. La ocurrencia de estas crisis no son predictoras de epilepsia tardía. La crisis convulsiva puede precipitar resangrados. Su incidencia está asociada a la magnitud de la hemorragia, localización del aneurisma, presencia de colecciones subdurales o infarto cerebral. Agravan el cuadro, a todos se les hace profiaxis anticonvulsivante con 10mg por kg de peso, no se pueden poner mas rapido de 100 mg en un minuto ya que son muy irritantes para las venas (fenitoina). Si el paciente no hice ninguna crisis convulsiva, a las dos semanas se suspende el tto.

Todo paciente debe iniciar tratamiento anticonvulsivante preventivo, (ej. fenitoína o fenobarbital u otro) como mínimo de 3 días. Se recomienda no prolongar innecesariamente el tratamiento.

Usar una benzodiazepina en combinación con un anticonvulsivante de largo efecto para el tratamiento de las crisis, entre las siguientes alternativas endovenosas: lorazepam, diazepam, fenitoína, fenobarbital.

COMPLICACIONES EXTRANEUROLOGICASCardiovasculares: por el uso de drogas

vasoactivas o sobrecargaRespiratorias : neumonias aspirativasMetabólicas: por aumento de la glicemiaHematológicas: riesgo de sangradoGastrointestinales: protección de ulceras

(famotidina)Infecciosas: asociada a valvulas derivativas,

cateter a permanencia, neumonia aspirativasRenales: insuficiencia renal