Anesthésie-RéanimationCIV

DrPierreLAVEDANServicedeRéanimationdesCardiopathiesCongénitales

CHUdeBordeaux

CIV:Classificationhémodynamique

•  TypeI:CIVrestrictivedepetitetaille(maladiedeRoger).Qp/Qs<1,5,rapportPAP/PAS<0,3,rapportrésistancesvasculairespulmonaires/résistancesvasculairessystémique<0.3(RVP/RVS<0,3)

•  TypeIIa:CIVrestrictivelarge(shuntimportant).Qp/Qs>2,rapportPAP/PAS=0,3–0,5,RapportRVP/RVS=0,3–0,5.

Fasttrack:•  Pasderéactivitépulmonaire•  Extubationprécoce•  SortiesousMilrinonedébutéeà0,5µg.kg-1.min-1•  Séjourenréanimation:48–72h.

Possibilitéderéactivitépulmonaireetcomplicationspost-opératoires

•  TypeIIb:CIVnonrestrictivelarge.Qp/Qs>2,rapportPAP/PAS=0,5–1,rapportRVP/RVS=0,5–0,8

•  TypeIII:Syndromed’Eisenmenger(CIVnonrestrictivelarge).Qp/Qs<1,rapportPAP/PAS=1,rapportRVP/RVS>1.

•  TypeIV:CIVavecsténosepulmonaire(poumonsprotégés).Qp/Qs<2,rapportPAP/PAS<0,6,rapportRVP/RVS<0,3,gradientVD-AP>25mmHg.

CIVIIb:InductionAnesthésique

CardiopathieavecshuntGauche–DroitèContrôleduShunt

RVS RVP Fonctionmyocardique

SidéstabilisationdurapportQp/Qs:•  Risquedesurchargevasculairepulmonaire

•  Hypoperfusionsystémiquesecondaire

•  Hypoperfusioncoronaire

Attentionàlapréoxygénationà100%Eviterl’hyperventilationentrainanthypocapnie

CIVIIb:Morbi-Mortalité

Nécessitéd’unepriseenchargeanesthésiqueetréanimatoirerigoureuse

Complicationsfréquentespost-opératoires

DéfaillanceVGou«pump-off» Crisesd’HTAP

Troublesdurythmeetdelaconduction Troublesdeventilation

DéfaillanceVGouPump-off

LadéfaillanceVGdépend:è DelafonctionVGpréopératoire

è DuréedeCECetClampageAortique

è FermeturedushuntG-D

D’autantplusgraveque:•  VGpetitanatomiquement/Baissedelacompliance•  CIVopéréetardivement

MonitorageavecKTOGpourévaluationpréchargeAdrénaline(0,05µg.kg-1.min-1)etMilrinone(0,5µg.kg-1.min-1)IntérêtLevosimendan

Préventiondupump-off:quelsinotropes?

Lelevosimendan:Pourquoi?

Effetsvasodilatateurs:ouverturedescanauxK+è Vasodilatationcoronaireè Vasodilatationartèrespulmonairesè Vasodilatationsystémique

Effetssurlafonctionmyocardique:è Effetinotrope:augmentationdelasensibilitédesprotéinescontractilesàlatroponineè Effetlusitrope:pasd’augmentationdufluxcalciqueintracellulaireèPasd’augmentationdelaconsommationd’oxygène

Améliorationducouplageventriculo-artériel

HTAP

L’HTAPréactionnellen’espasimmédiate,elleestaggravéepar:è LaCEC:DéséquilibredurapportentreleNO

endogènequiestdiminuéetl’endothélinequieststable

è Lastimulationsympathique:Algie/Aspirationtrachéale/Réveil.

è Hypercapnie/Acidose/Hypoxie

MonitorageavecKTAPSvO2NOdansleboxderéanimation

Troublesdurythmeetdeconduction

Plusieurstroublesdurythmesoudeconductionpossibles:è ESV:favoriséesparl’HTAP

è AtteintedunœudAVoudufaisceaudeHIS(CIVmembraneuse++):o  BlocdeBrancheDroit(62%aprèsventriculotomie)

o  BAVtransitoire(œdème)oudéfinitif(1à2%)•  Survientdèsledéclampageouretardé•  PMtransitoireoudéfinitif

ElectrodesauriculairesetventriculairessystématiquesPaceMakerdansleboxderéanimation

Troublesdeventilation

L’HTAPetl’hyperdébitpulmonaireentrainent:è Augmentationdesrésistancesaériennes

è Baissedelacompliancepulmonaire

è BronchoconstrictionparLeukotriènes

Atélectasie/Emphysème/Surinfection

SurveillanceréactivitépulmonaireauréveilSiabsence:Déventilationetsevragerespiratoire

Shuntrésiduel

ETOsystématique

è CIVtrabéculéeetmusculaire

è Enborduredepatch

è Lâchagedesutures

DéfaillanceventriculaireavecshuntG– DtHTAPaggravéeparvasodilatateurspulmonaires

Discuterunefermeturechirurgicaleouparcathétérismeinterventionnel

CIVIIb:Enpratique

InductionAttentionàlapréoxygénationà100%

Eviterl’hyperventilationentrainanthypocapnie

Peropératoire

MonitorageavecKTAPSvO2etKTOGAdrénaline/Milrinone(+/-Levosimendan)Electrodesauriculairesetventriculaires

ETOsystématique

Réanimation SurveillanceréactivitépulmonaireauréveilNOetPacemakerdansleboxderéanimation

CasCliniqueN°1

•  Retardstaturopondéral

•  Echo:CIVIIa.VGdilaté,APdilatées,bonVD

•  Interventionà6moiset8kg.

•  CEC:85min,ClAo:53min,Corotrope0,5µg/kg/min

•  Echo:VGdilaté,bonnecinétique,PAPbasse

•  ExtubéàH+4–SevrageCorotropeetrelaisLopril

•  SortieJ2

CasCliniqueN°2

•  Enfant28jours,2,9kg

•  Echo:CIVIIb.Conotroncale,Hyperdébitpulmonaire,dilatationVG

•  CEC:115min,ClAo:70min

•  SortieSternumfermésousAdrénaline0,1µg/kg/minetCorotrope0,5µg/kg/min.

•  H+4:Dégradationhémodynamiqueavecàl’ETT:ITVAo=4èOuverturesternaleenchambre,CuredeSimdax0,2µg/kg/min.

•  FermeturesternaleJ2.

CasCliniqueN°2

•  RéactivitépulmonaireàlalevéedessédationnécessitantintroductiondeNOàJ2.

•  SevrageAdrénalineJ5postopératoire,CorotropeJ9postopératoire

•  PassageenVSAIJ3postopetextubationJ8

•  RevatiointroduitenrelaisduNO

•  SortieRéanimationJ10postopéatoire.