Homer en réanimation….

TOURS, le 6 février 2008

DOMINIQUE Aurore, CH Saint Brieuc.

Mr C, 50 ans

Antécédents

• Alcoolisme chronique

• Syndrome dépressif avec multiples IMV (dont prises d ’herbicides)

Traitement et mode de vie

• Seresta, Stablon

• Ancien agriculteur, arrêt d’activité depuis 6 ans

• Marié, 3 enfants

Histoire de la maladie

• Retrouvé inconscient à son domicile après 30 minutes resté seul

• Probable ingestion d’un produit retrouvé sur les lieux: jaune, huileux, odeur de cire (produit agricole?)

• A l’arrivée SAMU: GCS 3, pupilles en mydriase bilatérale aréactive, sat 96% en AA, PA 17/8

intubé, ventilé et sédaté

BILAN INITIAL• CLINIQUE:

BILAN INITIAL• CLINIQUE:

– hypothermie 34°5– Absence de choc hémodynamique– VAC FiO2 1, gasps– Pupilles en mydriase bilatérale aréactive

(sufentanyl)– Foyer pulmonaire en base G– AET idem aspirations gastriques : JAUNES

BILAN INITIAL

• PARACLINIQUE:– RP: foyer base G – ECG : tachycardie sinusale– Biologie:

• Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang• pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19• K 2.6, créat 152• NG, hémostase, bilan hépatique, CPK

normaux

BILAN INITIAL

• PARACLINIQUE:– RP: foyer base G – ECG : tachycardie sinusale– Biologie:

• Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang• pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19• K 2.6, créat 152• NG, hémostase, bilan hépatique, CPK

normaux

BILAN INITIAL

• PARACLINIQUE:– RP: foyer base G – ECG : tachycardie sinusale– Biologie:

• Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang• pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19• K 2.6, créat 152• NG, hémostase, bilan hépatique, CPK

normaux

EVOLUTION 1

• Dès J1 : défaillance multiviscéraleDès J1 : défaillance multiviscérale

– HD : état de choc anurique sans argument pour une origine cardiogénique (ETT)

– Respi: FiO2 1, pneumopathie gauche extensive– Neuro: crise convulsive généralisée (à l’arrêt

de la sédation), gasps– Reins : IRéA – Foie de choc et CIVD

IDENTIFICATION DU PRODUIT INGERE

• CENTAURECENTAURE : herbicide retiré du marché depuis 2003 (Comité d’homologation « produits phytosanitaires » du 14 mars 2003 Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche et des Affaires rurales)

« CENTAURE »

• TRIFLURALINETRIFLURALINE: poison cellulaire bloquant le cycle de Krebs, responsable d’une coloration jaune des téguments. Atteinte SNC, hépatique, rénale. Méthémoglobinisant

• LINURONLINURON : troubles digestifs et hématologiques (hémolyse)

• CLOMAZONE, ISOPHORONE, SOLVANT NAPHTA, CLOMAZONE, ISOPHORONE, SOLVANT NAPHTA, DODECYLBENZENSULFONATE DE CALCIUM, DODECYLBENZENSULFONATE DE CALCIUM, NAPHTALENENAPHTALENE

CONTACT AVEC LE CENTRE ANTI POISON D’ANGERS

• Lavage gastriqueLavage gastrique• AlcalinisationAlcalinisation (HCO3- 4.2% 500ml: 2

perfusions pH 6.99 7.26 sur 48h)

• HémodiafiltrationHémodiafiltration (au total 5 jours sans UF)

• Bleu de méthylène + vitamine C si Bleu de méthylène + vitamine C si metHb>10%metHb>10% (1mg/kg IV15’ /24h + vit C 1gX3/j)

• SédationSédation (hypnovel morphine)

EVOLUTION NEUROLOGIQUE

• Une crise comitiale initiale avec réponse aux BZD

• Absence d’état de mal ou de crise infraclinique à l’EEG

• Pupilles: intermédiaires aréactives à partir de J3

• Gasps persistants

EVOLUTION 2• Après une phase de plateau voire améliorative,

nouvelle aggravation à J5 (septicémie à Morganelle, PNP à pyocyanique et septicémie)

– Patient sédaté

– Respi : bronchospasme majeur (autoPEEP 10) curarisation. Tableau de SDRA

– HD : noradré 10 mg/h puis ajout adré 2 mg/h

– Reins : anurie persistante

EVOLUTION 2

– Hépatique : hypoglycémie, cytolyse, cholestase, écho abdominale normale

– Hémato : anémie hémolytique TP 23%, FV 8%, TCA 3.6, 55000 plq,

Fibrinogène 2.8

– Décès à J7

AUTOPSIE

• MACROSCOPIE:

– Thorax: •plèvre: nombreuses taches

jaunâtres•Cœur N

AUTOPSIE• MACROSCOPIE:

– Abdomen• Paroi: lésions purpuriques et hémorragiques intra

musculaires• Épanchement péritonéal modéré• Remaniement congestif pancréas, rate, estomac• Ulcération des muqueuses gastrique et

oesophagienne sans perforation• Reins: sans anomalie

AUTOPSIE

• MICROSCOPIE:

• Poumon: en dehors des foyers infectieux, dépôts fibrineux sur les parois alvéolaires

• Foie de choc• Reins: discrètes lésions de néphrite

interstitielle sans nécrose tubulaire ou glomérulaire

PRECEDENTS

• Quasi inexistants !– Études environnementales sur l’exposition à la

trifluraline• Comparison of atmospheric pesticide concentrations measured

at three sampling sites: local, regional and long-range transport. Sci Total Environ. 2000 Dec 18;263

– Études génétiques chez la souris– Quelques cas d’intoxications volontaires:

• Hemolytic uremic syndrome J Toxicol Sci. 2007 May;32(2):197-9. • Metabolic acidosis in prometryn (triazine herbicide) self-poisoning

Clin Toxicol (Phila). 2007 Oct 8;:1-4

REMERCIEMENTS

• A mes maîtres, qui m’ont tout appris…

• Au Dr HARRY du centre anti poison d’Angers

• Aux Simpsons

BIBLIOGRAPHIE

• TOXICOLOGIE CLINIQUE Chantal Bismuth• Comparison of atmospheric pesticide concentrations measured at three

sampling sites: local, regional and long-range transport. Sci Total Environ. 2000 Dec 18;263

• Hemolytic uremic syndrome J Toxicol Sci. 2007 May;32(2):197-9. • Metabolic acidosis in prometryn (triazine herbicide) self-poisoning Clin

Toxicol (Phila). 2007 Oct 8;:1-4