Sindromul anemic

Hematopoeza- celula stem multipotenta se diferentiaza in linii celulare dupa evenimente moleculare intrinseci- factori de crestere necesari pentru mentinerea depozitului de celule precursoare eritroideErytron = organ dinamic constituit din depozitul proliferant al celulelor precursoare eritroide si masa de celule circulanteEritrocitul -anucleat,8m,forma discoida,pliabil in microcirculatie,integritatea membranei mentinuta prin generare de ATP-, transportator de O2 la tesuturiInlocuite 0,8-1% /zi ,durata de viata 120 zile

EritropoetinaProdusa de celule epitelial-like peritubulare din rinichi si din hepatociteStimuli: scaderea presiunii O2 la nivelul celulelor producatoare Actiune :Se leaga de receptorii specifici de pe suprafata celulelor medulare eritroid precursoare- induce proliferare/maturatieHepcidina :reglator al Fe din depozite, este crescuta in infectii- suprima depozitarea Fe

Sindromul anemic Algoritmul diagnostic presupune :1.- descrierea caracterelor comune clinice

2.- evidentierea particularitatilor etiologice ( terapie diferentiata)3.- date de laborator ( hemograma, frotiu periferic,punctie medulara,..+ parametrii serici.. a. comune - Hb scazuta, Ht scazut, nr eritrocite +/- b.particulare :indici eritrocitari,haptoglobina, anticorpi, nivel B12, acid folic, sideremie

Anemie = scaderea hemoglobinei sub nivelul normal corectat pentru virsta /sexafectiune frecventa Clinica: reflecta diminuarea aportului de O2 tisular Manifestarile : depind de rapiditatea instalarii anemiei,evolutie, prezenta unor afectiuni comorbide( cardiovasculare ,neoplazii, infectii., renale,.)

Simptome si semne:Generale: depind de debutul anemiei ( lent, rapid)anemie acuta ( hemoragii sau hemoliza): Pierdere in cantitate mica ( compensata prin mecanisme vasoconstrictorii si prin eliberare a O2 prin modificarea disociatiei O2 de Hb mediate prin pH scazut sau CO2Pierderi mari (peste 30%) rapide : hipovolemia domina tabloul clinic ( instabilitate vasculara- perfuzie scazuta la nivelul organelor 1.Simptome si semne nespecifice: astenie,dispnee, edeme, cefalee,febra ,anorexie, hipotensiune posturala ,tahicardie sincope, agravarea unor afectiuni preexistente, paloare,petesii, sufluri.., claudicatie, ulceratii..dureri 2.Simptomatologie de organ: neurologice, cardiovasculare, digestive(+ litiaza biliara,s Budd-Chiari, insuficienta renala3.Simptome legate de afectiuni coexistente: inflamatii cronice,neoplazii,

Examenul clinicOchi: conjunctive-paloare,icterCav.bucala:stomatita angulara, hipertrofie gingivala,depapilare linguala,atrofie de mucoase,hipertrofie amigdalianaSufluri functionale cardiace,SCA,ICCAdenopatii Teleangiectazii,koilonichie, circulatie periferica hiperkinetica,hTA, purpura, gangrene,Hepatomegalie, splenomegalieDeformare articulara, restringerea miscarilor,Tulburari neurologice complexe ( mers,simt vibrator,dementa,AVC..)

Diagnostic pozitiv:anemie (Hb, Ht)Evaluare severitate Etiologia

Teste :uzuale (hemograma cu indici eritrocitari,frotiu periferic,reticulocite, feritina) speciale:aspirat medular,electroforeza de Hb,alte teste..Cauze:1.Producere medulara deficitara Lipsa de fier,vitamina B12,acid folicHipoplazie /aplazie medularaInvazie medulara cu celule maligne2.Cauze periferice:SingerareHemolizaHipersplenism

Anemia feripriva pierderi/cererea depaseste absorbitaFe alimentar- absorbtia necesita mediu acid ( abs.jejun 3,5g/zi continutul acid al stomacului mentine Fe in solutie - transfer tisular 1ml eritrocite=1mg Fe enzime,mioglobina,Hb.,depozite in SRENecesar 30-35mg/zi pt.sinteza HbFe seric -50-150g/dl Fe in exces se leaga de apoferitina feritina (masura a depozitelor de Fe )Transferina -proteina de transport -2 situsuri de legare a Fe-previne toxicitatea Fe liber si il face mai solubil300mg/100 ml este masurata in plasma prin cuantificarea situsurilor de legare a Fe disponibile -capacitatea totala de legare a FeLactoferina-in granulele PMN

CauzePierderi:Singerari gastrointestinale( ulcer,gastrite,neoplaziii, diverticuli, polipoza, angiodisplazie,medicatie,metroragii, sarcina,hemoptizii, hematurie..Aport deficitarMalabsorbtie:hipoclorhidrie,chirurgie gastrica, deficite alimentare ,boala celiaca Cerere crescuta :- cresterea- sarcina- alaptare

laboratorHb scazuta, Ht scazutSideremie scazutaFeritina scazutaCapacitate totala de legare a Fe crescuta Sideroblasti Nivel eritrocitar de protoporfirina ( intermediar in sinteza hem-uluiFrotiul periferic : microcite hipocrome (CHEMVEM), poichilocitoza, reticulocite crescute, eritroblasti oxifili In anemia feripriva nu este necesara punctia medulara

Teste pentru precizarea cauzei a feriprive ( endoscopie digestiva, ex ginecologice, CT pulmonar, teste de malabsorbtie

Testele specifice pot fi modificate de alte afectiuni- Feritina plasmatica ( masura depozitelor deFe)-( poate fi crescuta in afectiuni hepatice,raspuns inflamator de faza acuta, boala Still, limfoame

Transferina scazuta in boli hepatice,sindrom nefrotic, malnutritie.. crescuta in sarcina ,contraceptive orale)

Saturatia transferinei sub 16% este concordanta cu deficitul de Fe ( celulele proliferative exprima receptori pentru transferina- up-reglare in deficit de Fe

tratamentNecesarul de FeGreutate x 2,3 x ( 15-Hb pacient g/dl +500 mg-depozit)Suplimentare cu sulfat feros 200mg la 8 ore ( 120 Fe elementar/zi ,continuat 2-3 luni pentru a reface depozitele gluconat feros 300mg/zi Fe parenteral- Fe polimaltozat1,5mg/kgcCriza reticulocitara- la 7zile

Transfuzii- rezervate pentru pacienti cu instabilitate hemodinamica

Anemia megaloblastica -anemii determinate de sinteza deficitara de ADNHomocisteina-+ acid folic-(B12)metioninaTetrahidrofolat---timidin monofosfatincorporat in ADNB12-cofactor pentru metionin sintaza si metil-malonilCoA Deficit: nivel crescut de homocisteina si sinteza deficitarade AND- oprire in maturarea nucleara dar cu dezvoltare normala a citoplasmei- asincronie nucleo/citoplasmatic

Celulele proliferative au dezvoltarea oprita: mucoasa bucala,intestinala,uterina,Maduva hematogena :megaloblasti eritropoeza ineficienta -hemoliza intra medulara -blirubina crescuta-LDH crescut, depozite medulare de Fe crescute

Absorbtie de B12 dieta 5-30g/ziStomac- mediu acid-VB12+proteina R( transportor)- la pH de 8 ( dupa golirea gastrica si cresterea secretiei pancreatice- B12 trece pe B12-binding protein(FI)- receptori din ileonul terminal-trasnsport activ de catre enterocite in plasma- B12+trasncobalamina II - tesutDeficit:VegetarieniFactori gastrici:hipoclorhidrie, gastrectomieA.pernicioasa: boala autoimuna- deletie de celule parietale-deficit de FI- autoanticorpi+ alte boli autoimuneFactori intestinali: insuficienta pancreatica ,disbacteriemii ,boala Crohn

A megaloblastica

Anemie megaloblastica

Absorbtia de acid folic- esential pentru sinteza de novo a purinelorDieta 50g/zi- distrus prin fierbereFolat alimentar- poliglutamat- convertit la monoglutamat in jejun -transportat activ in plasma legat de proteinele plasmatice- albumina- circuit enterohepaticDeficit:DietaMalabsorbtie( boala celiaca)Cerere: sarcina,hemoliza,proliferare celularaMedicatie: anticonvulsivante,contraceptive,methotrexat

Simptome si semneStare de rau ,dispnee paresteziiscadere ponderala,atrofie de mucoase,tulburari ale pigmentarii cutanate, impotenta, halucinatii,tulburari de personalitate ,vizuale ,depresieLimba depapilata ,cheiloza angulara ,diaree, ICC, febra, tulburari senzitiva,Deficit de mielinizaremodificari la nivelul cordoanelor posterioare medulare: diminuat simtul vibrator,tulburari sfincterene, ataxie,ROT+/-, B+,dementa ,dezorientare, spasticitate, atrofie optica

DiagnosticDebut lent-bine compensat hemodinamicHb scazuta,numar de eritrocite scazutVEM >120Frotiu periferic : macrocitoza,poichilcitoza,neutrofile hipersegmentatePancitopenieFe seric crescutFeritina serica crescutaLDH plasmatic crescutBilirubina crescutaB12- asczuta- sub 200pg/ml (N- 300-900pg/mlMaduva; celularitate crescuta,modificari megaloblastice eritrocitare,metamielocite gigante,megacariocite displazice,depozite de Fe crescuteTest Schilling: B12 r oral -in urina (-)B12r oral +FI- urina +( afectiune digestiva)Nivel seric al folatului scazut

Tratament:B12 1000/sapt x 8, apoi lunar;acid folic 5mg/zi Anemia bolilor cronice ( infectii,renale, stari hipometabolice, endocrine)Patogeneza : tulburari in metabolismul Fe si ale eritropoezeiEritropoetina scazuta- efecte citokiniceHepcidina( reglator al Fe din depozite) crescuta in infectii- suprima depozitarea FeFeritina crescutaHemoliza accelerata

Anemii hemoliticeDurata de viata eritrocitara-120 zileMaduva hematogena compenseaza pina la 8 ori productia normalaAnemie: rata distrugerii depaseste compensarea medulara

Caractere generale Bilirubina crescuta- predominent neconjugataLDH seric crescutReticulocitozaHaptoglobina ( proteina care leaga globina din Hb complexele sunt epurate de macrofage) -- normala sau scazutaHemosiderina urinara crescutaFolat seric crescutFrotiu periferic: sferocite,celule nucleate, reticulocite,neutrofilie cu forme imature-iritatie medulara

Punctaii bazofile : incluzii punctiforme bazofile (precipitare de material nuclear/mitocondrii degenerate/siderozomi)

Inele Cabot :incluzii circulare, fine, bazofile (material nuclear rezidual); apar post splenectomie, in anemii hemolitice, anemie megaloblastica

Corpi Howell-Jolly: incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice (material nuclear rezidual): apar post splenectomie, in anemii hemolitice, anemie megaloblastic, talasemie, hiposplenism, anemie falciform

Corpi Heinz precipitate de Hb

Hemoliza intravascularaDistructie eritrocitara rapida- hemoglobina libera in plasma- este toxica pentru cellule- legarea de haptoglobina ( reactie de aparare a organismului) este o -globulina produsa hepatic- care face un complex cu Hb pentru eliminare renala sau degradare hepatica Hemoliza intravasculara - haptoglobina scazuta Hb libera este oxidata methemoglobina + albumina = methemalbumina este degradata si hemul liber se leaga de hemopexina ( protein binding)- cind toate mecanismele de protectie sunt epuizate apare hemoglobina libera in urina urina neagracelulele tubulare degradeaza Hb si depoziteaza Fe ca hemosiderina- hemosiderinurie- indicator de hemoliza intravascularaHemoliza extravascularadistrugerea celulara apare in tesutul macrofagic din ficat,splinahaptoglobina este normala, in urina nu apare bilirubina,hemosiderina,Hb

Cauze: 1.anemii hemolitice congenitale :defecte membranare,defecte enzimatice,hemoglobinopatiia. defecte membranare ( sferocitoza,eliptocitoza) eritrocitul citoschelet legat de stratul bilipidic de complexe proteice - asigura elesticitate si deformabilitate poate sa diminue diam.de 4 ori (8/2m) ;defectele rezulta in cresterea MCHC, forme celulare anormale, distrugere extravasculara

Sferocitoza: Afectiune autosomal dominanta, incidenta subestimata, deficit de spectrina, ankirina - forme minore: reticulocitoza, sferocitoza ( hemoliza cronica compensate)- forme severe: + alt defect eritrocitar, afectiune intercurenta

sferocitozaEvolutia clinica:- hemoliza compensata cronic- crize hemolitice- crize megaloblastice ( deficit de folat asociat cu sarcina)- crize aplastice: in asociere cu infectie cu parvoviruslitiaza biliara - ?intirzierea cresteriiDg.: test de fragilitate osmotica ( liza in solutie salina hipotonica), sferocite,..

Tratament: acid folic 5 mg/sapt.life-long,splenectomie ( colecistita simptomatica, crize hemolitice recurente..)- cind copilul este peste 5 ani- pericol de sepsis

b. defecte enzimatice ( glucozo-6-fosfatdehidrogenaza,piruvat kinaza,pirimidin-5-nucleotidaza)- eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat- NADPH si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza anaeroba)

eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat- NADPH si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza anaeroba)- defecte in calea hexozomonofosfat hemoliza acuta periodica indusa de stress oxidativ- defecte in glicoliza- hemoliza cronicaG-6PD- deficitara - ( rol imp.in hexozo-monof.)-Afectiune genetica,legata de cr.X, ( deci manifesta la barbati), 400 de forme de subtipuri enzimatice; relative frecventa, heterozigotii sunt protejati deinfectia cu malariaClinic: - hemoliza acuta indusa medicamentos : aspirina, fenacetina, clorochin, primachin, chinina,ciprofloxacin,chinidina,.. hemoliza cronica compensata- infectii, boli acute- icter neonatalDg. - hemoliza acuta intravasculara , eritrocite mici cu membrane cu neregularitati,policromazie,corpi Heinz ( hemoglobina denaturata), test pt.G6PDTratament: transfuzii, oprirea medicatiei anterioare, acid folic,.

HemoglobinaTetramer de globina ( lanturi polipeptidice),fiecare lant inconjura o singura fractiune de hem care consta dintr-un inel protoporfirinic IX complexat cu un atom de Fe2+ feros intr-o configuratie optima pentru a lega O2 (4 molecule) O fractiune de hem poate lega o singura molecula de O2La tensiune de O2 joasa Hb este total deoxigenata ; legarea O2 incepe cind creste presiunea O2

-141aa cromozom 16-146aa cromozom 11

HbA( majora la adult) 22HbF 22HbA2 22 minora la adult

Hemoglobinopatii- afectiuni care afecteaza structura,functia sau productia de Hb Hemoglobinopatii 1. hemoglobina anormala- alteratie in secventa aa lanturilor polipeptidice

Siclemia hemoglobina S acidul glutamic este substituit cu valina in pozitia 6 din lantul - autosomal recesivaHbS SS- homozigotiiHeterozigotii : HbA+HbS- asimptomaticaIncidenta crescuta, rezistenta la malaria ( falciparum)- cind Hb S este deoxigenata molecula de Hb polimerizeaza in forme pseudocristaline tactoizi, la inceput reversibil cu oxigenarea apoi definitive

siclemieSiclizarea :- hipoxie- acidoza- infectii- dezhidratarecrize aplastice- Hb foarte scazuta- IC acutaEritrocitele siclizate occluzeaza microcirculatia Clinic: crize vasooclusive : dureri osoase, modificari osoase secundare ischemiei cornice : dactilita,necroza de cap femoral, ..+ tahicardie, febra, transpiratii

2. secventa aa este normala dar productia unor lanturi de aa este afectata( talasemiile)- talasemiile ( nu se fac lanturi si este un exces de lanturi )-comuna in Asia de sud-est 4 gene deletia 1 fara effect clinicdeletia 2- forme moderate anemie hipocroma ( leaga slab hemul) se evita administrarea Fe, se administreaza acid folicdeletie 3- boala HbH- 4 lanturi instabila ,precipita formind incluzii care determina hemoliza - anemie moderat severa deletie 4- hidrops fetalis nu este compatibila cu viataDg: PCR antenatal

Tratament- transplant de maduva, - acid folic- chelatori deFe- splenectomie

-

Celule in tinta- talasemiile nu se produc suficiente lanturi frecventa,zona MM- heterozigotii-talasemia minor ..- anemie minora- eritrocite microcitare hipocrome - cellule in tinta , punctati bazofile, rezistenta crescuta la liza osmotica,HbA2 crescuta, parinti cu talasemie- homozigotii- talasemia major anemie severa hipocroma, displazie eritrocitara, eritroblastoza, reducere importanta a HbA,nivel crescut de HbF- ambii parinti cu talasemie

Clinic: manifestari datorate anemiei, hemocromatozei secundare si eritropoezeiextramedulare

Dupa varsta de 20 de ani hematopoieza se produce in vertebre, stern, oasele iliace, craniu si in epifizele proximale ale oaselor lungi ale membrelor.Hematopoeza extramedulara : proces de formare a celulelor sanguine in alte tesuturi decat maduva hematogena, intalnit in anemia severa si in diverse afectiuni hematologice.

Anemii hemolitice dobinditeanemii autoimmune hemoliza anticorpi mediate autoanticorpi de tip IgG,M,A- ab+eritrocit+ aviditate mare pt.C= hemoliza intravasculara- ab.+eritrocit + aviditate mica pt.C- hemoliza extravascualra, distructie macrofagicaa.autoanticorpi care actioneaza la cald (37o) 80% din cazuri , virsta medie,F>Bcauze: idiopatica, limfoame,mielom ,tumori solide ( plamin, ovar,colon, rinichi, timom)colagenoze: LES,ARmedicamente: penicilina, metal-dopa,chininaaltele: colita ulcerative, HIV

Laborator:evidente de hemolizasferocitetest Cooms direct ( eritrocite de la pacient puse in mediu cu ab.anticomplex Ig/C ab prezenti pe eritrocit = hemoliza)

Traament:oprirea medicatiei, corticoizi ,transfuzii ( sub cortizon) ,splenectomieimunosupresie

Boala aglutininelor la rece hemoliza indusa de autoanticorpi (IgM) care se leaga de eritrocite la temparaturi de 4 o C determinind agultinarea - poate apare hemoliza intravasculara cind fixeaza complementul Pacienti in virsta,+/- limfoame BGrad redus de hemoliza intravasculara cu degete albastre,dureroase acrocianoza- aglutinarea eritrocitelor in vasele mici in zonele expuse la frigCauze:- idiopaticalimfoameinfectii (Mycoplasma pn., mononucleoza infectionsa,sifilis congenital,

Anemia hemolitica non-imuna1.traume mecanice: valve cardiace,hemoglobinuria de mars injurie termica, anemie hemolitica microangiopatica (PTT,CID,GNC,carcinomatoza-CAPS?2.Infectii3.medicamente: sulfasalazina,dapson,nitriti..

Hemoglobinuria paroxistica nocturna- defect intracorpuscular dobindit la nivelul de celula stem;mutatie intr-o singura celula stem hematopoetica a unei gene de pe cr.X necesara biosintezei anchorei de glicozilfosfatidil inozitol

Activarea C in mediu acid,infectii

Clinic: a.hemolitica, granulocitopenie, trombocitopenie, tromboze venoase( activarea C stimuleaza agregabilitatea trombocitara)- in sistemul port,mezenteric,,hematopoeza deficitara hemoglobinuria este intermitenta, hemosiderinuria este relativ permanenta- Episoade aplastice

Anemie aplastica- pancitopenie cu hipocelularitate medulara Cauze:secundare: radiatii,medicatie citostatica,virusuri( HIV,Hepatitic,parvovirusB19,vEB)Boli autoimune: fasciita eoziofilica, timom, hipogamaglobulinemie,reactie grefa/gazda,PHNSarcinaIdiopaticaStare preleucemicaSpurr cell anemia (acantocitoza) la cirotici- eritrocite cu multipli spiculi,neregulate- suprafata membranara are 50-70% colesterol- care scade fluiditatea si deformabilitatea celulara