anemiile carenȚiale la copii

ANEMIILE CARENȚIALE LA COPII

Elaborat de: med. rez. Roibu Valeria

Definiții

Anemia este starea patologică determinată de scăderea concentraţiei sanguine a hemoglobinei sub nivelul normal caracteristic vîrstei pacientului, frecvent în asociere cu reducerea numărului de eritrocite într- o unitate de volum a sângelui. difiniţie după Harper Collins

Anemiile pot fi:

1. Carenţiale, deficitare2. Posthemoragice3. Hemolitice4. Aplastice

Definiții• Anemia fierodeficitară (AF) este anemia carenţială

determinată de asimilarea insuficientă a fierului şi caracterizată prin reducerea cantităţii de Hb, reducerea fierului seric şi de majorarea capacităţii feroliante generale a plasmei sanguine.

Protocol Clinic Național – Anemia fierodeficitară la copil

• Anemia feripriva este o stare patologică de tulburare a hemoglobinosintezei succesivă scăderii cantităţii globale de fier a organismului exprimată din punct de vedere hematologic prin anemie hipocromă cu HB <110 g/l – sub 5 ani, < 120 g/l peste 5 ani, iar eritrocitele sub 4,0 x10(12)

Marcu Rudi-Curs de pediatrie, Vol I

Date epidemiologiceÎn structura generală a anemiilor, anemia fierodeficitară constituie aproximativ

80-85 %.Conform datelor OMS din 1993, pe Glob deficitul deficitul de fier a fost

inregistrat la 1.500000 de persoane, din care 1.200000 erau deja anemizate.Deficitul de fie se depistează aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al

planetei.Incidenţa cea mai mare de deficit de fier aparţine copilului mic şi adolescenţilor.6 luni – 3 ani frecvenţa de 50 %11 ani-18 ani – 17, la femeile de vârstă reproductivă în 8 -15 % cazuri

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p.60,28

Conform unor rapoarte recente s-a constatat AF la 10% dintre copiii de la 1-2 ani în Marea Britanie, 9 % în SUA (1-3ani) şi 3 % de la 3- 5 ani. În Rusia de deficienţă de fier (forma latentă sau anemie propriu-zisă ) suferă 76% copii de vârstă fragedă şi 17,5% de vârstă şcolară. Protocol Clinic Naţional – Anemia fierodeficitară la copil

• În SCMC NR. 1 în anul 2013 din toţi copiii externaţi, anemie deficitară a fost depistată la 30% din copii ( 1814 copii din 5964 )

Clasificarea AF (OMS 1977)

Deficienţa prelatentă de fier(Faza1)

Epuizarea rezervelor de fier în ţesuturi, nivelul fierului de trasport şi a hemoglobinei sunt în normă Manifestările clinice lipsesc

Deficienţa latentă de fier(Faza2)

Epuizarea rezervelor de fier şi a fracţiei fierului de transport. Apar primele manifestări clinice de anemizare

Anemia fierodeficitară(Faza3)

Insuficienţa de fier în organism şi reducerea concentraţiei de hemoglobină

Manifestările clinice includ sindromul anemic sideropenic + alte manifestări cu dereglări trofice

Clasificarea conform gradului de severitate

• AF uşoară Hb - 120-91g/l (copil > de 5 ani) Hb - 110-91g/l (copil < de 5

ani)• AF medie Hb - 90-71g/l• AF gravă Hb - 70-51g/l

Protocol Clinic Naţional – Anemia fierodeficitară la copil

Valoarea fierului • Fierul participă la sinteza Hemoglobinei • Nici o celulă în organism nu funcţionează

normal fără Hemoglobină .• Fierul este prezent în enzimele celulelor (citocromul C, citocromoxidaza, catalaza (etc )• Deficitul de fier reduce activitatea acestor

enzime – dereglarea metabolismului celulelor

• Deficitul de fier evoluţionează în un şir de schimbări trofice în ţesuturi.

Valoarea fierului

• În primul rând suferă celulele cu activitate mitotică înaltă(printre ele celulele mucoasei digestive)

• Se dezvoltă procesele de distrofie şi atrofie ale mucoasei digestive cu diminuarea digestiei şi absorbţiei substanţelor alimentare în intestin (situaţie similară cu sindromul de malabsorbţie)

Metabolismul fierului

Fierul alimentarFierul alimentar

10 10 mgmg

SRESRE((ficatficat, , splinasplina) 25 ) 25 mgmg

EPOEPO

RinichiiRinichii

EritrociteEritrocite, 2000 , 2000 mgmg

Măduva Măduva oaseloroaselor

EritropoiezaEritropoieza

Fierul Fierul transportattransportat

Rezerva Rezerva de fierde fier

EPOEPO

1 mg1 mg

1 mg1 mgTransferinaTransferina

4 4 mgmg

Absorbţia fieruluiAbsorbţia fierului

Repartizarea fierului

• Funcţional- Hemoglobina -75% Mioglobina- 3-4 % Enzimele hemice Enzimele nehemice• De transport- Transferina• Rezervele de fier (15-16%) – Feritina Hemosiderina

Necesităţile fiziologice în Fe

Sugar 1 mgCopilulCopilul 00,,5 – 15 – 1,,0 0 mgmgPerioada pubertară Perioada pubertară 22,,0 0 mgmgBărbaţiiBărbaţii 11,,1 1 mgmgFemeiFemeillee 22,,4 4 mgmgGravideleGravidele până la până la 6 6 mgmg

Rezervele de fier ale sugarului• La nou născut rezervele de fier se formează în proporţie de

2/3 în ultimul trimestru de sarcină. Acest fapt explică de ce rezervele de fier ale prematurului sunt mai scăzute comparativ cu cele ale unui copil născut la termen.

• În condiţii fiziologice un nou-născut la termen, cu o greutate standard de 3000 g, are un capital de 225 mg fier din care aproximativ 170 mg fier eritrocitar şi 55 mg fier tisular şi de depozit. Fierul eritocitar creşte de la 170 mg la naştere la 320 mg la vârsta de un an.

• Rezervele de fier ale sugarului normoponderal se epuizează în jurul vârstei de 5-6 luni iar ale prematurului mai devreme, la vârsta de 2-3 luni.

Aportul alimentar de fier• În primele 6 luni de viaţă, fierul este asigurat din laptele

matern care conţine 0,28 – 0.73mg Fe/litru. Nereuşind să acopere necesarul de fier al copilului în creştere, sugarul trebuie să apeleze la rezervele de fier constituite prenetal.

• Se consideră că un copilul născut la termen şi alăptat la sîn exclusiv este protejat de instalarea anemiei feriprive până la vârsta de 5-6 luni de depozitele de fier prezente la naştere, precum şi aportul de fier cu biodisponibilitate ridicată din laptele matern.

• Însă după vîrsta de 5-6 luni rezervele se epuizeaza iar laptele matern nu satisface necesarul zilnic de fier (1 mg), astfel pentru evitarea carenţei de fier se impune aportul suplementar. De aceea la aceasta vîrstă se introduce complementul.

Absorbţia Fe din alimente

Ficat de viţelFicat de viţel

Carne de puiCarne de pui

Peşte fiertPeşte fiert..

Şpinat fiertŞpinat fiert..

Porumb, fiertPorumb, fiert

101000

Salată, frunzeSalată, frunze

1,81,8100100

101000

101000

100100

100100

101000 4,4 (4,4 (procente deprocente de FeFe asimilareasimilare))

1,41,4

7,07,0

6,06,0

1818

1515

Conţinutul de Fe, mgConţinutul de Fe, mg..121210108866442200

Boboase fierteBoboase fierte..

Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, Vol. 265: 46-52Scrimshaw N.S. (1991) Scientific American, Vol. 265: 46-52

Cauzele deficitului de fier la copil Insuficienţa rezervelor de fier la naştere:• prematuritate; • gemelaritate;• transfuzie feto-fetală de la fătul donator;• transfuzie feto-maternă şi feto-placentară;• carenţa de fier profundă şi de lungă durată la mamă; • multiparitate cu interval dintre sarcini mai mic de 2 ani;• melenă intrauterină;• dereglarea circulaţiei placentare, insuficienţă placentară

(gestoză, patologii somatice şi infecţioase etc).

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 63-65

Perioada intranatală• Hemoragii intranatale ca rezultat al

anomaliilor de dezvoltare a placentei şi vaselor cordonului, al decolării placentei şi al placentei previa;

• Hemoragii intranatale ca rezultat al traumatismului la naştere;

• Naştere prin operaţie cezariană;• Ligatura precoce a cordonului ombilical.

Perioada neonatală• Cerinţe fiziologice în fier cauzate de creşterea

rapidă a volumului de sînge şi a masei corpului la copiii de vîrstă pînă la 1an care depăşeşte posibilităţile de absorbţie a fierului;

• Alimentaţie artificială, îndeosebi cu lapte de vacă care conţine puţin fier şi provoacă enteropatie exudativă cu dereglarea absorbţiei şi pierderi de sînge intestinale;

• Diversificare tardivă şi/sau incorectă cu produse lacofăinoase.

Vîrsta preșcolară și preadolescentă• Alimentare preponderent cu lactate şi produse vegetale;•Sîngerări cronice;•Dereglarea absorbţiei fierului.

Perioada de adolescență• Necesarul sporit cauzat de creşterea

accelerată;• Pierderile menstruale la fete;• Aportul exogen insuficient de fier.

Pierderi crescute de fier

1. Sîngerări gastrointestinale- Varice esofagiene- Hernie hiatală- Ulcer gastric şi duodenal- Gastrită erozivă, medicamentoasă- Tumori ale intestinului subţire( limfom malign, leiomiom, polipi

adenomatoşi);- Diverticul Meckel;- Boala Crohn;- Colita Ulceroasă;- Verminoza intestinală;- Telangiectazie ereditară (boala Rendu-Osler) şi alte vasopatii;- Endometrioza intestinală.

2. Singerări nazale ( epistaxis recurent);3. Singerări pulmonare (hemosideroza

pulmonară, sdr. Goodpasture);4. Sîngerări renale ( sdr. Hematurice recurente);5. Recoltări de sînge repetate şi abundente;6. Hemoglobinurie;7. Tulburări de hemostază;8. Pierderi menstruale abundente la

adolescente.

Dereglarea absorbției fierului- Rezecţia stomacului;- Rezecţia vastă a segmentului proximal al

intestinului subţire;- Enterita cronică;- Sdr. De malabsorbţie;- Hipo - atransferinemia

Manifestari clinice

• Cei mai multi copii cu deficit de fier sunt asimptomatici și sunt identificaţi prin screening de laborator recomandat la 12 luni sau mai devreme în cazul în care au un risc ridicat de dezvoltare a anemiei.

• Se divid în 2 sindroame: 1. Sindrom anemic: paloarea tegumentelor

şi a mucoaselor, dispnee,tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcţional la apex, fenomene neurastenice

2. Sindrom sideropenic (la copii de vârsta fragedă neînsemnat):

• Modificări epiteliale(schimbări trofice ale pielii, unghiilor,părului, mucoaselor)

• Perversiuni ale gustului (pica chlorotica) şi a mirosului

• Reacţii vegeto-vasculare• Dereglări ale absorbţiei intestinale• Disfagie, dispepsie• Scăderea imunitaţii locale• În 10-15 % se dezvoltă o splenomegalie

moderată ( cauza inexplicabolă).

De reţinut! Chiar şi în absenţa anemiei, carenţa de fier odată

instalată, are consecinţe negative asupra dezvoltării copilului generând:

diminuarea performanţele cognitive, afectarea comportamentului şi dezvoltarea fizică a sugarilor, copiilor preşcolari şi şcolari. Se discută în lumea ştiinţifică implicarea carenţei de fier în dezvoltarea ADHD.

alterarea statusului imunitar şi influenţarea morbidităţii prin infecţii la toate grupele de vârstă.

afectarea consumului de energie la nivel muscular şi implicit a capacităţii fizice, a performanţei de muncă a adolescenţilor.

• Anemia feriprivă instalată în primii ani de viaţă are efecte şi pe termen lung. Sugarii care au fost anemici la vârsta de un an, au întârziere în dezvoltarea psihomotorie, iar la vârsta şcolară, au performanţe scăzute la abilităţile lingvistice, motorii şi de coordonare, precum şi un coeficient de inteligenţă mai redus cu 5 -10 puncte.

• Din literatura de specialitate reiese de asemenea, că anemia feriprivă poate influenţa negativ statusul emoţional afectând interacţiunea socială, gradul de circumspecţie, favorizând comportamentul ezitant şi afectele preşcolarilor.

• Efectele negative asupra sănătăţii pe termen scurt, mediu şi lung, atrag atenţia asupra necesităţii combaterii anemiei feriprive în copilăria timpurie şi justifică importanţa implementării unui program de profilaxie a anemiei feriprive la sugar şi copilul mic.

Modificările în investigaţiile de laborator caracteristice AF

1. Analiza generală a sângelui: Scăderea nivelului Hb, hipocromia, microcitoza, anizocitoza, poichilocitoza

2. Fe seric nivel redus <14μmol/l3. Capacitatea feroliantă (generală si latentă) a plasmei

marită: >63μmol/l(generală), >47μmol/l(latentă)4. Procentul de saturaţiei a transferinei scăzută: <17%

(faza latentă), <15-16%(anemi fierodeficitară)5. Feritina serică scăzută: <12μg/


Varorile normale• La naştere – Hb: 200-210 g/l Er. : 6,0 x 10 12/ l ( la prematuri indicii sunt mai mici cu 10-15 %)După naştere creşte saturarea arterială cu oxigen –micş formării eritropoietinei-

reduce rate eritropoiezei- în MS cel eritroide scad de la 30% la naştere pîna la 10% în timp de 1 săptămînă, în sînge- dispariţia eritrocariocitelor şi micş nr de reticulocite. Astfel Hb scade pînă la 110g/l la 2-3 ani. Apoi începe sa crească la vîrsta de 6 ani atinge 120 g/l.

• Fe seric- La nou-născut 5,0 - 19,3 μmol/l- La copil mai mare de o lună 10,6 - 33,6 μmol/l• Capacitatea totală de fixare a Fe - 40,6 – 62,5• Capacitatea latentă de fixare a Fe - > 47 μmol/l• Coeficientul de saturare a transferinei > 17%• Feritina în ser > 12 μg /l• Sideroblaştii 30-40% în MO

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 67

• Frotiul de sînge periferic are о mare importanță în definirea carenței marțiale, descriindu-se: hipocromie, microcitoza,celule cu aspect inelar( anulocite) în deficit sever - poikilocitoza, anizocitoză.

• Medulograma este rareori necesară; dacă totuși s-a practicat ne va arăta о celularitate bogată, cu hiperplazie eritroică moderată și cu prezența de eritroblaști mici – eritroblaști feriprivi. Colorația Pearls demonstrează absența fierului din depozite.

Investigaţii recomandabile pentru evaluarea etiologiei şi diagnostic diferenţial

· Analiza biochimică a sângelui: bilirubina totală şi fracţiile ei, ureea,creatinina, ALT, AST,LDH generală, ionii de K, Na, Ca

· Analiza generală a urinei· ECG· Echocardiografia· Ultrasonografia abdominală· Radiografia cutiei toracice· Puncţia medulară

Testul cu Desferal

• Se utilizează pentru a aprecia rezervele de fier din organism, şi pentru diagnosticul precoce a deficitului prelatent de fier. În acest scop se studiază procentul sideroblaştilor în MO, concentraţia feritinei în ser.

• Constă în aceea că Desferalul selectiv elimină ionii de fier numai din depozit în formă de feritină şi hemosiderină. Urina omului sănătos conţine 0,04-0,3 mg de fier. După administrarea a 500 mg de Desferal în 24h cu urina în mod normal se elimină 0,6-1,3 mg de fier, iar în caz de deficit de fier în ţesuturi se elimină cu mult mai puţin ( pînă la 0,2 mg)

Testul cu Desferal la copii are următorii indici:

• La NN la termen- 0,164+- 0,019 mg/24h• La NN prematuri- 0,092+- 0,014 mg/24h• Copii < 4 ani- 0,41+-0,03mg/24h• Copii 5-6 ani- 0,57+- 0,09mg/24h• Copii 7-11 ani- 0,71+- 0,05 mg/24h• Copii > 12 ani- 0,73+- 0,07 mg/24h Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 68

Diagnostic pozitiv• Prezenţa sdr. Sideropenic• Anemie microcitară şi hipocromă• Reducerea Fe seric şi a feritinei• Majorarea capacităţii totale şi latente de fixare a Fe• Micşorarea coeficientului de saturare a transferinei• Depistarea factorului etiologic• În cazul încare datele de laborator nu se includ clar în

diagnosticul de anemie fierodeficitară se foloseşte tratamentul de probă cu preparate de fier. Majorarea nivelului de Hb cu 10-20 g/l în timp de 3- 4 săptămîni poate fi acceptată ca deficit de fier evident pînă la tratament. Această metodă se consideră ,, Standardul de aur”.

Grupuri de risc înalt

• Copii prematuri• Copii din sarcină multiplă sau asociate cu gestoze,

insuficienţă feto-placentară, complicaţii ale patologiilor cronice la gravidă

• Copii cu dismicrobism intestinal şi alergie alimentară

• Copii ce sunt alimentaţi artificial• Copii cu creştere accelerată• Copii cu hipotrofie• Copii cu rahitism• Copii frecvent bolnavi

Profilaxia primară Profilaxia primară nespecifică Antenatală(gravide): Alimentaţie echilibrată (cantitativ si calitativ ) Plimbări la aer liber Postnatală: Alimentaţie naturală cu implementarea complementului, a produselor ce

conţin Fe în timp util (în deosebi copiilor din grupul de risc) Folosirea amestecurilor adaptate suplimentate cu Fe (la copii alimentaţi

artificial) Respectarea regimului zilei, plimbări la aer liber Profilaxia şi tratamentul rahitismului, hipotrofiei şi altor patologii asociate

la copii de vârstă fragedă Efectuarea lunară a analizei generale a sîngelui Protocol Clinic Naţional – Anemia fierodeficitară la copil

Profilaxia primară specifică

Antenatală:Tratamentul AF la gravideSuplimentarea aportului de fier prin preparate

medicamentoase prolongate sau combinate (Fe+ polivitamine) gravidelor la prima sarcina începînd cu a II-a jumătate a sarcinii, gravidelor cu sarcină multiplă şi celor la a doua sarcină (şi mai mult) pe

parcursul trimestrului II şi III.

Postnatală: Copiilor prematuri în dependenţă de gradul prematurităţii se

administrează preparate perorale de fier(sulfat de fier) în doză 3-5 mg/kg corp de la a 4-a săptămână de viaţă.

Copiilor alimentaţi artificial şi celor din grupul de risc se vor recomanda amestecuri adaptate îmbogăţite cu fier începând cu vârsta de 3-5 luni de viaţă, iar pentru prematuri începând de la 1,5-2 luni de viaţă. Conţinutul de fier în amestecuri va fi de 3-5-8 mg/l amestec în I jumatate a primului an de viaţă şi de 10-14 mg/l amestec în a II jumătate a primului an de viaţă.

Copiilor din grupul de risc (prematuri alimentaţi natural sau care nu au primit amestecuri adaptate îmbogăţite cu fier , copii din sarcina multiplă, cu masa corporală mare la naştere, cu creştere accelerată) li se recomandă administrarea profilactică a preparatelor de fier. Doza zilnică de fier activ va constitui 2-3 mg/kg corp cu o durată de 1 lună şi cu verificarea indicilor saguini.

Nota: Profilaxia AF va fi efectuată cu preparate perorale care vor fi administrate zilnic.

Doza și durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)

Vârsta Doza de fier elementară Durata profilaxiei(vârsta copilului)

Copiii cu greutate mică la naştere, gemeni, dismaturi

2 mg fier/kgcorp/zi 2-24 luni de viaţă

Copiii cu vârsta între 6-24 luni, din populaţii cu pre-valenţa anemiei sub 40% şi greutate normală la naştere


Copiii cu vârsta între 6-24 luni, din populaţii cu pre-valenţa anemiei peste 40% şi greutate normală la naştere (situaţie similară cu cea din România)


Profilaxia secundară Profilaxia secundară Alimentaţie raţională Alimentaţie naturală Evitarea introducerii precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu

efect nefavorabil asupra absorbţiei Fe Când alimentaţia naturală nu e disponibilă, alimentaţia artificială -

cu preparate de lapte praf îmbogăţite cu Fe Diversificarea cu preparate de carne (rata de asimilare a Fe de 20

de ori mai bună decât din vegetale), cereale, pireuri de fructe şi legume îmbogăţite cu Fe

Evitarea excesului de fitaţi, fosfaţi şi săruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbţiei Fe

Petrecerea timpului la aer liber Supravegherea la medicul de familie

Tratamentul AF Principii de bază în tratamentul AF• Recuperarea deficitului de fier este imposibilă fără

preparate medicamentoase ( din alimente se absorb cel mult 2 mg de fier)

• Prelucrarea termică şi mecanică a alimentelor nu sporeşte absorbţia fierului

• Terapia AF trebuie efectuată preferenţial cu preparate de fier perorale

• Terapia AF nu se va întrerupe după restabilirea nivelului Hb şi a numărului de eritrocite

• Hemotransfuziile în AF se vor efectua doar la indicaţii vitale

Preparatele de fier indicate• Monopreparate: - Complex de hidroxid de Fe+++ cu

polimaltoză: sirop, soluţie, comprimate. - Clorură de fier: soluţie, comprimate. - Sulfat de fier: comprimate.• Preparate combinate (Fe, Mn, Cu): soluţie,

comprimate.

Vîrsta Dozele fierului elemental (activ)

< 5 ani 4-6 mg/kg/24ore

5-12 ani 75-100mg/24ore

12-18 ani 150-200mg/24ore


Doza recomandată este de 3-6 mg fier/kg/zi. Durata tratamentului este de 3 luni timp în care se obţinecorectarea nivelului de hemoglobină şi refacerea depozitelor defier.

PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA ANEMIEI ŞI RAHITISMULUI LA COPIL, București 2010

Preparat compensat în RMFerimax sirop 50 mg/5 ml 150 mlDoze terapeutice:• Copii până la 1 an 2,5-5 ml/zi (25-50 mg Fer) -• Copii între1-12 ani 5-10 ml/zi (50-100 mg Fer) 2,5-5 ml/zi (25-50 mg

Fer)• Copii peste 12 ani, adulţi 10-30 ml/zi (100-300 mg Fer) 5-10 ml/zi

(50-100 mg Fer)• Femei gravide 20-30 ml/zi (200-300 mg Fer) 10 ml/zi (100 mg Fer)

DCI Forma farm

Ambalaj Concentraţia mg/cpr, caps sau ml

Forme orale

Fumarat feros fumarat feros+acid folic caps ret 30, 100 50 mg Fe+0,5 mg acid folic

Gluconat feros gluconat feros cpr 20 40 mg Fegluconat feros cpr ef 20 80,5 mg Fegluconat feros+gluconat Cu+gluconat Mn

sol buvabila, fiole

20 5 mg Fe

Sulfat feros sulfat feros cpr 30 105 mg Fesulfat feros cpr film 30 105 mg Fesulfat feros cpr ret 30 80 mg Fe + 30 mg acid ascorbicsulfat feros + ac folic cpr ret 30 80 mg Fe + 0,35 mg acid folic

PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA ANEMIEI ŞI RAHITISMULUI LA COPIL, București 2010

sulfat feros + ac folic cpr ret 30 80 mg Fe + 0,35 mg acid folicsulfat feros+ac folic +B12 caps 20, 50,100 37 mg Fe + 5 mg ac folic

+0,01mg Vit B12sulfat feros+acid ascorbic cpr film 50 100 mg Fe + 60 mg acid

ascorbicsulfat feros-glicina caps 50 100 mg Fe sulfat feros-glicina+ac folic caps 50 80 mg Fe + 1mg acid folicComplex hidroxid fer (III)-polimatoza complex hidroxid fer(III)-polimaltoza cpr mast 30 ml 100 mg Fecomplex hidroxid fer(III)-polimaltoza pic 30 ml 50 mg Fe/mlcomplex hidroxid fer(III)-polimaltoza pic 30 ml 60 mg Fe/mlcomplex hidroxid fer(III)-polimaltoza pic 50 ml 50 mg Fe/mlcomplex hidroxid fer(III)-polimaltoza sirop 150 ml 10 mg Fe/mlcomplex hidroxid fer(III)-polimaltoza sirop 100 ml 10 mg Fe/mlcomplex hidroxid fer(III)-polimaltoza + ac folic cpr mast 30 100 mg Fe + 0,35 mg acid

folicferrocolinatum pic 15 24mg Fe/ml Forme Parenterale complex hidroxid fer(III)-sucroză sol. inj. i.v. 5 100 mg Fe /5 ml

Mod de administrare• Terapia AF cu ajutorul preparatelor ce conţin sulfat fier va începe în

doze egale cu ¼-½ din doza terapeutică, cu atingerea treptată a dozei terapeutice în decurs de 7-14 zile (ţinindu-se cont de toleranţa individuală a pacienţilor)

• Doza zilnică se împarte şi se administrează în 2-3 prize• Preparatele bivalente se recomandă a fi administrate cu 1 oră

înainte de masă• Administrarea preparatelor de fier nu vor fi luate cu ceai, lapte

deoarece scad absorbţia medicamentului• Nu se recomandă administrarea concomitentă cu preparate de

calciu, tetracicline, penicilamină• În dependenţă de vârstă se vor administra urmatoarele forme de

livrare: Sirop, picături - copii de vârstă fragedă Tablete, capsule - la copii mai mari de 5 ani şi adolescenţi

Durata tratamentului

ETAPELE AF GR.1 AF GR.2 AF GR.3

1.Restabilirea nivelului Hb 1 lună 2 luni 3luni

2.Restabilirea rezervelor de

Fe1 lună 2 luni 3 luni

Tratamentul AF cu preparate parenterale

Indicaţii• Stări după rezecţia stomacului, intestinului

subţire• Sindrom de malabsorbţie• Colita ulceroasă nespecifică• Enterocolită cronică• Anomalii ale tractului gastrointestinal• Esofagită cronică• Intoleranţa preparatelor perorale

Dozele preparatelor parenteraleVârsta Dozele fierului elemental

(activ)

1-12 luni Pâna la 25mg/24 ore Fe activ

1-3 ani 25-40 mg/24 ore

>3 ani 49-50 mg/24 ore

Mod de administrare a preparatelor parenterale

• Preparatele de fier parenterale se recomandă a fi administrate 1 dată la 1-2 zile şi la primele administrări se va introduce doză injumătăţită

Hemotransfuzii în AF Hemotransfuziile de masă eritrocitară se fac

rar şi strict la indicaţii vitale. Criteriile hemotransfuziei sunt:• scăderea Hb mai jos de nivelul critic şi

simptome de dereglări ale hemodinamicii centrale şocul hemoragic, come preanemice, sindrom hipoxic.

• În caz de hemoragii masive se pot efectua hemotransfuzii dacă nivelul Hb şi Ht este mai ridicat decât cel critic.

Indici ai efectivităţii terapiei administrate

• Ameliorarea stării pacientului• Reticulocitoza la a 10-14 zi de la debutul

tratamentului• Restabilirea nivelului de Hb în 3-4 săptămâni• Creşterea lunară a Hb cu 10-20 g/săptamânal

în primele 2-3 saptamâni, ulterior mai lent• Normalizarea indicilor clinici şi de laborator la

sfirşitul cursului de tratament

Pronosticul

• Evoluţia şi prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu condiţia înlăturării cauzei generatoare. Formele uşoare au tendinţa la autocorecţie prin creşterea absorbţiei fierului şi reconstituirea rezervelor, realizabilă în condiţiile unui aport adecvat de Fe.

• Lipsa răspunsului la tratamentul cu Fe ridică problema:- corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afecţiuni

inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.)- justeţei prescripţiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata)- respectării indicaţiilor terapeutice;- existenţei unor boli asociate sau complicaţii nerezolvate (sângerare,

enteropatie exsudativă şi/sau hemoragică, malabsorbţie, carenţă asociată de acid folic)

Anemiile megaloblastice• rezultatul formării ineficiente a eritrocitelor

prin dereglarea multiplicării eritrocariocitelor în măduva oaselor, din cauza sintezei scăzute a acizilor nucleici.

Protocol Clinic Naţional – Anemiile megaloblastice la adult

Clasificarea AM după formele etiopatogenice

• Anemia B12-deficitară • Anemia prin deficit de acid folic • Anemii megaloblastice de alte cauze (aciduria

orotică, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastică cu răspuns la Tiamină).


• Aproape toate cazurile de anemie megaloblastica din copilărie sunt rezultatul deficitului de acid folic mar rar a deficitului de vitamina B12

• Sunt macrocitare şi normocrome• Etiologie: alterarea sintezei de ADN• Consecinte:- încetinirea diviziunii celulare- maturarea citoplasmei ( și sinteza de Hb) decurg

normal - asincronism de maturație nucleocitoplasmatic, cu apariţia celulelor mari (megaloblaşti în măduvă, macrocite/megalocite în periferie) cu raport ARN/ADN crescut

- afectarea celulelor cu rată mare de multiplicare (măduva hematogenă și ale mucoasei epiteliului digestiv)

Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)

• Aport: alimente de origine animală• Necesar: 2,5 μg/zi• Absorbţie:- în cursul digestiei gastrice formează un complex cu o

glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice numită factorul intrinsec (FI)

- complexul B12 – FI protejează vitamina de digestia sub acţiunea enzimelor intestinale şi se fixează pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe. Fără factorul intrinsec se absoarbe doar 1 %.

• Transport în plasmă: transcobalaminele I și II• Depozitele: 2 mg, în ficat, suficiente pentru 3-6 ani în cazul

sistării aportului

• Rol: vitamina B12 are două forme active:

• Metil-cobalamina - este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF: metil-cobalamina• homocisteina ---------------------------------> metionina N5-metil-THF THF• La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea

gruparii metil se transforma in tetrahidrofolat (THF).• În carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului

folatului deoarece N5-metil THF nu este convertit în: = N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea

secundară a sintezei de AND (afectrea celulelor cu activitate mitotică crescută- cel hematopoietice si ale mucoasei tractului gastrointestinal)

= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului) scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipoteză a “capcanei” folatilor explica de ce în carenţa de vitamină B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.

Adenozil-cobalamina- este cofactor al reactiei de conversie: adenozil-cobalamina

metilmalonil CoA succinil CoA- lipsa acestui cofactor alterează sinteza mielinei

(se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt încorporaţi în lipidele neuronale) si determină

tulburările neurologice din carența de B12

Epidemiologie

• Foarte rar se dezvoltă anemia B12-deficitară. Este discutabilă existenţa în această vîrstă a anemiei pernicioase ( Addison- Biermer) ca rezultat al atrofiei mucoasei părţii fundice a stomacului.

• Frecvenţa bolii variază în funcţie de regiunile geografice, fiind mult mai mare (pînă la 0,13% din populaţie) în ţările populate de „rase nordice” (Olanda, Ţările Scandinave, SUA, Canada) versus sudul şi estul Europei şi foarte redusă în Extremul Orient.

Etiologia

1. Aport insuficient de vitamina B12- Regim strict vegetarian- Malnutriţie severă prelungită- NN de la mame cu anemie B12- deficitară

- Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p.78-79

2. Disociaţie inadecvată a vitaminei B12 din proteinele alimentare

- Gastrită atrofică- Gastrectomie parţială cu hipoclorhidrie

3. Deficit sau factor intrinsec anormal care nu formează complexul cu vitamina B 12

• Deficit al factorului intrinsec1.Deficit ereditar2.Atrofia sau pierderea sectorului sectorului

mucoasei care produce FI -gastrectomia parţială -distrucţia autoimună ( anemia pernicioasă

juvenilă) -distrucţia de substanţe chimice - gastrectomia totală

• Factor intrnsec anormal- FI suprasensibil la acid, pepsină, tripsină- FI cu afinitate joasă la la receptorii de

absorbţie di ileon

4. Situaţii patologice în intestinul subţire• Proteaze pancreatice inadecvate ( complexul proteina

R- vit B12 nu degradează prin urmare vit B12 nu se va conjuga cu FI)

- ineficienţa de proteaze pancreatice- Inactivarea proteazelor pancreatice de hipersecreţia de

gastrină ( s. Zollinger – Ellison)• Consumul vit B12 în intestin- De bacterii Sdr de stază ( diverticuloză, strituri, fistule, anastomoze)Dereglarea peristalticii intestinului subţire ( sclerodermie,

pseudoobstrucţie)- Infestare cu botriocefal

5. Dereglări ale mucoasei ileonului / receptorilor de fixare a FI

• Diminuarea sau absenţa receptorilor FI- intervenţii chirurgicale ( rezecţia vastă a ileonului, by-pass la ileon- anastomoze jejunocolice sau gastrocolice)

• Patologii morfofuncţionale ale mucoasei (boala Crohn, ileita tuberculoasă, afectare în linfoame)

• Defect al receptorilor FI şi al receptorilor post- FI- Sdr. Immerslung-Grasbeck- Deficit de transcobolamină II

6. Dereglări de transport plasmatic• Deficit genetic al transcobalaminei II• Transcobalamină anormală

7. Dereglări metabolice• Prin defecte enzimatice congenitale ( deficit

de metilmalonil- CoA mutază, deficit de CH3- FH4 homocistein transferază

• Prin analogi structurali ai Vit B12

• Lipsa congenitală a factorului intrinsecEste o patologie rară, se transmite autosomalrecesiv, cauzată fie de o lipsă de FI gastric fieprin secreţia FI anormal.• Maladia Imerslung – descrisă pentru prima dată

în 1950 sub denumirea de ”Familial vitamini B12 malabsorbtion”. Se caracterizează prin epiteliopatia difuză a intestinului cu decăderea funcţiei de absorbţie a vitaminei B12 ca rezultat al absenţei ereditare a proteinei specifice – acceptor al vitaminei B12 în celulele intestinului.

• Anemia pernicioasa clasică apare de obicei la adulti, dar rareori poate afecta copiii( anemie pernicioasa juvenila ) . Este o patologie autoimună. Se asociază cu atrofia mucoasei gastrice , aclorhidrie , şi anticorpi în ser împotriva FI şi celulelor parietale.

Manifestări clinice• Debut la vîrsta de 1-3 ani• Manifestările clinice se includ în 3 sindroame:1. Anemic (paloare cu nuanţă subicterică,

manifestări cardiace).2. Gastroenterologic (anorexie, diaree, constipaţie;

limbă roşie dureroasă, uneori cu ulceraţii marginale - glosita Hunter).

3. Neurologic (parestezii, deficite senzoriale, hipotonie, convulsii, întârziere în dezvoltarea neuropsihică).

Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)

• Spre deosebire de alte mamifere , oamenii nu pot sintetiza acid folic şi depind de sursele alimentare , inclusiv legume verzi , fructe , şi de carne ( de exemplu , ficat , rinichi )

• Deoarece rezervele corpului de folat sunt limitate , anemia megaloblastică se va dezvolta după 2-3 luni de dietă fără acid folic.

• Necesar: 50 μg /zi, 1l de lapte matern şi de vacă conţin 35-45 μg de acid folic, laptele de capră 10 μg .

• Absorbţie: în jejunul proximal sub formă de monoglutamat• Transport în plasmă: sub formă de N5-metil tetrahidrofolat (THF)• Depozitele: 10-20 mg, în ficat sub formă de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni

în cazul sistării aportului• Rol: participă la sinteza ADN. La acest proces acidul folic contribuie prin

interacţiunea cu vit. B 12, care asigură formarea timidinei, una din componentele de bază ale ADN. Aşadar, vit. B12 nu-şi poate exercita rolul în metabolismul celular fără acid folic, şi invers.

Epidemiologia

• Anemia megaloblastică prin deficit de folaţi este frecvent atestată în ţările slab dezvoltate economic cu un nivelul scăzut de viaţă şi cu o alimentaţie insuficientă.

Deficitul de acid folic poate să apară ca urmare a :

• aportului insuficient de acid folic, • dereglărilor de absorbţie, sau • ca rezultat al tulburărilor dobândite şi

congenitale ale metabolismului de acid folic.

Nelson Textbook of Pediatrics p.3213

Aportul insuficient de acid folic• În cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate

termic şi în cazurile de alimentare insuficientă, la copii nou-născuţi alimentaţi preponderent cu lapte de capră ;

• Cerinţele sporite ale organismului în acid folic (sarcina, multiparitatea cu interval mic între sarcini, gemelaritatea, prematuritatea);

• Consum sporit de acid folic pentru eritropoieza hiperactivă compensatorie la copii cu anemii hemolitice, cu maladii mieloproliferative;

• Malnutriţia este cea mai frecventa cauza de deficit de acid folic la copiii mai mari.

Dereglări de absorbţie• Sindromul de malabsorbţie• Diareea cronică• Boala celiacă• Enterita infecţioasă cronică şi în asociere cu• Fistule entero-enterice• Intervenţii chirurgicale intestinale (rezecţii vaste de jejun

proximal )• Anumite medicamente anticonvulsivante (de exemplu ,

fenitoina , primidona ,fenobarbital ) pot afecta absorbţia de acid folic

• Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat, Pentamidină, Trimetoprim, Triamteren, Pirimetamină)

Tulburări congenitale în metabolismului acidului folic

• Malabsorbţia ereditară de acid folic ( HFM ) este asociată cu o incapacitate de a absorbi acid folic , 5 - tetrahidrofolat ,

5 -methyltetrahydrofolate , sau 5 -formyltetrahydrofolate ( acid folinic ). Devenie evidentă pe la 2-6 luni de viaţă cu anemie megaloblastica şi alte semne caracteristice deficitului de acid folic. Cele mai multe mutaţii au fost identificate la nivelul genei ( PCFT/SLC46A1 ) care codifică o proteină transportoare de folat.

• Deşi deficitul de metilentetrahidrofolat ( MTHFR ) este eroarea cel mai frecventă de metabolism al acidului

folic , cazurile severe produc o serie de complicaţii vasculare şi neurologice ,dar acestea nu sunt asociate cu anemie megaloblastică.

Manifestări clinice

• Debut precoce la 4-7 luni de viaţă• Semne clinice ale sindromului anemic

(paliditate a tegumentelor cu nuanţă icterică, tahicardie, suflu sistolic la apex)

• Semne clinice ale sindromului gastroenterologic (anorexie,scădere ponderală, sdr diareic)

• Iritabilitate• Uneori febră intermitentă

Investigaţii paraclinice în AM• Analiza generală a sîngelui + trombocite + reticulocite, cu aprecierea

morfologiei eritrocitelor şi a celulelor granulocitare - Micşorarea conţinutului de hemoglobină şi a numărului de eritrocite - Se depistează macrocite, megalocite (pînă la 15 μm şi mai mult),

hipercromia, anizocitoza, poichilocitoza, corpusculii Jolly, inelele Kebot - Numărul de reticulocite este redus- Tabloul leucocitar se caracterizează prin leucopenie, granulocite mai

mari, cu tendinţa de hipersegmentare a nucleului- Trombocitele sunt moderat scăzute.


• Determinarea conţinutului de vitamină B12 şi de concentraţie de homocisteină în serul sangvin (vitaminei B12 în normă – 160-700 μg/l, homocisteina totală în normă 5-15 μmol/l) (în funcţie de posibilităţi – în prezent în Moldova nu se efectuează)

• Determinarea conţinutului de acid folic în ser (în normă 3-16 μg/l) şi de eritrocite (în normă 95-570 μg/l) (în funcţie de posibilităţi – în prezent în Moldova nu se efectuează şi nu este obligatoriu)

Examen biochimic

• Hiperbilirubinemie din contul fracţiei neconjugate din cauza hiperdistrucţiei eritrocariocitelor îm MO, şi a distrucţiei moderate a eritrocitelor în sîngele periferic.

• C% acidului metilmalonic este:- normală – în anemia prin deficit de acid folic- crescută – în anemia B12 deficitară Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 83-84

• Activitatea în ser a lactat dehidrogenazei ( LDH ), un marker de eritropoieza ineficienta , este

deosebit de ridicată. Nelson Text Book of Pediatrics p. 3214

Puncţia măduvei osoase

• Depistarea hematopoiezei megaloblastice. Celulele eritrocariocitare au o activitate

mitotică mai joasă, ce duce la acumularea lor în MO şi la reducerea ratei granulocite/ eritrocariocite da la 3:1 pînă la 1:1.

Investigaţiile pentru determinarea cauzei AM (investigaţii obligatorii)

• Examinarea fecalelor la botriocefal • Radioscopia stomacului cu pasaj pe intestinul subţire • Fibrogastroduodenoscopia Investigaţiile recomandabile: • Analiza generală a urinei • Ureea, creatinina, bilirubina totală şi fracţiile ei,

transaminazele, amilaza, glucoza în sînge • Grupul sangvin şi Rh-factorul, în cazurile cu indicaţii

pentru hemotransfuzie • Examinarea la HIV/SIDA pînă la hemotransfuzie, cînd

ultima va fi indicată • Determinarea antigenelor hepatitelor B şi C pînă la

hemotransfuzie, cînd ultima va fi indicată

Diagnostic pozitiv de anemie prin deficit de acid folic

• Prezenţa uneia din cauzele deficitului de acid folic

• Sdr anemic şi gastroenterologic• Lipsa sindromului neurologic• C% normală a acidului metilmalonic• Hemopoieza megaloblastică• Diagnosticul definitiv se confirmă prin

tratament de probă cu vit B12 şi acid folic

Diagnostic pozitiv de anemie B12-deficitară

• Prezenţa sdr. anemic, gastroenterologic şi neurologic

• Przenţa schimbărilor calitative ale eritrocitelor• O confirmare absolută se obţine în prmele zile

de tratament ( la a 4-a a 5- a zi de tratament – criza reticulocitară)

Tratamentul AM are ca scop:

• Corecţia anemiei• Lichidarea cauzei

Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic

• Pentru tratament se foloseşte Acidul folic în doză iniţială de 10-15 mg/zi per os pînă la normalizarea Hb. În cazurile în care cauza deficitului nu este înlaturată tratamentul continuă cu doza de 1-5 mg/zi pe cale orală

• În pediatrie sunt eficiente şi dozele mai mici de acid folic şi anume doza iniţială de saturare de 0,5-1 mg/zi pînă la lichidarea anemiei şi doza de întreţinere de 0,1 mg/zi pînă la refacerea rezervelor şi eliminarea cauzei.

• Tratamentul anemiei prin deficit de acid folic la gravide se efectuează cu Acid folic pe cale orală – cîte 15 mg/zi pînă la normalizarea hemoglobinei, ulterior – Acidul folic se administrează cîte 5 mg/zi pentru toată perioada de sarcină şi de lactaţie. Ca profilaxie administrează cîte 5 mg/zi pentru a preveni defectele tubului neural la făt.

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p. 92

• Atunci când este stabilit diagnosticul de anemie prin deficit de acid folic , acidul folic poate fi administrat oral sau parenteral cîte 0,5-1,0 mg / zi;

• dacă sunt dubii în diagnostic, doze mai mici de acid folic ( 0,1 mg /zi ) pot fi utilizate pentru o săptămână ca un test de diagnostic , pentru că răspunsul hematologic apare în termen de 72 de ore

• Terapia acid folic ( 0,5-1,0 mg / zi ), ar trebui să fie continuată timp de 3-4 săptămâni până când un răspuns hematologic cert nu a avut loc . Tratament de întreţinere cu multivitamine ( care conţine 0,2 mg de acid folic ) este adecvat.

• Transfuziile sunt indicate doar atunci când anemia este severa sau copilul este foarte bolnav .

Nelson Text Book of Pediatrics p. 3214

• Răspunsul terapeutic se manifestă prin:- Normalizarea morfologiei medulare în 1-2 zile- Criza reticulocitară în 7-10 zile- Normalizarea ulterioară a conţinutului Hb

Tratamentul anemiei B12- deficitare

• Se administrează intramuscular vitamina B12 în doză de 25- 100 μg/zi, pînă la normalizarea tabloului hematologic, apoi 100- 200 μg pe lună pe toată durata persistenţei cauzei, deseori toată viaţa.

• În formele cu sdr neurologic- 1000 μg/zi timp de 1-2 săptămîni, apoi 1000 μg lunar

Hematologie clinică, I. Corcimaru 2007 p.92

• În condiţiile în care este o anemie severă doze iniţiale mari de vitamina B12 ar putea duce la dereglări metabolice grave.

Nelson Text Book of Pediatrics p. 3217

• Răspunsul terapeutic se manifestă prin:- Criza reticulocitară la 3-8 zile de tratament- Dispariţia megalocitelor începînd cu a 3-a zi de

tratament- Normalizarea ulterioară a conţinutului Hb

Evoluţia şi prognosticul • Evoluţia şi prognosticul sunt favorabile –

vindecare (reabilitare completă).

anemiile carenȚiale la copii

Documents