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ANEMIES, MYÉLODYSPLASIES et

LEUCÉMIES du sujet âgé

Pr Eric DECONINCK

INSERM UMR1098

Université de Franche-Comté / SFR FED 4234

Service d’hématologie – CHU BESANÇON

La définition du « sujet âgé » est imprécise

n  OMS > 65 ans

n  Les gériatres américains définissent n  les « young-old » entre 65 et 74 ans n  les « middle-old » entre 75 et 84 n  les « old-old » au-delà de 85 ans

n  En pratique > 75 ans

L’âge en Hématologie …

n  Il y a 15 ans :

Chimio. jusqu’ à 60 ans, Greffe non envisageable

à > 50 ans

•  À présent :

Chimio. intensive envisageable jusqu’ à 80

ans voire plus autogreffe

Jusqu’ à 70 ans (si indication)

Pas de limite pour les thérapies ciblèes

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Aucune différence quantitative significative de l’hémogramme

chez le sujet âgé n Adaptation pertinente de l’hématopoïèse à l’état

basal

n Réduction des capacités d’adaptation lors d’agressions aiguës

n Anémie très fréquente : -  > 15%de la population ambulatoire -  > 24 % en situation institutionnelle

-  Jamais physiologique

Morbimortalité  de  l’anémie  du  sujet  âgé  

•  Risque  accru  de  –   Accidents  vasculaires  –   Infarctus  du  myocarde  –   Chutes  et  fractures  –   Décès    

•  Premiers  symptômes  dès  Hb  <  11  g/dl  

ANEMIES  •  -­‐  L’anémie  :  l’anomalie  la  plus  fréquente  de  l’hémogramme.  

•  -­‐  Parvenir  à  faire  le  diagnos5c  physiopathologique  d’une  anémie  doit  faire  parGe  du  bagage  de  tous  praGciens.  

•  -­‐  L’anémie  par  carence  mar5ale  ou  ferriprive  est  la  première  cause  d’anémie.  

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•  après 70 ans: 10% de la population •  par carence 34%

•  en fer •  en folates/B12

•  des maladies chroniques 32% •  IRC (clairance créat < 60 ml/min 8 •  maladie inflammatoire 20 •  IRC + maladie inflammatoire 4

•  « autres causes » 34%

(nécessitant de bilan approfondi)

ANEMIES - Mécanismes

Anémies

Central = arégénératives Trouble de la production q  Synthèse de l’Hb (Fer, folates, B12) q  < synthèse de l’EPO q  Atteintes des progéniteurs des GR, ou de la cellules souche q  > synthèse d’inhibiteurs (TNF..) q  envahissement médullaires q  fibroses médullaires

Périphériques = régénératives Perte excessives q  hémorragies ++ q  hémolyse pathologiques

! Mécanismes intriqués fréquents

Anémies - Définitions

Rappels: ü  Hématies; durée de vie 120 Jours ü  Anémies régénératives = réticulocytes > 150 G/L ü  Définition de l’anémie ; diminution de la masse d’hémoglobine circulante

Anémie = baisse de l’hémoglobine circulante

Éliminer les fausses anémies par hémodilution et ne pas sous-estimer en cas d’hémoconcentration

Hyperprotidémie Perfusions trop abondantes Déshydratation, Diurétiques ……

Signes cliniques & éléments de tolérance 1.  La pâleur: 2.  La symptomatologie fonctionnelle anoxique

Généralisée Cutanéo-muqueuse (unguéale & conjonctives)

Signes fonctionnels Asthénie Dyspnée Vertiges, céphalées Tachycardie Chutes +++ Fonction de l’âge, rapidité, pathologie

Signes de gravité: Hb ~ Signes fonctionnels++

Décompensation pathologie cardio-vasculaire ++++

Anémies - Clinique

Signes biologiques

Diagnostic positif Taux d’Hémoglobine : < 12 g/dl chez la femme adulte

< 13 g/dl chez l’homme adulte

Pas le nombre de GR , pas l’hématocrite

Diagnostic étiologique Volume Globulaire Moyen : 80 à 100 fl = normocytaire

< 80 fl = microcytaire > 100 fl = macrocytaire

CCMH : 32 à 36 = normochrome < 32 = hypochrome

Réticulocytes : < 100 .10 9 /l = non régénérative

> 150. 109 /l = régénérative

Anémies - Définitions

Anémie Si Hb < 120 g/l (femme) < 130 g/l (homme)

Anémie isolée

VGM ≥ 80 fl & CCMH ≥ 32%

réticulocytes

Réticulocytes < 100 et VGM < 100 A. normocytaires arégénératives

Réticulocytes < 100 et VGM > 100 A. macrocytaires arégénératives

Réticulocytes ≥ 150 G/L A. normo/macrocytaires

régénératives

VGM < 80 fl ± CCMH < 32%

A. Microcytaires

Anémies Classification à usage clinique

Réticulocytes < 100 G/L A. normo/macrocytaires

arégénératives

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Classification à usage clinique

ANEMIES

Anémies microcytaires

à Fer sérique diminué

hypochromes

Carence martiale

Anémie inflammatoire

à Fer sérique normal ou augmenté

normochromes

Anomalies de l’Hémoglobine

ou du GR

Bilan martial +++

= ferritinémie (+ CRP)

Anémies microcytaires

Anémie isolée !!! VGM < 80 & CCMH < 31%

A.  microcytaires

Ferritinémie

Ferritine <

Anémie par Carence martiale +++

Ferritine > ou N, CRP > 30 mg/l

Anémie inflammatoire

Fer N VERIFIE

EP de l’Hb

Thalassémies

Anémies par carence martiale

Anémie par Carence martiale

Investigations étiologiques

Gynécologiques ++ (tumorales) Digestive (hautes ++, ou basses)

Carences d’apport

Anémie par carence martiale - Clinique

Anémie par Carence martiale

Autres symptômes:

ü  neutropénie, thrombocytose

ü  fissures commissures labiales

ü  altération des ongles & glossite

Carence martiale - Traitement

Ø Le traitement curatif d'une anémie par carence martiale comporte la prescription d'un sel de fer per os à la posologie de 2 à 3 mg de fer métal/kg/jour, et ce pendant une durée minimale de 4 à 6 mois. Le traitement parentéral doit être réservé aux rares cas où un traitement per os bien conduit s'avère impossible ou inefficace. Le traitement curatif doit être accompagné d'un traitement de la cause. Ø  Vérifier la normalisation de l'hémogramme et des réserves martiales (ferritinémie) à la fin du traitement.

Ne pas oublier ! Ø  Traitement de la cause ++++ Ø  En l’absence de normalisation

v  Prise du médicament ? v  Cause associée (Fer + folates) (carence martiale + inflammation, cancer colique infecté qui saigne)

Classification à usage clinique

ANEMIE

Anémies normo / macrocytaires

régénératives

Hémorragies aiguës

Hémolyses

Bilan d’hémolyse +++

= Haptoglobine, bili D, LDH, Coombs direct

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Anémies normo/macrocytaires régénératives I

Anémie isolée

VGM > 80 & CCMH > 31%

réticulocytes

Réticulocytes > 150 = A. régénératives

Rechercher d’URGENCE q  Un saignement aigu q  Une Hémolyse q  Un ictère q  Une splénomégalie q  > bilirubine non conjuguée q  < de l’ haptoglobine

Hémorragie = urgence ü  En fait réticulocyte augmentent en 3-4 jours ü  Rechercher ++ H. non extériorisée; TR +++

ANEMIES Anémies normo/macrocytaires régénératives II

Anémie isolée

VGM > 80 & CCMH > 31%

réticulocytes

Réticulocytes > 150 = A. régénératives

Saignement =0

Bilirubine NC > Haptoglobine

basse = A Hémolytique

Bilirubine NC = N Haptoglobine = N

=régénération médullaire q  après Tt /Fer, folates, B12

q  post-chimiothérapie q  Sédation SD inflammatoire

ANEMIES

Anémies hémolytiques: mécanismes Ø  AH corpusculaire

Congénitales ++: Membrane Déficits enzymatiques Hémoglobinopathies

Acquise: HPN Ø AH extra corpusculaire

Acquise: immunologique & autoimmune infectieuse (paludisme++)

toxique (venin, toxique, plomb) mécaniques (MAT, prothèse cardiaque &

CEC)

ANEMIES Anémies hémolytiques

Ø  Causes multiples !

Ø  Dans un contexte aigu Éliminer +++ Septicémies Médicaments toxique ou immuno allergique Rechercher des schizocytes (signes de MAT ++) Ø  La démarche diagnostique est centrée, en dehors d’un contexte évocateur sur le test de Coombs et la morphologie des GR

ANEMIES

Anémies hémolytiques (en dehors d’un contexte évocateur)

Test de Coombs & frottis sanguin

Coombs + Hémolyse autoimmune ü  Pneumopathie à mycoplasme ü  Médicaments ü  Virus ü  LED , sclérodermie ü  Hémopathies lymphoïdes

Coombs - & anomalies frottis ü  P congénitales (drépanocytose, MC) ü  MAT ü  autres

Coombs - & frottis N ü  HPN (thromboses, cytopénies?) ü  P congénitales enzymatiques (G6PD)

ANEMIES Classification à usage clinique

ANEMIE

Anémies normo /macrocytaires

non régénératives

Macrocytaires Alcoolisme chronique

Carence vit B12/ folates

Hémopathies

Normocytaires Insuffisances

endocriniennes ou rénales

Hémopathies

Souvent associées à d’autres anomalies de la NFS +++

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Anémie macrocytaire arégénérative (2 causes exclues)

Myélogramme

MDS Cause la + fréquente +++ Souvent neutropénie et/ou thrombopénie La cytologie permet la Distinction des sous types Plus rarement autres hémopathies malignes (MM, LAM)

Ce n’est pas un MDS Moelle mégaloblastique Dosage vitamine B12 et Folates sériques & érythrocytaires

mégaloblastes PN hyper segmenté

ANEMIES Anémies normo/macrocytaires non régénératives I

Anémie isolée

VGM > 80 & CCMH > 31%

réticulocytes

VGM < 100 Réticulocytes < 100

= A. normocytaires arégénératives

Anémie = pas d'hémodilution Isolée = pas neutropénie pas de thrombopénie

Éliminer 3 causes avant de faire un myélogramme ! Ø  Syndrome inflammatoire (VS, CRP, hyper α2, fibrine) Ø  Insuffisance rénale (créatinine) Ø  TSH +/- hormones sexuelles

ANEMIES

Anémies normo/macroccytaires non régénératives II VGM < 100

Réticulocytes < 100 = A. normocytaires

arégénératives

3 causes éliminées Myélogramme

Erythroblatopénie -  Isolée -  Thymome -  Maladie AI

Envahissement médullaire +++ - LA, MM, LNH, LAT, cancers

MDS +++

Moelle pauvre Non diagnostique

BM Aplasies

Fibroses

ANEMIES

VGM > 100, Réticulocytes < 100 = A. macrocytaires arégénératives

Anémie isolée

VGM > 80 & CCMH > 31%

réticulocytes

Alcoolisme patent +/- cirrhotique Macrocytose modéré = stop ! (souvent hypersplénisme)

Systématiquement penser à l’insuffisance thyroïdienne (TSH)

En dehors de ces 2 cas et si le VGM > 110 Myélogramme +++

ANEMIES

Moelle mégaloblastique

Folates N ou > et B12 basse § Maladie de Biermer C’est la cause la plus fréquente Sd neurologique ?, vitiligo ++ Dyspepsie ++ Neutropénie et thrombopénie fréquente Tubage gastrique achlorhydrie R à l’histamine Ac anti-FI, FI. §  Autres causes Gastrectomie totale, résection iléale Pullulation microbienne, bothriocéphale M cœliaque, M de Crohn

Folates bas et B12 N §  Carences d’apport ++ Régimes pauvres en légumes, alcool Sd de malabsorption, sprue tropicale Médicaments (anti-convulsivant, MTX, TMP) §  Augmentation des besoins Grossesse +++, croissance Alcool A hémolytiques chroniques §  Pertes excessives hémodialyse

ANEMIES Principes du traitement des carences en B12 et folates

A) Traitement des carences en vitamine B12 (! Tt à vie +++) Il repose sur un traitement parentéral de vitamine B12 en 2 temps. Le premier pour reconstituer le stock et le deuxième pour empêcher la carence de se reproduire. Traitement d’attaque : 1000γ intra musculaire, 10 injections au total ( cyanocobalamine) Le traitement d’entretien repose sur l’injection par voie IM de Vitamine B12 4 fois par an, à vie. En cas d’intolérance on peut utiliser la Vitamine B12 en sublingual. B) Traitement des carences en folates Il repose sur la prise de 1 comprimé d’acide folique (précurseur) per os : SPECIAFOLDINE® à 5 mg pendant 2 à 3 mois, jusqu'à normalisation des réserves ou en prophylactique chez les femmes enceintes. Il est inutile d’augmenter la dose, l’acide folique est absorbée à 100% par le tube digestif. Les formes apportant directement de l’acide folinique : OSFOLATE® per os ou LERDERFOLINE® en ampoule ne doivent être prescrites que dans : Les malabsorptions digestives

Les alimentations parentérales

ANEMIES

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A) anémies microcytaires

B) anémies normo/macrocytaires régénératives

C) anémies macrocytaires non régénératives

D) anémies normocytaires non régénératives

Classification à usage clinique Syndromes Myélodysplasiques

•  Prolifération clonale acquise d’un progéniteur hématopoïétique multilignée anormal: – Hématopoïèse inefficace Ü Cytopénies – Transformation leucémique (35% des cas)

•  Age médian : 75 -80 ans

•  Incidence : 3 – 5 / 100 000 nx cas / an

Définitions

•  Groupe très hétérogène

•  Maladies acquises de la cellule souche hématopoïétique

•  Trois caractéristiques communes –  Cytopénies périphériques (1,2, ou 3)

–  Moelle osseuse de richesse normale ou augmentée

–  Dysplasie des lignées hématopoïétiques (1,2, ou 3)

•  Dysérythropoièse

•  Dysgranulopoièse Dysmyélopoïèse

•  Dysmégacaryopoièse

•  Etats préleucémiques

Epidémiologie des SMD Incidence selon l’âge

• 25 000 nx cas par an en Europe

• Prévalence estimée à 60 000 – 80 000 cas

49

16

26

52

59 61

34

0

10

20

30

40

50

60

70

50 to

55

55 to

60

60 to

65

65 to

70

70 to

75

75 to

80

80 to

85

85 to

90

Age

Cas

es p

er 1

00,0

00

Etiologies des SMD

•  Généralement inconnue

•  Connue pour 10% des patients:

1) predisposition génétique

2)  Exposition à des agents toxiques exogènes

•  Radiothérapie

•  Chimiothérapie

Circonstances du diagnostic

•  Hémogramme systématique –  Macrocytose –  Cytopénie(s)

•  Syndrome d’insuffisance médullaire –  Anémie normochrome macrocytaire

arégénérative •  Signes fonctionnels

–  Thrombopénie •  Signes hémorragiques

–  Neutropénie •  Infections

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Examens complémentaires

INDISPENSABLES •  Hémogrammes antérieurs •  Aspiration médullaire (myélogramme) •  Caryotype médullaire

PARFOIS NECESSAIRES •  Dosage de l’EPO

NFS, Frottis sanguin, Myélogramme voire BOM (si moelle pauvre ou non aspirable)

SMD: Classification OMS •  Anémies Réfractaires

–  Avec sidéroblastes en couronnes –  Sans sidéroblastes en couronnes

•  Cytopenies Réfractaires avec dysplasies multilignées –  Avec sidéroblastes en couronnes –  Sans sidéroblastes en couronnes

•  Anémies Réfractaires avec excès de blastes (AREB) –  AREB 1 (< 10% blastes) –  AREB 2 (> 10% blastes)

•  Syndrome 5q–

•  SMD inclassables

•  RAEB-t LAM (Blastes ≥20%)

•  LMMC SMP/SMD

IPSS International Prognostic Scoring System

Valeur du Score Variable pronostique 0 0.5 1.0 1.5 % blastes moelle <5 5–10 — 11–19 Caryotype * Bon Interm. Mauvais Cytopénies 0/1 2/3 —

Scores

Bas 0

Int-1 0.5–1.0

Int-2 1.5–2.0

Elevé ≥2.5

* Caryotype

Bon Normal –y del(5q) del(20q)

Mauvais

Complexe (≥3 anomalies) Anomalies du 7

Interm. Ni bon, ni mauvais

PRONOSTIC SELON LA CYTOLOGIE

Leucémie aiguë Médiane de survie

AR 6 % 66 mois ARS 1-2 % 72 mois CRMD 11 % 33 mois AREB-1 25 % 18 mois AREB-2 33 % 10 mois

E DECONNINCK

Pronostic (3)

n  Selon le score IPSS

SMD de l’Adulte SMD: « Haut » vs « Bas » Risque

•  Haut risque (20 – 25%) –  IPSS intermediaire-2 ou élevé – Blastes médullaires >10%

•  Bas risque (75-80%) –  IPSS Bas ou intermediaire-1 – Blastes médullaires <10%

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Objectifs thérapeutiques

• Retarder l'évolution leucémique

• Prolonger la survie • Réduire les cytopénies • Améliorer la qualitée de vie

–  Anémie ≥ 90% des patients

EPO dans les SMD

•  EPO béta ou alpha: 20-40 % de réponses –  60% de réponses si EPO sérique < 500 et IPSS

faible ou int1

•  Doses élevées d’EPO nécessaires (30000 à 60000 U/j),en 1 à 3injections/semaine

•  Darbopoiétine (forme retard)

N’accélère pas l’évolution et n’augmente pas le risque de décès

Chélation du fer dans les SMD •  Indications •  SMD de risque faible ou int 1 •  Ferritinémie > 1000-1500 •  20 à 30 CG transfusés

•  Chélateurs par voie orale •  Deferiprone + (Ferriprox®) •  Deferasirox ++ (Exjade®) •  Desféroxamine •  Sous cutané prolongé (30-50mg/kg/j)

•  Sous cutané direct (1 à 2g/jour)

Nouvelles thérapeutiques

•  Agents démethylants –  Azacytidine (VIDAZA®) –  Décitabine

•  Histones déacéthylases – Depakine et analogues

•  Thalidomide, lenalidomide

LEUCEMIES AIGUES

Epidémiologie

Diagnostic

Classification

Traitement

LEUCEMIES AIGUES Définition : prolifération maligne monoclonale

de cellules hématopoïétiques immatures

Progéniteurs hématopoïétiques

Cellules souches

Cellules matures

Hématopoïèse normale :

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LAL (Ph1+) DR+,CD34+,CD19+,CD10+CD33+. t(9;22)(q34;q11) ABL / m-BCR

Ph1

LAM M7 CD34+,CD117+. CD41a+,CD61+.

BM : Réticuline BM

Epidémiologie des LAM �  Etiologie ◦  LAM de novo

◦  LAM secondaires �  évolution de Syndromes Myélodysplasiques ou Myéloprolifératifs

◦  LA induites (LAM 90% et LAL 10% en augmentation) �  exposition aux toxiques ◦ benzène, solvants, produits pétroliers, radiations

�  antécédents de chimio et/ou radiothérapie

�  Incidence des LAM de novo ◦  2 pour 100.000/an (environ 1.000 cas/an en France) ◦  Âge médian : 64 ans

LAM induites �  Type « alkylants » ◦  Alkylants, cisplatine ◦  Dose cumulative, âge avancé ◦  Délai de 2 à 5 ans ◦  Phase préleucémique (SMD induit) ◦  Anomalies des chromosomes 7 et/ou 5

�  Type « inhibiteurs de la topo-isomérase II » ◦  Anthracyclines, étoposide ◦  Délai plus court (1 à 2 ans) ◦  Pas de phase préleucémique ◦  Translocations équilibrées : 11q23, 21q22, inv(16),

t(15;17) ◦  LAL en augmentation

Classification OMS des LAM (1) �  LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes [25%

des cas] - LAM avec t(8;21)(q22;q22); réarrangement AML-ETO. [10 % des LAM];

constituent une partie des LAM2 - LAM avec t(15;17)(q22;q12); réarrangement PML-RAR [8 % des LAM]; ce sont

les LAM3 - LAM avec éosinophiles médullaires anormaux et anomalies sur le

chromosome 16 : inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22); réarrangement CBF-MYH11, se sont les LAM4eo [10 % des LAM];

- LAM avec anomalie chromosomique 11q23; réarrangement mll [6 % des LAM]; pas de morphologie spécifique, mais parfois LAM5 (surtout chez l'enfant)

�  LAM avec dysplasie multilignées [10% des cas] - Suite à un syndrome myélodysplasique ou un syndrome myéloprolifératif / dysplasique - Sans antécédent de myélodysplasie

�  LAM post-chimiothérapie [10% des cas] - Liée aux agents alkylants - Liée aux inhibiteurs de topoisomérase type II (quelques unes pouvant être lymphoïdes) - Liées à d’autres composants

Classification OMS des LAM (2) �  LAM non classées par ailleurs [40 – 50% des

cas] - LAM avec différenciation minime - LAM sans maturation - LAM avec maturation - LA myélomonocytaire - LA monoblastique ou monocytaire - LA érythroïde - LA mégacaryoblastique - LAM à composante basophile

�  Panmyélose aiguë avec myélofibrose �  Sarcome granulocytaire �  On peut y ajouter les LA indifférenciées,

biphénotypiques et LA bilinéales (présence de 2 populations cellulaires distinctes)]

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Classification OMS des LAL (tumeurs à précurseurs cellulaires B ou T)

-  Leucémie aiguë lymphoblastique à précurseurs B / lymphome lymphoblastique B

-  Leucémie aiguë lymphoblastique à précurseurs T / lymphome lymphoblastique T

Le terme leucémie ou lymphome peut être employé indifféremment, selon le type de présentation initial de la maladie, mais dans les 2 situations le même type de blaste est en cause.

La leucémie aiguë lymphoblastique de type Burkitt (appelée LAL3 dans l’ancienne classification franco américano britannique FAB) est maintenant (OMS) appelée lymphome de Burkitt et incluse parmi les tumeurs à cellules B matures

Caractéristiques des LAL de l’adulte �  LAL de la lignée B ◦  Second pic d’incidence �  à environ 40 ans �  correspondant aux LAL t(9;22) ◦  Biologie différente de celle des LAL de l’enfant �  fréquence des t(9;22) = chromosome Philadelphie �  rareté des t(12;21) �  autres caractéristiques …?

�  LAL de la lignée T ◦  Adultes jeunes ◦  Biologie et pronostic proches des LAL de l’enfant

Circonstances du diagnostic (1) �  Syndrome d’insuffisance médullaire ◦  Cytopénies (le plus souvent associées) � Anémie normocytaire normochrome arégénérative ◦ Signes fonctionnels

� Thrombopénie ◦ Signes hémorragiques

� Neutropénie ◦ Infections

�  Hyperleucocytose ◦  Présence de blastes au frottis sanguin

�  Hémogramme systématique ◦  Sujets âgés

Circonstances du diagnostic (2) �  Syndrome tumoral médullaire et extra-médullaire ◦  Douleurs osseuses ◦  Peau (hématodermie), Muqueuses (gencives) �  LAM4/5

◦  Neuro-méningée (SNC, Méningite blastique) �  LAM4/5, LAM hyperleucocytaires ◦ PL systématique ◦ Prophylaxie des rechutes neuro-méningées

◦  Rate �  LAM7 (myélofibrose associée)

◦  Chlorome = sarcome granulocytaire �  LAM2 avec t(8;21)

�  Complication initiale

Complications initiales �  Fièvre, Infection bactérienne �  Leucostase (composante monocytaire)

�  Pulmonaire � Neurologique

�  Troubles métaboliques (composante monocytaire, LAM hyperleucocytaires)

�  Syndrome de lyse : ◦  hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperphosphatémie/

hypocaliémie, LDH augmentées �  Insuffisance rénale : ◦  précipitation d’urates, de phosphates de calcium, de

lysosyme

�  Troubles de l’hémostase �  CIVD (LAM3/4/5) et/ou Fibrinogènolyse (LAM3) �  Thromboses veineuses

Diagnostic positif �  Hémogramme avec frottis +++ : ◦ Atteinte inconstante des trois lignées

◦ Nb de GB élevé, abaissé ou normal

◦ Blastose circulante

�  Myélogramme : ◦  Moelle riche avec cellules immatures anormales = lymphoblastes ou myéloblastes et disparition de la maturation normale = hiatus leucémique

Cytologie, immunophénotype, cytogénétique, biologie moléculaire

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Autres examens nécessaires

� Ponction lombaire � Bilan radiologique (RP au minimum) � Hémostase : CIVD �  Ionogramme , Ca, P, Uricémie :

syndrome de lyse � Groupe sanguin avec phénotype complet � Groupe HLA � Bilan infectieux : statut virologique

Facteurs pronostiques au diagnostic

n  Liés à la maladie

- leucocytose ( ++ si > 30-50.000/mm3) - envahissement neuro-méningé

- immunophénotype (B > T)

- cytogénétique

- transcrits de fusion = équivalents moléculaires des translocations

Cytogénétique �  Classification anglaise pour les LAM (MRC, étude AML10)

◦  Bon pronostic (survie à 5 ans = 66%)

•  t(8;21) •  inv(16) : LAM4 éosino •  t(15;17) : LAM3

◦  Mauvais pronostic (survie à 5 ans = 14%) • anomalies 3q • -7 • del5q/-5 • caryotype complexe

◦  Pronostic intermédiaire (survie à 5 ans = 41%) • caryotype normal • autres anomalies

�  LAL B : hyperdiploïdie > t(1;19), t(12;21) > t(4;11)> t(9;22)

Facteurs pronostiques liés au patient �  AGE ◦ moindre tolérance des traitements ◦ plus grande fréquence des LAM secondaires et/ou à cytogénétique défavorable

�  ANTECEDENTS ◦ LAM secondaires ◦ LAM induites

�  ÉTAT GENERAL ET NUTRITIONNEL �  NIVEAU SOCIO-ÉCONOMIQUE

Pays en voie "de développement"

Facteurs pronostiques après la mise en route du traitement

n  Liés au patient - compliance ++++

. adolescents . bas niveau socio-économique

- polymorphismes génétiques (susceptibilité aux infections, métabolisme des chimiothérapies…)

Facteurs pronostiques après la mise en route du traitement

n  La sensibilité de la maladie au traitement initial évaluée précocement +++ (Chimiosensibilité)

. Disparition des blastes médullaires à J15

. Obtention d’une rémission complète (J35-42)

cytologique sur le myélogramme de fin d ’induction mauvais pronostic si échec d’induction

. Niveau de la maladie résiduelle

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Options thérapeutiques ciblées

� Inhibiteurs de tyrosine kinase pour les LAL Ph1+

� Acide tout-trans-rétinoïque dans les LAM avec t (15;17) (LA à promyélocytes)

RESULTATS ACTUELS : Leucémies Aigues Lymphoblastiques

ENFANTS

ADULTES

Survie globale

80-85%

30%

Survie sans évènement

75%

25-30%

RESULTATS ACTUELS : Leucémies Aigues Myéloblastiques

ENFANTS ADULTES

< 50 50-70

Survie 60% 50% 25-30%

SSE 45-50% 40% 20%

QUESTIONS •  Quels sont les critères de définition

d’une anémie ?

•  Quels paramètres de l’hémogramme permettent de préciser les hypothèses étiologiques devant une anémie ?

•  Citez (avec un exemple) les 4 grands cadres étiologiques des anémies (classification à usage clinique).

QUESTIONS •  Quels facteurs en dehors de la classification

cytologique permettent de préciser le pronostic d’un SMD ?

•  Quelle est en 2012 l’option thérapeutique de choix pour un SMD de bas risque avec anémie symptomatique ?

•  Comment définit-on une leucémie aiguë en 2012 ?

•  Quels sont les principaux facteurs pronostiques d’une leucémie aiguë du sujet âgé ?