Care sunt bolilechirurgicale ale esofagului?

• Cancerul esofagian• Hernia hiatala si boala de reflux GE• Diverticulii esofagieni• Stenozele esofagiene benigne• Perforatiile esofagiene

Cancerul esofagianCum apreciez rezecabilitatea?

T3 – T4

Computer-tomografie

Cancerul esofagianConteaza localizarea tumorii?

Cc. al esofagului inferior si/sau cardiei=> rezectie esofagiana inferioara cu

gastrectomie (polara superioara) Cc. al esofagului mijlociu (mediotoracic)

=> esofagetomie subtotalaCc. al esofagului superior (cervical)

=> esofagetomie totala

Cancerul esofagianCalea de abord?

• Laparotomie + toracotomie

• Laparotomie– si esofagectomie transhiatala– anastomoza la nivel cervical

• abord abdominal• anastomoza cervicala• evita toracotomia

Cancerul esofagianCalea de abord?

• Abdominala + toracica

• Abdominala + cervicala– laparotomie– esofagectomie transhiatala– anastomoza la nivel cervical

Cancerul esofagiandupa rezectie urmeaza reconstructia!

… cu ce?

• Stomac

• Colon

• Intestin

Vascularizatia!

Exemple

Cc. al esofagului inferior

ExempleCc. al esofagului inferior

Exemple

Cc. al esofagului inferior

Cancer al esofagului inferiorCc. al esofagului inferior

Cancer al esofagului inferior

Exemple

Piloroplastie

Exemple

Cc. al esofagului inferior

Exemple

Esofagectomie-abdominala si toracica

sau-transhiatala

Cc. al esofagului medio-toracic

Exemple

Esofagectomie abdominala si toracicaCc. al esofagului inferior

Exemple

Esofagectomie transhiatala

Cc. al esofagului medio-toracic

Esofagectomie transhiatala

Exemple Cc. al esofagului medio-toracic

ExempleEsofagectomie transhiatala

Cc. al esofagului medio-toracic

ExempleEsofagectomie transhiatala

Cc. al esofagului medio-toracic

ExempleReconstructia cu stomac

ExempleReconstructia cu stomac

ExempleReconstructia cu stomac

ExempleReconstructia cu stomac

ExempleReconstructia cu stomacProcedeul Gavriliu

ExempleReconstructia cu intestin

ExempleReconstructia cu intestin

ExempleReconstructia cu intestin

ExempleReconstructia cu colon

ExempleReconstructia cu colon

ExempleReconstructia cu colon

ExempleReconstructia cu colon

Stenozele esofagiene benigneCe vizeaza tratamentul chirurgical?

-reconstructia esofagiana

H. hiatalasi B. de reflux gastro-esofagian

Ce vizeaza tratamentul chirurgical?

-recalibrarea hiatusului esofagian

-refacerea unghiului His

-intarirea sfincterului esofagian inferior

H. hiatalasi B. de reflux gastro-esofagian

H. hiatalasi B. de reflux gastro-esofagian

180� 270�

360�

Hemivalva posterioara

Diverticulii esofagieniCe vizeaza tratamentul chirurgical?

diverticulectomia

ExempluDiverticul Zenker

ExempluDiverticul Zenker

AchalaziaCe vizeaza tratamentul chirurgical?

“slabirea” sfincterului esofagian inferior

AchalaziaCardiomiotomia extramucoasa Heller

AchalaziaCardiomiotomia extramucoasa Heller

StomaculCe ar trebui sa-mi amintesc?

-elemente de anatomie-elemente de fiziologie

StomaculElemente de anatomie

StomaculElemente de anatomie

Ggl. limfatici -nivelul 1

StomaculElemente de anatomie

Ggl. limfatici -nivelul 2

StomaculElemente de fiziologie

Reglarea secretiei gastrice

N. vag

Care sunt afectiunilechirurgicale ale stomacului?

-ulcerul GD necomplicat-ulcerul GD complicat

• HDS• UD penetrant• UD stenozant => insuf. evac. gastrica•UD perforat => peritonita / abces•UG cu susp. de malignitate

-cancerul gastric

Ulcerul duodenalPoate fi redusa secretia acia prin mijloace

chirurgicale?

N. vag

vagotomie

rezectie gastrica

Ulcerul duodenalVagotomia

Vagotomietronculara

Vagotomieselectiva

Vagotomiesupraselectiva

piloroplastie

Ulcerul duodenalRezectia gastrica

Indepartarea portiuniiorizontale a stomacului

=> scaderea secretiei de gastrina

Ulcerul duodenal

-ridicat impreuna cu bulbul duod.

-ramane pe duoden

(rezectie cu excluderea ulcerului= excluziorezectie)

-se vindeca in urma scaderii

secretiei acide

dupa rezectia gastricaCare sunt modalitatile de reconstructie?

bont gastric

bont duodenal

dupa rezectia gastricaAnastomoza gastroduodenala

Billroth I

(Pean)

dupa rezectia gastricaAnastomoza gastrojejunala

Billroth II

dupa rezectia gastricaAnastomoza gastro-digestiva

Billroth II

Rezectiegastrica

Billroth I (Pean)-anastomoza gastro-duodenala

-anastomoza gastro-jejunala

De fapt termenii …rezectie Billroth I / Billroth II

… se refera la modalitatea de reconstructie,

nu la intinderea rezectiei

Anastomoza gastrojejunala(Billroth II)

Anastomoza Reichel-Polya

golirea brutala a stomacului in intestin

dumping sindrom ?

Finsterer:

Anastomoza gastrojejunala (Billroth II)

Anastomoza Hofmeister - Finsterer

Anastomoza gastrojejunala (Billroth II)

R-P H-F

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal hemoragic

Fistula vasculara

Hemoragiaulceroasa

Capilarele din zona de edemsi din crater

uneori nu poate fi opritaendoscopic

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal hemoragic

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal hemoragic

Gastroduodenotomia

Piloroplastie+ Vagotomie tronculara

sau

Rezectie gastrica

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal penetrant

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal penetrant

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal perforat

Peritonita generalizata

Abces peritoneal

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal perforat

-evacuarea puroiului-lavaj si drenaj peritoneal-tratament patogenetic pentru ulcer

+ trat. antisecretor siantiHp postoperator

sau

+vagotomie cu piloroplastie

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal stenozant

Insuficienta evacuatorie gastrica-varsaturi acide supravateriene

Alcaloza metabolica cu hipopotasemie

(sindrom Darrow)

Stomacul = mult dilatat-faza stenica (stomac sistolic)-faza astenica (stomac asistolic)

SindromulDarrow

varsaturi acide

deshidratare alcaloza metabolicahipocloremie

Rinichi:elimina bicarbonat

Na+ si K+

hiposodemie

aldosteron

pierdere de Na+

pierdere de apaextracelulara

acidurieparadoxala

hipopotasemie

Membrana celulara:K+ iese din celuleNa+ intra in celuleH+ intra in celule

apa urmeaza Na+

hiperhidratare celulara

acidoza intracelulara

Rinichi:elimina bicarbonat

cu H+ si K+

Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal stenozant

Vagotomia ? = NU

Gastro-jejuno-stomia ? = NU

Rezectia gastrica ? = DA, dar …

… nu rezectia 2/3 (obisnuita in ulcer), ci ...… rezectia 3/4

(stomacul este mult dilatat)

Obiectivele tratamentului in cancerul gastric?

Tratamentul radicalrezectiile gastrice radicale

Tratamentul paliativ• rezectia gastrica paliativa• gastro-jejuno-stomia

Ce implica rezectia gastricaradicala?

Distanta fata de marginea aparenta a tumorii-de obicei tumora “respecta pilorul”

=> sectiunea distala la nivelul bulbului duodenal

-sectiunea proximala – 6 cm de margineaaparenta a tumorii

Ce implica rezectia gastricaradicala?

Limfadenectomia-indepartarea omentului mare = obilgatorie-limfadenectomia D1

=indepartarea ganglionilor nivel 1

-limfadenectomia D2=indepartarea ganglionilor nivel 2

Ce implica rezectia gastricaradicala?

Ce implica rezectia gastricaradicala?

D1

Ce implica rezectia gastricaradicala?

Rezectie subtotalacu

limfadenectomie D1

Ce implica rezectia gastricaradicala?

D2

Trat radical al Cc. gastricConteaza localizarea tumorii?

Gastrectomie totala Gastrectomie subtotala

Trat radical al Cc. gastricReconstructia dupa rezectie?

Gastrectomie totala

-esojejunostomie

-pe ansa in omega

-pe ansa in Y

-jejunostomia de alimentatie

= utila (7-10 zile)

Gastrectomie subtotala

-de obicei o varianta de Billroth II

Trat radical al Cc. gastricReconstructia dupa rezectie?

Exemplu: esojejunostomie pe ansa in Y transmezocolicadupa gastrectomie totala

Trat radical al Cc. gastric

Rezervorgastric (Longmire II)

Trat radical al Cc. gastricReconstructia rezervorului gastric?

Rezervor gastric (Longmire II)

Trat radical al Cc. gastric

Interpozitia de jejun (Longmire II)