IMAGERIE DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE DANS LE TRAITEMENT DE

L’OBESITE MORBIDE

I Khettab, CA Cuenod, L Fournier, N Siauve, C Grataloup, A Hernigou, O Clement, JM Chevallier *, G Frija .Service de Radiologie - H.E.G.P.*Service de Chirurgie Digestive - H.E.G.P.

Hôpital Européen Georges Pompidou

•• I I ObjectifsObjectifs

SOMMAIRESOMMAIRE

•• II ObII Obéésitsitéé

•• III Chirurgie de lIII Chirurgie de l’’obobéésitsitéé

•• IV Imagerie des complication de la IV Imagerie des complication de la sleevesleeve gastrectomiegastrectomie

•• V Discussion V Discussion

•• VI ConclusionVI Conclusion

I OBJECTIFS

• Rapporter les rRapporter les réésultats prsultats prééliminaires des aspects liminaires des aspects radiologiques post opradiologiques post opéératoires normaux et ratoires normaux et pathologiques aprpathologiques aprèès s sleevesleeve gastrectomie(SG). gastrectomie(SG).

•• SSéérie consrie conséécutive de 32 patients traitcutive de 32 patients traitéés par SG pour s par SG pour obobéésitsitéé morbide entre juillet 2005 et aomorbide entre juillet 2005 et aoûût 2007, suivie t 2007, suivie dans un centre de rdans un centre de rééfféérence.rence.

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II OBESITEII OBESITE

• 1 D1 Dééfinition.finition.

•• 2 Epid2 Epidéémiologie.miologie.

•• 3 Pathog3 Pathogéénie.nie.

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•• LL’’obobéésitsitéé est dest dééfinie par lfinie par l‘‘indice de masse corporelle indice de masse corporelle (IMC),calcul(IMC),calculéé par le rapport du poids (en kilogrammes) par le rapport du poids (en kilogrammes) sur le carrsur le carréé de la taille (en mde la taille (en mèètre) et exprimtre) et expriméé en kg/men kg/m²²..

•• IMC = IMC = Poids(kg)Poids(kg)•• Taille(mTaille(m²²))•• ObObéésitsitéé morbide IMC > morbide IMC > àà 40 kg/m40 kg/m²²..•• Ou IMC = Ou IMC = àà 35 kg/m35 kg/m²² associassociéé àà des codes co--morbiditmorbiditéés.s.•• Adulte normal IMC = 18,5 Adulte normal IMC = 18,5 -- 24,5 kg/m24,5 kg/m²²..•• Surcharge pondSurcharge pondéérale IMC = 25 rale IMC = 25 -- 29,9 kg/m29,9 kg/m²²..•• Super obSuper obéésitsitéé IMC > 60 kg/mIMC > 60 kg/m²²..

1 DEFINITION 1 DEFINITION

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•• ProblProblèème de santme de santéé publique majeur dans le monde.publique majeur dans le monde.

•• Risque Risque éélevlevéé de morbide morbi--mortalitmortalitéé ( infarctus, HTA, ( infarctus, HTA, diabdiabèète, SAS, Arthrose, Cancer te, SAS, Arthrose, Cancer ……).).

•• 1 milliard1 milliard dd’’adultes sont en surpoids sur la planadultes sont en surpoids sur la planèète et te et 300 millions300 millions sont obsont obèèses .ses .

•• En France, 1 franEn France, 1 franççais sur 3 est en surpoids.ais sur 3 est en surpoids.

•• 500 000 500 000 sont obsont obèèses .ses .

2 EPIDEMIOLOGIE2 EPIDEMIOLOGIE

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Le passage Le passage àà la chronicitla chronicitéé de lde l’’obobéésitsitéé, entra, entraîîne dene deProfondes altProfondes altéérations cellulaires, mrations cellulaires, méétaboliques ettaboliques etinflammatoires transformant le tissu adipeux de stockageinflammatoires transformant le tissu adipeux de stockageen un site de production de diffen un site de production de difféérentes cytokines etrentes cytokines ethormones dhormones dééllééttèères pour lres pour l’’organisme, inductrices de organisme, inductrices de coco--morbiditmorbiditéés (voir schs (voir schééma ci aprma ci aprèès).s).

3 PATHOGENIE3 PATHOGENIE

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III TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LIII TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’’OBESITEOBESITE

1.1. Types dTypes d’’interventions.interventions.

2.2. SleeveSleeve gastrectomie.gastrectomie.

>> Technique>> Technique

>> Indication .>> Indication .

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11-- TYPES DTYPES D’’INTERVENTIONSINTERVENTIONS

1.Les interventions restrictives pures réduisant laCapacité gastrique : l’anneau péri gastrique geste leplus courant, la gastroplastie verticale calibrée estplus récemment la sleeve gastrectomie.

2. Les interventions mixtes ajoutant à la restrictionun certain degré de malabsorption : le court circuitgastrique ( by-pass) ou plus rarement les diversionsbilio-pancreatiques (duodenal switch) .

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22-- SLEEVE GASTRECTOMIE (1)SLEEVE GASTRECTOMIE (1)

TECHNIQUETECHNIQUE

Technique rTechnique rééputputéée facile sans complications,e facile sans complications,

qui consiste, qui consiste, àà mettre en place par voie oralemettre en place par voie orale

une sonde de calibration de 38 une sonde de calibration de 38 àà 40 French40 French

dans ldans l’’estomac, et restomac, et rééaliser sous coelioscopiealiser sous coelioscopie

une gastrectomie tubulaire en gouttiune gastrectomie tubulaire en gouttièère lere le

long de la petite courbure, puis ablation delong de la petite courbure, puis ablation de

la Partie gauche de lla Partie gauche de l’’estomac.estomac.

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-- Super obSuper obèèse IMC > se IMC > àà 60kg/m2 .60kg/m2 .

-- Comme premiComme premièère re éétape aux interventions mixtes.tape aux interventions mixtes.( by( by--pass , pass , duodenalduodenal switchswitch ))

22-- SLEEVE GASTRECTOMIE (2) SLEEVE GASTRECTOMIE (2)

INDICATIONINDICATION

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GASTROPLASTIE

PAR LAP-BAND

Compartiment 1

15 ml

Interventions restrictives : Anneau pInterventions restrictives : Anneau pééri gastriqueri gastrique

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Interventions restrictives : Interventions restrictives : GastroplastieGastroplastie verticaleverticale

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Interventions mixtes : Court circuit gastrique( byInterventions mixtes : Court circuit gastrique( by--pass)pass)

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Interventions mixtes : diversion Interventions mixtes : diversion biliobilio--pancrpancrééatiqueatique((duodenalduodenal switch)switch)

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IV Imagerie des complications de la sleevegastrectomie

1) Population de l1) Population de l’é’étudetude2) R2) Réésultats de lsultats de l’é’étudetude-- a) Aspect normal au TOGDa) Aspect normal au TOGD-- b) Aspect normal au SCANNERb) Aspect normal au SCANNER-- c) Aspect radiologique des complicationsc) Aspect radiologique des complications

>> Fistules>> Abcès>> Hématomes>> Lésions spléniques>> Lésions vasculaires>> Lésions pulmonaires>> Lésions hépatiques>> Lésions cutanées

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PATIENTS ET METHODESérie consécutive de 32 patients traités par sleeve gastrectomie souscoelioscopie pour obésité morbide entre juillet 2005 et août 2007 (tableau I).

Un TOGD aux hydrosolubles en postopératoire immédiat (J1-3)avant réalimentation, est requis pour rechercher une fuite etapprécier la forme normale tubulée en gouttière de la néopochegastrique.

Un SCANNER thoraco-abdomino-pelvien avec injection etopacification haute est réalisé au moindre doute clinique desurvenue de complications .

1- POPULATION (1)

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PATIENTS ET METHODE

Tableau I : DonnTableau I : Donnéées patientses patients

NombreNombre

Poids ( Kg )Poids ( Kg )

Age moyen( annAge moyen( annéées)es)

Sexe ( F : M )Sexe ( F : M )

IMC ( Kg / m2)IMC ( Kg / m2)

3232

48,8 ( 2848,8 ( 28--61)61)

26 F / 6 M26 F / 6 M

153 ( 90153 ( 90--288 )288 )

53,9 ( 38,253,9 ( 38,2--100 )100 )

IMC = INDICE DE MASSE CORPORELLEF = FEMININ ; M = MASCULIN

1- POPULATION (2)

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2- RESULTATS

-- 32 patients : > 25 op32 patients : > 25 opéérréés dans notre centre.s dans notre centre.> 7 transferts secondaires.> 7 transferts secondaires.

-- 45 SCANNERS et 37 TOGD ont 45 SCANNERS et 37 TOGD ont ééttéé revus.revus.

-- 7 complications observ7 complications observéées chez 3 patients sur les 25 es chez 3 patients sur les 25 opopéérréés dans notre centre.s dans notre centre.

-- 21 complications observ21 complications observéées, sur les 7 transferts es, sur les 7 transferts secondaires dont un dsecondaires dont un dééccèès (voir tableau II).s (voir tableau II).

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LES COMPLICATIONS APRES SLEEVE GASTRECTOMIELES COMPLICATIONS APRES SLEEVE GASTRECTOMIETABLEAU II :

1 1 GROS ESCARRECUTANEE

2 CONTUSIONS HEPATIQUESHEPATIQUES

2 2 PLEURESIESPLEURESIESPULMONAIRES

4 1 THROMBOSE VEINE PORTE

1 THROMBOSE VEINE SPLENIQUE

1 PYLEPHLEBITE

1 FAUX ANEVRYSME ROMPU DANS L’ESTOMAC

VASCULAIRES

3 1 ABCES

1 INFARCTUS

1 NECROSE TOTALE

SPLENIQUES

2 1 SOUS HEPATIQUE GAUCHE

1 SUR LA LIGNE D’AGRAFES

HEMATOMES

3 2 SOUS PHRENIQUES

1 SUR LA LIGNE D’AGRAFES

ABCES

11 8 OESOGASTRIQUES

2 GASTRO-PLEURALES

1 GASTROCUTANEE

FISTULES

NBRE ET TYPES DE COMPLICATIONS ( 28 )COMPLICATIONS

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En postopEn postopéératoire immratoire imméédiat (J1diat (J1--J3), le TOGD aux J3), le TOGD aux hydrosolubles shydrosolubles s’’impose il permet :impose il permet :

•• dd’’exclure une fuite de produit de contraste au niveau exclure une fuite de produit de contraste au niveau de la jonction oesogastrique et sur la ligne dde la jonction oesogastrique et sur la ligne d’’agrafage agrafage

•• et det d’’apprappréécier lcier l’’aspect tubulaspect tubuléé normal de la nnormal de la nééo poche o poche (fig.6 (fig.6 --7)7)..

a) ASPECT NORMAL AU TOGD

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ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TOGD.Fig. 6 : Cliché de face montrant un néo estomac de forme tubulée normale

sans fuite.

Jonction oesogastrique

zone d’agrafage

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ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TOGD.Fig. 7 : Clichés de face (a) et profil (b) montrant un aspect tubulé normal sans

fuite au niveau de la jonction oesogastrique ( ) et de la ligne d’agrafage ( ).

(a) (b)

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b) ASPECT NORMAL AU TDM

Le SCANNER NORMAL, montre une jonction oesogastrique Le SCANNER NORMAL, montre une jonction oesogastrique et un net un nééo estomac opacifio estomac opacifiéés, bien ds, bien déélimitlimitéés par la ligne s par la ligne dd’’agrafes magrafes méétalliques visibles, sans image dtalliques visibles, sans image d’’addition au addition au contact ( fig.8contact ( fig.8--9).9).

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ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TDM .Fig. 8 : Coupe axiale (a) injectée avec opacification et en reformatage coronal (b) montrant la jonction oesogastrique ( ) bien opacifiée délimitée par les agrafes

métalliques ( ) sans fuite.

(a)(b)

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ASPECT NORMAL DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE EN TDM .Fig. 9 : Coupes axiales (a) et (b) injectées avec opacification haute montrant

une néo poche gastrique ( ) normale, bien opacifiée, délimitée par des agrafes métalliques externes ( ) sans image de fuite.

(b)(a)

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c) ASPECT RADIOLOGIQUE DES COMPLICATIONS

11 11 / 28 complications/ 28 complicationsTrTrèès frs frééquentes, observquentes, observéées en TOGD et au SCANNER souses en TOGD et au SCANNER sousformes dformes d’’images dimages d’’additions opacifiadditions opacifiéées, lines, linééaires ouaires ouArrondies au contact de la jonction oesogastrique et enArrondies au contact de la jonction oesogastrique et enregard de la ligne dregard de la ligne d’’agrafes du nagrafes du nééo estomac, des trajetso estomac, des trajetsfistuleux complexes peuvent se constituer vers la plfistuleux complexes peuvent se constituer vers la plèèvrevreou la peau (fig.10 ou la peau (fig.10 --1111--12 12 --13 13 --14 14 --15 15 --16 ). 16 ).

FISTULES

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FISTULE DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE EN TOGD.Fig.10 : Clichés de face (a) et trois quart (b) montrant un trajet fistuleux

de la jonction oesogastrique ( ).

(a) (b)

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FISTULE DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE EN TDM .Fig. 11 : Coupes axiales (a) et (b) injectées avec opacification haute montrant au niveau de la jonction oesogastrique ( ) la présence d’une flaque de contraste ( ) au contact des agrafes métalliques traduisant une fuite .

(b)(a)

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FISTULE DE LA JONCTION OESOGASTRIQUE EN TDM .Fig. 12 : Reformatage coronal montrant au niveau de la jonction

oesogastrique ( ) la présence d’une flaque de contraste ( ) au contact des agrafes métalliques traduisant une fuite .

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FISTULE GASTRO-PLEURALE EN TOGD. Fig.13 : Cliché de face montrant une fistule gastro-pleurale ( ) , avec un trajet dirigé du néo estomac vers la plèvre .

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FISTULE GASTRO-PLEURALE EN TDM .Fig. 14 : Coupe axiale injectée avec opacification haute et reformatage

coronal, montrant le passage de produit de contraste ( ) dans la plèvre témoignant d’une fistule gastro-pleurale.

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FISTULE DE GASTRO-CUTANEE EN FISTULOGRAHIE . Fig.16 : Tentative de drainage d’une fistule gastro-cutanée à trajets multiples et complexes ( ) par fistulographie sous contrôle radioscopique .

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FISTULE DE GASTRO-CUTANEE EN TDM .Fig. 15 : Coupes axiales injectées avec opacification haute , montrant un trajet fistuleux gastro-cutané ( ) .

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3 / 28 complications3 / 28 complicationsLes collections abcLes collections abcééddéées sont retrouves sont retrouvéées en situation es en situation sous phrsous phrééniques et dans lniques et dans l’’arriarrièère cavitre cavitéé des des éépiploons auxpiploons auxcontact de la jonction oesogastrique et de la lignecontact de la jonction oesogastrique et de la lignedd’’agrafes du nagrafes du nééo estomac (fig.17o estomac (fig.17--18). 18).

ABCES

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IMAGE D’ABCES EN TDM .Fig. 17 : TDM axiale montrant un abcès ( ) de l’arrière cavité des épiploons contenant des bulles d’air, au contact de la néo-poche gastrique, drainé sous guidage TDM .

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IMAGE D’ABCES EN TDM .Fig. 18 : TDM axiale montrant un abcès sous phrénique ( ) et au contact du

foie gauche drainé dans les suites de l’examen.

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2 / 28 complications2 / 28 complicationsretrouvretrouvéées au contact de la ligne des au contact de la ligne d’’agrafes du nagrafes du nééo estomaco estomacet en sous het en sous héépatique gauche (fig.19). patique gauche (fig.19).

HEMATOMES

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HEMATOME . Fig. 19 : TDM axiale montrant un hématome ( ) venant au contact de la néo-poche gastrique .

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3 / 28 complications3 / 28 complicationsUn infarctus partiel, une nUn infarctus partiel, une néécrose totale de rate aprcrose totale de rate aprèès s embolisationembolisation dd’’un anun anéévrysme lvrysme l’’artartèère splre spléénique rompunique rompudans le ndans le nééoo--estomac, et un abcestomac, et un abcèès. (fig.20s. (fig.20--2121--22). 22).

SPLENIQUES

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INFARCTUS PARTIEL DE LA RATE .Fig. 20 : TDM axiale injectée montrant un infarctus partiel de la rate sous forme d’hypodensité triangulaire ( ) .

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NECROSE TOTALE DE LA RATE . Fig. 24 : TDM axiale injectée montrant une nécrose complète de la rate secondaire à une embolisation d’un anévrysme de l’artère splénique ( ) .

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ABCES DE LA RATE . Fig. 21 : TDM axiale injectée montrant un abcès de rate sous forme d’hypodensité arrondie prenant discrètement le contraste en périphérie ( ) .

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4 / 28 complications4 / 28 complicationsDeux thromboses veineuses splDeux thromboses veineuses spléénique et porte, un fauxnique et porte, un fauxananéévrysme de lvrysme de l’’artartèère splre spléénique rompu dans le nnique rompu dans le nééooestomac, ayant nestomac, ayant néécessitcessitéé une embolistion en urgence,une embolistion en urgence,et une thrombophlet une thrombophléébite septique extensive touchant labite septique extensive touchant laveine splveine spléénique le systnique le systèème porte, entrame porte, entraîînant un chocnant un chocseptique suivi de dseptique suivi de dééccèès (fig.22s (fig.22--23 23 --24 24 --25 25 --26 26 --27).27).

VASCULAIRES

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THROMBOSE VEINEUSE SPLENIQUE .Fig. 22 : TDM axiale injectée montrant une thrombose de la veine splénique ( ).

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THROMBOSE VEINEUSE PORTE .Fig. 23 : TDM axiale injectée montrant des thrombus des branches segmentaires gauches ( ) .

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FAUX ANEVRYSME DE L’ARTERE SPLENIQUE . Fig. 24 : TDM axiale avec injection et opacification haute montrant un faux anévrysme de l’artère splénique ( ) au contact du néo estomac ( ) .

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FAUX ANEVRYSME DE L’ARTERE SPLENIQUE . Fig. 25 : Reformatage coronal ( a ) et sagittal ( b ) montrant le faux anévrysme de l’artère splénique ( ) au contact du néo estomac ( ) .

( a ) ( b )

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FAUX ANEVRYSME DE L’ARTERE SPLENIQUE .Fig. 26 : Clichés d’angiographie avant (a) est après (b) embolistion du faux

anévrysme de l’artère splénique( ) rompu dans le néo-estomac ( ) au décours d’un important épisode d’hématémèse avec choc hémorragique.

(a)(b)

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PYLEPHLEBITE . Fig. 27 : TDM axiale injectée montrant une pyléphlebite extensive du système porte avec prise de contraste des parois vasculaires ( ), associée à un abcès de rate ( ), compliquée de choc septique et décès .

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2 / 28 complications2 / 28 complicationsSurvenue de deux pleurSurvenue de deux pleuréésies sur fistules sies sur fistules gastrogastro--pleuralespleurales,,draindrainéées sous guidage TDM et dont les sous guidage TDM et dont l’’une a bune a béénnééficificiéée de d’’une une pose de prothpose de prothèèse sous endoscopie pour tarir la fistule se sous endoscopie pour tarir la fistule (fig.26 ).(fig.26 ).

PULMONAIRES

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PLEURESIE PULMONAIRE . Fig. 27 : TDM axiale injectée montrant une pleurésie pulmonaire de la base

gauche ( a ) ( ) secondaire à une fistule gastropleurale, traitée par pose de prothèse sous endoscopie( b ) ( ) .

( a ) ( b )

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PLEURESIE PULMONAIRE .Fig. 27 : TDM axiale injectée montrant une pleurésie pulmonaire gauche

étendue au lobe supérieur secondaire à une fistule gastropleurale, drainée sous guidage TDM .

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2 / 28 complications2 / 28 complicationsLes contusions hLes contusions héépatiques sont des complicationspatiques sont des complicationspossibles chez ces patients qui prpossibles chez ces patients qui préésentent de gros foie,sentent de gros foie,souvent blesssouvent blesséés lors de ls lors de l’’introduction de trocarts (fig.28).introduction de trocarts (fig.28).

HEPATIQUES

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CONTUSION HEPATIQUE .Fig. 28 : TDM axiale injectée montrant des contusions hépatiques ( a ) ( ) survenues lors de l’introduction de trocarts sur un gros foie steatosique débordant largement à gauche ( b ) ( ) .

( a ) ( b )

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1 / 28 complications1 / 28 complicationsUn gros escarre en rUn gros escarre en réégion prgion préé sacrsacréée (fig.29).e (fig.29).

CUTANEES

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ESCARRE . Fig. 29 : TDM axiale injectée montrant un escarre pré sacré avec perte de

substance cutanée ( ) .

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Les complications postLes complications post--opopéératoires aprratoires aprèès SG, parfois, trs SG, parfois, trèèssgrave ne sont pas rares.grave ne sont pas rares.

Nos rNos réésultats montrent un nombre sultats montrent un nombre éélevlevéé de complicationsde complicationspostpost--opopéératoires.ratoires.

Sur un total de 29 complications dont un Sur un total de 29 complications dont un ddééccèèss ..>> 21 sont observ>> 21 sont observéées chez les 7 patients transfes chez les 7 patients transféérréésssecondairement dans notre centre pour prise en charge.secondairement dans notre centre pour prise en charge.>> 7 sont survenues chez 3 patients des 25 op>> 7 sont survenues chez 3 patients des 25 opéérréés danss dans

notre institution.notre institution.

V DISCUSSION (1)

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La majoritLa majoritéé des complications sont survenues chez lesdes complications sont survenues chez lesPatients ayant des Patients ayant des antantééccéédents ddents d’é’échec dchec d’’anneauxanneaux,,prpréésent chez les 7patients transfsent chez les 7patients transféérréés secondairements secondairementdans notre institution.dans notre institution.Ces complications sCes complications s’’expliquent par une fragilitexpliquent par une fragilitéé de la paroide la paroigastrique remanigastrique remaniéée par le par l’’anneau au niveau de la jonctionanneau au niveau de la jonctionOesogastrique, et explique Oesogastrique, et explique éégalement le nombre galement le nombre éélevlevéé dedefistules 11/ 28 de notre sfistules 11/ 28 de notre séérie .rie .

V DISCUSSION (2)

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En lEn l’’absence de complications, le contrôle en imagerie absence de complications, le contrôle en imagerie nnéécessite un simple TOGD aux hydrosolubles.cessite un simple TOGD aux hydrosolubles.En revanche, au moindre doute clinique de survenue deEn revanche, au moindre doute clinique de survenue decomplications, un scanner complications, un scanner thoracothoraco--abdominoabdomino--pelvienpelvienInjectInjectéé avec opacification haute et reformatage multiavec opacification haute et reformatage multiPlanaire sPlanaire s’’impose.impose.Le scanner permet le bilan complet, ainsi que laLe scanner permet le bilan complet, ainsi que laplanification et la rplanification et la rééalisation dalisation d’é’éventuels drainages .ventuels drainages .

V DISCUSSION (3)

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La progression de lLa progression de l’’obobéésitsitéé ss’’est accompagnest accompagnéé dd’’ununImportant dImportant dééveloppement de la chirurgie de lveloppement de la chirurgie de l’’obobéésitsitéé,,mais mais éégalement de lgalement de l’’apparition de complicationsapparition de complicationspostoppostopéératoires.ratoires.Les radiologues doivent se familiariser aux aspects Les radiologues doivent se familiariser aux aspects postoppostopéératoires normaux et pathologiques de la ratoires normaux et pathologiques de la sleevesleevegastrectomie, mettant parfois en jeu le pronostic vital degastrectomie, mettant parfois en jeu le pronostic vital deces patients fragilisces patients fragiliséés par leur pathologie .s par leur pathologie .

VI CONCLUSION

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