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LES IMAGES PATHOLOGIQUESen HYSTEROSCOPIE
KHODJA.R DAMENE.A HADJAR.KCHU BOLOGHINE 2011
9ème congrès national de la Société Algérienne d'Etude et de Recherche sur la Ménopause & 4ème congrès de la FAFEM - 7 et 8 mai 2011 - Alger - Algérie
Cas clinique53 ans, ménopausée depuis quatre ans; une échographie pelvienne a montré un endomètre épaissie de 15mm, une biopsie a révélé une hyperplasie glandulo kystique. Certains gynécologues ont proposé l'hystérectomie, ma gynéco m'a mise sous traitement et tout est rentré dans l'ordre au bout d'un mois.
cette semaine, l'endomètre est de 30mm sur 19mm, et les signes réapparaissent ( petits saignements irrégulièrement),
mon médecin attend que ce soit moi qui prenne la décision de subir l'intervention. Je voudrai savoir si cette opération est vraiment nécessaire?
introduction
• La pathologie utérine des patientes de 50- 70 ans peut se manifester par :
• des hémorragies Masse pelvienne
.Elle voit progressivement augmenter le risque de pathologie néoplasique
Association HTA DIABETE OBESITE NULLIPARITE
33 % consultations en gynécologie
- 69 % en péri et post ménopausique
Diagnostic Étiologique
THESE DESM Dr KHODJA 2010
4
Tahir MM , BIgrigg MA ,Browning and al:
A Randomized controlled trial comparing transvaginal ultra sound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsywith inpatient hysteroscopy and curetage
Br J Obstet Gynaecol 1999 . 75(4): 803-5
Les pathologies utérines• En cas d’une
pathologie endocavitaire est suspectée les investigations doivent commencer par une échographie .
• Le diagnostic histologique est indispensable souvent appuyé par une HYSTEROSCOPIE
Pathologies endo-utérines
Ce sont :
• des polypes
• des myomes
• Atrophie
• Hypertrophie
• infection
• cancer
Métrorragies Post ménopausique
PolypeAtrophieEndomètre ProlifératifFibrome sous muqueuxCancerHyperplasie
31.70%29.80%22.10%7.90%4.80%3.80%
Etiologies
Lawrence P,Brehm W . Triage of abnormal post menopausal bleeding: a comparaison of endometrial biopsy ,and transvaginale sonohysterography versus fractionnal curettage with hysteroscopy J Obstet Gyneacol 1998 ,178
THESE DESM Dr KHODJA 2010
7
HSC et métrorragies péri ménopausique
12 cas de cancer de l’endomètre associé à l’hypertrophie polyploïde de l’endomètre.
nombre %Normale 28 14
Adenomyose 08 4
Myomes 20 10
Atrophie de l ’endomètre 22 11
Polype muqueux 46 23
Hypertrophie simple de l’endomètre 20 10 52%
Hypertrophie glandulokystique 10 5
Hypertrophie polyploïde 28 14
ENDOMETRITE 18 9
CANCER de l’endomètre 12 6
200 100
THESE DESM Dr KHODJA 2010 8
polype Prévalence 23%l’atrophie endometriale Prévalence 11%l’hypertrophie simple Prévalence 10%l’hypertrophie polyploïde prévalence 14%cancer de l’endomètre Prévalence 6%
THESE DESM Dr KHODJA 2010 9
polype Hypertrophie simple polyploïde cancer
sb sp VN VP sb sp VN VP sb sp VN VP sb sp VN VP
echo
56 7 15 35 100 72 17 11 100 18 100
17 16 11 67 1
HSN
95 18 26 93 50 12 67 6 50 18 54 8 ‐‐ ‐‐ ‐‐ ‐‐
HSC 100 20
27 100
100 72 17 17 100 18 100
17 23 12 74 2.3
histo
100 100
100 72 17 11 100 100
100 16 100 7
Thèse Dr KHODJA
Nos résultats :comparaison des méthodes diagnostiques
EV HSN HSC HISTO
normale +/28 +/28 +/28
Atrophie +/22 +/22 +/22 +/22
Polype +/26 +/44 +/46 +/46
Myome +/20 +/20 +/20 +/20
Hypertrophie simple +/20 +/10 +/20 +/20
Hypertrophieglandulokystique
+/1 +/1 +/10 +/10
Hypertrophie polyploïde +/28 +/14 +/28 +/28
Cancer de l’endometre +/2 ‐‐ +/4 +/12
THESE DESM Dr KHODJA 2010 10
En cas de myomes et d’atrophie endometriale pas de différences.En cas de polype : léger avantage à l’hysteroscopie.En cas hypertrophie glandulo kystique grand avantage à HSC.En cas hypertrophie polyploïde en défaveur de l’hydrosonographie.En cas de néoplasie de l’endometre rien n’égal l’histologie.
Etats prolifératifs anormaux
L’hyperplasie de l’endomètre est une prolifération de l’endomètre caractérisée
par une augmentation en nombre et en densité des éléments de l’endomètre :tubes glandulaires et stroma.Elle traduit une hyperoestrogénie vraie ou relative par insuffisance lutéale. Elle est fréquente à la ménopause. Sur le plan histologique,il faut distinguer les hyperplasies sans atypie cellulaire et avec atypies cellulaires .
D’après Anderson et al, 2002
L’hyperplasie et l’adénocarcinome de l’endomètre sont des pathologies principalement rencontrées en péri‐ménopause ou post‐ménopause mais de ces lésions se retrouvent chez des femmes de moins de 40 ans qui souhaitent encore des grossesses et par conséquent souhaitent un traitement conservateur
Atypical endometrial hyperplasia in an 18‐year‐old woman.Arch Gynecol Obstet. 2003 Feb;267(4):252‐5.
hysteroscopieCes états ont un dénominateur commun
Une anomalie morphologique de la muqueuse utérine homogène ou hétérogène diffuse ou localisée se traduit le plus souvent par une augmentation d’épaisseur de l’endometre
Classification de l’OMS des HyperplasiesDEFINITION
HYPERPLASIE SIMPLE (sans Atypies)
HYPERPLASIE COMPLEXE (sans Atypies)
HYPERPLASIE SIMPLE avec ATYPIES
HYPERPLASIE COMPLEXE avec ATYPIES
introduction
Hyperplasie atypique
Complexe
29% de
cancer
Simple
8% de cancer
.BRUN JL, DESCAT E, BOUBL B, DALLAY D. Les hyperplasies de l’endometre? J Gynecol Obstet Biol, 2006 ; 35 : 542‐50.
MAIS !!!!!cancers de l'endomètre où aucune hyperplasie, ni hyperoestrogénie nesont constatées et ils sont souvent deplus mauvais pronostic.
Classification de l’OMS des hyperplasies
EVOLUTION des HYPERPLASIES(d’après Kurman et al, 1985)
Type d’hyperplasie Régression Progression vers l’ADK
Simple 80% 1%
Complexe 80% 3%
Simple atypique 69% 8%
Complexe atypique 57% 29%
Dr khodja .R ‐ Hadjar .KAlger chu Bologhine
2010 SRMGO
28ème Congres de la Société royale Marocaine de Gynécologie Obstétrique
Osmers le diagnostic de tous les états hyperplasiques et des
cancers endometriaux.
(Sensibilité 100%,spécificité 52%. VPP 26,9%, VPN 100%).
ECHOGRAPHIE et ETATS ENDOMETRIAUX
Grandberg retient un seuil d 5 mm commepermettant l’identification de 87,3% des anomalies endometriales
Echographie et endometrePour les hyperplasies endometriales, l’épaisseur moyenne mesurée par échographie est de Grandberg 9,7± 2,5 mm
Bourne. 13 mm Brolman 10 mm pour les hyperplasies,
11,5 mm pour les états glandulo‐kystiques8,4 mm pour les hyperplasies avec atypie.
Exploration endo cavitaire
Dilatation
+
Curetage
à L’aveugle
Bettochi S and al:
Diagnostic Inadequacy of dilatation and curettage
Steril Fertil 2001 . 75(4): 803‐5
Exploration incomplète 50%
15% Faux négatifs
Complications
THESE DESM Dr KHODJA 2010 21
Auteurs Corrélations
Faux (-) HSS 0
Faux (+) HSS 5,6%
Corespondance HSS/Histologie 94,4%
Faux (-) Histologie 5,6%
Faux (+) Histologie 0
Correspondance biopsie-
Histologie définitive
94,4%
Données comparatives d’après Lasala
Hysteroscopie DC =hydrosonographie sensibilité pour le DCHysteroscopie DC > hydrosonographie suspicion de malignité
J.L.Mergui- S.Uzan Paris 2004 CNGO
conclusion
• Hysteroscopie = gold standard de l’évaluation endo utérine
• Histologie reste indispensable• Sur le plan thérapeutique :alternative à
l’Hysterectomie dans la prise charge des pathologies bénignes .