II.2 FOSA CRANIAN ANTERIOAR, definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice Definiie: FCA reprezint subdiviziunea anterioar a endobazei. Situaie i raporturi: Podeaua sa este alctuit: median: etmoidul lateral: prile orbitale ale frontalului anterior: frontalul posterior: sfenoidul

Conine lobii frontali ai emisferelor cerebrale. Se afl deasupra cavitii nazale i a orbitelor. Oasele din alctuirea sa: FRONTALUL Creasta frontalului proeminen osoas pe linia median, anterior n FCA. De ea se fixeaz coasa creierului1. Foramen cecum (gaura oarb) se afl imediat posterior de creasta frontalului. Prin ea trece o ven emisar care leag mucoasa cavitii nazale de sinusul sagital superior (sper c i aduci aminte c l-am pomenit mai devreme). Prile orbitale ale frontalului de-o parte i de alta a etmoidului. De menionat c tblia osoas este destul de subire i reprezint tavanul orbitei (adic, pe romnete, dedesubt sunt ochii) Impresiuni lsate de creier

-

-

-

ETMOIDUL Crista galli2 proeminen osoas situat posterior de creasta frontalului. i de ea se prinde coasa creierului Lama cribriform (lama ciuruit, orizontal)- prezint multe, multe gurele prin care vor trece fibrele nervoase aparinnd nervului olfactiv, care pleac de la mucoasa olfactiv i a jung n bulbul olfactiv situat pe lama cribriform (unul la dreapta, altul la stnga cristei galli). Practic, ea separ FCA de cavitatea nazal. Suturile frontoetmoidale o separ de prile laterale ale frontalului. Sutura sfenoetmoidal o separ de corpul sfenoidului.

-

1

Coasa creierului (falx cerebri) este o formaiune a durei mater cerebrale/ pliu sagital care se ntinde de la crista gali pn la protuberana occipital intern i separ parial cele dou emisfere. Detalii, n anul II. 2 Creasta cocoului, n latin

-

Gurile etmoidale sunt 2 anterioare i 2 posterioare, situate de-a lungul suturii frontoetmoidale; prin ele trec vasele i nervii etmoidali.

-

SFENOIDUL Aripile mici ale sfenoidului se extind dinspre corpul sfenoidului spre lateral; suturile sfenofrontale le despart de frontal. Marginea lor posterioar poate prezenta un an pentru sinusul sfenoparietal. Jugum sphenoidale poriune a corpului sfenoidului sub care se afl sinusurile sfenoidale (caviti umplute cu aer) Procesul clinoid anterior proeminen a bazei aripii mici a sfenoidului. De ea se prinde cortul cerebelului3. Prin anul de pe faa sa medial trece artera carotid intern 4. Cteodat procesul clinoid anterior se unete cu cel mijlociu, iar ACI trece prin aceste orificiu. Canalele optice situate fix anterior de procesele clinoide anterioare. Pe aici trec nervul optic i artera oftalmic. Sulcus chiasmaticus (anul optic) situat posterior de jugum sphenoidale. La capete prezinte gurile optice (care se continu cu canalele) i conin chiasma optic (locul de ncruciare a nervilor optici)

-

-

Limita dintre FCA i FCM: marginile posterioare ale aripilor mici ale sfenoidului i marginea anterioar a anului optic Implicaii clinice: 1. Raporturile cu cavitatea nazal i orbitele procesele patologice (inflamaii, tumori) pot penetra sau se pot propaga spre sau dinspre fosa anterioar a exobazei. Ex: Un meningiom (tumor meningeal benign) poate perfora tavanul subire al orbitei. Invers, un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate ajunge pn n FCA. 2. Variabilitatea pneumatizrii sinusului frontal suprafa mai mare sau mai mic de contact ntre peretele posterior al sinusului i meningele cerebralereacie meningeal n sinuzita5 frontal, respectiv inflamaie secundar a mucoasei sinusului frontal n meningit (puncte sinusale frontale sensibile spontan i la palpare). 3. Fractura de frontal, cu deschiderea sinusului frontal pneumocefalie (prezena aerului n cavitatea cranian).3

Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) este tot o formaiune a durei mater care protejeaz cerebelul i l separ de lobii occipitali ai cerebelului. 4 ACI este ramura arterei carotide comune care ptrunde n creier. Exist subiect separat doar cu ACI. 5 Sinuzita reprezint o inflamaie a sinusurilor paranazale.

4. Fracturarea lamei ciuruite a etmoidului: - lezarea nervului olfactiv anosmie (incapacitatea de a simi mirosuri) - rinolicvoree (deschiderea spaiului subarahnoidian determin scurgerea LCR n cavitatea nazal) - pneumocefalie 5. Un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate comprima nervul n canalul optic cvadranopsie, hemianopsie, cecitate II. 3 FOSA CRANIAN MIJLOCIE, definiie, comunicri, corelaii clinice Definiie: FCM reprezint subdiviziunea mijlocie a endobazei. Este situat mai jos dect FCA. Este mult mai ngust pe centru- arat ca un liliac ( sau cel puin aa mi se pare mie). Situaie i raporturi: Podeaua sa este alctuit: - Lateral: sfenoid (aripile mari), temporal (partea pietroas + scuama), parietal - Anterior: sfenoid (sulcus chiasmaticus) - Median: sella turcica - Posterior: dorsum sellae Conine lobii temporali ai emisferelor cerebrale. Oasele care intr n alctuirea sa: -

-

-

SFENOIDUL aua turceasc (sella turcica)6 parte a corpului sfenoidului, situat median; n centru cuprinde o depresiune, numit fosa hipofizar/pituitar n care st glanda hipofiz Tuberculum sellae posterior de sulcus chiasmaticus; este peretele anterior al sellei Dorsum sellae peretele posterior al sellei Procesele clinoide mijlocii proiecii laterale ale tuberculului Procesele clinoide posterioare unghiurile laterale ale dorsum sellae, de care se prinde cortul cerebelului anul carotic-pe faa lateral a corpului sfenoidului; prin el trece ACI, cnd nc se afl n sinusul cavernos7. Lingula sfenoidal este o prelungire posterioar a anului. Aripa mare a sfenoidului- formeaz de fiecare parte a corpului sfenoidului, podeaua FCM; majoritatea gurilor se dispun n arip, n semicerc Fisura orbital superioar o gaur alungit, n diagonal, ntre aripa mic i cea mare; este cea mai anterioar gaur a FCM. Prin ea trec nn III, IV,Va (oftalmic),VI i venele oftalmice, ramur simpatic din ggl. oftalmic.

6 7

Mai multe detalii la subiectul respectiv. Sinusul cavernos este o colecie venoas, situat simetric de-o parte i de alta a corpului sfenoidului i care conine multe elemente nervoase importante. Mai multe detalii la subiectul respectiv.

-

Foramen rotundum (gaura rotund) situat la captul postero-medial al fisurii, proiectndu-se nspre anterior. Prin ea trec n. Vb (maxilar), venele lui Nuhn. Foramen ovale (gaura oval) situat postero-lateral de foramen rotundum. Prin ea trec n. Vc (mandibular), artera meningee accesorie i nervul pietros mic8 Foramen spinosum (gaura spinoas) posterior i lateral de gaura oval. Prin ea trec artera meningee medie, vena omonim i ramura meningeal a nervului mandibular Foramen Vesali medial i anterior de foramen ovale; se deschide n foseta scafoid, prin el trecnd o ven emisar sfenoidal Orificiul lui Arnoldi medial de foramen spinosum; prin el trece nervul pietros mic Orificiul canalului carotic-posterior i medial de foramen ovale, n vrful stncii; inferior de deschidere se afl foramen lacerum (gaura rupt)- e mai vizibil din exobaz i n timpul vieii este nchis de esut cartilaginos TEMPORALUL Impresiunea trigeminal pe faa anterioar a prii pietroase a osului temporal. Gzduiete ganglionul trigemenului. anul nervului pietros mare9 lateral de impresiune, sfrete n hiatusul omonim. anul nervului pietros mic lateral de cellalt an, sfrete n hiatusul omonim. Eminena arcuat posterior i lateral de hiatusuri; este un fel de umfltur a osului temporal cauzat de canalul semicircular anterior din urechea intern, care se afl dedesubt Tegmen tympani (tavanul csuei timpanului) anterior i lateral de eminen; este o depresiune a osului temporal, reprezentnd tavanul subire al urechii medii. Fisura pietroscuamoas marcheaz desprirea prii pietroase a temporalului de cea scuamoas anul sinusului pietros10 superior pe marginea superioar a stncii temporalului

-

-

Limita dintre FCM i FCP: marginile superioare ale stncii temporalului i dorsum sellae Comunicri cu: - Orbita: fisura orbital superioar - Fosa pterigopalain: gaura rotund - Fosa infratemporal: gaura oval i spinoas Implicaii clinice: 1. Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele posterioare compresia hipofizei 2. Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele medii, formnd, mpreun cu faa lateral a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotid intern, la ieirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stnjenii circulaia arterial 3. Compresia la nivelul comunicrilor fosei (fisura orbitar superioar, etc) prin meningioame consecine8 9

Nervul pietros mic poart fibre de la plexul timpanic, deci din nervul IX Nervul pietros mare este ramur din VII, cel mic este din IX. 10 Sinusul pietros superior face legtura ntre sinusul cavernos i sinusul sigmoid.

- lezarea nn III, IV, VI i a ramurii oftalmice a n V, cu oftalmoplegie i cu tulburri senzitive n regiunea superioar a feei - lezarea nervului maxilar, cu tulburri senzitive n regiunea mijlocie a feei - lezarea nervului mandibular, cu tulburri senzitive si motorii n teritoriul sau 4. Raporturile arterei meningee cu solzul temporalului: Solzul temporalului fiind foarte subire se poate fractura uor n traumatismele regiunii temporale ducnd la lezarea ramurilor arterei sau ale venei meningee medii (sinus venos al durei mater) cu apariia unui hematom extradural (epidural). 5. Raportul cu urechea medie (tegmen tympani): Peretele superior al urechii medii este reprezentat de tegmen tympani, o lam osoas subire, uneori incomplet, care separ urechea medie de fosa medie a endobazei. Acest raport explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite) 6. Fractura stncii temporalului (fracturi de baz de craniu) poate fi nsoit de: - lezarea meningelor cerebrale adiacente stncii, cu deschiderea spaiului subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii sau sngerarea din focarul de fractur se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic) - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne II. 4 FOSA CRANIAN POSTERIOAR, definiie, comunicri, corelaii clinice Definiie: FCP reprezint diviziunea posterioar a endobazei. Este cea mai larg fos i este situat cel mai inferior. E acoperit de cortul cerebelului (se prinde marginile superioare ale stncilor i de occipital, la nivelul sinusurilor transverse). Este centrat de foramen magnum. Situaie i raporturi: Podeaua sa este alctuit: - Lateral: occipital, stnca temporalului + partea mastoidian (parial), parietal (unghiul mastoidian) - Anterior: ce a mai rmas din sfenoid + clivus - Posterior: occipital Conine cerebelul, puntea lui Varolio i bulbul rahidian. Oasele ce intr n alctuirea sa:

-

OCCIPITALUL Clivusul partea de occipital situat naintea gurii occipitale, median, sudat cu corpul sfenoidului. Are pant descendent spre posterior. Pe el se afl trunchiul cerebral i artera bazilar. Fisura pietro-occipital- de fiecare parte a clivusului; conine anul sinusului pietros inferior i se termin n partea medial a gurii jugulare Marea gaur occipital- are anterior clivusul, posterior poriunea scuamoas a occipitalului. Prin ea trec mduva spinrii, meningele, arterele vertebrale, rdcina spinal a nervului XI. Gaura jugular este o despictur larg ntre occipital i temporal. Prin ea trec anterior IX, X i XI, iar postero-lateral, vena jugular intern (VJI) i artera menigee posterioar Tuberculul jugular- medial de gaura jugular; este situat superior i anterior de orificiul canalului hipoglos Canalul hipoglos - sub tubercul, la limita dintre partea bazilar i cea lateral a occipitalului. Prin el trec N XII i o ramur meningeal a arterei faringiene ascendente. Canalul condilar- postero-lateral de cel hipoglos, inconstant. Prin el trece o ven emisar. Creasta occipital intern merge de la foramen magnum la protuberana occipital intern; desparte fosele cerebeloase. Protuberana occipital intern anurile sinusurilor transverse anuri ce pleac din protuberan i mrginesc lateral fosele, ntlnindu-se/continndu-se cu anurile sinusurilor sigmoide. anurile sinusurilor transverse, anurile sinusului sagital superior, protuberana occipital i creasta occipital formeaz la ntlnirea lor eminena cruciata. TEMPORALUL Porul acustic intern care se continu cu meatul (canalul) acustic intern- se afl n jumtatea superioar a feei posterioare a stncii temporalului. Prin el trec Nn VII i VIII i artera labirintin. Deschiderea canalului apeductului vestibular- lateral de por, acoperit de o lam osoas subire, n care se gsesc sacul i canalul endolimfatic al labirintului membranos, o arteriol i o venul Fosa subarcuat ntre por i deschiderea apeductului vestibular. Prin ea trece o prelungire a durei mater mpreun cu 2 venule. anurile sinusurilor sigmoide la limita feei posterioare a stncii, n poriunea endocranian a mastoidei (anterior-medial-anterior); se vars n VJI. ncrucieaz sutura occipitomastoidian Orificiul mastoidian n prima poriune a anului sigmoidian. Prin el trec o ven emisar spre sinusul sigmoidian i ramura meningeal din artera occipital

-

Implicaii clinice: 1. Caracterul de fos nchis prin prezena cortului cerebelului Toate procesele nlocuitoare de spaiu (hemoragii, inflamaii, tumori) duc la compresia centrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral i a nervilor cu origine aparent n trunchiul cerebral i la angajarea tonsilelor cerebeloase n gaura occipital, cu evoluie spre com i deces.

*Semnele de paralizie ale nervilor respectivi (ex. paralizia vlului palatin, cu refluarea nazal a lichidelor) pot fi semne de compresie n loja posterioar a endobazei! 2. Fractura stncii temporalului (vezi subiectul 3!)

OSUL TEMPORAL Din punctul meu de vedere este n top 3 al celor mai complexe oase ale craniului. Este un os pereche, intr n alctuirea calvariei i a bazei craniului. Este alctuit din urmtoarele pri: - Partea scuamoas (solzul temporalului) contribuie la calvarie i prezint procesul zigomatic - Partea timpanic se afl sub originea procesului zigomatic i anterior de stnc, formnd peretele antero-inferior al meatului acustic extern - Partea pietroas (stnca temporalului) - Partea mastoidian II.1 MASTOIDA, situaie, structur, raporturi, corelaii clinice Mastoida nu se rezum doar la procesul mastoidian. Partea mastoidianprocesul mastoidian, mai exact procesul mastoidian este inclus n partea mastoidian. Situaie: partea mastoidian este cea mai posterioar poriune a temporalului. Este vizibil n vederile lateral, inferioar i posterioar ale craniului, dar i n aspectul intern al craniului. Suturile la care ia parte sunt: sutura parieto-mastoidian (continu cu cea scuamoas) i occipitomastoidain. Cele 2 sunt continue ntre ele i sunt intersectate n unghi de 90 de sutura lambdoid. Alctuire: are 2 fee, intern i extern i 3 margini, anterioar, posterioar i superioar. Faa extern: - Loc de inserie pentru muchiul occipitofrontal11 i muchiul auricular posterior12- se afl supero-lateral - Orificiul mastoidian am mai vorbit despre el la FCP, dar aici este vorba despre orificul extern!! - Procesul mastoidian aici se inser ali trei muchi: sternocleidomastoidianul, splenius i longisumus capitis - Incizura digastric pe faa medial (deci vizibil doar din vederea inferioar a craniului), aici se inser pntecele posterior al digastricului. - anul arterei occipitale medial de incizur Faa intern: - anul pentru sinusul sigmoid11

Muchiul occipito-frontal este un muchi al mimicii; se ntinde peste toat calvaria i are 2 pntece, unul frontal, altul occipital. Detalii mai trziu. 12 Alt muchi al mimicii, mic, n spatele urechii.

Orificiul mastoidian Creasta pietroas mparte faa intern n parte superioar (supratentorial, raport cu lobul temporal) i parte inferioar (subtentorial, raport cu cerebelul) Marginea anterioar: limita dintre partea mastoid i cea timpanic Marginea posterioar: limita dintre partea mastoid i osul occipital Marginea superioar: se ntlnete cu marginea superioar a scuamei pentru a forma incizura parietal (deci se suprapune suturilor scuamo-mastoidiene i parieto-mastoidiene); vizibil n norma lateralis. Structur: Apofiza mastoid este o component a osului temporal abia schiat n perioada fetal i care evolueaz n primul an de via, odat cu dezvoltarea locomotricitii bipede. Dup vrsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conine n interior un sistem complex de caviti captuite cu mucoas i care conin aer (celule mastoidiene sau sistem celular mastoidian). Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celul mai voluminoas, antrul mastoidian, ce se deschide n partea superioar a peretelui posterior al urechii medii prin aditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioar), postero-superior de porul acustic extern i inferior de creasta suprameatal, n profunzimea procesului mastoid Toate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru i se deschid n antru. Sunt sistematizate, n raport cu planul tangent la faa medial a mastoidei, n celule profunde i celule superficiale. Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este n continuitate cu cea a antrului i a celulelor mastoidiene, secreia mucoasei sistemului celular mastoidian evacundu-se, n mod normal n urechea medie i de aici, prin tuba lui Esustachio, n rinofaringe. Datorit poziiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M., drenarea secreiilor e favorizat de clinostatism. Pereii i coninutul urechii medii sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului i celulelor mastoidiene. Sistemul pneumatic antromastoidian are o not individual, fiind mai mult sau mai puin dezvoltat, putndu-se distinge mastoid cu structur: pneumatic, diploic, pneumatodiploic, eburnat, tip patologic, n care, cu excepia antrului, sistemul celular pneumatic este absent, fiind nlocuit cu os compact. Implicaii clinice: 1. Caracterul pneumatic al mastoidei i rolul comunicrilor cu urechea medie i, indirect, cu rinofaringele propagarea inflamaiei mucoasei nazale, spre mucoas rinofaringian, spre esutul limfoid ce nconjoar amigdala tubar Gerlach; se va nfunda trompa lui Eustachio, deci tot ceea ce se elimina n mod fiziologic din urechea medie n nazofaringe, rmne n ureche (otit medie seroas). Mai mult, dac se inflameaz i mucoasa de aici, otita medie devine supurat. Sensul propagrii este nspre celulele mastoidiene (mastoidit). 2. Mastoidita i riscul propagrii inflamaiei spre structuri nvecinate Ex. Raportul cu sinusul sigmoidian din loja posterioar a endobazei tromboflebit de sinus sigmoidian i meningit; Raportul cu SCM, splenius capitis (durere) 3. Trepanaia de mastoid scopul este evacuarea puroiului Raportul antrului mastoidian cu canalul nervului facial- riscul lezrii nervului facial

-

II.5 STNCA TEMPORALULUI, situaie, structur, raporturi, corelaii clinice Situaie: Partea pietroas (stnca temporalului) are forma unei tetraedru cu axul oblic orientat n sens antero-medial. Feele sale anterioar i posterioar fac parte din endobaz (FCM i FCP), iar cea inferioar, din exobaz. Ca orice tetraedru are o baz, 3 fee, un vrf. Baza este cea care corespunde prii mastoidiene, se sudeaz cu ea. Deci e orientat posterolateral. Porul acustic extern, situat antero-superior, este limita dintre baza stncii i partea timpanic a temporalului. Vrful este neregulat i ptrunde ntre aripa mare a sfenoidului i partea bazilar a occipitalului. - Gaura rupt - o delimiteaz postero-lateral - Orificul carotic intern este coninut n spaiul delimitat de vrf Faa anterioar - Impresiunea trigeminal - Tuberculul retrogasserian - anul i hiatusul nervului pietros mare - anul i hiatusul nervului pietros mic - Eminena arcuat - Tegmen tympani - anul sinusului pietros superior Faa posterioar - anul sinusului sigmoid-la unirea dintre mastoid i stnc - Orificul mastoidian - Porul acustic intern - Fosa subarcuat - Incizura apeductului vestibular - anul nervului abducens Faa inferioar - Gaura stilomastoidian medial de incizura digastric, posterior de procesul stiloid. Prin ea iese din craniu nervul VII i intr ramura arterial din occipital/auricular posterioar - Procesul stiloid are 2,5 cm. Partea superioar (timpanohial) este acoperit de vagina procesului stiloid (prelungire a temporalului). Partea inferioar (stilohial) prezint originea elementelor buchetului stilian al lui Riolan: 3 muchi (stilohioidian, stilofaringian, stiloglos) i 2 ligamente (stilohioidian i stilomandibular) - Fosa jugular depresiune ce conine bulbul superior al VJI - Ostium introitus orificiu prin care ramura auricular a nervului X intr n craniu (n canaliculul mastoidian)

-

Orificul inferior al canalului carotic separat de fosa jugular prin creasta jugular: ACI, plex simpatic i plex venos Rektorzik + orificiile pentru nervii carotici Fossula petrosa (foseta piramidal) n partea postero-medial a crestei jugulare; depresiune ce conine ganglionul inferior al nervului IX. Tot aici, deschiderea canalului cohleei, prin care trec un duct perilimfatic, o ven de la cohlee spre VJI. Orificiul inferior al canaliculului timpanar pe creasta jugular. Prin el trec nervul timpanic (N IX) i artera timpanic inferioar. Orificiul pentru nervul coarda timpanului (N. VII) Suprafaa pentru originea muchiului ridictor al vlului palatin aproape de vrf

Marginea superioar separ FCM de FCP. - anul N VI - Incizura trigeminal Gruber (a N V) - Inseria ligamentului pietro-sfenoidal (Gruber) - Inseria cortului cerebelului (mai puin n regiunea incizurii trigeminale) Marginea anterioar se suprapune fisurii pietro-scuamoase i incizurii sfenoidale. Marginea posterioar separ faa posterioar de cea inferioar. Coninut: ACI cu plexul simpatic pericarotic intern, elemente ale urechii externe, medii i interne i nervul VII, VIII. Implicaii clinice: 1. Fractura stncii temporalului - lezarea meningelor cerebrale adiacente stncii, cu deschiderea spaiului subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii sau sngerarea din focarul de fractur se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic) - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne 2. Raportul meningelor cerebrale cu urechea medie (tegmen tympani) explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite) 3. Prezena unui meningiom sau neurinom acustic n meatul acustic intern determin: - compresia n VIII, cu hipoacuzie, tulburri de echilibru (vertij)

- compresia n VII, cu parez de facial de tip periferic, nsoit de tulburri de sensibilitate gustativ n 2/3 anterioare ale limbii

II.6 AUA TURCEASC, definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice Definiie: aua turceasc (sella turcica) este situat faa superioar a corpului sfenoidului, de form cuboidal. Situaie: Este situat n fosa cranian mijlocie. Prezint: - Central: fosa hipofizar cu hipofiza - Anterior: tuberculum sellae care poate prezenta procesele clinoide mijlocii - Posterior: dorsum sellae care prezint procesele clinoide posterioare - Lateral: buzele superioare ale anurilor carotice cu ACI i sinusul cavernos - Inferior: sinusurile sfenoidale (sunt 2!!!!) - Superior: hipofiza, acoperit de diafragma selar (cortul hipofizei) cu un orificiu pentru tija pituitar Diametrele selare sunt: - antero-posterior : 5-10 mm - vertical : 13 mm - orizontal 10-15 mm. Volumul selar normal: 600-1100 mm3 Implicaii clinice: 1. Tumorile hipofizare (mai frecvent, adenomul hipofizar) determin compresie pe structuri nvecinate: - anterior pe chiasma optic consecine: hemianopsie, cecitate. - lateral pe sinusul cavernos consecine (vezi subiectul 7!) - inferior determinnd erodarea lamei osoase ce o separ de sinusul sfenoidal i prolabarea tumorii n sinus: rinoree - superior, pe diafragma selar cefalee, vrsturi. 2. Modificri radiologice de a turceasc. Tumora modific conturul i volumul eii: -diametrul AP, vertical sau ambele pot fi mrite (pereii eii, forai prin tumor, se vor subia) balonizarea eii. -apariia de eroziuni ale tuberculului eii, apofizelor clinoide anterioare i posterioare. -distrugerea fundului sellei (tumor plonjant n sinusul sfenoidal). 3. Datorit poziiei sale, abordarea chirurgical a hipofizei se face prin cavitatea nazal, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).

II.7 SINUS CAVERNOS, definiie, situaie, coninut, corelaii clinice Definiie: Sinusul cavernos este un sinus venos al durei mater, voluminos, n pereche. Deci, ca orice alt sinus venos al durei mater, este cuprins ntre cele dou foie ale durei: meningeal (cea n contact cu arahnoida) i cea endostal (cea n contact cu craniul). Situaie: Se afl de-o parte i de alta a corpului sfenoidului, deci n fosa cranian mijlocie. - Lateral: foia meningeal a durei - Medial: foia endostal a durei ce acoper corpul osului sfenoid Coninut: (de sus n jos) - N III - N IV - ACI i N VI ( mult medial) - N Va - N V2 Coninutul i dispoziia elementelor se poate reine foarte uor cu formula O TOM CAT: O O O = Oculomotor nerve T A C ( sfenoidul) C A T T = Trochlear nerve; A=Abducens nerve; C=Carotid artery O O O= Ophthalmic nerve M M M= Mandibular nerve S vedem acum de unde primete snge sinusul cavernos (ca s nelegem de ce i cum se propag infeciile): Vene cerebrale: vena cerebral medie superficial (anul lateral Sylvius al creierului) Vene oftalmice de la orbit, prin FOS; anastomoz cu vena facial. Vene emisare de la plexul pterigoidian sau din fosa infratemporal Sinusurile intercavernoase (anterior i posterior) leag sinusurile cavernoase Sinusurile sfenoparietale de-a lungul aripii mici a sfenoidului. Primesc snge de la vene diploice i meningeale. Sinusurile pietroase superior i inferior legat de sinusul transvers, respectiv de VJI Implicaii clinice: 1. Conexiunile sinusului cavernos indic traseul infeciilor 2. Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infecii cu localizare n sinusurile maxilare, la nivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului feei), este o afeciune sever, ce pune n pericol viaa pacientului. Printre semnele tromboflebitei de sinus cavernos se numr:

- diplopie, prin paralizia muchilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este un semn care apare precoce i trebuie s sugereze medicului diagnosticul n absena celorlalte semne. - ptoz palpebral (paralizie nerv III), lcrimare - cefalee, fotofobie, presiune intracranian, tumefacie periorbital I.20 CARACTERELE GENERALE ALE DINILOR. Structura general, periodoniu sta e genul de subiect care se nva n ultima zi nainte de examen (sau nu se nva deloc). Poate prea plictisitor, dar cred c dac e citit mcar o dat, rmne mult informaie. Este un subiect foarte, foarte SIMPLU. Dinii sunt organe pasive ale aparatului masticator, ale cror funcii principale sunt: 1. Tierea, sfierea, sfrmarea, mcinarea i amestecarea mncrii cu saliva 2. Articularea sunetelor 3. Protecia esutului moale cu care vine n contact Dentiia la om este heterodont i difiodont. Configuraia extern a dintelui Coroana este componenta dintelui acoperit de smal. Prezint urmtoarele fee: o Faa ocluzal (=masticatorie=ocluzant): cea care mrunete mncarea (la incisivi se numete margine, nu fa, pentru c este subire). Pe aceast fa se afl cuspizii (tuberculii) coroanei dintelui, n numr de 1-5 (molarii prezint creste transversale sau triunghiulare de smal ntre cuspide) o Faa lingual (=palatal doar la dinii superiori) o Faa vestibular (=labial=bucal=facial) o Faa mezial faa de contact care privete medial (incisivi, canini) sau anterior (premolari, molari) o Faa distal faa de contact care privete lateral (incisivi, canini) sau posterior (premolari, molari) Gtul (colul): ntre dentin i smal, acoperit de inelul gingival; aici se depune tartrul. Rdcina partea care intr n alveol; nvelit n cement. Partea terminal se numete vrful dintelui i este prevzut cu orificiul vrfului dintelui.

Structura dintelui La seciunea vertical a dintelui se remarc 2 pri distincte: 1. Dentina (fildeul) la periferie, componenta dur. Este un amestec de substane organice i anorganice sintetizate de odontoblati (un rnd de celule situat la periferia dintelui). Practic, dentina este o reea de canalicule ramificate dispuse ntr-o matrice de substan omogen. Crete i las liniile de cretere ale lui Ebner. o Canaliculele au o membran proprie, elastic (Neumann). n ele intr fine prelungiri ale odontoblatilor. Ele se pot dispune vertical (coroan), oblic (col) sau transversal (rdcin). o Matricea = dentina intertubercular conine majoritaea substanelor anorganice

2. Cavitatea dintelui cuprinde cavitatea coronal, canalul rdcinii dintelui i mici prelungiri n tuberculi. Coninutul cavitii este reprezentat de esut conjunctiv, vase sanguine, nervi, limfatice; toate acestea formeaz pulpa coronal i pulpa rdcinii.

Dentina nu este vizibil dect n seciune, pentru c este acoperit de: - Smal (cel mai dur esut din organism)- acoper coroana dintelui i are rol de protecie (distrugerea sa = carii). 95% din compoziia sa este anorganic (sruri de calciu: hidroxiapatit, de fluor, de potasiu). La suprafaa sa se afl cuticula dentis (membrana Nasmith) - Cement acoper rdcina dintelui. Doar 65% din compoziia sa este anorganic. Este hrnit de vasele de snge din periodoniu. Periodoniul este un esut conjunctiv i vasculo-nervos aflat ntre cement i peretele alveolei. Are roluri multiple, de la cel evident de susinere a dintelui n alveol, la propriorecepie, remodelare osoas, erupia dintelui. n plus, peretele alveolar (fie el mandibular sau maxilar) are o structur deosebit; el este format din fibre de colagen care trec prin spaiul alveodentar i ptrund n cement (fibrele Sharpy), formnd ligamentul alveolar. Parodoniul este format din alveol, ligament alveolar, periodoniu, cement, inel gingival. I.21 ARTICULAREA I OCLUZIA DINILOR. DINI DECIDUALI, DINI DEFINITIVI. ANOMALII N DEZVOLTAREA LOR Dentiia La om exist 2 generaii de dini: 1. Dentiia DECIDUAL (20) dinii de lapte, mai mici n volum; apare ntre L6 i 2,5 ani 2. Dentiia DEFINITIV (32) apare ntre 6-7 ani i 18-25 ani Dinte Rdcin Coroan Aciune For suportat 32 kg Apariia n dentiia decidual Apariia n dentiia definitiv C: L6-L8 C: 7-8 ani L: L8-L12 L: 8-9 ani

Incisiv

Unic i conic

Centrali: form de lopat Laterali: nguti Pe faa lingual exist crestele marginale care converg spre cingulum

Tiere

Canin

Unic, acuit i lung Unic sau bifid (superior) i turtit 3 (sup.) -2 sunt vestibulare 2 (inf.)una mezial, alta distal Molari 2 2 3 3

Pentagonal; Margine conic Bicuspizi; Faa ocluzal rotund/oval Lat i puternic 4/5 tuberculi

Sfiere

35 kg

L 16- L20

11-13 ani

Premolar

Sfrmare

44 kg

-

1: 9-11 ani 2: 12-13 ani 1: 6-7 ani 2: 12-13 ani 3: 18-25 ani

Molar

Mcinare

47 kg-1 64 kg-2

1: L12L16 2: L 20L30

Dentiia Decidual Definitiv

Premolari 2 2

Canini 1 1 1 1

Incisivi 2 2 2 2

Incisivi 2 2 2 2

Canini 1 1 1 1

Premolari 2 2

Molari 2 2 3 3

Atenie: Molarii nu au corespondent n dentiia decidual; locul molarilor deciduali este luat de premolari. Articularea dinilor Legtura dintre alveol si dinte menionat la subiectul anterior este o sindesmoz fibroas (gomfoz alveolodentar). Dinii poliradiculari prezint septuri interradiculare (intraalveolare) care mpart alveola n compartimente. Mijloacele de unire: 1. Fibre gingivale fac parte din ligament 2. Fibre marginale 3. Fibre orizontale 4. Fibre oblice 5. Fibre apicale 6. Fibre transseptale 7. Fibre interradiculare Ocluzia dinilor Se refer la contactul ntre dini, mai exact ntre cele dou arcuri dentare: - Superior- elips, larg. Coroana este orientat vestibular. - Inferior- parabol, ngust. Coroana este orientat lingual. De aici, este evident c arcadele nu se vor suprapune perfect. Ca regul general un dinte din arcada superioar se suprapune peste 2 dini din arcada inferioar care se numesc antagoniti. Antagonistul principal este omologul de pe cellalt arc, iar cel secundar este cel care urmeaz n lateral. Excepiile sunt molarul 3 i incisivul central inferior.

Tip de ocluzie PSALIDODONIE

Cnd Ocluzie normal, specific masticaiei

Progenie

Mai rar

Labiodont

Rar, nefavorabil masticaiei

Stegodont Hiatodont

La asiatici

Cum - Incisivii i caninii superiori trec cu marginea ocluzal naintea celor inferiori - Tuberculii vestibulari superiori trec n afar fa de cei inferiori - Incisivii i caninii inferiori i depesc vestibular pe cei superiori - Marginile incisivilor i ale caninilor le ntlnesc pe cele inferioare - Molarii i premolarii se suprapun perfect Psalidodonie accentuat Arcadele nu vin n contact

II.15 MANDIBULA, descriere, repere anatomice, bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxaiei de mandibul Mandibula este un os nepereche, singurul os mobil din alctuirea craniului, situat median n partea antero-inferioar a viscerocraniului. I se descriu un corp i dou ramuri, care se ntlnesc n cele 2 unghiuri ale mandibulei (n medie, are 120 de grade). Aspectul este de potcoav cu concavitatea posterior i marginile n sus. Corpul mandubulei Procesul de sudare (sinostozare) se termin la 2 ani; rol inductor l are cartilajul lui Meckel (vezi embrio). Are un aspect uor turtit i prezint 2 fee, o baz i partea alveolar. Faa extern: - Protuberana mental e una singur; specific omului - Tuberculul mental de-o parte i de alta a protuberanei (deci sunt 2; protuberantubercul) - Gaura mental lateral i posterior de tubercul (deci sunt 2). Prin ea trece mnunchiul vasculo-nervos omonim. - Linia oblic creasta care delimiteaz faa lateral de cea superioar (partea alveolar). Aici se inser muchi care coboar buza inferior. Faa intern:

-

Spinele mentale situate median, 2 superior (inseria muchilor geniogloi) i 2 inferior (inseria muchilor geniohioidieni) Fosa digastric (2)- lateral de spine, aici se inser pntecele posterior al digastricului Linia milohioidian o creast osoas care merge postero-superior i pe care se inser muchiul milohioidian; separ faa intern n 2 fose: Fosa sublingual - superior Fosa submandibular inferior

Baza mandibulei este compact i rezistent. Partea alveolar este identic cu cea a maxilei. Adpostete dinii i se resoarbe cnd nu mai exist dini. Ramura mandibulei Este de form dreptunghiular. Are 2 fee i 4 margini. Faa lateral este n mare parte neted i reprezint loc de inserie pentru maseter. Faa medial nu este neted i formeaz peretele lateral al fosei infratemporale. Prezint: - Gaura mandibulei pe aici ptrund vase i nervi din V3 n canalul omonim - Lingula (spina spix) proeminen osoas triunghiular, situat antero-superior de gaura mandibulei. - anul milohioidian inferior de gaura mandibulei, adpostete mnunchiul vasculonervos milohioidian - Suprafa de inserie a muchiului pterigoid medial posterior i inferio de gaura mandibulei Marginea anterioar este continu cu linia oblic de pe faa extern a corpului mandibular. Marginea superioar prezint incizura mandibulei, care desparte procesul condilar de procesul coronoid. - Procesul condilar (condilul) este prelungirea posterioar a marginii superioare a ramurei. Prezint capul mandibulei (cel care particip la articulaia temporo-mandibular) i colul mandibular (prezint anterior foseta pterigoidian pentru inseria pterigoidianului lateral). - Procesul coronoid este prelungirea anterioar a marginii superioare a ramurei. Marginea posterioar este continu cu cea inferioar la unghiul mandibulei. Repere anatomice: Lingula este reper pentru anestezia nervului milohiodian inferior. Implicaii clinice: Luxatia temporomandibular (anterioar, posterioar sau lateral, cea mai frecvent este anterioar i poate fi unilateral sau bilateral) este provocat de excursia exagerat a

mandibulei i se manifest prin imposibiltatea nchiderii gurii. Adic, condilul iese din cavitatea articular. Pacientul nu va putea s mnnce, s vorbeasc, s i nghit saliva; de obicei este foarte dureros. Tehnica Nelaton (Nelaton a fost medicul lui Napoleon al III-lea): Capul bolnavului este sprijinit pe un plan dur, de un ajutor. Se introduc ambele police nfurate n comprese i se aplic pe feele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete se prinde marginea bazilar ctre unghiul mandibular, imprimnd mandibulei o micare de coborre (pentru a scpa mandibula de fora cu care era tras de muchii maseteri n sus) apoi o mpingere a acesteia napoi, asociat cu o uoar micare de toraie cu ridicarea ctre maxilar, mandibula revenind n poziie anatomic. Se mai cheam manevra de sertar mandibular. I.21 ARTICULAIA TEMPORO-MANDIBULAR E uor de intuit c articulaia temporo-mandibular este cea mai folosit articulaie din corpul uman. Totodat este i cea mai evoluat, cea mai complex articulaie (este o articulaie sinovial). O considerm a fi o diartroz bicondilian (pentru c se mic ntotdeauna i n dreapta i n stnga). O s discutm pe rnd despre feele articulare (ca s vedem cu precizie cine se mic fa de cine), despre discul articular i rolul su (de ce exist acolo?), despre capsula articular i ligamente (ca s vedem ce micri permite, dar i cum sunt limitate acele micri), despre vascularizaie i inervaie. Feele articulare Condilul mandibular (poriunea din mandibul care intr n articulaie), mai precis capul mandibular; este mai mic dect fosa i convex n toate sensurile. Faa lui posterioar NU este articular. Fosa mandibular i tuberculul articular (care continu procesul zigomatic al temporalului) o Are diametrul transvers mai mare dect cel sagital o Tavanul fosei mandibulare nu este supus presiunii (este preluat de dini). Dar dac dinii sunt tocii, atunci ramura mandibulei urc i condilul va presa n tavan (otalgii, cefalee) o Panta tuberculului articular este mic (pn n 5 grade) o Fisura pietro-timpanic (prin care trece coarda timpanului) mparte fosa n dou pri: articular i nearticular. Suprafeele articulare sunt acoperite de fibrocartilaj, nu de cartilaj hialin. Discul articular Este alctuit din esut fibroelastic, ce devine fibrocartilaginos cu vrsta i separ complet cavitatea articular n 2 etaje: superior (permite micarea nainte-napoi) i inferior (permite micarea sus-jos). Faa sa superioar este convex-concav i mai mare, cea inferioar este concav. Este mai ngroat anterior i posterior dect la mijloc (benzi transversale, fru meniscal posterior Sappey). Att marginea anterioar, ct i cea posterioar se bifurc (oarecum) cu inserie pe colul mandibular, pe tuberculul articular, pe fisura pietrotimpanic Rolul su este de a

face congruente feele articulare (de-aia faa superioar difer de cea inferioar), de a reduce frecrile prin izolarea componentelor osoase, de a amortiza presiunile mari. Capsula articular Ca orice capsul articular, are rol de protecie (acoper i ascunde articulaia) i este alctuit din 2 membrane: o Membrana fibroas se inser de-a lungul marginii anterioare a tuberculului articular i posterior, pe fisura pietro-timpanic. Evident, lateral i medial de articulaie se afl tot capsula. Lateral, poriunea mai ngroat a capsulei se numete ligament lateral (un fel de ligament intracapsular). o Membrana sinovial cptuete suprafeele nearticulare ale componentelor osoase implicate n articulaie. Este mprit n 2 de discul articular. Secret sinovia (lubrifiant i nutriie pentru cartilajul articular) Ligamente 1. Ligamentul sfenomandibular de la spina sfenoidului la lingul. Este marginea liber a aponevrozei interpterigoidiene 2. Ligamentul stilomandibular de la procesul stiloid la unghiul mandibulei. Este o condensare a fasciei cervicale i separ glanda parotid de cea submandibular. 3. Ligamentul temporomandibular lateral de la tuberculul articular la gtul mandibulei 4. Ligamentele intracapsulare medial i lateral 5. Rafeul pterigomandibular (hamulomilohioidian, n Y) - de la crligul procesului pterigoid, la extremitatea posterioar a liniei milohioidiene i la TRIGONUL KLATSCH, posterior de ultimul molar; pe el se iner muchiul buccinator i constrictorul superior. 6. Ligamentul temporomandibular RAR; de la spin la colul mandibulei Raporturi Lateral: tegument Medial: cam ce gsim n butoniera retrocondilar Juvara (n. alveolar inferior, n. lingual, n. auriculo-temporal, artera maxilar, plex venos) Anterior: pterigoidianul lateral, maseterul, incizura mandibulei, mnunchiul vasculonervos maseterin Posterior: meatul acustic extern, tragusul, artera temporal superficial, nervul auriculotemporal Micrile n articulaie Urmtoarele 2 imagini sunt bune de inut minte (Clinically oriented anatomy, Moore, p.918): Gura nchis: Capul mandibulei st n fosa mandibular, inut de ctre retractorii i elevatorii mandibulei (temporal, maseter i pterigoid medial). Gura larg deschis: Capul mandibulei iese din fos, ba chiar ajunge inferior de tuberculul articular!! (Dac ajunge anterior, vorbim de luxaie.) Micarea de depresie este asociat cu micarea de protracie (mandibula este tras mai n fa dintr-un motiv foarte practic: unghiul

mandibulei ar risca s intre n esuturile moi ale gtului). Deci, foarte important, deschiderea gurii presupune depresia-protracia mandibulei. Micarea Ridicare (Elevaie) Sagital Coborre (Depresie) Protracie (Protruzie) Orizontal Retracie (Retruzie) Micri de lateralitate (Diducie) Frontal Planul micrii Muchii implicai Temporal Maseter Pterigoid medial Pterigoid lateral Suprahioidienii Infrahioidienii Pterigoid lateral Pterigoid medial Maseter Temporal Digastrici Suprahioidieni Pterigoid medial Pterigoid lateral Temporal Maseter

Vascularizaie: - Artera temporal superficial - Artera auricular posterioar - Artera faringian ascendent - Artera facial (palatina ascendent) - Artera maxilar (artera meningee medie, artera temporal profund, timpanica profund); - Vena temporal superficial, vena facial, vena retromandibular; - Ggl limfatici parotidieni ggl cervicali profunzi (Kutner in special). Inervaie: Vc- maseterin, auriculotemporal, temporalii profunzi. II.13 FONTANELELE, definiie, localizare, evoluie, implicaii clinice Definiie: Spaii membranoase largi ntre oasele bolii craniene. Localizare i evoluie: I. Fontanele principale 1. Anterioar (bregmatic, marea fontanel): la intersecia suturii coronale cu cea sagital. Se nchide la 2 ani.

2. Posterioar (lambdoid): la intersecia suturii sagitale cu cea lamdoid. Se nchide la 3-6 luni. 3. Antero-lateral (pteric, sfenoidal): la ntlnirea frontalului cu sfenoidul, temporalul i parietalul. Se nchide pn n 3 luni. 4. Antero-posterioar (asteric, mastoidian): la ntlnirea suturilor lambdoid, parietomastoidian i occipitomastoidian. Se nchide dup 6 luni. D natere cteodat gurii mastoidiene. 5. Sagital (Gerdy) n treimea posterioar a suturii sagitale, de-o parte i de alta a ei. Exist la natere n 30% din cazuri. Ele dau gurile parietale. II. Fontanele accesorii (anormale, supranumerare) 1. Nazo-frontal la ntlnirea oaselor nazale cu frontalul 2. Medio-frontal (metopic) ntre punctele de sutur ale frontalului 3. Cerebeloas posterior de gaura occipital, n partea mijlocie a scuamei occipitalului

Implicaii clinice 1. 2. 3. 4. 5. Urmrirea dimensiunilor pentru diagnosticarea rahitismului nchiderea precoce i sincronmicrocefalie nchiderea precoce i asincronanomalii de form ale craniului Macrocefalia se datoreaz de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui balon. Prezena fontanelelor permite realizare de ecografii transfontanelare, ce permit aprecierea dezvoltrii creierului. 6. Puncii n sinusul longitudinal superior (median) sau prelungirile frontale ale ventriculilor laterali (prin unghiurile laterale) marea fontanel 7. La nivelul fontanelelor pot aprea oase supranumerare (wormiene)

II.8 ORBITA, definiie, raporturi, comunicri, corelaii clinice Definiie: Orbitele sunt 2 caviti simetrice care conin segmentul periferic al analizatorului vizual, alctuit din globul ocular cu anexele sale de micare i de protecie, precum i vasele i nervii acestora. n rest, spaiul este ocupat de esut adipos cu densitate mic. Cele 7 oase care alctuiesc pereii orbitei sunt: - Frontalul - Zigomaticul - Sfenoidul - Maxila - Etmoidul - Lacrimalul - Palatinul

Forma orbitei este de piramid patrulater cu baza anterior (singura fa format din esut moale) i cu vrful orientat postero-medial. Astfel, pereii mediali ai celor dou orbite vor fi paraleli. Vrful Este incomplet, terminndu-se n orificiile din sfenoid: canalul optic (cel mai medial), fisura orbital superioar i fisura orbital inferioar (cel mai inferior). Peretele superior (tavanul) Este cel mai neted perete. Este concav inferior, mai ales n partea anterioar.Separ coninutul orbitei de coninutul fosei craniene anterioare. Cuprinde: - Partea orbital a FRONTALULUI - Contribuii nesemnificative ale SFENOIDULUI (poriunea din aripa mic a sfenoidului situat superior de FOS) - Canalul optic i inseria inelului tendinos al lui Zinn Prezint: Foseta trohlear sau/i spina trohlear posterior de unghiul supero-medial, locul de inserie al muchiului oblic superior Fosa lacrimal posterior de unghiul supero-lateral, locul n care gsim glanda lacrimal Peretele medial Cuprinde: - Lama orbital a ETMOIDULUI - LACRIMALUL - Procesul frontal al MAXILEI - Contribuii nesemnificative ale SFENOIDULUI Prezint: Guri etmoidale: anterioar i posterioar Creste care corespund septurilor ce separ celulele etmoidale Fosa lacrimal, delimitat de creasta lacrimal anterioar (a maxilei) i de cea posterioar (a lacrimalului). Se continu cu canalul nazo-lacrimal, limitat lateral de crligul lacrimalului. Peretele inferior Este totodat i tavanul sinusului maxilar. Cuprinde: - Lama orbital a MAXILARULUI - Faa orbital a osului ZIGOMATIC - Procesul orbital al PALATULUI Prezint: Fisura orbital inferioar (care este de fapt limita dintre podea i perete lateral): ntre maxilar i aripa mare a sfenoidului. Anterior se deschide n fosa temporal, la mijloc n cea infratemporal i posterior n cea pterigopalatin. Prin partea anterioar trec n. maxilar i o ven ce unete vena oftalmic inferioar cu plexul pterigoidian. anul infraorbital continu inferior FOI i se continu n canalul infraorbital care se deschide la exterior prin orificiul infraorbital. Canalicul pt nervul alveolar superior anterior

Canalicul pt nervul alveolar superior mijlociu

Peretele lateral Cuprinde: - Faa orbital a ZIGOMATICULUI - Faa orbital a aripii mari a SFENOIDULUI Prezint: - Sutura sfenozigomatic - Gaura zigomatico-orbital: nceputul unui canal care se termin n 2 pri: gaura zigomatico-temporal (n fosa temporal) i cea zigomatico-facial (la exterior) Comunicri: - Fosa temporal: gaura zigomatico-orbital - Fosa infratemporal: FOI - Fosa pterigopalatin: FOI - Cavitatea nazal:canalul lacrimonazal - FCA: gurile etmoidale i canalele optice - FCM: FOS - Regiunea frontal: gaura supraorbital Implicaii clinice 1. Comunicrile orbitei ci de propagare a infeciilor spre i dinspre orbit 2. Raporturile orbitei cu sinusurile paranazale: n sinuzite (cea mai frecvent sinuzita maxilar) se poate propaga inflamaia ctre structurile din orbit, cu apariia: o celulitei orbitare (inflamaia esutului celulo-adipos orbitar) o iridociclitei (inflamaia irisului i a corpului ciliar) o miozita mm extrinseci ai globului ocular, manifestat prin limitarea dureroas a micrilor oculare n fracturile cu deschiderea unuia sau mai multor sinusuri paranazale pot apare: - enfizem orbital i/sau palpebral - aerul difuzeaz din sinusul deschis n esutul orbital i n stratul celuloadipos al pleoapei (acest esut, foarte lax este destins cu uurin i de excesul de lichid interstiial edem palpebral- sau de snge hematom palpebral) - hematom orbitar i/sau palpebral Ambele, pot determina exoftalmie! 3. n fracturile de baz de craniu apare un hematom periorbitar n ochelari 4. Injeciile retrobulbare cu antibiotice sau antiinflamatoare se realizeaz n unghiul infero-lateral, razant la marginea infero-lateral a orbitei (unde nu exist riscul lezrii globului ocular), dup anestezierea conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilare. II.9-II.10 CAVITATEA NAZAL, definiie, peretele lateral, tavanul, podeaua, comunicri, raporturi, septul nazal, mucoasa nazal, organul vomeronazal, corelaii clinice

Cavitatea nazal este foarte complex; Paradoxal ns, este mai uor de nvat dect alte subiecte (presupunnd c ai parcurs i celelalte subiecte de pn acum), pentru c informaiile ncep s se lege. O s vezi c o s ncepi s intuieti care sunt oasele care alctuiesc pereii! Mare atenie la imaginile din atlas; cu ct vezi mai multe seciuni, cu att mai bine. Dac poi s schiezi desenele, e perfect. Definiie: Cavitile nazale sunt primul segment al cilor respiratorii, deci cel mai superior. Partea anterioar a cavitii nazale (vestibulul) este adpostit de nasul extern (adic e nvelit n cartilaj, care nu e vizibil la un craniu propriu-zis. La craniul preparat vorbim despre o deschidere larg numit apertur piriform). Restul cavitii nazale este inclus n cavitatea nazal osoas, care este extrem de neregulat. Mai nti, vom descrie partea osoas, apoi vom aduga pe rnd artere, vene, nervi, mucoas. Pereii PERETELE MEDIAL (ncep cu el, pentru c este cel care mparte cavitatea nazal n 2). Cuprinde: o Septul nazal cartilaginos - anterior o Vomerul postero-inferior o Lama perpendicular a etmoidului postero-superior o Contribuii de la: nazale, maxilare i palatine (creste nazale se cheam poriunile respective), sfenoidul (rostrumul 13), creasta incisiv a maxilei o TAVANUL este ngust. Cuprinde: o Puin din feele anterioar i superioar ale sfenoidului + aripile vomerului + procesele vaginale ale lamei mediale pterigoide o Lama cribriform a etmoidului o Spina nazal a frontalului o Oasele nazale o Procesele laterale ale cartilajului septal i cartilajele alare ale nasului extern

PERETELE LATERAL este un amestec complicat de oase, cartilaje i esut moale. Cuprinde: o Lama perpendicular a palatului o Lama medial a procesului pterigoid o Procesul frontal al maxilarului i faa nazal a maxilarului o Lacrimalul o Labirintul etmoidal i cornetele nazale superior i inferior (i cel suprem, inconstant) o Cornetul nazal inferior o Procesle laterale ale cartilajelor alare mari i mici13

Sfenoidul prezint anterior creasta sfenoidal, care se articuleaz cu vomerul. Pe creasta sfenoidal exist un pinten osos (rostrumul), care intr n vomer. ngrorile vomerului deo parte i de alta a rostrumului se numesc ala vomeris (aripa).

Cornetele nazal sunt nite lame osoase care pleac din peretele lateral al cavitii osoase, cu faa medial convex i cu toate marginile libere, mai puin cea medial. Avnd acest aspect ncovoiat, vor delimita spaii ntre ele, numite meaturi. Prin meaturi trece aerul inspirat/expirat i, tot n ele, se deschid diverse orificii, ducte i alte ciudenii etmoidale. PODEAUA este neted, concav inferior i mai larg dect tavanul. Cuprinde: o esutul moale al nasului extern o Procesele palatine ale maxilei i lamele orizontale ale oaselor palatine (PALATUL DUR)

Nasul extern Reprezint o extensie anterioar a cavitii nazale; narinele (orificiile care stabilesc comunicarea cu exteriorul) sunt orientate inferior. Este alctuit din: - Parte osoas: contribuie mic a nazalelor, frontalului i maxilarelor - Parte cartilaginoas: o Procesele laterale ale cartilajului septal o Aripile mari o Aripile mici o Cartilaj septal pe mijloc (partea anterioar a septului) Regiunile 1. Vestibulul nazal- regiune mic, dilatat, acoperit de piele (epiteliu scuamos stratificat), care conine foliculi piloi 2. Regiunea respiratorie ntins, cptuit de epiteliu respirator (celule ciliate i mucoase, pseudostratificat, columnar), bogat vascularizat. n respiraia linitit, aerul ia calea meatului inferior. 3. Regiune olfactiv mic, n vrful cavitii nazale, cptuit de epiteliu olfactiv (receptori) Comunicri Narinele (aperturile anterioare) comunic cu exteriorul Coanele (aperturile posterioare) - comunic cu faringele (teoretic, pe aici se scurg toate secreiile, care apoi sunt nghiite). ncearc s te gndeti singur la limitele osoase de care sunt ncadrate Foramen cecum - comunic cu FCA. i aduci aminte ce trecea pe aici? Gurile din lama ciuruit a etmoidului - comunic cu FCA. Dar pe aici? Gurile etmoidale anterioare i posterioare - comunic cu FCA. Pe aici trec mnunchiuri vasculo-nervoase etmoidale. Gaura sfenopalatin - comunic cu fosa pterigopalatin. O gsim ntre sfenoid i procesul palatin perpendicular, posterior de meatul superior (Atenie! Nu confunda meatul cu cornetul). Pe aici trec: ramura sfeno-palatin a arterei maxilare, ramura nazopalatin a Vb, ramuri nazale superioare ale Vb

Canalul incisiv - comunic cu cavitatea oral; l gsim n podeaua nazal, imediat lateral de septul nazal, postero-superior de rdcina incisivului central (deci sunt 2 canale). Pe aici trec nervul nazopalatin (Vb), artera palatin mare (partea ei terminal) Guri mici n peretele lateral - comunic cu exteriorul viscerocraniului. Prin ele trec: ramuri din nervul infraorbital, ramuri nazale inferioare din n. palatin mare, ramuri arteriale din artera nazal lateral

Vascularizaia arterial Majoritatea vascularizaiei este asigurat de ramuri ale ramurei ramurei ramurei deci o simpl enumerare a lor ar fi foarte greu de reinut. n schimb, vom nirui arterele mari (majoritatea sunt oricum studiate mai trziu) i voi sublinia ramura care vascularizeaz propriu-zis. Artera carotid extern contribuie cu urmtoarele artere: o Artera facial (maxilara extern) 1. Artera labial superioar se desprinde din facial la nivelul comisurii, merge medial n buza superioar apoi d ramuri septale i alare. 2. Artera nazal lateral se desprinde din facial la marginea nasului exterior, dnd ramuri alare. o Artera maxilar 1. Artera sfenopalatin este cea mai voluminoas arter de aici. Reprezint ramura terminal a maxilarei. Vine dinspre fosa pterigopalatin, prin gaura sfenopalatin i ajunge pe peretele lateral al cavitii nazale. D ramuri nazale posterioare i laterale i ramuri septale posterioare. Vor iriga peretele medial i cel lateral. 2. Artera palatin mare se desprinde din maxilar n fosa pterigopalatin, ptrunde prin gaura palatin mare n cavitatea oral, traverseaz tavanul cavitii bucale i ptrunde n canalul incisiv. Va iriga poriunea anterioar a peretelui medial i a podelei.

Artera carotid intern contribuie doar prin artera oftalmic. Ramurile din artera oftalmic sunt: o Artera etmoidal anterioar mpreun cu nervul etmoidal anterior ptrunde n gaura etmoidal anterioar. D ramuri septale i laterale, apoi merge pe faa profund a nazalelor. Va iei din cavitatea nazal printre osul nazal i cartilajul lateral, sub numele de ramura nazal extern (pentru piele).

o Arterea etmoidal posterioar d ramuri pentru peretele lateral i medial Anastomozele sunt multe i diverse: - ntre ramurile septale - Ramur septal posterioar din artera sfenopalatin ntlnete ramura terminal a arterei palatine mari i ramuri septale din labiala superioar, artera etmoidal anterioar (Aceast zon bogat n anastomoze se afl pe peretele medial, anterior, deci pe septul cartilaginos. Este o zon predispus sngerrilor nazale.) Venele Evident, majoritatea nsoesc arterele omonime: - Venele care nsoesc ramuri din maxilar ajung n plexul venos pterigoidian - Venele care nsoesc ramuri din facial ajung n vena facial - Venele care nsoesc arterele etmoidale se vars n vena oftalmic (ven emisar), care ajunge n sinusul cavernos - Vena emisar (inconstant) leag sistemul venos din cavitatea nazal de sinusul sagital superior Drenajul limfatic Este asigurat de ggl submandibulari, retrofaringieni i cervicali profunzi. Inervaie Aici trebuie s menionez c inervaia se poate referi la cea senzitiv, senzorial sau motorie. I. Nervul olfactiv (N I) - Este alctuit din axonii receptorilor situai n mucoasa olfactiv - Ei trec prin lama ciuruit a etmoidului pentru a face sinaps cu neuronii din bulbul olfactiv (situat tot pe lama ciuruit) - Evident, va prelua numai informaie senzorial II. Nervul oftalmic (Va) - Dei numele poate prea derutant, deservete i cavitatea nazal, nu numai orbita i coninutul ei - Ambele ramuri care ne intereseaz ies din nervul nazociliar (una dintre cele trei ramuri ale nervului oftalmic) o Nervul etmoidal anterior- nsoete arterea etmoidal anterioar N ORBIT, AL CREI PERETE MEDIAL L STRBATE. Ajunge n cutia cranian, inerveaz sinusul frontal i celulele etmoidale adiacente, apoi ptrunde n cavitatea nazal. D ramuri omonime celor arteriale, inclusiv nazala extern. o Nervul etmoidal posterior inerveaz sinusul sfenoidal i celulele etmoidale adiacente, dar NU PTRUNDE N CAVITATEA NAZAL III. Nervul maxilar (Vb) i ggl. pterigopalatin - Majoritatea ramurilor pleac din ganglionul pterigopalatin din fosa omonim o Nervi nazali posteriori supero-laterali o Nervi nazali posteriori supero-mediali

o Nervi nazali posteriori inferiori (din nervul palatin mare) ptrund prin canalul palatin mare, apoi intr n cavitatea nazal prin gurile din peretele lateral o Nerv nazal din nervul infraorbital care strbate maxila pentru a ajunge la peretele lateral, n meatul inferior o Nervul nazopalatin Scarpa coboar pe sept i iese prin canalul incisiv, inervnd mucoasa care acoper palatul dur din zona respectiv (Acum are sens i denumirea nervului: nazo-palatin) IV. Nervul facial (inervaia parasimpatic) - Fibrele preganglionare parasimpatice sunt purtate de nervul pietros mare; ele fac sinaps n ganglionul pterigopalatin - Fibrele postganglionare parasimpatice nsoesc Vb i se distribuie glandelor din mucoasa nazal i a sinusurilor paranazale V. Inervaia simpatic - Fibrele preganglionare de la nivelul T1 fac sinaps n trunchiul simpatic - Fibrele postganglionare merg mpreun cu ACI n craniu, o prsesc, formnd nervul pietros profund. Acesta se altur nervului pietros mare, care face sinaps n ganglionul pterigopalatin. Iau calea Vb. - Rolul este de a regla fluxul sanguin n mucoasa nazal. Implicaii clinice 1. Hipertelorismul, laimea crescut a rdcinii nasului, poate fi un caracter rasial (rasa galben, rasa negroid, sau poate constitui o anomalie congenital izolat sau asociat altor anomalii (n sindromul Down, n craniostenoze complexe, meningoencefalocel anterior). 2. Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste 75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median. Deviaie de sept patologic (exagerat) i hipertrofia cornetelor nazale produc diminuarea meaturilor, cu obstrucia unei fose nazale, avnd ca efect secundar o ventilaie deficitar. 3. Datorit caracterului vascular al mucoasei nazale, chiar i n condiiile unei structuri osoase normale, edemul marcat din inflamaiile mucoasei nazale duce la obstrucie nazal, ducnd la necesitatea administrrii de picturi cu efect vasoconstrictor. Instilaia picturilor se face n inspir profund, n jetul de aer pentru a a ajunge i pe peretele posterior al faringelui, oentru c inflamaiile mucoasei nazale se propag la mucoasa sinusurilor paranazale (sinuzit) i faringelui (rinofaringitotit medie). 4. Epistaxisul reprezint o hemoragie avnd punctul de plecare n fosa nazal, cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Din punct de vedere al cauzei (etiologic), exist: - epistaxis de cauz local (traumatisme sau fragilitate vascular crescut), benign - epistaxisul de cauz general: mai sever de exemplu epistaxisul din hipertensiunea arterial 5. Organul vomeronazal Jacobson Este un organ specializat n detectarea feromonilor la mamifere i care este prezent, la om, n viaa fetal, ulterior atrofiindu-se n primul an de via, la aproximativ 80% din

indivizi. Este situat n partea inferioar a septului nazal, n apropierea deschiderii canalului incisiv i a petei vasculare. Este bogat n chemoceptori sensibili la feromoni - substane chimice nevolatile ce transmit un mesaj despre starea fiziologic sau comportamental a unui individ. Fiind nevolatile, necesit contact direct cu pielea individului! Importana sa la om sugarul recepteaz feromonii mamei (prinilor) prin atingerea pielii, ceea ce duce la corticalizarea de tip familial i, n general la o dezvoltare psihic normal. II.11-II.12 SINUSURILE PARANAZALE, definiie, localizare, evoluie, implicaii clinice Definiie: Caviti pneumatice (CU AER), n pereche, care comunic cu cavitatea nazal i care se afl n oasele din jurul cavitii nazale (de-aia se numesc paranazale): sinusuri frontale, sinusuri sfenoidale, sinusuri maxilare, sinusuri etmoidale. Toate sunt cptuite de o mucoas subire, ciliat ce se continu cu cea nazal, iar glandele produc mucus, eliminat prin micrile cililor Sunt rudimentare/absente la natere i cresc n dimensiuni n timpul erupiei dentiiei permanente (ceea ce schimb i aspectul feei) Sunt inervate de ramuri din nervul V Localiza re Superior de oasele nazale, napoia arcadelor sprncen oase n sfenoid, posterior de lama perpendi cular a etmoidul ui n labirintul etmoidal Deschidere MEATUL MIJLOCIU, prin ductul frontonazal Vascularizai e a. supraorbital i etmoidal anterioar; anast. ntre v. subraorbital i oftalmic Artere faringiene (maxilar) Vase etmoidale post. Vase sfenopalatine , etmoidale anterioare i posterioare Ramura infraorbital i alveolar Drenaj limfatic Ggl. Submandibulari Inervaie n. supraorbital (Va) n. etmoidal anterior

Sinus Frontal

Sfenoidal

RECESUL SFENOETMOID AL

Ggl. Retrofaringieni

Ram. Etmoidal post. (Va) Ram. Orbitale (Vb) Nn etmoidali ant. i post. Ram. Orbitale n. infraorbital i ramuri

Etmoidal

A: INFUNDIBUL M: BUL P: MEATUL SUPERIOR MEATUL MIJLOCIU (n hiatus)

Ggl. Submandibulari (ant i mijl.) Ggl. Retrofaringieni Ggl. Submandibulari

Maxilar

n corpul maxilei

superioar (maxilar)

alveolare (Vb)

Tabelul de mai sus a rezumat informaiile de baz despre sinusuri; s vedem acum cum se prezint ele mai detaliat. SINUSUL FRONTAL - Cele 2 sinusuri frontale nu sunt n mod obligatoriu simetrice, datorit septului ce le desparte situat necentral. - Sinusul (cavitatea cu aer) poate fi orict de ntins n osul frontal (fie n sus, fie lateral) - Forma este triunghiular pe seciune, cu baza vertical, pe mijloc, iar vrful spre marginea orbitei; - Pereii sunt anterior (tblia extern), posterior (tblia intern), medial (septul) i baza (spre orbit). Deci sinusul este un tetraedru strmb care nu st pe baz, ci pe o muchie a ei. - Tblia intern (peretele posterior) este foarte subire (1 mm) i este super aproape de creier (lobul frontal) SINUSUL MAXILAR - Cele mai mari sinusuri paranazale - Forma este piramidal, cu baza spre peretele lateral al cavitii nazale i vrful n baza procesului zigomatic - Pereii sunt anterior (corespunde obrazului), posterior (tuberozitatea maxilei), superior (acoperiul, podeaua orbitei), baza. SINUSUL SFENOIDAL - Uneori se pot extinde n poriunea bazilar sau chiar n procesele pterigoidiene - Alteori, un sinus poate fi nlocuit de celulele etmoidale posterioare! - Raporturi prin pereii subiri ai sinusului: o Chiasma optic i hipofiza o ACI i sinusul cavernos o Cavitatea nazal - Forma este oarecum cuboidal, deci prezint 6 fee: anterioar (spre fosele nazale), posterioar (n raport cu procesul bazilar), superioar (n raport cu hipofiza), inferioar (faringian, corespunde amigdalei Luschka), lateral ( n raport cu sinusul cavernos), medial (septul dintre cele 2 sinusuri) - Este singurul sinus care nu se deschide n peretele lateral al cavitii nazale, ci n tavan (recesul sfenoetmoidal) SINUSUL ETMOIDAL - Sinusul const din caviti mici, ai cror perei nu sunt reprezentai doar de etmoid, ci au contribuii de la frontal, maxilar,lacrimal, sfenoid i palatin - Sunt desprite de orbit printr-o tblie osoas subire, lama orbital a etmoidului - Se disting 3 grupuri de celulel etmoidale: anterior, mijlociu, posterior care se deschid diferit n cavitatea nazal

Implicaii clinice 1. Sinuzitele Sinuzita reprezint inflamaia mucoasei sinusurilor paranazale i este o boal foarte frecvent. La aduli sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (n principiu, mucoasa sinusului maxilar este ntotdeauna afectat chiar i cu ocazia celor mai banale rceli, dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), dup care urmeaz celulele etmoidale, sinusul frontal i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup inflamaia celulelor etmoidale. 2. Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii i molarii consecine: - sinuzita odontogen, prin propagare inlamaiei de la rdcina dintelui la mucoasa sinusal - n cazul extraciei dentare, dintele se tracioneaz n jos, pentru a evita riscul lezrii peretelui sinusal 3. n sinuzitele cronice, cu colecii nchistate, deschiderea sinusului maxilar se realizeaz prin trepanaia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, n meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenarea secreiilor. 4. Sinuzitele pot s se complice: - cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind astupat de secreii i de inflamaia mucoasei - cu o extindere a infeciei la orbit: - cu limitarea dureroas a micrilor globului ocular (afectarea muchilor extrinseci ai globului) - extinderea inflamaiei la tunica vascular a globului ocular iridociclit sau uveit (ochi rou, dureros, cu mioz) - reacie conjunctival lcrimare (epifor) sau secreie conjunctival purulent - cu o meningit - cu tromboflebit de sinus cavernos. http://www.learn-ortho.com/ass-ceph.htm II.16 Muchii mimicii, enumerare, inervaie. Aspectul paraliziei de facial Sunt o categorie a muchilor capului i gtului, avnd urmtoarele trsturi comune: - Sunt derivai din arcul branhial II - Sunt inervai de ramuri din nervul 7 - Se inser pe os i n pielea capului prin lame tendinoase (muchi pieloi ai capului); toi se afl subcutanat. - Au funcii auxiliare: prehensiunea alimentelor, masticaie, deglutiie, fonaie. - Tegumentul acioneaz ca principal antagonist al contraciei musculare - Se delimiteaz greu unul de altul (mai ales la nivelul gurii) - Nu au fascii de nveli (excepie: muchiul buccinator) Sunt 4 categorii de muchi: I. Muchi EPICRANIENI

Muchii epicranieni nu ar putea fi adui n discuie fr a meniona i aponevroza epicranian. Ea joac rolul unui tendon foarte lat i turtit al muchiului occipito-frontal, legnd cele 2 pntece ale acestuia (Aponevroza este mai ntins n lungime dect ambele pntece la un loc! Ea acoper mare parte din bolta cranian). Ajunge s se insere ntre cele 2 pntece frontale (ele nu fuzioneaz complet!), pe protuberana occipital extern i pe liniile nucale superioare, pe arcada zigomatic. Muchii Auricular anterior Auricular superior Auricular posterior Occipitofrontal Originea Fascia temporal Aponevroza epicranian Mastoida Inseria Helixul Ureche Concha Aciunea Trage urechea anterior i n sus Trage urechea superior Trage urechea posterior i n sus Ridic sprncenele Formeaz cute transversale pe frunte Fixeaz scalpul Inervaie Vasc. Rr. Frontotemporale Rr. Frontotemporale Rr. Frontotemporale Rr. Frontotemporale

Temporoparietal

Pntecele occipital: 1/3 lateral a liniei nucale superioare i mastoida aponevroza epicranian Pntecele frontal: aponevroza cranian pielea dintre sprncene Aponevroza Pavilionul epicranian urechii, ntre primii 2 auriculari

Rr. Frontotemporale

Alte detalii: Contracia occipitalului fixeaz aponevroza i trage medial i posterior urechile. Contracia frontalului cu punct fix cutanat fixeaz aponevroza. Contracia frontalului cu punct fix pe aponevroz produce cute transversale i ridic pleoapele (atenie, admiraie, surpriz). Occipito-frontalul se mai numete muchiul admiraiei, al ateniei. Auricularii sunt atrofiai la om; la animale au rol n ciulitul urechilor. II. Muchii Nazal p. transvers Nazal p. Alar Muchi NAZALI Originea Maxila, lateral de nas Maxila, deasupra incisivului Inseria Aponevroza dorsului nasului Cartilajele alare Aciunea Comprim narinele Cute verticale Dilat narinele Inerv. Rr. Bucale Rr. Bucale Vasc.

Procerus (Piramidal)

lateral Oasele nazale i cartilajele laterale

Pielea dintre sprncene

Cobortor al septului (Mirtiform)

Maxila, desupra incisivului central

Septul nazal

Coboar unghiul medial al sprncenelor Formeaz cute transversale (ameninare, concentrare) Trage nasul inferior

Rr. Bucale

Rr. Bucale

Alte detalii: Procerus este antagonist al frontalului, ns produce i el cute transversale (care exprim ameninare, nu admiraie). Totodat, cei 2 muchi i amestec o parte din fibre. Originea prii alare a nazalului este infero-medial de cea a prii transverse, fiind acoperit de orbicularul gurii i de zigomaticul mic. III. Muchi BUCOLABIALI Muchii Originea Ridictor al buzei Maxil superioare superior de gaura infraorbital Ridictor al unghiului gurii (Canin) Ridictor al buzei superioare i al aripii nasului Zigomatic mare Zigomatic mic Rizorius Maxil inferior de gaura infraorbital Maxil procesul frontal Zigomatic postero-lateral Zigomatic antero-lateral Fascia maseterin

Inseria Buza superioar

Colul gurii

Aciunea Ridic buza superioar; Exprimarea tristeii = an nazo-labial adncit Tot tristee!!!!

Inerv. Rr. Bucale

Vasc.

Rr. Bucale Rr. Bucale Rr. Bucale Rr. Bucale Rr. Bucale

Procesele alare i buza superioar Colul gurii Buza superioar Colul gurii

Dilat narinele Trage colul gurii sup-lat; Rs Ridic buza superioar Retrage colul gurii; Surs

Buccinator

Rafeul pterigomandibular, maxil i mandibul Maxil, mandibul, muchi

Orbicularis oris

Orbicular al gurii

Gura

Cobortor al buzei inferioare (Ptrat al buzei inferioare) Cobortor al unghiului gurii (Triangular al buzelor) Mental

Mandibul buza inf., pe linia oblic, de mijloc la canin n spate Mandibul Colul gurii linia oblic Mandibul inferior de incisiv Brbia

ine obrajii Rr. lipii de dini Bucale Crete diametrul transvers al orificiului bucal nchide buzele Rr. Bucale R. marginal Coboar buza; R. Ironie marginal Coboar colul gurii (tristee) Ridic buza inferioar Formeaz cute pe brbie; ndoial, dispre Ridic buza superioar R. marginal R. marginal

Malar

Incisivi

Fibrele infero- Buza mediale ale superioar orbicularului ochiului Fibre care pleac din fosa incisiv i se inser n orbicular Fibre care unesc cei doi cobortori ai unghiului gurii

Rr. Bucale Rr. Bucale R. marginal R. marginal

Transvers al mentonului

Alte detalii: Doar fibrele mijlocii ale buccinatorului se ncrucieaz, nu i cele superioare i inferioare. M. buccinator se mai cheam muchiul trompetitilor. Este separat de maseter prin corpul adipos al obrazului. Este strpuns de canalul parotidian i de nervul bucal. Aciunea zigomaticului mic i a ridictorului buzei superioare reliefeaz anul nazolabial. Zigomaticul mic este relativ superficial, fiind acoperit doar de piele i de orbicularul ochiului. Zigomaticul mare este superficial, acoper buccinatorul i maseterul. La fel i rizorius, care ajunge chiar peste parotid.

IV.

Privind muchii buzei superioare: ridictorul buzei este profund de ridictorul buzei i al aripilor nasului, iar ridictorul unghiului este profund de ridictorul buzei. Privind muchii buzei inferioare: Muchiul cobortor al unghiului este cel mai superficial: peste buccinator, peste cobortor al buzei. Mentalul este singurul cu originea la nivelul buzei i cu inseria pe os. Muchii ORBITALI Originea Inseria Partea palpebral: ligamentul palpebral medial ligamentul palpebral lateral i pielea pleoapei Partea orbital: frontal (p. nazal), maxila (p. frontal), ligamentul palpebral medial fibrele se ntorc de unde au plecat Partea lacrimal (muchiul lui Horner) creasta lacrimalului canalele sacului lacrimal Captul medial Sprnceana- 1/2 al arcadei medial a sprncenoase tegumentului Aciunea nchide pleoapa Dilat sacul lacrimal Direcioneaz lacrimile spre medial Cute n lab de gsc Trage sprncenele medial i n jos; Cute verticale. Exprim durere, suprare, nerbdare Protecie mpotriva luminii puternice Coboar sprnceana Imprim cute transversale Ridic pleoapa superior (antagonist al orbicularului) Inerv. Vasc. R. zigomatice R. bucale

Muchii Orbicular al ochiului

Sprncenos (corrugator supercilli)

R. zigomatice

Cobortor al sprncenei (Piramidal) (depresor supercilli) Ridictor al pleoapei superioare

Cartilajele i oasele nazale

Pielea intersprncenos

R. zigomatice

Aripa mare a sfenoidului (tendinos)

(3 lame aponevrotice) Orbicular (superf.) Tarsul superior (mij.) Fornixul conjunctivei (profund)

N. III

Alte detalii:

Spre deosebire de restul muchilor, orbicularis oculi nu este acoperit de esut adipos. M. orbicular al ochiului produce cute n colul ochiului n laba de gsc Muchiul sprncenos este acoperit de partea orbital a orbicularului i acoper mnunchiul supraorbital. M. cobortor al sprncenei NU ESTE ACELAI cu m. ridictor al pleoapei. Dei, n principiu, coboar sprncenele, ei imprim cute diferite, iar cobortorul este mai medial i se afl sub piele. Implicaii clinice 1. Paralizia de nerv facial - leziunile centrale (ci cortico-nucleare i nucleu motor) se manifest prin paralizie a muchilor mimicii din etajele mijlociu i inferior (cei superiori au inervaie att prin fibre directe ct i ncruciate), n micrile voluntare. n micrile semiautomate i cele reflexe, contracia este posibil, dac nucleul motor i cile extrapiramidale sunt indemne. - leziunile periferice (de nerv facial) se manifest prin paralizia ipsilateral a muchilor mimicii, la care se pot asocia tulburri de secreie lacrimal i salivar i tulburri ale sensibilitii gustative, dac este afectat i ganglionul geniculat. 2. Ce este botoxul i cum actioneaza? Toxina botulinic de tip A este proteina natural produs de bacteria clostridium botulinum, responsabil de botulism, o boal mortal. n doze terapeutice, se folosete n medicin de peste 30 de ani, pentru tratamentul unor afeciuni precum blefarospasmul, torticolisul sau spasmele faciale. Cu timpul, utilizarea lui s-a lrgit ctre sfera procedurilor cosmetice, devenind, n ultimii ani, un tratament curent al ridurilor. Injeciile cu botox blocheaz transmiterea impulsului nervos la nivelul fibrei musculare, paraliznd muchiul ce cauzeaz ridurile, oferind pielii un aspect neted. Au, de asemenea i efect antisudorific. Paralizarea temporar a mai multor grupe musculare poate duce la apariia unui facies imobil, lipsit de expresie. II.17 MUCHII MASTICATORI, enumerare, situaie, noiuni minimale de biomecanic, inervaie Au n comun: - Acioneaz pe articulaia temporo-mandibular - Au originea embriologic n arcul branhial I - Sunt inervai de ramuri din mandibular - Au cte un capt pe mandibul - Muchii sunt bipenai sau multipenai - Volum mic, seciune mare Muchi Maseter Origine Arcada zigomatic Inserie Ramura mandibulei Inervaie n. maseterin

Temporal Pterigoidian lateral

Procesul maxilar al zigomaticului Fosa temporal

LATERAL Procesul coronoid Marginea anterioar a mandibulei Fovea pterigoidian Capsula articular nn. temporali profunzi n. pt pterigoidianul lateral

Pterigoidian medial

Sup: fosa infratemporal (creasta infratemporal i aripa mare a sfenoidului, lateral de foramen ovale i spinosum) Inf.: procesul pterigoidian lateral Prof: procesul Unghiul mandibulei pterigoidian lateral + MEDIAL procesul piramidal palatin Superf: tuberozitatea maxilei

n. pt pterigoidianul medial

Alte detalii: Superficial de muchiul temporal exist urmtoarele: n. auriculotemporal, ramuri din n. facial, ramuri arteriale din a. temporal superficial, muchi auriculari + aponevroza epicranian. Maseterul se va afla, evident peste tendonul temporalului. Profund de temporal se gsesc nervii i artetele temporale profunde, alturi de a. maxilar, iar mai jos, pterigoidienii, buccinatorul i corpul adipos al obrazului. Fibrele temporalului sunt dinspre anterior spre posterior: oblice, verticale, orizontale. Fascia temporal acoper muchiul temporal i i ofer punct de inserie superior; Inseria fasciei este pe linia temporal superioar, pe procesul zigomatic al frontalului, pe procesul frontal al zigomaticului. Maseterul are 2 pri: superficial i profund (care par suprapuse pentru c originea lor este puin decalat: partea superficial are originea n partea anterioar a arcadei zigomatice, cea profund, n partea posterioar, pe faa medial). Prile se unesc anterior, iar posterior sunt desprite de esut adipos. Superficial de muchi exist: canalul parotidian + prelungirea anterioar a glandei parotide, artera transvers a feei, ramuri terminale din facial i o serie de muchi: platysma, rizorius, zigomaticul mare. Fascia maseterin acoper maseterul i l depete anterior, inserndu-se pe procesul coronoid i posterior, inserndu-se pe marginea posterioar a mandibulei. Superior, se inser pe arcada zigomatic. Dei poate prea tentant s spui c maseterul este principalul ridictor al mandibulei, nu este adevrat! Temporalul este cel mai puternic un tip pe nume Schumacher a calculat care sunt forele care se exercit asupra oaselor de ctre muchi i a dovedit treaba asta. n ceea ce privete pterigoidienii, raporturile devin ceva mai dificil de vizualizat. O observaie de bun sim este c amndoi sunt medial de ramura mandibulei, cel lateral superior, cellalt inferior. Capul inferior a celui lateral i capul profund al celui medial turtesc ca ntr-un sendvi lama lateral a procesului pterigoid. Totodat, n spaiul

dintre cei doi pterigoidieni, se strecoar o bucat din ligamentul sfenomandibular, artera maxilar, vasele i nervii lingual i alveolar inferior. Pterigoidianul lateral acoper n. mandibular, artera meningee medie, ligamentul sfenomandibular, nn temporali profunzi i maseterini. Medial, stilofaringianul i stiloglosul (din buchetul lui Riolan, remember?) separ pterigoidianul medial de constrictorul superior, de tensorul vlului palatin. Posterior de pterigoidianul medial exist ACI, ACE, Nn IX, X, XI, XII, VJI i simpaticul cervical. Noiuni minimale de biomecanic Sper s reuesc ca subiectul sta s par ct mai puin plictisitor posibil. Mcar am ncercat Sfat prietenesc: citete articulaia temporo-mandibular nc o dat.

VASCULARIZAIA FEEI i a SCALPULUI E un subiect tare interesant i frumos. La final, ajungi s vezi toate anastomozele, s i dai seama ct de armonios i de inteligent i disput arterele teritoriile de vascularizaie. S lmurim un lucru pentru nceput. Toate ramurile pentru cap i gt provin fie din subclavie (nu ne intereseaz acum capitolul sta), fie din carotida comun (faptul c tii unde este intuitiv este suficient deocamdat). Vascularizaia arterial pentru fa este dat de artera carotid comun, prin cele 2 ramuri ale sale (de care ai auzit deja): carotida extern i carotida intern (foarte puin). Artera carotid comun are 6 ramuri colaterale (dintre care ne pasioneaz deocamdat faciala) i 2 ramuri terminale (maxilara i temporala superficial). De scalp i de muchii capului ne ocupm mai trziu puin. Vascularizaia arterial a feei este asigurat de: - ARTERA FACIAL i ramurile ei de la nivelul feei - ARTERA TRANSVERS a FEEI ramur a temporalei superficiale - Anumite ramuri din ARTERA MAXILAR (infraorbital, bucal i mental) - Anumite ramuri din ARTERA OFTALMIC (zigomaticofacial, zigomaticotemporal, nazal dorsal) Vascularizaia venoas a feei este asigurat de: - VENA FACIAL - VENA TRANSVERS a FEEI Vascularizaia arterial a scalpului este asigurat de: - ARTERA AURICULAR POSTERIOAR - ARTERA OCCIPITAL - ARTERA TEMPORAL SUPERFICIAL - ARTERELE SUPRAORBITAL I SUPRATROHLEAR Vascularizaia venoas a scalpului este asigurat de: - VENELE SUPRATROHLEAR I SUPRAORBITAL - VENA TEMPORAL SUPERFICIAL

-

VENA AURICULAR POSTERIOAR VENA OCCIPITAL

II.30 ARTERA I VENA FACIAL traiect, raporturi, ramuri, anastomoze Artera facial Principala arter care irig faa La modul super-general, pleac din ACE, trece prin nite structuri ale gtului, iese din acestea trecnd pe faa anterioar a mandibulei, apoi urc pe fa. Se termin ca artera angular. Aspectul este sinuos (este adaptat modificrilor dese i imprevizibile ale feei i gtului cauzate de masticaie, deglutiie etc.)

Origine: faa anterioar a carotidei externe, deasupra arterei linguale, cam la acelai nivel cu artera occipital, n trigonul carotic. Traiect: 1. La origine, are urmtorii vecini: o Medial: constrictorul mijlociu o Lateral: hipoglosul (n. XII), stilohioidianul, pntecele posterior al digastricului. 2. Ptrunznd n trigonul submandibular, trece anterior de toate elementele care se aflau lateral. 3. Descrie o curb convex superior atunci cnd trece peste glanda submandibular, lsndu-i un an (DECI ESTE MEDIAL DE MANDIBUL). 4. Iese pe sub marginea inferioar a corpului mandubulei, ajungnd pe faa ei LATERAL, la marginea anterioar a maseterului, UNDE POATE FI PALPAT. 5. Merge spre comisura buzelor (superficial de buccinator, levatorul buzei i al unghiului buzei, dar profund de rizorius i de zigomatici). 6. Urc spre comisura palpebral medial. Ramuri n regiunea gtului: A. PALATIN ASCENDENT: (urc spre palatul moale, pe faringe, plecnd din cotul arterei faciale). Medial are constrictorul superior i N. IX. Se afl iniial ntre stiloglos i stilofaringian. Vascularizeaz vlul palatin, tuba auditiv, tonsila palatin (prin ramura tonsilar care ajunge i la mucoasa limbii i se anastomozeaz cu palatina descendent), glanda submandibular A. SUBMENTAL: (iese din facial la ieirea acesteia de sub mandibul). Direcie orizontal, se afl ntre digastric i milohioidian, sub marginea inferioar a mandibulei. D 5-6 ramuri paralele pentru suprahioidieini i tegumentul mentonului. RAMURI GLANDULARE Ramuri n regiunea feei: A. LABIAL INFERIOAR: trece pe sub depresor anguli oris i ajunge ntre orbicularis oris i mucoasa buzei inferioare.

A. LABIAL SUPERIOAR: D ramuri pentru mucoasa, tegumentul, muchii buzei superioare + aripile i septul nasului (ramuri septale i alare). A. NAZAL LATERAL : ramur mic pentru dorsul i aripile nasului. A. ANGULAR: trece prin anul nazogenian i ajunge n comisura palpebral. D ramuri palpeprale, pt sacul lacrimal, pt tegumentul regiunii frontale i alare.

Anastomoze: - A. ANGULAR cu artera dorsal a nasului (ramur din ACI) - Aa LABIALE ntre ele - A. PALATIN ASCENDENT cu artera faringian ascendent (din ACE) sau cu artera palatin mare (din maxilar) - A. SUBMENTAL cu ramuri descendente din mentonier, din sublingual, din labiala inferioar - Cu artera transvers a feei Vena facial Origine: se formeaz din vena trohlear + vena oftalmic, la nceput ca ven angular. Traiect: acelai ca artera facial, doar c nu este sinuos; iniial se afl posterior de arter, iar n zona submandibular trece lateral (deci, aici nu mai urmeaz artera medial de mandibul). Se vars n VJI, fie direct, fie prin trunchiului tiro-lingo-facial. Ramuri: multe, majoritatea omonime cu cele arteriale. Altele: parotidiene, faciala profund, palatina extern. Anastomoze: VENA FACIAL + VENA OFTALMIC (care se vars n sinusul cavernos); VENA FACIAL + VENA INFRAORBITAL i VENA PROFUND a FEEI (dreneaz nspre PLEXUL PTERIGOIDIAN) Implicaii clinice: 1. n hemoragii faciale, artera facial poate fi comprimat pe mandibul, la marginea anterioar a m maseter. 2. La deschiderea infeciilor purulente la nivelul feei este foarte important s se evite interveniile sngernde (risc de embolie septic i de trombozare la nivelul sinusului cavernos). Practic, infecia se rspndete adnc, n craniu, pentru c sngele circul bidirecional. II.32 ARTERA TEMPORAL SUPERFICIAL, traiect, raporturi, ramuri Origine: ramur terminal a ACE, posterior de procesul condilar al mandibulei. i continu traiectul. Traiect: 1. Iniial, se afl n grosimea glandei parotide, posterior i medial de colul mandibulei. Anterior se afl vena omonim, iar lateral sunt ramurile nervului facial. Medial se afl un alt nerv, ramur din mandibular: n. auriculotemporal. Deci aici avem un mnunchi arterven-nerv care reprezint pediculul superior al glandei parotide.

2. Abia pe msur ce urc, iese din gland, va deveni SUPERFICIAL. Se afl ntre procesul zigomatic al temporalului i meatul acustic extern: AICI POATE FI PALPAT i LIGATURAT. Nervul se afl acum posterior de arter. Artera este nconjurat de un bogat plex vegetativ. Ramuri: RAMURI PAROTIDIENE ARTERA TRANSVERS A FEEI traiect orizontal, ntre arcada zigomatic i ductul parotidian, superficial de maseter. Originea ei este chiar n substana glandei parotide. mpreun cu vena omonim formeaz pediculul anterior al glandei parotide. Vascularizeaz: buccinatorul, ductul glandei, tegumentul feei, maseterului i muchilor din jur. RAMURI AURICULARE ANTERIOARE: 3. Vascularizeaz meatul i pavilionul (faa lateral). ARTERE ZIGOMATICOORBITAL: merge paralel cu transversa feei, dar superior de arcada zigomatic. Vascularizeaz orbicularul ocului. ARTERA TEMPORAL MEDIE (TEMPORAL PROFUND POSTERIOAR): perforeaz fascia temporal i muchiul temporal chiar dup originea ei n transvers. Ajunge pe temporal, deci n fosa temporal, avnd un traiect ascendent. Vascularizeaz muchiul temporal, articulaia, meatul. Ramura frontal tegumentul i muchii subiaceni Ramura parietal - tegumentul i muchii subiaceni Anastomoze: - ARTERA TRANSVERS a FEEI cu a. facial, a. infraorbital (din maxilar), a. maseteric (din maxilar). - ARTERA ZIGOMATICOORBITAL cu artere palpebrale din oftalmic - ARTERA TEMPORAL MEDIE cu arterele din maxilar - RAMURA PARIETAL se anastomozeaz cu cea opus, cu auriculara posterioar i cu cea frontal Implicaii clinice: Fiind uor abordabil, permite: - aprecierea palpatorie a tonusului peretelui arterial i aprecierea strii sistemului arterial, n general - realizarea biopsiei arteriale (n diagnosticul bolii lui Horton, boal autoimun, care poate fi confundat cu o tumor) II.32 ARTERA OCCIPITAL, traiect, raporturi, ramuri Origine: faa posterioar ACE, n trigonul carotic. Traiect:

1. Se altur pntecelui posterior al digastricului, trecnd peste ACI, N X, N XI, N XII i VJI. 2. Este att de profund, nct ajunge ntre procesul transvers al atlasului i mastoid. 3. Determin anul arterei occipitale pe faa inferioar a stncii temporalului, unde are lateral incizura digastricului. 4. i schimb direcia, intr pe sub splenius al capului, nspre protuberana occipital extern. 5. La marginea medial a spleniusului i schimb iar direcia, devenind ascendent i perfornd trapezul la originea sa. Ramuri: RAMURA MASTOIDIAN intr n gaura stilo-mastoidian, dup ce a mers pe faa intern a digastricului. Poate proveni i din auriculara posterioar i vascularizeaz celulele mastoidiene, dura mater, mucoasa timpanar. RAMURA AURICULAR trece pe faa medial a SCM. Vascularizeaz tegumentul regiunii mastoidiene i faa medial a pavilionului urechii. RAMURI SCM tot pe faa profund a SCM RAMURA MENINGEAL prin canalul condilar/gaura jugular/canalul hipoglosului nspre dura mater din fosele cerebeloase RAMURA DESCENDENT (RAMURA CERVICAL POSTERIOAR Cruveillhier) merge pe muchiul oblic superior i vascularizeaz muchii cefei RAMURI OCCIPITALE ramurile terminale, cu traiect sinuos spre vertex, ntre muchiul occipital i piele. Anastomoze: ramura auricular cu artera auricular posterioar.

INERVAIA FEEI I A SCALPULUI II.41 N.V, origini, traiect, raporturi, ramuri, teritorii de inervaie Nervul maxilar - Este un nerv exclusiv senzitiv - Traseu: 1. Iese din convexitatea ganglionului semilunar. 2. Se ndreapt anterior, pe aripa mare a sfenoidului, spre orificiul de ieire din craniu. Are aspect plexiform. 3. Iese prin FORAMEN ROTUNDUM. 4. Ajunge n FOSA PTERIGOPALATIN. Pe faa medial se afl ganglionul pterigopalatin. Trece posterior de artera maxilar. 5. Prin FOI ajunge n podeaua orbitei, ca ramur terminal: nervul infraorbital, mpreun cu artera omonim din maxilar.

Ramurile maxilarului: 1. Nervul zigomatic * Traseu: De pe faa lateral a maxilarului ptrunde n FOI. nainteaz anterior n grosimea periostului, pn cnd ptrunde n canalul zigomaticului (n Y). Aici se mparte n cele 2 ramuri: zigomaticofacial i zigomaticotemporal, ramuri cu ieire n orificiile respective. * Job: Zigomaticul facial inerveaz pielea din regiunea malar. Zigomaticul temoral (despre care am vorbit la fosa temporal) strbate fascia temporal i inerveaz pielea din regiunea anterioar a temporalului. * Legturi: plexul nervos cu ochiuri poligonale i ramura comunicant lacrimopalpebral 2. Nervii alveolari superiori posteriori * Traseu: Ptrund n maxil, ajung pe peretele posterior al sinusului maxilar i formeaz plexul alveolar superior cu contribuia nervului infraorbital. * Job: Inerveaz dinii, mucoasa i gingia molarilor. 3. Nervul infraorbital * Traseu: Intr n orbit prin FOI, strbate anul, canalul i orificiul infraorbital. Iese printre muchiul canin i cel ridictor al buzei superioare i realizeaz pes anserinus nervorum minor. Este nsoit de artera infraorbital. * Job: D n maxil nervi alveolari superiori i anteriori (canini, incisivi, gingie, sinus, mucoasa nazal), nervi alveolari superiori i medii (premolari i gingie). Ramurile terminale perforeaz ridictorul buzei superioare i se distribuie pielii i mucoasei buzei superioare, aripii nasului i vestibulului nazal i pielii i conju