anato seminario

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“Daniel Alcides Carrión”

1. LESIÓN A NIVEL ALTO, POR EL CODO (MANO DEL PREDICADOR)

Características:

Incapacidad de pronación del antebrazo: los músculos pronador redondo y cuadrado están fuera de funcionamiento.

Incapacidad de flexionar la articulación interfalángica del pulgar por el músculo flexor largo del pulgar.

Incapacidad de flexionar la articulación interfalángica media y proximal de los dedos; el músculo flexor común superficial de los dedos no funciona.

Incapacidad de flexión de los dedos en la articulación del dedo índice y medio: el músculo flexor común profundo de los dedos está inhabilitado.

La flexión de la muñeca disminuye: porque el músculo flexor carporradial y el músculo palmar largo también están sin función.

Tratamiento: El tratamiento más efectivo es el quirúrgico aunque se puede intentar con inyecciones locales de corticosteroides y radioterapia a bajas dosis.

2. LESIÓN A NIVEL DE LA MUÑECA (MANO DEL SIMIO)

Parálisis de los músculos tenares: el abductor corto del pulgar y el flexor corto del pulgar actúan en una parálisis mínima, ya que la acción del abductor largo y flexor largo están funcionando. El oponente del pulgar tiene total incapacidad de movimiento.

Aplanamiento de la eminencia tenar (mano de simio). Esto porque hay atrofia de los músculos tenares.

Incapacidad de movimiento de las articulaciones metacarpofalángicas por la flexión de los lumbricales I y II.

Anatomía Humana Dra. Fernández Benavides Julia1

http://yasalud.com/mano-de-simio/mano-de-simio/



Alteración sensitiva en los dedos y palma inervados por este nervio.

Tratamiento: El tratamiento más efectivo es el quirúrgico aunque se puede intentar con inyecciones locales de corticosteroides y radioterapia a bajas dosis.

3. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPAL O CARPIANO

El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía periférica que ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del túnel carpiano, a nivel de la muñeca, donde entra junto con los tendones de los flexores profundo y superficial de los dedos. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meñique), así como los impulsos de algunos músculos pequeños en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. Entonces, cualquier lesión que reduzca significativamente el tamaño del túnel carpiano (por ejemplo: inflamación del retináculo flexor por infección en las vainas radiales y ulnares), puede producir compresión del nervio mediano; se observa parestesias (hormigueo y anestesia en la piel de los dedos pulgar, índice, medio y mitad lateral del anular en sus superficies palmares y en lados y el dorso de las falanges distales). No hay pérdida de acciones musculares de los músculos tenares y lumbricales, pero se observa pérdida progresiva en la fuerza de estos músculos. El retináculo flexor por degeneración puede llegar a cartilaginarse.

Tratamiento: Si se trata de un túnel carpiano secundario a una causa conocida y tratable (diabetes, obesidad, artritis reumatoide, infecciones, hematomas,...) deberá abordarse primero el tratamiento de la causa primaria.

En los casos en los que no existe una causa aparente o aquellos de origen

funcional el tratamiento se basa en diferentes medidas: por una parte la prevención, adoptando, en la medida de lo posible, hábitos de movimiento de la muñeca menos traumáticos o programando períodos alternativos de actividad-descanso. Si esto no es suficiente se inmoviliza la articulación de la muñeca con una férula de descarga y con antiinflamatorios que disminuyan la presión ejercida sobre el nervio mediano. Cuando es necesario se realiza incluso la


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infiltración local de antiinflamatorios (habitualmente esteroideos) apuntándose a esta técnica como una de las más eficaces en el tratamiento agudo del síndrome.

El tratamiento fisioterapéutico incluye el uso de CHC (compresas húmedo calientes), parafina. En electroterapia es recomendado el uso de US o LASER, no al mismo tiempo. En casos más avanzados o resistentes a tratamiento conservador se propone tratamiento quirúrgico, consistente en ampliar el espacio de tránsito del nervio, siendo este el tratamiento más eficaz a largo plazo.

B.- NERVIO RADIAL

Origen: Procede del fascículo posterior del plexo braquial con fibras nerviosas procedentes de las raíces espinales C5, C6, C7, C8 y T1.

Trayecto: El nervio radial se origina de una rama terminal del fascículo posterior del plexo braquial. Pasa por el brazo, primero en el compartimento posterior del brazo, y luego en el compartimento anterior del brazo, de donde continúa hasta el antebrazo.

Importancia: El nervio radial es un nervio en el cuerpo humano que suple terminaciones nerviosas a músculos del brazo, antebrazo, muñeca, y mano, así como la sensación cutánea del dorso de la mano.

Entre las principales lesiones encontramos:

1. LESIÓN A NIVEL PROXIMAL DEL ORIGEN DEL TRÍCEPS (M. EN GOTA)

Hay parálisis del tríceps.

Incapacidad de extensión del antebrazo.

Parálisis del supinador; demuestra incapacidad de la supinación y por ende sus antagonistas (pronador cuadrado y redondo) hacen que el antebrazo esté pronado.


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Parálisis del abductor largo del pulgar, por consecuencia, el pulgar se acerca a la palma debido a que los antagonistas (flexor largo y corto) actúan en el pulgar para su tono muscular.

Parálisis de los extensores de la muñeca u dedos: se conserva la mano caída por la incapacidad de extender la muñeca. Hay mano de gota debido a la acción del tono muscular de los flexores de los dedos.

Pérdida de sensibilidad en las áreas de la piel inervadas por este nervio.

2. LESIÓN A NIVEL ANTEBRAZO

Heridas profundas pueden dañar la rama profunda del nervio.

Parálisis del abductor largo y extensor corto del pulgar: se observa cierta abducción del pulgar, muy debilitada por la acción del músculo abductor corto. Hay incapacidad de extensión del pulgar en su totalidad.

Parálisis de los extensores de la muñeca: se observa la muñeca en péndulo, los dedos ligeramente flexionados, hay cierta capacidad para extender la articulación metacarpofalángica por acción de los lumbricales; hay incapacidad de abducir la muñeca y en varios casos se observa una ligera aducción por tono muscular por el flexor carpoulnar.

3. SÍNDROME DEL SÁBADO POR LA NOCHE

Hay una compresión del nervio radial a nivel del canal radial. Hay mano caída u mano en pronación.

C, NERVIO CUBITAL

Origen: El nervio ulnar se origina de las raíces espinales C8 y T1, que forman el fascículo medial del plexo braquial, y luego desciende por el lado posteromedial del húmero, pasando por el surco olecraneano.




Trayecto y relaciones: Desciende por el lado posteromedial del húmero, pasando por el surco olecraneano. Entra al compartimiento anterior (flexor) del antebrazo a través de las cabezas del flexor ulnar del carpo y corre media a la ulna. Luego corre junto a la arteria ulnar, profundo al músculo flexor ulnar del carpo. Luego entra en la palma de la mano. El nervio y la arteria ulnar pasan superficiales al retináculo flexor de la mano, por el canal ulnar.

Importancia: El nervio ulnar da inervación motora a gran parte de los músculos del brazo y antebrazo. Además, también provee de información sensitiva del quinto dedo, la mitad medial del cuarto, y su parte correspondiente en la palma.

1. LESIÓN A NIVEL ALTO (MANO EN GARRA)

Parálisis de los músculos hipotenares, músculos interóseos dorsales u palmares, m aductor del pulgar, III y IV lumbricales y la cabeza profunda del m flexor corto del pulgar.

Incapacidad de oponer el meñique.

Incapacidad de adducir y abducir los dedos.

Incapacidad de flexión metacarpofalángica con flexión interfalángica y atrofia de loa músculos intrínsecos, lo cual causa depresiones en loa espacios intermetacarpeanos y disminución en la eminencia hipotenar.

Débil flexión de la muñeca y de los dedos anular y meñique porque todavía actúa el m flexor superficial de los dedos.

2. LESIÓN A NIVEL DE LA MUÑECA

Parálisis de los músculos hipotenares, músculos interóseos dorsales u palmares, m aductor del pulgar, III y IV lumbricales y la cabeza profunda del m flexor corto del pulgar.


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Incapacidad de oponer el meñique.

Incapacidad de adducir y abducir los dedos.

Incapacidad de flexión metacarpofalángica con flexión interfalángica y atrofia de loa músculos intrínsecos, lo cual causa depresiones en loa espacios intermetacarpeanos y disminución en la eminencia hipotenar.

NERVIO MUSCULOCUTANEO

Origen: El nervio musculocutáneo o nervio perforante de Casserius es un nervio raquídeo mixto que pertenece al plexo braquial. Tiene su origen en el tronco secundario anteroexterno, con fibras derivadas del quinto y sexto pares cervicales.

Trayecto: Se origina en el fascículo

lateral del plexo braquial, C5, C7 sale de la cavidad axilar y perfora al músculo coracobraquial para situarse entre los músculos braquial y bíceps braquial. En el codo se hace superficial y da sus ramas sensitivas terminales.

Relaciones: Nace por detrás del pectoral menor y por fuera del nervio mediano y de la arteria axilar; cruza el tendón del subescapular y alcanza la cara interna del coracobraquial, al que perfora (nervio perforante de Casserius). Al salir de este musculo, se coloca entre el bíceps y el braquial anterior, y llega después al canal formado por el largo supinador y el bíceps. Ya en el pliegue del codo, perfora la aponeurosis superficial haciéndose subcutáneo, y va a distribuirse por la piel de la cara anteroexterna del antebrazo hasta la muñeca.

Importancia: Emite ramos sensitivos y motores; un ramo óseo, que con la arteria nutricia penetra en el húmero; ramos vasculares destinados a las arterias axilar y la humeral, y un ramito articular, para la articulación del codo.

1. LESIÓN DEL NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

Parálisis de la flexión del codo porque el m bíceps, el músculo coracobraquial, el músculo braquial y el supinador están afectados.


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Pérdida de sensibilidad del lado lateral del antebrazo por el nervio antebraquial cutáneo lateral.

* Síndrome Erb – Duchenne

Se lleva a cabo por lesione de la parte superior del plexo (C5 y C6 = plexo braquial alto). Estas lesiones son el resultado de una separación excesiva entre el cuello y el hombro. Puede ocurrir cuando un sujeto cae de un caballo sobre el hombro de forma tal que sea separado el hombro del cuello; otro caso es el accidente de motocicletas, en donde el hombro queda fijo al momento de chocar con algo, pero el cuello y la cabeza siguen su inercia de movimiento. También es ejemplo de este tipo de lesión, cuando una persona sale corriendo de algún lugar y se golpea el hombro fuertemente con el marco de una puerta, de forma que el hombro queda ahí y la cabeza y el cuello siguen su movimiento.

Al afectar los nervios del plexo braquial C5 y C6, los nervios implicados perjudicados son: nervio supraescapular, nervio subclavio (no se destaca su lesión en la mayoría de casos) y el axilar principalmente. Al no trabajar el nervio subescapular, los músculos supraespinosos e infraespinosos no realizan la función como iniciar la abducción y rotar lateralmente el hombro; al no haber rotaciones laterales, el hombro tiende a rotar medialmente. Dado a que el nervio axilar recibe fibras nerviosas de C5 y C6, el músculo deltoides no realiza abducción. El nervio axilar junto con el subescapular dan inervación a ciertos músculos del manguito rotador (redondo menor, supra e infraespinoso) y debido a que no funcionan el hombro tiende a caerse (conocido como el síndrome de propina de mesero).

* Síndrome de Klumpker – Déjérine

Afecta las raíces de los nervios espinales C8 y T1 a nivel del tronco inferior (plexo braquial bajo). Ocurre cuando se estira súbitamente el hombro durante el parto del niño o cuando una persona al caer intenta agarrarse de algún objeto para impedir la caída (luxación del hombro). El nervio más involucrado es el nervio ulnar y da por resultado características como las de la lesión a nivel alto. Si hay pérdida de la sensibilidad a nivel medio del brazo y antebrazo, es porque los nervios implicados son el nervio braquial cutáneo medial y el nervio antebraquial cutáneo medial.

* Síndrome de Dupuytren:

La aponeurosis palmar funciona como retináculo y se continúa con las vainas fibrosas de los tendones, este síndrome es una fibrosis (aumento de tejido fibroso) progresiva de la aponeurosis palmar y forma bandas anormales de tejido fibroso sobre los tendones flexores de los dedos. Estas bandas traccionan a los dedos con una flexión bien marcada en las articulaciones metacarpofalángicas y en casos severos las interfalángicas; inicialmente se ven afectados los dedos meñique, anular; y conforme avanza, el dedo medio.




LOS NERVIOS LUMBARES

Los nervios lumbares son cinco pares de nervios derivados de los segmentos de la medula situados entre la porción inferior de la undécima vertebras dorsales. Cada uno se divide como lo hace un nervio espinal típico. Las divisiones posteriores primarias se parten en (1) r amas mediales que inervan los músculos multifidos (los tres inferiores también envían pequeños ramos sensitivos a la región sacra; y (2), ramas laterales, daño los tres superiores filetes para los músculos sacro espinales para convertirse después en cutáneos con el nombre nervios glúteos superiores. Las dos ramas laterales




inferiores son pequeñas y terminan en os músculos sacro espinales. Las divisiones primarias anteriores de los nervios lumbares, junto con los dos nervios sacros y coccígeos, forman el plexo lumboscro del cual derivan los nervios principales de la cintura pélvica y de la extremidad inferior. Un número variable de ramos comunicantes enlazan los nervios lumbares al tronco simpático. Pequeñas rama recurrentes inervan a la duramadre espinal.

PLEXO LUMBAR

Está constituido por los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares. Se sitúa a lo largo de los cuerpos vertebrales, anteriormente a las apófisis costales, entre los fascículos del músculo psoas mayor.

Este plexo da origen a ramas colaterales y ramas terminales clasificándose, a su vez, las primeras en cortas y largas.

Las ramas colaterales cortas proporcionan la inervación de los músculos vecinos al plexo.

Dentro de las ramas colaterales largas, los nervios encargados de la sensibilidad en miembro inferior son:

RAMAS A PARTIR DE L1:




Nervio abdominogenital mayor: Es un nervio mixto que da origen a un ramo cutáneo lateral que termina en la parte superior de la región glútea. Después discurre a lo largo de la cresta iliaca y se divide posteriormente en dos ramos: el ramo abdominal y el ramo genital.

Nervio abdominogenital menor: A este nervio mixto le corresponde la sensibilidad de la piel de la parte interna del muslo.

RAMAS L1 Y L2:

Nervio genitocrural. Posee fibras motrices, sensitivas y simpáticas. Se divide en dos ramas terminales a nivel del canalis inguinalis: una crural, que inerva la piel alrededor de la parte media del arco crural; y otra genital, que se encarga también de la sensibilidad de la cara interna del muslo.

RAMAS L2 Y L3:

Nervio femorocutáneo. Este nervio sensitivo inerva la piel anteroexterna del muslo.

RAMAS L2, L3 Y L4.

Nervio obturador: Es un nervio mixto. Inerva sensitivamente la piel que recubre los músculos aductores, esto es, cara interna del muslo. También tiene ramas sensitivas para la articulación coxofemoral y de la rodilla.

Nervio crural o femoral: Es el más grueso de los nervios originados en el plexo lumbar. Las ramas terminales son cuatro y se colocan en dos planos superpuestos:

Anterior, constituido por los nervios:

Músculocutáneos interno y externo. Inervan la cara anterior e interna del muslo, llegando a la rodilla.

Posterior, formado por los nervios:

Safeno interno y del cuadriceps. El primero es la rama más larga del crural, extendiéndose desde la ingle hasta el borde interno del pie, e inervando la cara interna de la pierna, la zona interna del tobillo y el borde interno del pie, llegando a la base del primer dedo. El segundo da ramas sensitivas para la articulación de la rodilla.




EL NERVIO CRURAL

El nervio crural es la rama más gruesa del plexo. Se origina de las 3 divisiones posteriores del plexo, derivadas de los nervios lumbares 2º, 3º y 4; emerge del borde lateral del psoas, justamente por encima del arco crural (ligamento de Poupart), y desciende por debajo de éste para entrar al triángulo de Scarpa hacia afuera de la arteria femoral, donde se divide en ramas terminales. Las ramas motoras que nacen arriba del ligamento inguinal inervan al músculo psoas iliaco. Las ramas del musculo inervan a los músculos Sartorio, Pectíneo y Cuadríceps. Las ramas sensitivas incluyen las ramas crurales anteriores cutáneas para la cara anterior y medial del muslo, y el nervio safeno para la cara medial de la pierna y el pie.




RAMAS COLATERALES.

NERVIO DEL PSOAS ILÍACO: el psoas abandona un ramo interno destinado al psoas; penetra en el músculo por su cara posterior.

RAMOS EXTERNOS: en número de dos a cuatro, que se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera, caminan algún tiempo por la cara profunda del músculo iliaco y finalmente penetran en él.

RAMOS DE LA ARTERIA FEMORAL: son en número variable y nacen en puntos muy diferentes. Schwalbe describe uno que nace muy arriba, camina primero pegado al nervio crural hasta el arco y luego se dirige al lado externo del vaso femoral. Sería posible seguirle hasta la parte media del muslo.

NERVIO DEL PECTÍNEO: nace muy poco por encima del arco crural, pasa debajo del origen de los vasos femorales y llega al pectíneo por su cara anterior.

RAMAS TERMINALES.

Al llegar al muslo, el nervio crural se divide, inmediatamente por debajo del arco femoral, en cuatro ramas terminales, dispuestas de la manera siguiente: dos de estas ramas ocupan un plano anterior, y son: por fuera, el nervio músculo cutáneo, y, por dentro, el músculo cutáneo interno. Las otras dos ocupan un plano posterior, y son: por fuera, el nervio del cuádriceps, y como por dentro el nervio safeno interno.1) Músculo cutáneo externo: rama terminal superficial y externa del nervio

crural, este nervio se dirige hacia abajo y fuera entre el psoas ilíaco y el sartorio. Dividese en dos órdenes de ramos: musculares unos y cutáneos lo otros.

2) Nervio músculo cutáneo interno: Rama terminal superficial e interna del nervio crural, el nervio músculo cutáneo interno se divide, inmediatamente




despues de su origen, en numerosos filetes, que se distinguen en ramos musculares y ramos cutáneos. Estos filetes atraviesan la vaina de los vasos femorales, pasando unos por delante y otros por detrás de la arteria, y termina del modo siguiente: los ramos musculares, en los dos músculos pectíneos y aductor mediano, y los ramos cutáneos, en la piel de la parte interna y superior del muslo.

3) Nervio del cuádriceps femoral: Rama terminal profunda y externa del nervio crural, el nervio del cuádriceps se divide en cuatro ramos, uno para cada uno de las cuatro porciones del músculo extensor de la pierna. Estos cuatro ramos, muy variable en su origen, se desprenden del nervio crural, unas veces aisladamente y otras veces por uno o muchas troncos comunes.

a. Ramo del recto anterior: El ramo del recto anterior se dirige hacia abajo y afuera pasando por debajo del músculo recto anterior, en donde se divide en dos filetes: uno ascendente, que sube hacia las inserciones ilíaca del músculo, y otro descendente, que sigue en cierto trecho su cara profunda y finalmente penetra en él a nivel de su parte media, después de haberse subdividido precedentemente en ramificaciones más tenues.

b. Ramo del vasto externo: Se dirige igualmente hacia abajo y afuera, se coloca debajo del recto anterior y se divide en dos filetes, de los cuales uno se distribuye por la parte posterior del vasto externo, al paso que el otro se distribuye más particularmente por la parte media del mismo. De este último filete se desprende un ramunsculo destinado a la articulación de la rodilla.

c. Ramo del vasto interno: Se dirige oblicuamente hacia dentro y un poco adentro, corre paralelamente al nervio safeno interno, por fuera del cual se coloca, y fácilmente podría confundirse con él en el primer momento. Pero mientras que el safeno gana la parte interna de la rodilla, el ramo del vasto interno, nervio motor, se pierde en el músculo vasto interno cerca del anillo del tercer aductor.

d. Ramo del crural: El ramo del crural nace comúnmente del nervio del vasto interno; desciende verticalmente colocado en el interticio que separa los dos vastos y que divide en dos o tres filetes que se pierden en la superficie anterior del músculo crural. Uno de estos filetes más largo que los demas, puede seguirse hasta el músculo subcrural y a veces más lejos todavía, hasta dentro de la sinovial de la articulación de la rodilla.

4) Safeno interno.

Rama terminal profunda e interna del nervio crural, este nervio desde su origen se dirige abajo y adentro por la parte externa de la vaina de los vasos femorales. Se introduce luego en esta vaina, en el punto de unión del tercio superior con el tercio medio del muslo, y entonces corre sobre la cara interior de la arteria femoral asta el anillo del tercer aductor. En este trayecto da




comúnmente un filete articular para la rodilla y dos filetes cutáneos los cuales perforando la aponeurosis femoral entre el sartorio y el recto interno, vienen a distribuirse por la piel inferior y posterior del muslo.

Al llegar al anillo del tercer aductor el nervio safeno interno sale de la vaina vascular, unas veces por un orificio que le es propio y otras por un orificio que le es común con la arteria anastomótica mayor. Se sitúa entonces bajo del músculo sartorio y se divide, a nivel del cóndilo interno del fémur, en dos ramos terminales:

a. Ramo rotuliano: Esta situado primeramente por debajo del sartorio: perfora enseguida de este músculo de atrás a delante, constituyendo así el tercer ramo perforante del músculo, o ramo perforante inferior. Al llegar a la piel se dirige oblicuamente hacia abajo, adelante y afuera, describiendo por delante de la rotula una especie de asa de concavidad dirigida hacia arriba, y finalmente se divide en gran número de filetes divergentes que se distribuyen por la piel de la región rotuliana.

b. Ramo tibial: Continuando la dirección del safeno interno, corre primero por entre el sartorio, que está por fuera, y el recto interno, que está por dentro. Cruza enseguida oblicuamente el tendón de este último músculo, atraviesa la aponeurosis tibial y apartir de este momento se coloca al lado de la vena safena interna, con la cual desciende verticalmente hasta la parte interna de la garganta del pie. En su trayecto del ramo tibial abandona gran numero de ramas colaterales que se distribuyen por piel de la mitad interna de la pierna, y a nivel de la garganta del pie termina dando algunos filetes articulares para la articulación tibiaotarsiana y filetes cutáneos que se ramifican a lo largo del borde interno del pie hasta la raíz del dedo gordo.

LESIONES

Las lesiones del nervio crural frecuentemente implican también al nervio obturador. Las lesiones de la médula espinal, cola de caballo y plexo lumbar deben considerarse en las afecciones del nervio crural. Las lesiones periféricas pueden resultar por tumores pélvicos, abscesos del Psoas y fracturas de la pelvis y parte superior del fémur, así como por traumatismos del fórceps durante el trabajo de parto y durante la reducción de la dislocación congénita de la cadera, por presión durante operaciones prolongadas cuando los muslos están en abducción forzada.

CARACTERES CLÍNICOS

Estos dependen del nivel de la lesión:A. SINTOMAS MOTORES: la parálisis del psoas iliaco causa incapacidad

para flexionar el muslo sobre el tronco. Si sólo el iliaco está paralizado la flexión del muslo está debilitada. En la parálisis del cuadríceps, se pierde la extensión de la pierna, así como el reflejo patelar. El traslado hacia




adelante es difícil (imposible si la lesión es bilateral) y el paciente emplea una marcha a pseudopasos, afirmando a menudo su muslo con su mano. La marcha hacia atrás es frecuentemente más fácil.

B. LESIONES ATRÓFICAS: La cara anterior del muslo se atrofia.

C. ALTERACIONES SENSITIVAS: La sensibilidad se pierde en el área de distribución del crural. Se presenta dolor en las lesiones irritativas y es a menudo más marcado en la rodilla.

D. LESIONES PARCIALES: Las lesiones en el muslo pueden afectar sólo a ramas aisladas del nervio crural, por ejemplo, el nervio safeno solo o las ramas para el cuadríceps.




NERVIO OBTURADOREl nervio obturador es un nervio mixto que nace de la división ventral del

plexo lumbar llevando fibras nerviosas provenientes de L2-L4. El nervio desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, atraviesa la pelvis y entra en el muslo a través del conducto obturador. El nervio obturador inerva los músculos y la piel de la parte interna del muslo.[]

TRAYECTO

Está compuesto por los ramos lumbares segundo, tercero (el principal) y cuarto los cuales se reúnen entre las fibras del músculo Psoas mayor. Lleva un curso descendente y emerge por el borde medial del Psoas cerca de la cresta ilíaca. Luego pasa a la cavidad de la pelvis donde pasa por detrás de los vasos ilíacos comunes, sigue un curso ventral junto a la pared lateral de la pelvis, delante de los vasos ilíacos internos y del uréter. Aquí le acompañan la arteria obturatriz con su vena homónima situados debajo.

Este paquete vasculonervioso pasa por el canal obturador, justo debajo de la rama horizontal del hueso pubis. En seguida de atravesar el agujero obturador, en el espesor del músculo obturador externo, se divide en una rama anterior y otra posterior, situadas respecto al músculo aproximador menor (Adductor brevis).

RAMAS

1. Rama Anterior

Abandona la pelvis por delante del músculo Obturador externo (Obturatorius externus) y sigue por delante del Aproximador menor (Adductor brevis), pero por detrás del Pectíneo (Pectineus) y del Aproximador largo (Adductor longus), para después emitir varios ramos comunicantes con las ramas del nervio safeno y del nervio femoral (y otro con el nervio obturador accesorio, cuando existe).

Inerva a los músculos citados y asimismo deja ramas articulares para la cadera, con la excepción del músculo pectíneo el cual es inervado por el nervio femoral.En su recorrido distal inerva al músculo recto interno (Gracilis) al que atraviesa para recibir mediante la rama cutánea la inervación sensitiva del tercio medio de la región femoral interna o medial.

En ocasiones tiene una rama cutánea más larga que sigue junto con el nervio safeno. En este caso, desciende a lo largo del músculo sartorio (Sartorius) por su borde posterior para perforar la fascia profunda a nivel de la cara medial de la rodilla. En este punto suele unirse al nervio safeno (Saphenus) para distribuirse por la piel de la cara medial de la pierna (región sural medial) hasta alcanzar su tercio distal.

2. Rama Posterior




La rama posterior del nervio obturador perfora la parte anterior del músculo obturador externo (Obturator externus), al que inerva. Luego sigue por detrás del músculo aproximador menor (Adductor brevis) y delante de la porción oblicua del músculo aproximador mayor (Adductor magnus) en donde se ramifica para distribuirse inervando a estos dos músculos con la excepción de la porción del aductor mayor que nace del isquion, el cual es inervado por el nervio ciático.

3. Rama Articular

La rama posterior suele emitir una ramita sensitiva para la articulación de la rodilla, pero a veces está ausente. Puede perforar la parte inferior del músculo aproximador mayor, o pasar a través del canal adductor junto a los vasos femorales en su curso hacia la fosa poplítea. En la parte posterior de la rodilla perfora al ligamento poplíteo oblicuo para distribuirse por la cápsula articular y la membrana sinovial. También inerva a los vasos poplíteos.

4. Rama Cutánea

Recibe la inervación sensitiva de una zona ovalada situada en el tercio medio de la región femoral interna o medial. Estas fibras suelen atravesar al músculo recto interno para unirse a la rama anterior del nervio obturador.

LESIÓN

Por su anatomía, en la articulación sacroiliaca el nervio obturador puede afectarse cuando sufre alguna patología, en las fracturas de pubis o en trauma directo. En un parto difícil puede hacer presión la cabeza del feto sobre el nervio, en el mal uso de fórceps, en tumoraciones de ovario, por hernia a nivel del obturador o por un apéndice inflamada. Puede asociarse a una poli neuropatía diabética.

El nervio sufre una angulación y compresión en mesa operatoria cuando se mantiene los muslos en flexión completa por largo tiempo. Se atrofian los músculos del muslo en su cara interna, dificultad para mantener los muslos juntos cuando el paciente está acostado. Al estar de pie y al realizar la marcha pierde la estabilidad, caminan con la ayuda de bastones, no pueden subir o bajar escaleras. La sensibilidad está afectada en el muslo en la cara interna extendiéndose a la rodilla. Presentan dolor de cadera, en muslo cara interna y en rodilla.




EL PLEXO SACROLa porción sacra del plexo lumbosacro está pegada al músculo piramidal

en la pared posterior de la pelvis. Enfrente de ella están el colon pélvico, los vasos iliacos y el uréter. Ordinariamente surgen cinco raíces formadas por las divisiones primarias anteriores del quinto y parte del cuarto nervios lumbares y del primero y parte del segundo y tercer nervios sacros. Una rama terminal principal, el nervio ciático mayor y varias colaterales son formados por el plexo.

Cada una de las cinco raíces del plexo se bifurca en una división anterior y una división posterior. Las cuatro divisiones posteriores (L4, 5 y S1, 2) se enlazan para formar el nervio ciático poplíteo interno. En el muslo se fusionan los dos nervios para formar el nervio ciático mayor. La división posterior de S3, junto con filetes de las divisiones anteriores de S2 y S3, contribuyen al plexo pudendo externo.

RAMAS

COLATERALES DE LAS DIVISIONES POSTERIORES:

El nervio glúteo superior, pasa por encima del musculo piramidal a través del agujero ciático mayor hacia la nalga donde inerva a los glúteos medio y menor, y el tensor de la fascia lata. El nervio glúteo inferior pasa por debajo del musculo piramidal por el agujero ciático mayor para inervar el musculo glúteo mayor. Los nervios para el piramidal consisten en filetes cortos de S1 y S2. La rama cutánea perforante atraviesa el ligamento sarcociatico mayor y se distribuye en la región glúteo medial inferior.El nervio cutáneo posterior del muslo (ciático menor) constituye una rama colateral con raíces tanto de las divisiones anteriores y posteriores




de S1, 2 y las divisiones anteriores de S2, 3. Las ramas perineales pasan a la piel de la cara medial superior del muslo y del escroto o del labio mayor. Los ramos glúteos inferiores se extienden a la región glútea lateral inferior y los ramos cutáneos femorales para la cara posterior del muslo hacia el lado medial. Los ramos colaterales de las divisiones anteriores se extienden a los músculos cuadrado crural y gémino inferior y el obturador interno y el gémino superior.LESIONES DEL PLEXO SACRO.

Las lesiones de la médula espinal y de la cola de caballo pueden afectar a estos nervios. La lesión al plexo mismo es rara, pero puede ocurrir como resultado de fracturas pélvicas, dislocaciones, heridas por arma de fuego y cuchillo, tuberculosis y tumores malignos de la pelvis, presión por la cabeza del feto y traumatismo por el fórceps durante el parto o neuritis tóxica o infecciosa.

CARACTERES CLINICOS SEGÚN LOS NERVIOS AFECTADOS

a) Nervio glúteo superior: Rara vez lesionado solo. La parálisis de los glúteos medio y menor debilita la abducción de la pierna, lo cual interfiere con la marcha y causa inclinación de la pelvis hacia el lado opuesto, cuando se está de pie, en el miembro afectado. Se puede explorar el poder abductor contra la aducción pasiva.

b) Nervio glúteo inferior: Es lesionado más frecuentemente que el glúteo superior, aunque rara vez solo. La parálisis del glúteo mayor hace difícil que el paciente se levante cuando está sentado o correr y saltar o subir escaleras debido a que el poder extensor esta abatido en la cadera. En las lesiones unilaterales las nalgas contraídas son asimétricas.

c) Nervio cutáneo posterior del muslo (ciático menor): Puede ocurrir dolor en el área de su distribución en las lesiones irritativas del plexo o en las radiculares. La interrupción completa es seguida por perdida de la sensibilidad en su distribución.

Anatomía Humana Dra. Fernández Benavides Julia19 LESION DEL NERVIO

GLUTEO SUPERIORLESION DEL NERVIO GLUTEO INFERIOR



EL NERVIO CIÁTICO MAYOR

El nervio ciático mayor es el nervio más grande del cuerpo. Se compone de dos nervios distintos dentro de una misma envoltura: el ciático poplíteo externo , formado por las cuatro divisiones posteriores superiores del plexo sacro; y el ciático poplíteo interno proveniente de las cinco divisiones anteriores, el nervio abandona le pelvis a través del agujero ciático mayor, usualmente debajo del músculo piramidal, u desciende entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática a lo largo de la cara posterior del muslo hasta el hueco poplítio donde termina dividiéndose en dos nervios: el ciático poplítio interno y el ciático poplítio externo. Ramos del ciático interno pasan a los músculos semitendinoso y semimenbranoso, la porción larga del bíceps ya al aductor mayor. Un ramo del ciático poplítio externo inerva la porción corta del bíceps.

LESIONES QUE AFECTAN AL CIATICO

La lesión del ciático puede sobrevenir de un disco intervertebral herniado, y por las dislocaciones de la cadera, por daño de un niño al nacer debido a la tracción de la piernas o daño a la madre causado por comprensión con el feto o por fórceps; por factura pélvica, tumores o heridas de bala o cuchillo; o por inyecciones de medicamentos cerca del nervio.

CARACTERES CLINICOS

A.- Signos motores:1 parálisis de los músculos de la corva.




2. parálisis de todos los músculos de la pierna y del pie, causa la marcha equina e incapacidad para sostenerse de pie sobre los talones o los dedos del pie, la carrera es imposible.3. perdida de los reflejos plantar y del tendón de Aquiles.B.- Movimientos suplementarios: estos no ocurren en las lesiones completa del ciático.C.- Alteraciones sensitivas: la sensibilidad esta perdida en el lado externo de la pierna y de todo el pie con excepción del empeine y del maleolo interno. A menudo existe dolor causalgico en las lesiones irritativas o parciales, particularmente del ciático poplítio interno.

D.- Lesiones atróficas: ocurre atrofia en los músculos afectados, pero puede estar enmascarado por edema.

E.- Cambios vasomotores y tróficos: es común el edema en la pierna y el pie, estando la piel seca y su color alterado. A menudo se observa hiperqueratosis. Ligeras lesiones en la planta pueden causar ulceraciones que curan lentamente.

F.- Lesiones parciales: las lesiones parciales producen parálisis disociadas por daño mayor al ciático poplítio interno o al externo, o por lesiones parciales de ambos. El ciático poplítio externo es el que usualmente sufre mayor daño.

G.- Signo de “F-ab-re-e” de patrick (en los padecimientos de la cadera): con el talón de la extremidad dolorosa, colocado sobre la rodilla opuesta, la rodilla afectada permanece levada y no puede ser deprimida hacia la cama sin dolor. En otras palabras hay dolor al intentar la flexión, abducción, rotación externa y extensión simultáneamente (F-ab-re-e). En la ciática la rodilla del lado afectado esta solo ligeramente elevada y puede deprimirse a la cama sin dolor o rotación de la pelvis.




H.- Signo de lasegue (en los padecimientos del nervio ciático): se presenta dolor a lo largo del trayecto del nervio ciático cuando se estira al flexionar el muslo sobre el abdomen y extender la pierna en la rodilla. Al sentarse en una silla, el paciente puede ser incapaz de extender completamente la rodilla debido al dolor.

EL NERVIO POPLÍTEO CIÁTICO EXTERNO

El nervio ciático poplíteo externo está formado por la fusión de las cuatro divisiones posteriores y superiores del plexo sacro y asistís fibras provienen de los dos segmentos lumbares inferiores y de los dos segmentos sacros superiores de la médula. En el muslo es un componente del nervio ciático mayor hasta la parte superior del hueco poplíteo. Aquí empieza su trayecto independiente descendiendo a lo largo del borde posterior del bíceps crural, diagonalmente a través del dorso de la articulación de la rodilla, a la porción superior o encirna de la pierna cerca de la cabeza del peroné, donde dobla hacia adelante entre el peroneo lateral largo y el hueso y se divide en tres ramos terminales.Las ramas emitidas en el hueco poplíteo son sensitivas que incluyen a las ramas articulares superiores e inferiores para la articulación de la rodilla y al nervio cutáneo peroneo, el cual se enlaza, a través del nervio accesorio del




safeno externo, con el nervio safeno externo (rama del ciático poplíteo interno) para inervar la piel de la cara dorsal inferior de la pierna, del maléolo externo y de la cara lateral del pie y del quinto dedo.Las tres ramas terminales son la recurrente articular y los nervios musculocutáneo y tibial anterior. El nervio recurrente articular acompaña a la arteria recurrente tibial anterior inervando a las articulaciones de la rodilla y peroneotibial; envía un filete al músculo tibial anterior. El nervio mus-culocutáneo desciende a lo largo del tabique intermuscular para enviar ramas musculares a los peroneos laterales largo y corto, ramas cutáneas a la parte frontal inferior de la pierna y ramas terminales cutáneas para el dorso del pie, parte -del dedo grueso y lados adyacentes del segundo a quinto dedos hasta las segundas falanges. El nervio tibial anterior desciende por el compartimiento anterior de la pierna. Envía ramas musculares al tibial interior, extensor común de los dedos del pie, extensor propio del dedo grueso y peroneo anterior. Las fibras articulares inervan las articulaciones peroneo inferior y del tobillo. Las ramas terminales se extienden a la piel de los lados adyacentes de los dos primeros dedos, al músculo pedio y articulaciones adyacentes.

LESIONES QUE AFECTAN AL CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO.

Las lesiones del plexo sacro y del nervio ciático mayor pueden afectar al ciático poplíteo externo. Las lesiones periféricas pueden resultar por traumatismo directo, especialmente en la región.; del cuello del peroné; y por fracturas de la pierna o compresión por arrodillamiento prolongado, por estar sentado largo tiempo con las piernas cruzadas y por compresión de las piernas en posición horizontal. Las neuritis primarias tienen especial predilección para este nervio.


A. Trastornos motores: La parálisis de los músculos extensores abductores del pie causa la incapacidad para extender (dorsiflexionar) el pie O las falanges proximales de los dedos, dando por resultado una deformidad de "pie caído"; incapaciclad para poner el pie en abducción y eversión o estar de




pie sobre el talón afectado; y marcha equina (el paciente levanta mucho la rodilla y el pie cuelga en flexión y aducción).

B.Movimientos suplementarios: Ligera extensión del pie puede acompañar a la flexión vigorosa, de los dedos. Ligera extensión de. Los dedos pueden ocurrir por relajación súbita de los flexores.

C.Alteraciones sensitivas: La sensibilidad esta perdida en el dorso del pie y lado externo de la pierna. Rara vez existe dolor y cuando existe; usualmente es benigno.

D.Lesiones atróficas: Los cambios tróficos y vasomotores no son marcados; los músculos afectados se atrofian.

E. Lesiones parciales: Estas son raras; ellas producen parálisis disociada, por ejemplo, pérdida de la actividad de la tibial anterior solo o únicamente de los extensores de los dedos.

F.Biopsia: La biopsia del nervio safeno externo puede ser realizada bajo anestesia local cercarle 1 cm por encima del maleólo externo. El nervio safeno externo es un nervio sensitivo adecuado para la biopsia y determinar el diagnóstico patológico en pacientes con neuropatías y atrofias nerviosas.

LESIONES QUE AFECTAN AL CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO

Las lesiones del plexo sacro y del nervio ciático mayor usualmente afectan a las fibras del nervio ciático poplíteo interno. La parálisis aislada de este nervio es generalmente debida a una lesión dentro o debajo del hueco poplíteo, por ejemplo, por heridas de arma de fuego o cuchillo, accidentes automovilísticos o fracturas de la pierna. La lesión del nervio ciático poplíteo interno es mucho menos común que la del externo debido a su situación más profunda y trayecto más protegido.





a. Signos motores: incapacidad para la flexión plantar, la aducción o la inervación del pie; la elevación del pie a menudo resulta por la contractura del tibial anterior; incapacidad para flexionar, separar o juntar los dedos; e incapacidad para sostenerse de pie en la punta de los dedos. La marcha es difícil, fatigante y a menudo dolorosa. El pie puede deformarse por fibrosis de la articulación tibiotarsiana, y la acción libre, sin oposición de los flexores dorsales puede producir un “pie en garra”. El reflejo del maléolo no existe

b. Movimientos suplementarios: flexión plantar ligera por el peroneo lateral largo.

c. Trastornos sensitivos: la sensibilidad está perdida en la planta (excepto en el borde interno), las superficies laterales del talón y la superficie plantar de los dedos y falanges ungueales. El dolor severo de naturaleza causálgica es común en las lesiones incompletas y las irritativas.

d. Lesiones atróficas: Atrofia de los músculos de la pantorrilla y del pie; puede ser enmascarada por edema.




e. Cambios vasomotores y tróficos: Estos son comunes. EI pie se vuelve edematoso, de otro color y frio. A menudo se observan cambios en las uñas e hipotricosis. Pueden presentarse ulceras tróficas en los maléolos, talón y dedos del pie.

f. Lesiones parciales: En las lesiones parciales puede ocurrir parálisis disociada. Las lesiones en la pantorrilla respetan la inervación de sus músculos, de manera que la pérdida de la motricidad está limitada a los músculos del pie. EI dolor se presenta usualmente.

g. Síndrome del túnel tarsiano: El valor y la pérdida de la sensibilidad que afectan a la porción medial anterior del pie y al dedo grueso adyacente se pueden deber a la compresión del nervio plantar interno. Percutiendo el maléolo interno justamente por encima del flexor retinaculum pueden producirse parestesias en el área afectada. La sección quirúrgica del ligamento anular del tarso y la movilización del nervio comprimido pueden ser requeridas para un alivio sintomático satisfactorio.

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EL NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO

El nervio ciático poplíteo interno está formado por todas las cinco divisiones anteriores del plexo sacro, recibiendo así fibras de los dos segmentos lumbares inferiores y de los tres sacros superiores de la médula. El nervio ciático poplíteo interno forma el componente más voluminoso del ciático mayor en el muslo. Inicia su trayecto propio en la parte superior del hueco poplíteo y desciende verticalmente por este hueco y el dorso de la pierna a la cara dorsomedial del tobillo, desde donde continúan hacia el pie sus ramas terminales: los nervios




plantares interno y externo. La porción del tronco del ciático poplíteo interno por debajo del hueco poplíteo anteriormente era llamado nervio tibial posterior y la porción dentro del hueco, nervio poplíteo interno.

RAMAS

Las ramas motoras se extienden a los músculos gemelos, plantar delgado, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor común largo de los dedos y flexor largo del dedo grueso. Una rama sensitiva el nervio accesorio del safeno externo, se enlaza a una rama del ciático poplíteo externo, para formar el nervio safeno externo que inerva la piel de la parte dorsolateral de la pierna y el lado lateral del pie. Ramos articulares pasan a las articulaciones de la rodilla y del tobillo.Existen dos ramas terminales (así como múltiples ramos articulares pequeños no mencionados). El nervio plantar interno (comparable al nervio mediano en la mano) envía ramas motoras a los músculos flexor corto plantar, abductor del dedo grueso, flexor corto del dedo grueso y primer lumbrical; y ramas sensitivas para la parte media de la planta, las superficies plantares de los tres medio dedos mediales, y las falanges ungueales de los mismo dedos. El nervio plantar externo (comparable con el nervio cubital en el brazo y en la mano) envía ramas motoras a todos los músculos pequeños del pie, excepto a los inervados por el plantar interno y ramas sensitivas a las porciones laterales de la planta, superficie plantar del uno y medio dedo laterales, y las falanges ungueales de estos dedos.

LESIONES

El nervio ciático poplíteo externo o peroneo común es particularmente susceptible de daño en la región de la cabeza del peroné, donde es bastante




superficial . Aunque puede ocurrir como complicación de un quiste de Baker, secundario a un hematoma, tumor o infarto del nervio, la mayoría de las lesiones son traumáticas (laceración, tracción o compresión).Entre las causas de neuropatía peroneal encontramos la compresión directa al área de la cabeza del peroné, por ejemplo personas que, sentados, mantienen tiempo prolongado las piernas cruzadas, lesión del nervio por estiramiento recurrente secundaria a un tobillo inestable que cause una excesiva inversión del pie, compresión del nervio por adoptar posturas en cuclillas tiempo prolongados (por ejemplo en recolectores), cirugía de artroplastia de cadera, parálisis postoperatoria en intervenciones que conlleven posición en decúbito lateral o en flexión de cadera y rodilla (por ejemplo en un parto) o infartos del nervio secundarios a vasculitis.Incluso una reducción de peso considerable también puede ser causa de neuropatía peroneal. En la cabeza del peroné las lesiones de la rama profunda del nervio peroneo son más frecuentes que las lesiones del tronco común o de la rama superficial

La lesión del tronco peroneal común produce debilidad para la extensión de los dedos, y extensión y eversión del pie originando caída del mismo y marcha en steppage con alteraciones sensoriales en todo en dorso del pie y dedos, y en la parte lateral distal de la pierna.En algunos pacientes con neuropatía del peroneo común, el músculo que más se afecta es el extensor largo del primer dedo del pie, probablemente debido a una lesión selectiva del fascículo que contiene las fibras motoras que inervan dicho músculo, produciéndose caída del primer dedo, en lugar de caída del pie Lesión del nervio glúteo superior

La lesión del nervio glúteo inferior provoca una perdida motora característica, que tiene como resultado una incapacitante cojera del glúteo medio, para compensar la débil abducción del muslo por el glúteo medio y menor y/o una marcha glútea, una compensación del cuerpo para el lado glúteo debilitado. Esta compensación sitúa el centro de gravedad sobre el miembro inferior que soporta el peso. La rotación medial del miembro también está severamente incapacitada. Cuando se pide a una persona que se mantenga sobre una pierna, el glúteo medio y glúteo menor normalmente se contraen tan pronto como el pie contralateral abandona el suelo, previniendo la inclinación de la pelvis hacia el lado que no soporta peso. Cuando a una persona que ha sufrido una lesión del nervio glúteo superior se le pide que se mantenga sobre una pierna, la pelvis del lado en descarga desciende, indicando que el glúteo medio y menor del lado de carga están debilitados o no funcionales a esta observación se le denomina clínicamente como test positivo de trendelemburg. Otras causas de este signo incluyen fractura del trocánter mayor (la inserción distal del glúteo medio) y luxación de la articulación de la cadera.

Cuando la pelvis desciende sobre el lado no cargado, el miembro inferior se hace de hecho, demasiado largo y dificulta que el pie sea llevado hacia delante en la fase de oscilación de la marcha. Para compensar esto, el individuo se ladea hacia el lado de apoyo levantando así la pelvis para permitir que el pie pueda adelantarse de manera más adecuada. Esto provoca una característica “marcha de pato” o marcha glútea. Otras formas de compensar son elevar más el pie conforme es llevado hacia delante,




provocando la marcha de steppage, o mover el pie más hacia fuera la llamada marcha de guadaña.

Lesión del nervio tibial La lesión del nervio tibial es infrecuente porque ocupa una porción profunda y protegida en la fosa poplítea; sin embargo, el nervio puede ser lesionado por laceraciones profundas en la fosa poplítea. L a luxación posterior de la articulación de la rodilla puede también dañar el nervio tibial. El corte del nervio tibial produce parálisis de los músculos flexores en la pierna y en los músculos intrínsecos en la planta del pie. Las personas con lesión del nervio tibial son incapaces de flexionar plantarmente su tobillo o flexionar sus dedos. También se pierde la sensibilidad de la planta del pie.

Lesión del nervio peroneo común

Debido a su situación superficial, el peroneo común es el nervio lesionado con mayor frecuencia en el miembro inferior, principalmente porque pasa subcutáneamente alrededor del cuello peroneal, dejándolo vulnerable a traumatismo directo. Este nervio puede también ser lesionado en fracturas del cuello peroneal o estirado durante luxaciones o lesiones de la articulación de la rodilla. La lesión del nervio peroneo común provoca parálisis fláccida de todos los músculos en los compartimientos anterior y lateral de la pierna (dorsiflexores de la rodilla y extensores del pie). La pérdida de dorsiflexión del tobillo del tobillo provoca pie caído el cual es exacerbado por la inversión no opuesta del pie. Esto determina que el miembro inferior sea demasiado largo. Esto determina que el miembro inferior sea demasiado largo, los dedos no se separen del suelo durante la fase de oscilación de la marcha. Existe por lo menos tres maneras de compensar este problema:

o La marcha del pato; en la que la persona se inclina hacia el lado opuesto al miembro alargado, haciendo mover la cadera.

o La marcha en guadaña; en que el miembro alargado es movido lateralmente (abducido) para permitir que los dedos se separen del suelo.

o La marcha de steppage; en la que se utiliza la flexión extra en la cadera y rodilla para elevar el pie tan alto como sea posible para evitar que los dedos golpeen al suelo.

Debido a que con el pie caído es difícil que se haga el golpe de talón como en la marcha normal, en el caso de parálisis fláccida suele usarse una marcha tipo stepagge




CAPÍTULO III:

IMPORTANCIA FUNCIONAL DE LA MANO




MANO

Mano

Vista palmar y dorsal de la mano izquierda .

Disección profunda palmar de mano y muñeca


http://commons.wikimedia.org/wiki/File:LeftHand0.jpg

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Wrist_and_hand_deeper_palmar_dissection-es.svg



Las manos forman parte de las extremidades del cuerpo humano, siendo el cuarto segmento del miembro superior o torácico, están localizadas en los extremos de los antebrazos, son prensiles y tienen cinco dedos cada una. Abarcan desde la muñeca hasta la yema de los dedos en los seres humanos. Son el principal órgano para la manipulación física del medio.

La punta de los dedos contiene algunas de las zonas con más terminaciones nerviosas del cuerpo humano; son la principal fuente de información táctil sobre el entorno, por eso el sentido del tacto se asocia inmediatamente con las manos. Como en los otros órganos pares (ojos, oídos, piernas), cada mano, está controlada por el hemisferio del lado contrario del cuerpo. Siempre hay una dominante sobre la otra, la cual se encargará de actividades como la escritura manual, de esta forma, el individuo podrá ser zurdo, si la predominancia es de la mano izquierda (siniestra) o diestro si es de la derecha (diestra); este es un rasgo personal.

Anatomía de la mano humana

La mano humana consiste en una palma central (cuyos huesos forman el metacarpo) de la que surgen cinco dedos, está unida al antebrazo por una unión llamada muñeca (cuyos huesos forman el carpo). Además, la mano está compuesta de varios, músculos y ligamentos diferentes que permiten una gran cantidad de movimientos y destreza

Dedos

Nombre de los cinco dedos de fuera hacia adentro, con la palma hacia arriba:

Pulgar , también conocido como “dedo gordo de la mano” o “primer dedo de la mano”.




Índice , también conocido como «segundo dedo de la mano». Corazón , también conocido como “tercer dedo de la mano”, “dedo medio”,

“mayor”, “cordial” o “grosero”. Anular , también conocido como «cuarto dedo de la mano»; se le

llama anular por ser el que porta el anillo de matrimonio en la cultura occidental.

Meñique , también conocido como «quinto dedo de la mano» o «dedo pequeño de la mano.

Huesos

La mano humana tiene al menos 27 huesos: el carpo o muñeca tiene 8; el metacarpo o palma tiene 5 y los 14 huesos restantes son digitales.

Huesos de la muñeca

La muñeca tiene ocho huesos (los huesos carpianos), dispuestos en dos grupos de cuatro. Estos huesos encajan en una pequeña cavidad formada por los huesos del antebrazo el radio y el cúbito, si bien es de resaltar que el cúbito no se articula verdaderamente con ninguno de los huesos de la muñeca. Bajo la cara inferior del cúbito se encuentra el ligamento triangular de la muñeca, que sí se articula con los huesos.

Los huesos de la fila proximal son, de fuera hacia adentro: el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme

Los huesos de la fila distal son, de fuera hacia adentro: el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso.

Huesos de la palma




La palma de la mano tiene cinco huesos (los huesos metacarpos), uno por cada dedo,

Huesos digitales

Las manos humanas contienen catorce huesos digitales, también llamados falanges: dos en el pulgar, y tres en cada uno de los otros cuatro dedos; cabe mencionar que el pulgar no tiene falange media. Estos son:

La falange distal :

1) Cuerpo: Es muy corto, convexo dorsalmente, y plano en su cara palmar.

2) Base: Es semejante al de la falange media.

3) Extremo distal: Ancho y convexo posteriormente, presenta en su cara palmar una superficie rugosa y saliente de forma de herradura.

La falange media

1) Cuerpo: Es semejante al de la falange proximal.

2) Base: Provista de una superficie articular Formada por dos vertientes laterales separadas en una cresta roma.

3) Cabeza: Presenta la misma configuración que la de la falange proximal.

La falange proximal .

1) Cuerpo: Es semi cilíndrico, convexo posteriormente y ligeramente cóncavo anteriormente.

2) Base: Presenta una cavidad glenoidea para la cabeza del metacarpiano y dos carillas palmares para los huesos sesamoideos y dos tubérculos laterales, determinados para la inserción de los ligamentos colaterales de las articulación metacarpo falángica.

3) Cabeza: Termina en una tróclea relacionada con la base de la falange media. La superficie articular se extiende ampliamente sobre la cara palmar de la cabeza

Huesos sesamoideos

Se da el nombre de huesos sesamoideos a unos pequeños huesos que presentan la forma de sésamo.

En la mano existe un número variable de huesos sesamoideos, todos situados en la cara palmar.

Dos son constantes y se encuentran en la cara palmar de la articulación metacarpo falángica del de los dedos índice y meñique. Con menos frecuencia se observan en las articulaciones metacarpo falángicas del dedo medio y




del anular y en la articulación interfalángica del dedo pulgar. Otros autores afirman que el único constante es el del dedo pulgar. Los de índice y meñique son menos constantes pero también suelen aparecer. Con menor frecuencia a estos se observan las articulaciones metacarpo falángicas del dedo medio y del anular.

IMPORTANCIA Y MOVIMIENTOS DE LA MANO

La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como función esencial la prensión. Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos, y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos, cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos.Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpo metacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpo falángicas e interfalángicas. Recubriendo a estos elementos óseos, vamos a describir tres zonas (palmar, dorsal y dedos).

RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR

La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre, gracias a la disposición articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema.

Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bóveda, un canal de concavidad anterior, cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna.

Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos converge a nivel del tubérculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no al plano de simetría del cuerpo. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas, los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar, excepto su última falange, convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso.

El pulgar tiene abducción (se pone a 90º con la palma dependiendo del nervio radial), oposición (signo de la O, depende del nervio mediano), y adducción (el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana, que es del tipo de encaje recíproco. Además, el pulgar tiene flexo extensión en sus articulaciones metacarpo falángicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios

mediano y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el




extensor largo del pulgar: nervio radial); en la metacarpo falángica además, posee movimientos de lateralidad y de rotación axial.

En los últimos cuatro dedos, las metacarpo falángicas tienen flexo extensión e inclinación lateral, y las interfalángicas sólo flexo extensión. La extensión en la metacarpo falángica la realiza el extensor, los interóseos-lumbricales extienden las interfalángicas; si la metacarpo falángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales, es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas.

Normalmente el grado de flexo extensión es de 0 a 90º en la metacarpo falángica e interfalángica proximal, y de 0 a 70º en la interfalángica distal; la extensión activa en la metacarpo falángica puede alcanzar los 30º y la pasiva llega casi a los 90º; la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión, siendo nula en la flexión. La separación de los tres últimos dedos, indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos).

Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares, hipotenares, interóseos y lumbricales), y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene distinguir dentro de la prensión, el gancho (cargar un balde), el empuñado (coger un tubo).

LA PREHENSIÓN

La función delicada que permite asir un objeto reclama una gran variedad de movimientos. La mano es el verdadero órgano de a prehensión; está bien adaptada por sus articulaciones múltiples y su aparato muscular complejo en el que el pulgar, provisto en el ser humano de una brillante individualidad, desempeña una papel particularmente importante.

A. Mecanismo muscular

a. Músculos de los dedos

- La extensión de la 1era falange la realizan el extensor común de los dedos y los extensores propios del índice y del meñique.

- La extensión de la 2da y 3era falange está dado por los interóseos y los lumbricales, que permiten a la mano abrirse y luego realizar la prehensión.

- La flexión de los dedos se obtiene:

Para la 1era falange, mediante los interóseos y los lumbricales.Para la 2da falange, mediante el flexor común superficial.Para la 3era, mediante el flexor común profundo.




- Los movimientos de lateralidad son realizados por los interóseos:Aducción (para la aproximación al eje de la mano) por los interóseos palmares (ayudado de los flexores)Abducción por los interóseos dorsales (ayudados por los extensores)

b. Músculos del Pulgar

- La extensión es obtenida por los dos extensores largo y corto.

- La flexión está bajo la acción del flexor largo propio.

- Los movimientos de lateralidad son más complejos:

Abducción (en el mismo plano que los otros dedos), por el abductor largo, el extensor largo y sobre todo por el extensor corto del pulgar.Aducción, por el abductor corto (que no justifica su nombre) y sobre todo por el aductor del pulgar que permite al pulgar aproximarse al índice.

- La oposición exige el concurso de muchos músculos:

Para aproximar el pulgar al índice y al medio la oposición lleva el 1er metacarpiano hacia adelante y adentro y hace ejecutar a la primera falange un movimiento de rotación que dirige su cara anterior hacia adentro.

Para aproximar el pulgar al anular y al meñique el flexor corto completa y termina el movimiento de oposición, ayudado por un ligero movimiento de flexión de la 1era falange del meñique, que así se encuentra con el pulgar

Rango de Movilidad por la inervación Nervio mediano




A través de la rama tenar y de los nervios de los dos primeros lumbricales, el papel motor del nervio mediano es triple:

- Oposición del pulgar con respecto a los otros dedos por la acción del flexor corto y del oponente del pulgar.

- Flexión de la 1era falange y extensión de la 2da y 3era falange, a nivel del índice y del medio, por los dos primeros lumbricales (que tienen la misma acción interósea que los interóseos).

A estas acciones musculares se le suman:- Del flexor largo propio- De los flexores comunes (superficial y profundo)

Se obtiene en conjunto sobre todo entre el pulgar y el índice una pinza de flexión, o pinza fina, o de destreza, utilizada para la prensión con la punta de los dedos.

Nervio Cubital

Refiriéndonos solamente a los músculos de la celda palmar, la función motora del nervio cubital es cuádruple.

- Aducción enérgica del pulgar, por la acción del aductor.- Flexión de la 1era falange del pulgar, por la acción del fascículo

profundo del flexor corto.- Abducción del meñique, por la acción del abductor corto.- Oposición y flexión de la 1era falange del 5to dedo, por la acción del

oponente y del flexor corto de dicho dedo.

Se obtiene en conjunto, sobre todo entre el pulgar y el índice, una pinza en extensión o pinza de fuerza, utilizada en la pinza de tenaza.La rama profunda del cubital es el “nervio de los movimientos de la mano”; su parálisis determina un grave déficit, con falta de precisión y de medida en los movimientos complicados.




El “signo del periódico”, descrito por Jules Froment, traduce la parálisis del aductor del pulgar, muy mal compensada por la flexión de la falange distal (por la acción del flexor corto del pulgar).

CONTRACTURA DE DUPUYTREN DE LA FASCIA PALMAR

La enfermedad de Dupuytren es un acortamiento o retracción del área

media de la palma de la mano, más habitual en la región cubital, en varones, con antecedentes familiares, de comienzo insidioso y sin desencadenante aparente.

Se trata de una fibromatosis que se inicia por un nódulo o engrosamiento de la piel que se fija a la fascia palmar. Es progresiva e irreversible, y raramente dolorosa. Normalmente es bilateral, afectando sobre todo al anular y después al meñique. Es más frecuente en diabéticos, en grandes fumadores o bebedores y con trabajo manual.

La realidad clínica del paciente es que no le causa dolor ni consecuencias funcionales a pesar de desarrollar una actividad manual y de tener afectación bilateral. En la foto vemos igualmente un caso de Dupuytren bilateral, intervenido en la mano izquierda en paciente zurdo. En este caso se decidió la intervención por la repercusión funcional.

SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANO

El síndrome del túnel carpiano es un trastorno doloroso de la muñeca y de la mano, consiste en la compresión del nervio mediano en el conducto

osteofibroso de la región anterior (palmar) de la mano: túnel del carpo.Es el más frecuente de los síndromes de compresión nerviosa de la




extremidad superior y representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en cirugía de la mano. El nervio mediano da la sensibilidad a los dedos pulgar, índice, corazón y anular.

El túnel carpiano es un conducto osteofibroso, está delimitado por los huesos pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio en la parte profunda y en la parte más superficial delimitado por el ligamento transverso de la muñeca, situado en la zona proximal de la región palmar (anterior) de la mano, de 20-25 mm de ancho por el que discurren en la parte más interna el nervio mediano, los tendones flexores superficiales del segundo y tercer dedos y en la parte más externa el tendón flexor radial del carpo (de la muñeca).

Las causas que producen un síndrome del túnel carpiano en la mayoría de los casos son desconocidas, lo que se llama de origen idiopático, apareciendo sin que pueda identificarse ninguna causa. En otras ocasiones el origen está en relación a sobreesfuerzos o ejercicios repetitivos, lo que llamamos micro traumatismos (trabajar con ordenadores, en cadenas de montaje, mecánicos...). También por sinovitis (inflamación) de muñecas en relación a patología de tipo reumático (artritis reumatoidea), gota por aumento de ácido úrico, en pacientes diabéticos y en otras ocasiones de origen traumático, secundario a fracturas en la muñeca o incluso tumoral.

El síndrome del túnel carpiano es común durante los últimos meses de embarazo por la retención de líquidos que se produce.

Síntomas más frecuentes del STC los siguientes:

1.- Cosquilleo en los dedos.2.- Adormecimiento de los dedos.3.- Dolor en el dedo gordo, quizás extendiéndose hasta el cuello.4.- Ardor desde la muñeca hasta los dedos.5.- Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura.6.- Entorpecimiento de las manos.7.- Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y




otras acciones con los dedos.8.- Inflamación de la mano y el antebrazo.9.- Cambios en el patrón de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas.

SÍNDROME DEL CANAL GUYON

Además del nervio mediano también se puede comprimir en nervio cubital en el borde interno de la muñeca y clínicamente aparece dolor con irradiación al 4º y 5º dedos de la mano, se denomina el síndrome del canal de Guyon (conducto cubital), que es provocado por la compresión del nervio cubital en la muñeca.

FRACTURA DE COLLES

Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas:

Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radio-cubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.

Los indicios de fractura de Colles son, el dolor y la hinchazón en la zona justo por encima de la muñeca y la imposibilidad de sostener o levantar objetos de cualquier peso. Puede ser que la muñeca se desplace hacia atrás sobre el hueso roto, lo que hace que la mano aparezca como una "bifurcación." Serán las radiografías las que demuestren el grado de lesión.




CAPÍTULO IV:

MARCHA: ELEMENTOS QUE INTERVIENEN. ARCO PLANTAR

INTERNO, ARCO PLANTAR EXTERNO Y ARCO PLANTAR

TRANSVERSO




MARCHA

La marcha se produce como resultado de la acción coordinada de diversos sistemas musculares. El hombre, por su condición bípeda, utiliza principalmente los de la cintura pélvica y miembros inferiores, aunque, en menor medida, la cintura escapular, tronco y los superiores también contribuyen a la perfección del movimiento.

Determinados procesos neurológicos modifican las características de la marcha normal como consecuencia de la alteración de la fuerza de los músculos que intervienen, o de la coordinación que debe existir entre ellos, condicionando una marcha característica de cada situación.

El interés del conocimiento de los mecanismos de la marcha y de sus alteraciones reside en su utilidad como herramienta para el diagnóstico diferencial entre diversas enfermedades neurológicas.

DEFINICION

La marcha se define como la manera o estilo de andar normal o patológico. La marcha es la resultante de una serie de actos coordinados de iniciación voluntaria y que se realizan luego automáticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebroespinal ejecutivo y coordinador.




FISIOLOGIA DE LA MARCHA

1. MECANISMO DE PRODUCCION La marcha es una actividad compleja, resultado de la integración de numerosos mecanismos fisiológicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el único.

Para que la marcha se efectúe normalmente, se requiere:

1. Estado psíquico de vigilia que permita tomar la decisión de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.

2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones nerviosas:

a) Vía piramidal, vía para ejecutar el acto volitivo.

b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La sinergia es la asociación correcta y realizada en tiempo de los diversos movimientos elementales que comprende la marcha. La medida adecuada de los movimientos (eumetría) permite que cada uno de ellos se efectúe sin excederse ni quedar atrás del punto requerido para el fin que se propuso. El cerebelo interviene también en la regulación del tono muscular.

c) Vías cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.

d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos condicionados necesarios para la marcha.

e) Nervio y vías vestibulares; fundamentales en el equilibrio.

f) Médula espinal; en este segmento son importantes: Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme (Burdach); conducen toda la información propioceptiva a los centros nerviosos superiores. Cordón lateral; contiene el haz piramidal o corticospinal. Motoneurona del asta anterior de la médula; ejecutora y vía final común de la motilidad, tono muscular y otros impulsos necesarios a los movimientos.

g) Nervios periféricos de las extremidades inferiores; recogen la información de los receptores periféricos y también llevan la respuesta de las motoneuronas del asta anterior al sistema osteomioarticular.

3. Además, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al sistema nervioso, cuya alteración puede afectar la marcha:

a) La visión.

b) El oído interno.




c) Los músculos del miembro inferior, la pelvis y los relacionados con la columna vertebral.

d) Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores.

e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linfático, especialmente el primero).

f) El estado general, físico y psíquico, del sujeto.

2.- CICLO DE LA MARCHA

El ciclo de la marcha comienza con el contacto del talón (el punto donde el talón toca una superficie) de una pierna e incluye la fase de postura y descenso de ambas piernas.

•La fase de postura es el periodo donde el pie está en contacto con el suelo.

•La fase de descenso es el periodo donde el pie no está en contacto con el suelo.

FASE DE POSTURA La fase de postura ocupa el 62% de todo el ciclo de marcha dando a entender que como mínimo una parte del pie está en contacto con el suelo por casi 2/3 del ciclo.

Hay tres principales subfases, las cuales participan durante la fase de postura.

Para entender las siguientes fases de este ciclo, hay que imaginar una persona caminando y analizar el movimiento en las piernas y los pies.

1. Fase de contacto

La fase de contacto comienza con apoyar el talón en el borde lateral del calcáneo. La tibia internamente rota y el pie se dirige hacia la articulación subtalar.

El quinto metatarsiano hace contacto con el suelo, y el pie continúa rotando medialmente hasta que los metatarsianos soportan completamente el peso, y se llega al final de la fase de contacto.

La fase de contacto está diseñada para ayudar al pie a adaptarse a las superficies desniveladas y para absorber choques.

2. La fase de contacto medio

La fase de contacto medio convierte el pie de un adaptador móvil a un nivel rígido.

Durante esta fase la tibia rota externamente y el pie se supina hacia la articulación subtalar, preparando el pie para la fase propulsiva.




3. La fase propulsiva

La fase propulsiva comienza con el ascenso del talón. Después del ascenso del talón, la articulación subtalar se acerca a la posición neutral, por lo cual la parte delantera y la parte trasera se juntan para permitir el efectivo levantamiento del dedo del pie. El pie continúa con supinación durante el levantamiento del dedo del pie con rotación tibial externa.

FASE DE DESCENSO

La fase de descenso, el periodo en el cual el pie no está en contacto con el suelo, explica el 38% del ciclo de postura cuando se esta caminando.

Esta fase le permite al pie recuperarse después de levantar la punta del dedo y cambiar su posición para realizar el movimiento nuevamente.

Hay dos periodos dentro de la fase de descenso:

1. Primera fase de descenso

La primera fase de descenso comienza con la punta del dedo levantada. En este punto, ambos pies están en contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto es también conocido como una doble fase de soporte, que explica aproximadamente el 10% del modo de caminar.

El periodo de doble soporte se contrae mientras se incrementa la velocidad de la marcha. Cuando se está corriendo, no hay eventualmente doble soporte cuando ambos pies no están en el suelo in la fase de flote, o cuando un pie no esta en el suelo en la única fase de soporte.

2. Última fase de descenso

Como el pie continúa recobrando su posición, la tibia rota externamente de acuerdo a la resupinacion de la articulación subtalar. La parte delantera y trasera otra vez se juntan para girar el pie dentro de un nivel rígido y prepararlo para la fase de contacto de la fase de postura.

En su estudio, el ciclo de la marcha comienza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie; a la distancia entre estos dos puntos de contacto con el suelo se le llama un paso completo.

También divide al ciclo de la marcha en dos principales componentes: la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna está en fase de apoyo cuando está en contacto con el suelo y después está en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo.

La fase de apoyo está dividida en cinco intervalos:

• Contacto del talón: Instante en que el talón toca el suelo.

• Apoyo plantar: Contacto de la parte anterior del pie con el suelo.




• Apoyo Medio: Momento en que el trocánter mayor se encuentra alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital.

• Elevación del talón: Instante en el que el talón se eleva del suelo.

• Despegue del pie: Momento en el que los dedos se elevan del suelo.

La fase de balanceo se divide en tres intervalos:

• Aceleración: Se caracteriza por la rápida aceleración del extremo de la pierna inmediatamente después que los dedos dejan el suelo.

• Balanceo medio: La pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo como un péndulo.

• Desaceleración: La pierna desacelera al acercarse al final del intervalo.

ALTERACIONES DE LA MARCHA

Existen múltiples posibilidades para clasificar las alteraciones de la marcha debidas a patologías, se puede clasificar según su etiología, como marcha parkinsoniana, marcha hemipléjica, etc. estas descripciones no son siempre útiles, porque no todos los pacientes con el mismo diagnóstico caminan con el mismo patrón de marcha. Otras clasificaciones basadas en la zona anatómica afectada y/o la fase de marcha que se altera, ayudan más en la clínica ya que diferentes patologías pueden producir resultados funcionales similares, así la marcha de Trendelemburg, con inclinación del tronco hacia el lado que está en apoyo, se observa en la debilidad y parálisis del glúteo medio, pero ocurre también

cuando se luxa la cadera debido a factores mecánicos que reducen el brazo de palanca de los abductores. Del mismo modo, el control inadecuado de la dorsiflexión de tobillo, con arrastre del pie en la fase de oscilación y caída de antepié en la fase de apoyo pueden indicar parálisis del tibial anterior o un muelle desgastado en la ortesis.




La gran complejidad de la marcha obliga al análisis detallado de las alteraciones de cada región anatómica en cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder establecer un diagnóstico y un enfoque terapéutico que sea lo más específico posible y que será diferente según el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la clasificación que seguiremos será atendiendo a la región anatómica afectada, centrándonos en las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera y describiendo las alteraciones más frecuentes y específicas de la marcha en las diferentes fases de la misma.

A.- ALTERACIONES DEL TOBILLO

Los trastornos funcionales de la articulación de tobillo se manifiestan, de forma genérica, como una flexión plantar o una flexión dorsal exageradas. Alteraciones de sólo 5º pueden provocar alteraciones de la marcha, debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha actividad.

1. Flexión plantar exagerada

Fase de la marcha afectada

Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la oscilación.

Descripción

En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones:

- Puede abordar el suelo con un contacto de talón bajo, con unos 15º de flexión plantar de tobillo y

una extensión completa de rodilla, que puede ir seguido de caída de antepié de forma incontrolada, cuando el control pretibial es débil.

- El contacto inicial se realiza con el antepié, existe una combinación de pie equino con una flexión de rodilla de unos 20º. Este contacto inicial de antepié puede originar tres patrones de carga diferentes, dependiendo de la causa de pie equino: a) si la retracción es elástica, el pie cae rápidamente mientras la tibia permanece vertical; una flexión plantar rígida puede provocar dos reacciones b) permanecer la postura en equino o bien c) hay una caída a apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida posteriormente en presencia de un tobillo rígido en flexión plantar.

Durante la fase media del apoyo, una flexión plantar exagerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La disminución del rodillo de tobillo limita la




progresión, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro contralateral. Los pacientes presentan compensaciones características para su pérdida de progresión:

a) Despegue precoz de talón. Es un mecanismo utilizado únicamente por caminadores vigorosos. El despegue de talón acontece en la fase media más que en la final del apoyo.

b) La hiperextensión de rodilla, cuando hay una laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fémur sigue el impulso del cuerpo y gira hacia delante sobre la tibia inmóvil. Es un mecanismo común en accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesión medular incompleta y parálisis cerebral. El rango de hiperextensión de la rodilla está aumentado en el niño en crecimiento y en los pacientes muy espásticos.

c) La inclinación anterior del tronco y de la pelvis es el último tipo de sustitución, aunque este mecanismo es más útil para mantener el equilibrio que para mejorar la progresión.

En la fase final del apoyo, sólo cuando hay un despegue precoz de talón se puede tener un patrón de marcha bastante normal, en las otras dos situaciones se acorta la longitud del paso de forma importante, al no poder realizar el despegue de talón.

En la fase media de la oscilación, la flexión plantar de tobillo dificulta el avance del miembro. La parte anterior del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrándose. El paciente suele compensarlo flexionando exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras compensaciones ante una inadecuada flexión de rodilla o cadera son la marcha con circunducción de cadera, marcha en guadaña o de segador, o bien la elevación sobre el antepié contralateral.

En la fase final de la oscilación puede persistir la caída de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento.

Causas de Flexión plantar de tobillo exagerada:

- Debilidad de la musculatura pretibial, con caída incontrolada de antepié.

- Contractura en flexión plantar, la postura más habitual es la de 15º, que coincide con la de menor tensión capsular.

- Espasticidad de sóleo y gemelos.

2. Flexión dorsal exagerada


La fase de apoyo y de oscilación, aunque provoca una alteración funcional




más importante en el apoyo que en la oscilación, no siendo habitualmente observable en ésta.

Descripción

En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de talón aumentado. Este efecto provoca el incremento de la flexión de rodilla cuando cae el antepié, que supone una mayor demanda del cuádriceps. Cuando el contacto de talón continúa en la fase final del apoyo, la alteración es llamativa. Inversamente, si se produce el despegue de talón una flexión aumentada de rodilla puede enmascarar el adelantamiento tibial adicional por la excesiva flexión dorsal de tobillo. En la preoscilación, no existe la flexión plantar normal de tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la tibia.

Causas de dorsiflexión exagerada:

- Debilidad del tríceps sural, puede ser por desuso, parálisis o un alargamiento quirúrgico excesivo para paliar una retracción del tendón de Aquiles. La debilidad del sóleo supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, además impide el despegue de talón en la fase final del apoyo. El papel de los flexores plantares es importante tanto en la propulsión como en el mantenimiento postural.

- El bloqueo de tobillo en posición neutra, debido a una artrodesis de la articulación o a una ortesis. Aumenta la acción del rodillo de talón, lo que origina una precoz caída del pie que arrastra la tibia tras él, flexionando la rodilla.

B.- ALTERACIONES DE LA RODILLA

Las modificaciones más habituales de la marcha debidas a alteraciones de rodilla se producen en el plano sagital (flexión y extensión inadecuadas o exageradas) Menos frecuentes son las alteraciones en el plano frontal (varo o valgo) 3

1. Flexión inadecuada


Esta alteración aparece en varias fases del ciclo de marcha: inicial de apoyo, preoscilación e inicial de la oscilación y en todas ellas provoca modificaciones funcionales de la marcha. Deficiencias de flexión de 5º ó 10º suponen un miembro relativamente rígido, ya que reduce la capacidad de absorción de impactos en el apoyo.

Descripción

En la fase de contacto inicial disminuye la capacidad normal de amortiguación, la transferencia de un impacto de tibia a fémur se produce sin la amortiguación




muscular del cuádriceps, por lo que en la marcha rápida pueden aparecer microtraumas de la articulación de la rodilla.

Por otra parte, la extensión completa de rodilla posee la ventaja de ser la posición más estable, ya que la fuerza de reacción es anterior a la rodilla en esta fase. En consecuencia, una ausencia de flexión de rodilla durante el periodo de apoyo se convertirá en un mecanismo sustitutivo adecuado ante la presencia de un cuádriceps débil, que sea incapaz de contener la flexión de rodilla.

En la fase de preoscilación, si no existe flexión de rodilla, el tobillo esta flexionado dorsalmente de forma excesiva y el contacto de talón está prolongado, dificultando el despegue.

En la fase inicial de la oscilación si no se elevan suficientemente la pierna y el pie se origina un arrastre de los dedos, con dificultad para adelantar el miembro que oscila.

2. Extensión exagerada


Esta alteración aparece sobre todo en el apoyo.

Descripción

La extensión exagerada de rodilla se corresponde con dos situaciones clínicas:

- Empuje extensor, es el efecto provocado por una fuerza extensora exagerada. Es una acción dinámica y rápida que provoca un movimiento extensor de la rodilla, se acompaña de una extensión de tobillo precoz y una disminución de la flexión de cadera.

- Hiperextensión, aparece cuando la rodilla es capaz de realizar un recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de las fases de apoyo. Suele ocurrir como consecuencia del adelantamiento del cuerpo (y muslo) sobre una tibia inmóvil.

Causas de flexión inadecuada y extensión exagerada de rodilla:

Ambos movimientos se pueden modificar por los mismos procesos patológicos. Durante la fase de apoyo, la patología que origina flexión inadecuada (fase inicial del apoyo y preoscilación) origina también habitualmente una extensión exagerada (fases media y final del apoyo) Las alteraciones que afectan a la oscilación habitualmente responden a causas distintas a las que afectan las fases de apoyo.

1. Debilidad de cuádriceps, es la causa más común de ausencia de flexión de rodilla durante la fase inicial del apoyo y de una extensión exagerada durante el resto de las fases de apoyo. Las acciones compensadoras comienzan en la fase final de la oscilación y continúan durante todo el apoyo. En la fase final de




la oscilación la acción de frenado que ejerce la cadera puede extender pasivamente la rodilla, mientras la inercia mantiene el avance de la tibia.

2. Espasticidad del cuádriceps, La hiperactividad del cuádriceps suprime la flexión normal de rodilla durante la fase del apoyo, originando una hiperextensión acentuada por la presencia de un patrón extensor primitivo. Se produce por lo tanto una mayor oscilación del centro de gravedad en sentido vertical, que supone un mayor gasto energético, siendo esta medición un buen indicador de los mecanismos de compensación de la marcha patológica como demuestran Detrembleur et al.(5).

3. Debilidad de los flexores de cadera, en la marcha normal se precisa un impulso de adelantamiento del muslo generado por los flexores de cadera, el adelantamiento femoral permite que la rodilla se flexione favoreciendo esta flexión el retraso de la tibia por la inercia. En presencia de flexores débiles de cadera, el muslo permanece vertical y la rodilla relativamente extendida.

4. Pie equino, como ya hemos expuesto anteriormente es la causa primaria de hiperextensión de rodilla, pudiendo aparecer la alteración en cualquiera de las fases de apoyo. En la fase inicial de contacto la flexión de rodilla se puede ver inhibida por dos mecanismos: a) reducción del rodillo de talón y b) inhibición del adelantamiento de la tibia. En la fase media y final del apoyo una hiperextensión de rodilla aparece al avanzar el fémur sobre la tibia inmóvil, por el equino.

5. Dolor, por lesiones artríticas de la superficie articular o la inestabilidad consiguiente a múltiples lesiones ligamentosas, puede conducir a una flexión limitada de rodilla en la fase inicial y final del 4

Apoyo y al inicio de la oscilación, tratando de disminuir las fuerzas de compresión y cizallamiento que acompañan a la movilidad articular.

3. Flexión exagerada


En la fase media de la oscilación.

Descripción

La flexión exagerada de rodilla en la fase media de la oscilación, suele representar un efecto secundario a una flexión aumentada de cadera, dando lugar a una marcha en estepage, que, como hemos señalado, puede producirse para compensar un pie equino, intentando evitar el arrastre de los dedos.

4. Extensión inadecuada


Esta alteración puede crear problemas en las fases media y final del apoyo y en la fase final de la oscilación.




Descripción

La extensión inadecuada de rodilla durante la fase de apoyo origina una pérdida del avance corporal por la posición retrasada del muslo, además la imposibilidad de extender la rodilla aumenta los requerimientos del cuádriceps. En la fase final de la oscilación, no se puede realizar la extensión de rodilla tras el máximo de flexión que tiene lugar en la oscilación, por lo que hay una disminución de la longitud de la zancada y el miembro no esta en posición adecuada para el apoyo.

Causas de flexión exagerada y extensión inadecuada de rodilla:

Entre las principales causas podemos mencionar:

1. Contractura en flexión de rodilla, las causas más frecuentes que producen contracturas son los traumatismos y la cirugía. En presencia de una contractura de 30º (que suele ser la posición más frecuente en la que se fijan las contracturas rígidas) todas las fases del ciclo de marcha se ven alteradas.

2. Actividad inadecuada de los isquiotibiales, en los pacientes con lesiones de neurona motora superior, que muestran con frecuencia una hiperactividad de estos músculos.

3. Debilidad del sóleo, la incapacidad de este músculo para controlar el avance de la tibia durante las fases media y final del apoyo, es una causa importante de extensión inadecuada de rodilla, ya que la tibia avanza más rápidamente que el fémur.

4. Extensión de tobillo exagerada, en la fase media de la oscilación se utiliza como mecanismo compensador a la caída del pie, elevando el miembro mediante flexión de cadera, mientras la fuerza de gravedad que mantiene la pierna vertical origina la flexión de rodilla.

5. Alteraciones de rodilla en el plano frontal: valgo y varo.

El valgo fisiológico de rodilla en bipedestación es de unos 10º. Las deformaciones en valgo o en varo pueden ser por causas estáticas o dinámicas.

Las causas de deformación estática más frecuentes son alteración congénita y del crecimiento o desalineaciones postraumáticas.

Las deformaciones dinámicas responden a una posición corporal alterada y a laxitud ligamentosa, es habitual la combinación de ambos mecanismos. Entre las desviaciones dinámicas más frecuentes se encuentra:

- Osteoartrosis

- Artritis reumatoidea

- Marcha paralítica




En la osteoartrosis la deformación en varo provoca una carga mayor en el platillo tibial medial. Se aprecia una mayor oscilación lateral del tronco a cada paso, para mantener el centro de gravedad sobre la base de sustentación.

La artritis reumatoidea y la marcha paralítica tienden a provocar una deformación en valgo, que sobrecarga más el platillo tibial externo.

C.- ALTERACIONES DE LA CADERA

Esta articulación por ser una enartrosis es sensible a alteraciones en los tres planos del espacio. Los errores más frecuentes se producen en el plano sagital siendo los que más afectan a la marcha una inadecuada extensión o una exagerada flexión. Las desviaciones en otros planos son exageradas aducciones, abducciones o rotaciones.

1. Extensión inadecuada


Esta alteración aparece fundamentalmente en las fases media y final de apoyo.

Descripción

Una alteración en la extensión de cadera ocasiona problemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso corporal. Los errores más habituales son: el fracaso para retrasar el muslo hacia una posición vertical, durante la fase media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensión en la fase final del apoyo, presentando una inclinación anterior de la pelvis que se asocia a lordosis lumbar. Esta carencia de extensión de cadera ocasiona una reducción del paso de la otra pierna.

En la fase media del apoyo, una extensión limitada de cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis y/o del muslo, con tres posibles alteraciones posturales:

a) si no existe compensación, aparece una inclinación anterior de la pelvis y del tronco

b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posición erecta del tronco

c) una flexión de rodilla puede enderezar la pelvis y el tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta sustitución es poco eficaz ya que requiere un aumento considerable de la actividad del cuádriceps para estabilizar la rodilla.

Una inclinación anterior de la pelvis indica una extensión inadecuada de cadera cuando el miembro en apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de reacción anterior a la articulación de la cadera, lo que incrementa los requerimientos de los músculos extensores de cadera. La lordosis lumbar es la




forma más fácil de reducir el brazo de palanca de la fuerza de reacción respecto al tronco. La lordosis lumbar es capaz de compensar una flexión de cadera de 15º, pero cuando la pérdida de extensión es mayor comienza a comprometer la movilidad

del raquis. En general los niños desarrollan más lordosis que los adultos, ya que su raquis es más flexible.

2. Flexión Exagerada


Esta alteración aparece fundamentalmente en la fase de oscilación.

Descripción

En la fase media de la oscilación una flexión de cadera aumentada para conseguir una mayor elevación del muslo representa una sustitución habitual para evitar el arraste de los dedos en un pie equino.

Causas de extensión inadecuada y flexión exagerada de cadera

Las patologías que limitan la movilidad de los tejidos situados anteriormente a la articulación de la cadera pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son:

1. Contractura en flexión de cadera, producida por tejidos fibrosos anteriores, retracción de la cápsula y ligamentos o de los músculos flexores.

2. Contractura del tracto iliotibial, con mayor limitación de la extensión durante la marcha que en decúbito supino. Puede simular una contractura rígida de cadera.

3. Espasticidad de los flexores de cadera, la magnitud y ritmo de las alteraciones varía según el número de músculos afectados.

4. Dolor articular. La artritis y otro tipo de patologías que producen derrames articulares provocan una postura de flexión, con el fin de minimizar el dolor. Las presiones intraarticulares son mínimas cuando la cadera está flexionada 30º-40º.

5. Artrodesis de cadera, generalmente se fija la articulación entre 20º y 45º. El momento y la intensidad de afectación de la marcha dependen de la posición en que se fija, si se artrodesa a 20º, provoca una extensión inadecuada, sin embargo a 45º presenta una flexión exagerada también en la oscilación.

6. Latigazo de cadera, mecanismo voluntario de flexión brusca de cadera seguida de rápida extensión, al final de la fase de oscilación




para extender la rodilla en personas con cuádriceps paralizado y coordinación motora conservada como en la poliomielitis.

3. Alteraciones en el plano frontal

La alineación habitual del muslo es en posición aducida respecto a la vertical. La desviación más frecuente en el plano frontal que produce afectación de la marcha es la desviación en aducción exagerada de cadera. Durante el apoyo existen dos situaciones que la provocan: 6

-Coxa vara

-Caída contralateral de la pelvis hacia el lado que oscila. Una debilidad de los abductores de cadera es la causa principal que origina la caída contralateral de la pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de oscilación. El glúteo medio con una potencia grado 3 o menor es incapaz de evitar la caída contralateral de la pelvis. Como el centro de gravedad se aleja de la base de sustentación para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al miembro apoyado se realiza una compensación inclinando el tronco hacia el lado que apoya, es la marcha en Trendelemburg, este tipo de marcha es frecuente en patologías congénitas, quirúrgicas o neurológicas como en la hemiplejia, la potenciación de abductores de cadera, cuyo déficit la ocasiona, con técnicas como equilibrios monopodales alternativos pueden mejorarla de forma evidente (6).

4. Alteraciones en el plano transverso

También en el plano horizontal o transverso podemos encontrar diversas patologías que alteren la marcha destacando algunas como:

-Anteversión del cuello femoral, para mantener la cabeza dentro del cótilo obliga a caminar con una rotación interna que se manifiesta con una marcha en la que la punta del pie mira hacia dentro.

- Falta de rotación de las cinturas escapular y pelviana, que de forma fisiológica giran en sentido opuesto pero en determinadas circunstancias que impidan esta rotación se produce una marcha con mayor consumo energético, disminución de la velocidad y alteración de la coordinación, como demuestran en un reciente estudio.

SEMIOLOGIA DE LA MARCHA

La semiología más común de los procesos patológicos que afectan a la marcha de forma esquemática es:

1. Dolor

2. Limitación del movimiento

3. Debilidad muscular




4. Control neurológico deficitario.

1. Dolor.- Las reacciones fisiológicas al dolor van a alterar la marcha introduciendo además otros elementos como la limitación del movimiento y la debilidad muscular. La articulación dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide con la mínima presión intraarticular (tobillo: 15º de extensión, rodilla: 30º-45º de flexión y cadera: 30º de flexión), en estas posiciones se produce la máxima laxitud de cápsula y ligamentos. El patrón característico de marcha antiálgica es:

Disminución de la velocidad

Disminución de la cadencia

Disminución de la longitud de la zancada

Disminución del tiempo de apoyo

Abducción de los miembros superiores, para intentar:

a. Levitación del centro de gravedad

b. Disminución de presiones sobre el miembro en apoyo.

1. Limitación del movimiento.- Los tejidos no permiten una movilidad suficiente para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiológicos durante la marcha. La contractura o retracción suele ser la

causa más habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesión. Por ejemplo en el tobillo, una contractura en flexión plantar dificulta la progresión de la tibia durante la fase de apoyo e imposibilita una separación adecuada del pie durante la oscilación. La contractura en flexión de rodilla bloquea la progresión durante la fase de apoyo. En la contractura de la cadera en flexión, puede haber una inclinación anterior de la pelvis y el tronco si no hay

compensación lumbar.

2. Debilidad muscular.- Puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a lesiones neurológicas y a miopatías. Las predicciones sobre la capacidad de marcha, basadas en test manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles máximos de fuerza muscular. Por ejemplo en la rodilla la máxima resistencia al




examinador (grado 5) representa únicamente el 53% de la correspondiente a un miembro sano. Durante la marcha los músculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza normal, aunque un reciente estudio de Nerin et al. 1999, demuestra que las mujeres necesitan un mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las diferencias en la composición corporal.

3. Control neurológico deficitario.- Se puede presentar en la patología del sistema nervioso central o periférico manifestándose en diferentes alteraciones básicas, que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son:

- Espasticidad, como causas frecuentes de una marcha espástica destacan: parálisis cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo cerebral, lesión medular incompleta y esclerosis múltiple.

- Alteraciones de la coordinación, impiden al paciente controlar el tiempo y la intensidad de la acción muscular, produciendo alteraciones de la secuencia de actuación muscular.

- Patrones reflejos primitivos, suponen una alternativa al control voluntario en la rehabilitación de la marcha ya que permiten dar pasos mediante la combinación de un patrón de flexión y de extensión.

- Alteración de la propiocepción, es una causa importante de alteración de la marcha ya que priva al paciente de la información sobre la posición articular, así como de la sensación de contacto con el suelo.

TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA PATOLÓGICAEl tipo de marcha es un dato semiológico de primer orden en el diagnóstico diferencial de los trastornos neurológicos que afectan al sistema muscular tanto primaria como secundariamente.




La marcha puede alterarse como consecuencia de disminución de la fuerza muscular, alteración de la coordinación entre agonistas y antagonistas, causas funcionales y combinaciones entre ellas.

1. Déficit de fuerza (Paresias). La paresia puede ser de origen central o periférico.) La paresia es de origen periférico cuando se produce como consecuencia de la afectación del musculo, del nervio periférico, del asta anterior medular o de las vias largas medulares ascendentes.

a) Marcha balanceante.

a) También llamada «de pato o ánade» y, sin rigor (porque se observa también en procesos neurógenos), «miopática». Aparece cuando existe paresia de los musculos de la cintura pélvica. Al fallar la sujección de la pelvis, que cae del lado del miembro dinámico, se produce un balanceo latero-lateral característico por la inclinación compensadora del tronco al lado contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de ánade

a) Marcha en stepagge. Cuando son los músculos distales los afectados, la pierna se flexiona y eleva para evitar que la punta del pie arrastre y tropiece en el suelo. Y el apoyo no se realiza con el talón sino con la punta o la planta del pie.

a) Se produce por lesión del nervio periférico que causa una dificultad o imposibilidad para la extensión del pie. En el lanzamiento del miembro, al fallar la extensión del pie, se produce una hiperflexion del muslo sobre la pelvis.

b) La paresia es de origen central cuando se produce como consecuencia de la alteración en el funcionamiento de cerebro, cerebelo, nucleos de la base o vías largas medulares descendentes.

a) Marcha hemipléjica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abducción realizando un movimiento en guadaña con el pie en actitud equinovara. El brazo pierde su balanceo normal, manteniendose en semiflexión y pronación delante del tronco.

a) Marcha paraparésica. La espasticidad y el equinismo de los miembros inferiores obligan a arrastrar los pies y a balancear la pelvis como mecanismo compensador y para facilitar el despegue. Si existe hipertonia de adductores los muslos se aprietan y las piernas se entrecruzan dificultando la marcha (marcha en tijera).

2. Alteración de la coordinación muscular sin déficit de fuerza

a) Marcha atáxica. Aparece como consecuencia de la lesión de los cordones posteriores. Se necesita la información visual para caminar al faltar la propioceptiva y se pone de manifiesto con la oscuridad o al cerrar los ojos. El enfermo aumenta la base de sustentación y mira continuamente sus pies. La hipotonia condiciona una hiperextensión de la rodilla al adelantar la extremidad por lo que se produce el típico taconeo (marcha tabética).




b) Marcha cerebelosa. Aumento de la base de sustentación. Incoordinación muscular en el automatismo de la posición erecta. Hipermetría de los miembros inferiores en la realización de los movimientos, avanzando el pie con precaución y después de varias tentativas. Si predomina la lesión de vermis, la incardinación de los músculos de la raiz de los miembros y del tronco produce desequilibrio, avanzando con oscilaciones pero con raras caídas.

c) Marcha vestibular. D e s v i a c i ó n lateral en el sentido de una pulsión vectorial hacia el lado del vestíbulo anulado. (Marcha en estrella). La lesión bilateral puede hacer imposible la marcha.

3. Causas Funcionales.

a) Marcha antilógica. Cuando la marcha provoca dolor en un miembro, el apoyo sobre el mismo se reduce, proyectando rápida y vigorosamente el miembro sano, que aumenta su tiempo de apoyo.

b) Marcha histérica. Más frecuente en niños de lo que se piensa y muy variable en su morfología, se caracteriza por su incongruencia, por la contradicción que se encierra en su expresión con un trastorno neurológico concreto, pudiendo parecer desequilibrada en algún momento y realizar después prodigios de equilibrio para recuperar la posición erecta tras alguna contorsión extraña

ARCO PLANTAR INTERNO EXTERNO Y TRANSVERSO

El pie humano tiene tres funciones: motora, de equilibrio y amortiguación. Sus 28 huesos y 55 articulaciones forman una bóveda con tres puntos de apoyo y tres arcos, de los cuales el interno es el único visible clínicamente. Los ligamentos son los estabilizadores estáticos de esta estructura y los músculos los estabilizadores dinámicos, cuyo balance, permite el funcionamiento adecuado del pie.En condiciones normales la carga del cuerpo cae entre el 2° y 3er rayo, pero cuando existe hiperlaxitud ligamentaria la carga se desvía hacia el primer rayo o por dentro de él y hace que el pie se deforme en valgo del retropié y pronación del medio pié. Las radiografías simples en proyecciones dorso plantar y lateral con el paciente de pie permiten hacer una evaluación más objetiva de esta estructura.

Palabras clave: Biomecánica, pie, talo-valgo.

Biomecánica del pie

El pie del ser humano, con sus 28 huesos, 55 articulaciones, múltiples ligamentos y músculos, es una estructura perfectamente adaptada para cumplir con las múltiples exigencias de apoyo y locomoción del cuerpo humano, así como para la realización de los movimientos más complejos.




Desde un punto de vista funcional podemos dividir las funciones del pie en:

• Función motora. Gracias a la cual se logra el impulso necesario para caminar, correr y saltar.

• Función de equilibrio. Ésta se lleva a cabo a expensas de la articulación del tobillo, los huesos metatarsianos en el ante pié y los ligamentos laterales que actúan a modo de cinchos.

• Función amortiguadora de las presiones. Al correr, el pie permanece sobre el suelo 0.25 segundos a 12 km/h, soportando un individuo de 70 kg una media de 110 toneladas durante 1,500 m.1, 2 Para fines didácticos, el pie está dividido en tres unidades anatomo-funcionales:

o El retropié, que está constituido por el astrágalo, que se articula con el calcáneo y forma la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior).

o El medio pié, integrado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que se articula con el escafoides y las bases de los metatarsianos.

o El ante pié, formado por los cinco metatarsianos y sus respectivas falanges: proximales, medias y distales con las que constituyen los diferentes rayos del ante pié.

La disposición de todos sus huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo para lo cual se apoya en tres puntos que se conocen como trípode podálico.Esta bóveda no forma un triángulo equilátero exacto pero se presta a comparación ya que sus puntos de apoyo están comprendidos en la zona de contactoCon el suelo formando lo que se denomina impresión o huella plantar. Sus puntos de apoyo son la cabeza del primer metatarsiano, la cabeza del quinto metatarsiano y la apófisis del calcáneo.

De estos puntos se desprende la formación de tres arcos, a saber: El arco externo, el arco transverso o Anterior y el arco interno o longitudinal, el cual es el más largo y alto, además de ser el más importante de los tres, tanto desde el punto de vista estático como dinámico; además es el único visible clínicamente

El arco longitudinal o interno comprende cinco huesos que son: el primer metatarsiano, que sólo descansa en el suelo en el punto de apoyo de su cabeza; la primera cuña, que no tiene contacto con el suelo; el escafoides tarsal, al cual se le considera como el hueso




Figura 1. La bóveda plantar no forma triángulo

Equilátero pero posee tres arcos y tres puntos de apoyo.Clave en la formación de la bóveda plantar y que en la edad adulta promedia una elevación de 15 a 18 mm por encima del suelo; el astrágalo, que es el que se encarga de distribuir a través de la bóveda los impulsos provenientes de la pierna; y por último, el calcáneo, que descansa sobre el suelo por su extremo posterior.El arco externo incluye a tres huesos: el quinto metatarsiano, sobre cuya cabeza descansa el apoyo anterior; el cuboides, que se encuentra en suspensión y sin contacto con el suelo, y el calcáneo cuyas tuberosidades posteriores constituyen el punto de apoyo posterior. Este arco es mucho más rígido que el arco interno, lo que le permite transmitir adecuadamente el impulso motor del tríceps sural, potenciado en su mayor parte por el gran ligamento calcáneo cuboideo plantar, cuyos fascículos profundo y superficial impiden que las articulaciones calcáneo-cuboidea y cuboideo-metatarsiana se entreabran por su parte inferior bajo la influencia del peso del cuerpo.El arco anterior o transverso tiene como puntos de apoyo las cabezas del primer y quinto metatarsiano, con lo cual las cabezas de los otros tres metatarsianosNormalmente no tienen contacto con el suelo. Sin embargo, en muchas patologías en las que existe un desbalance entre los músculos intrínsecos del pie, se ocasiona el aplanamiento de este arco, lo que contribuye a la formación de los dedos en garra y a la aparición de callosidades plantares de dolor variable

La transmisión de los impulsos mecánicos se puede leer por la disposición de las trabéculas óseas donde las trabéculas que nacen de la cortical anterior de la tibia recorren oblicuamente hacia abajo y atrás para diseminarse en el abanico subtalámico en dirección al estribo posterior del arco, mientras que aquellas que se originan de la cortical posterior de la tibia se orientan hacia abajo y hacia adelante en el cuello y cabeza del astrágalo para atravesar el escafoides, la cuña y el primer metatarsiano.




Figura 2. El pie visto desde arriba comprendiendo sus tres puntos de apoyo y la zona sombreada que corresponde a la zona de contacto con el suelo o impresión plantar.

El arco interno conserva su concavidad gracias a los ligamentos y a los músculos que actúan como tensores, principalmente el tibial posterior, el peroneo lateral largo, el flexor del primer dedo y el aductor del mismo. Por el contrario, el extensor propio del primer dedo así como el tibial anterior tienden a aplanarlo.La distribución de la carga sobre los tres puntos de apoyo del pie no es uniforme; se considera que en posición erguida, vertical e inmóvil, el peso se distribuye en un 50% hacia el calcáneo y el otro 50% se divide: un tercio sobre el apoyo antero externo y los dos tercios restantes sobre el apoyo Antero interno.

Figura 3. La transmisión de los impulsos mecánicos se lee en la disposición de las trabéculas óseas. AI) Arco interno. AE) Arco externo.




Los arcos sufren modificaciones por el efecto de la carga, principalmente el arco longitudinal, el cual puede descender tanto por laxitud de los ligamentos como por falta de tensión muscular, lo que ocasiona un desplazamiento de la cabeza del astrágalo hacia adentro, el eje del pie posterior se desvía hacia adentro, mientras que el eje del pie anterior lo hace hacia afuera, el pie posterior gira en aducción pronación y ligera extensión mientras que el pie anterior efectúa una desviación en flexión-abducción-supinación, lo que genera el pie plano valgo elástico de la infancia.En el arco externo también se producen desplazamientos verticales del calcáneo; el cuboides, por su parte, desciende junto con la estiloides del quinto metatarsiano con un retroceso del talón y avance de la cabeza del quinto metatarsiano. El arco anterior o transverso se aplasta y se extiende a cada lado del segundo metatarsiano. La distancia entre los metatarsianos aumenta significativamente, de modo que esta distancia se ensancha aproximadamente 12 mm en el pie adulto bajo carga. Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los arcos. La estabilidad estática la dan los ligamentos, mientras que la estabilidad dinámica es generada por los músculos, que proporcionan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie conserva un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos.Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

Figura 4. La transmisión del peso se hace por medio de la articulación tibio-tarsiana desde donde se distribuye hacia los 3 puntos de apoyo identificados con la cruz en negro.

Desarrollo del pie


Figura 5. Desviación de los ejes en el individuo con pie plano valgo. Flecha 1. El pie posterior gira en aducción y pronación.Flecha 2. El pie anterior gira en flexión, abducción y supinación



La evolución normal del arco longitudinal interno comienza desde el nacimiento. La posición más común del pie es con calcáneo-valgo, sin presencia del arco longitudinal interno. Cuando el niño empieza a caminar alrededor de los 12 a los 18 meses, en la región medial del pie no hay presencia de arco y se encuentra una capa de tejido adiposo que cubre esta zona. El arco longitudinal interno inicia su formación entre los 2 y 3 años de edad, y después del inicio de la macha se hace una distribución del tejido adiposo plantar.La formación del arco longitudinal depende de la integridad de los huesos y articulaciones tarsianas, así como de la potencia de los ligamentos que los unen. El arco longitudinal del pie no depende de la contracción activa de los músculos. Los estudios electromiográficos han demostrado actividad eléctrica mínima o nula en los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie y la pierna en la persona que está de pie y en reposo. Las funciones principales de los músculos primarios de la extremidad pélvica incluyen conservar el equilibrio, impulsar el pie hacia adelante y proteger los ligamentos de grandes cargas anormales, como las que se pueden presentar al caminar en un terreno áspero.Cuando el pie hipomóvil recibe cargas, además de las fuerzas estáticas del cuerpo (peso), el calcáneo se prona debajo del astrágalo, desplazando su extremo anterior hacia afuera y en sentido Dorsal, en tanto que la cabeza del astrágalo lo hace hacia adentro y en sentido plantar, ya que el Ligamento calcáneo-escafoides inferior (ligamento mayor de la planta) se distiende debido a la hiperlaxitud ligamentosa, y no sostiene la cabeza del astrágalo, mientras que el ligamento interóseo astrágalo-calcáneo, completamente laxo, permite la eversión del talón. En la articulación astrágaloescafoidea se produce un movimiento horizontal y el escafoides entra en abducción con relación a la cabeza del astrágalo y se desplaza en bloque junto con el extremo anterior del calcáneo. El antepié es arrastrado por el escafoides y el centro de gravedad del cuerpo se desplaza sobre el primer metatarsiano o por dentro de él. En circunstancias normales, el peso corporal se descarga entre el segundo y tercer rayo.

Figura 6. Apariencia típica del Pie de un niño de 18 meses Mostrando la caída de arco Longitudinal interno.

El pie que durante la bipedestación asume una postura en valgo por la hiperlaxitud ligamentaria, con el desplazamiento interno de la carga estática del cuerpo está sometido a




cargas excesivas. No es el aplanamiento del arco longitudinal sino el desplazamiento de la carga hacia adentro lo que hace que un pie pronado sea mecánicamente débil. Para compensar esta falla mecánica, la naturaleza hace que el niño, durante la marcha, apoye con el antepié en intraversión, de tal manera que el centro de gravedad del cuerpo se desplaza de afuera, hacia el centro del pie, colocando el antepié en aducción.En la literatura se ha producido controversia en cuanto a si la supinación y la aducción activas del antepié forman parte de la deformidad compleja del pie plano valgo flexible. Se ha propuesto que la intraversión del antepié durante la marcha, con supinación de los rayos mediales en la posición de apoyo bipodálico durante la marcha, son mecanismos compensatorios y no constituyen la deformidad primaria.

BÓVEDA PLANTAR

Es el principal sistema de amortiguación de fuerzas, considerando a la bóveda plantar en su conjunto (tanto los arcos longitudinales, como el arco transversal). La bóveda plantar mantiene su estructura gracias a:

a) El acoplamiento de los huesos entre sí.

b) Los ligamentos de unión articulares.

c) La acción de los músculos

La disposición de todos sus huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo para lo cual se apoya en tres puntos que se conocen como trípode podálico.

Esta bóveda no forma un triángulo equilátero exacto pero se presta a comparación ya que sus puntos de apoyo están comprendidos en la zona de contacto con el suelo formando lo que se denomina impresión o huella plantar. Sus puntos de apoyo son la cabeza del primer metatarsiano, la cabeza del quinto metatarsiano y la apófisis del calcáneo. De estos puntos se desprende la formación de tres arcos, a saber: el arco externo, el arco transverso o anterior y el arco interno o longitudinal, el cual es el más largo y alto, además de ser el




más importante de los tres, tanto desde el punto de vista estático como dinámico; además es el único visible clínicamente.

ARCO INTERNO

Está formado de atrás hacia adelante por los siguientes huesos: calcáneo, astrágalo, escafoides, 1º cuña y 1º metatarsiano.

El hueso escafoides es el punto más alto del arco (el punto de apoyo anterior esta dado por los sesamoideos de la articulación metatarso falángica que son los que se apoyan en el suelo.

„ El peso se traslada por el arco interno de la siguiente manera: por medio de los sistemas trabeculares de los huesos que son sistemas de refuerzo a nivel de cada uno de los huesos y que en el caso de este arco existe un sistema trabecular que nace de la corteza inferior de la tibia en la región posterior y desciende por el astrágalo y va hacia el escafoides, la 1º cuña y el 1ºmetatarsiano para terminar en la cabeza de éste. Además por medio de otro sistema trabecular posterior y que se inicia en la cara anterior de la tibia en su extremidad inferior y pasa por el cuerpo del astrágalo para terminar en la tuberosidades posterior del calcáneo. A través de estos dos sistemas trabeculares se transmite el peso corporal a nivel del arco interno.

Elementos que mantienen la concavidad del arco: (en especial cuando carga el peso corporal). Los elementos pueden clasificarse en :

ACTIVOS : elementos musculares que mediante su contracción aumentan la concavidad del arco( músculos que pasan por la cara plantar aproximador del dedo gordo, el músculo tibial posterior, músculo peroneo lateral largo ,flexor largo del dedo gordo

Los músculos que por el contrario, pasen por la cara dorsal del arco, van a aplanarlo: el extensor propio del dedo gordo y el tibial anterior.




PASIVOS : los ligamentos que están situados en la cara plantar ,los haces del ligamento interóseo del seno del tarso y el ligamento

calcaneoescafoideo inferior o plantar.

ARCO EXTERNO: Esta formado solamente por tres huesos: calcáneo,ƒ cuboides y 5º

metatarsiano. Sus sistemas trabeculares de transmisión de fuerzas van a ser: uno que nace de la cortical posterior de la tibia, pasa por el astrágalo y por el calcáneo a nivel del apófisis mayor, el cuboides y termina en el 5º metatarsiano. El otro nace de la cortical anterior de la tibia, baja por el astrágalo y termina en el calcáneo a nivel de las tuberosidades anteriores.

A su vez existen en el calcáneo dos sistemas trabeculares propios o sea intrínsecos (uno cóncavo hacia abajo y el otro cóncavo hacia arriba) que determinan por esto una zona débil donde no hay refuerzo trabecular y que es el punto de las fracturas de calcáneo, debido sobre todo a las fuerzas de compresión.




Elementos que mantienen la concavidad del arco externo:

Se clasifican también en:

ACTIVOS : separador del 5º dedo, los peroneos laterales. Los músculos que tienden a aplanar el arco son principalmente el extensor común de los dedos, el peroneo anterior y el tríceps.

PASIVOS : el ligamento calcáneocuboideo plantar (que es el que cierra el canal del cuboides para que pase el peroneo lateral largo).

CONCLUSIONES

Los miembros superiores e inferiores son de gran importancia para el desenvolvimiento normal del hombre. Los primeros sirven para la prensión y los segundos, para la locomoción. Gracias a las estructuras que los conforman, tales como músculos y nervios, nos es posible realizar una infinidad de




movimientos que facilitan nuestra vida diaria, tales como la extensión, flexión, rotaciones, etc. Sin embargo, existe la posibilidad de sufrir daños, en algunos casos, incluso severos. Las lesiones de nervios de los miembros superior e inferior representan un problema cuando no son tratadas adecuadamente. Los pacientes con sintomatología de pérdida de sensibilidad o motricidad, que no son bien examinados o derivados a su policlínico para su posterior tratamiento acaban con secuelas graves perdiendo una gran oportunidad para que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente y regresen tempranamente a su actividad laboral. Es por ese motivo que conocer las lesiones nerviosas, posibles en estas regiones de nuestro cuerpo es de vital importancia.

LESIONES DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIORA.- NERVIO MEDIANOA nivel del codo, su lesión ocasiona la Mano del Predicador.A nivel de la muñeca, su lesión ocasiona la Mano del Simio.B.- NERVIO RADIALA nivel proximal del origen del tríceps, su lesión ocasiona la Mano en Gota.A nivel del Canal Radial, su lesión ocasiona el Síndrome del Sábado por la Noche.C.- NERVIO CUBITALA nivel alto, su lesión ocasiona la Mano en Garra.

LESIONES DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIORA.- LESIÓN DEL NERVIO CIÁTICO A nivel del músculo Piriforme (por una comprensión), su lesión ocasiona el Síndrome Piriforme.

Normalmente los nervios se dañan y traen por consecuencia, paralisis o anestesia de regiones de alta motricidad.

La pérdida de la flexión dorsal provoca un pie caído, que se exacerba aun mas porque este se invierte sin oposición. Como consecuencia, el miembro se vuelve “demasiado largo”: los dedos no se despegan del suelo en la fase de oscilación de la marcha.Existen otras situaciones patológicas en las cuales el miembro inferior es “demasiado largo” funcionalmente, por ejemplo la inclinación pélvica y la parálisis espástica o la contractura del soleo. Hay como mínimo tres mecanismos para compensar este problema:

1. Marcha Anserina, en la que el individuo se inclina hacia el lado opuesto al miembro elongado, elevando la cadera.

2. Marcha en guadaña o del segador, en la que se mueve lateralmente (se abduce) el miembro elongado para que los dedos del pie puedan separarse del suelo.




3. Marcha equina, en la que la cadera y la rodilla se flexiona más de lo normal con el objeto de elevar el pie a la altura necesaria para evitar el choque de los dedos con el suelo.

LA MARCHA HUMANALa locomoción humana normal como “una serie de movimientos alternantes, rítmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad”.En su estudio, el ciclo de la marcha comienza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie; a la distancia entre estos dos puntos de contacto con el suelo se le llama un paso completo.También divide al ciclo de la marcha en dos principales componentes: la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna está en fase de apoyo cuando está en contacto con el suelo y después está en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo.La fase de apoyo está dividida en cinco intervalos:

Contacto del talón: Instante en que el talón toca el suelo. Apoyo plantar: Contacto de la parte anterior del pie con el suelo. Apoyo Medio: Momento en que el trocánter mayor se encuentra alineado

verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital. Elevación del talón: Instante en el que el talón se eleva del suelo. Despegue del pie: Momento en el que los dedos se elevan del suelo.

La fase de balanceo se divide en tres intervalos: Aceleración: Se caracteriza por la rápida aceleración del extremo de la

pierna inmediatamente después que los dedos dejan el suelo.

Balanceo medio: La pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo como un péndulo.

Desaceleración: La pierna desacelera al acercarse al final del intervalo.

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