ANA BEATRIZ SALGADO NARLOCH

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AVALIACAO CLiNICA FONOAUDIOLOGICA

(ACF) E VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTICAO (VED) EM PACIENTES COM

DISFAGIA NEUROGENICA

Monografia apresentada ao Curso de PbsGradual'ao em Motricidade Orall Disfagia,ao Setor de Ciemcias Biologicas e daSaude da UTP - Universidade Tuiuti doParana, como requisito final a obtenC;c30 dograu academico de Especialista emMotricidade OrallDisfagia.

Prof. Dr. Evaldo D. de Macedo Filho

CURITIBA

2003

SUMARIO

AGRADECIMENTOS ..

DEDICATORIA ..

EPiGRAFE..

L1STA DE TABELAS ..

L1STA DE SIGLAS

RESUMO ..

ABSTRACT ...

1 INTRODUc:;AO ..

2 REVISAO DE L1TERATURA..

2.1 A DEGLUTI<;:AO NORMAL ..

2.2 DISFAGIA ..

2.2.1 Conceito ..

2.2.2 Etiologia ..

2.3 AVAlIA<;:AO CLiNICA AMBULATORIAL E A BEIRA DO LEITO ..

2.3.1 Manobras Facilitadoras e Posturais ...

2.4 VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTI<;:AO (VED) ...

3 PACIENTES E METODO ..

3.1 PACIENTES ....

3.2 METODO ...

3.2.1 Metoda de Avalia<;ao CHnica em Leita Hospitalar e Arnbulat6rio ..

3.2.2 Metodo da Videoendoscopia (VED) ....

3.2.3 Sistematizar;;:ao dos diagnosticos ..

4 RESULTADOS ..

5 D1SCUSSAO ..

5.1 DEGLUTI<;:AO E DISFAGIA ..

5.2 DA AVAlIA<;:AO CLiNICA ...

5.3 Da Videoendoscopia da Degluti,ao (VED) .

5.4 COMPARANDO OS DOIS METODOS ..

5.4.1 Reflexo da Degluti,ao ..

5.4.2 Altera,ao Vocal (ACF) e Estase Salivar (VED) ....

5.4.3 Prepare do Bolo Alimentar (ACF) ou Inicio do Dispare do Reflexo da

iii

iv

vii

viii

ix

4

4

6

6

7

13

18

21

27

27

28

28

36

38

40

43

43

44

474950

51

Oegluti9ao (VEO) ..

5.4.4 Sinais Sugestivos de Aspira9ao e Ausculta Cervical (ACF) e Aspira9ao

Laringotraqueal (VEO) .....

6 CONCLUSAO ...

REFERENCIAS ..

ANEXOS ..

53

54

57

59

63

RESUMO

o objetivo deste estudo foi 0 de camparar a concordancia diagnostica daAVALIAyAO CLiNICA FONOAUOIOLOGICA (ACF) com a VIOEOENOOSCOPIA OAOEGLUTlyAO (VEO) e tambem analisar a estrategia de indica<;M dos metod os empacientes com disfagia orofaringea neurogenica. A presente casuisticacompreendeu 18 pacientes, sendo 11 do sex a masculino e 7 do sexo feminino.Todos os pacientes eram encaminhados para a realiza<;iio da ACF e da YEO. Foramavaliados quatro parametres de deglutivao, que permitiram a compara9ao diretaentre os dois metodos: reflexo de degluti<;iio (ACF e VEO). altera<;iio vocal (ACF) eestase salivar (VEO). inicio da degluti<;iio (ACF e YEO) e sinais sugestivos deaspira<;iio (ACF) e aspira<;iio laringotraqueal (VEO). Os resultados mostraram quehouve concordancia diagnostica para 0 achado ureflexo da degluti9ao", mostrandona ACF e na VEO alta incidencia de ineficiencia deste achado, sendo 9 pacientes(50%) na ACF e 11 pacientes (61,1%) na VED. Para 0 para metro "alterayao vocal(ACF) e estase salivar (VEO)" os resultados finais fcram: presen<;a de altera<;aovocal em 12 pacientes (66,7%) e ausencia de alterayao vocal em 6 pacientes(33,3%) na ACF, e na VEO os resultados foram os mesmos, sendo 12 pacientes(66,7%) com presentya de estase salivar e 6 pacientes (33,3%) com ausencia deestase salivar. Os resultados para inicio da deglutity80 (ACF e VEO) mostraram-seineficientes na maiaria dos pacientes, sendo 10 pacientes (55,5%) na ACF e 13pacientes (72,2%) na VEO. Sendo assim, houve concardelOcia diagnostica. 0 ultimoparametro avaliado foi: sinais sugestivos de aspiraty80 na ACF e aspiraty80laringotraqueal na VEO, e os resultados mostraram na ACF 15 pacientes (83,3%)com presentya de sinais sugestivos de aspiraty80 e na VEO 12 pacientes (66,7%)apresentando aspiraty30 laringotraqueal. Tambem este para metro apresentou umaconcordancia diagnostica entre os metod os. As conclusoes em rela930 a estrategiade indica980 dos metodos mostraram que a ACF e um metodo va lido para aavalia980 da disfagia orofaringea, mesmo sendo uma avalia930 subjetiva e que,para maior confiabilidade dos resultados apresentados, 0 paciente deve sersubmetido a uma avaliaty80 instrumental, podendo ser indicada a VEO.

ABSTRACT

The aim of this study was to compare the diagnostic concordance betweenCLINICAL EXAMINATION FOR DYSPHAGIA (CEO) and VIOEOENOOSCOPY OFSWALLOWING (VES) and to analyse the strategy of indication of the procedures inpatients with neurogenious orolpharyngeal dysphagia. There were 18 patients, 11males and 7 females. All of these patients were initially conduct to CEO and YES.It were evaluated four diagnostic parameters of swallowing, that permitted tocompare the two procedures: swallowing reflexes (CEO and VES), the quality ofvoice (CEO), accumulation of saliva (VES), iniciation of swallowing (CEO and VES),vestige of aspiration (CEO) and laryngotracheal aspiration (VES). Results found thathas diagnostic concordance for the swallowing reflexes demonstrating in CEO andYES high incidence of inefficiency of this parameter, being 9 patients (50%) in CEOand 11 patients (61,1%) in VES. For the parameter "quality of voice (CEO) andaccumulation of saliva (VES)" the results were: alteration of quality of voice in 12patients (66,7%) and normal voice in 6 patients (33,3%) in the CEO and in the VESthe results were the same, or 11 patients (66,7%) with accumulation of saliva and 6patients (33,3%) without this. Most of patients demonstrated inefficient results to theiniciation of swallowing (CEO and VES), or 10 patients (55,5%) in the CEO and 13patients (72,2%) in VES. So the concordance of diagnostic was present. The lastparameter was: vestige of aspiration in CEO and laryngotracheal aspiration in VES,and results demonstrated in CEO 15 patients (83,3%) with vestige of aspiration andin VES 12 patients (66,7%) with laryngotracheal aspiration. This parameterdemonstrated too diagnostic concordance between the procedures. The conclusionin relation to the strategy of indications of the procedures showed that CED isvaluable method for the evaluation of oropharyngeal dysphagia, even being asubjective evaluation, and to confirm the results, the patient must be submitted for ainstrumental evaluation, that can be VES.

1 INTRODU<;iio

A disfagia orofaringea deve ser entendida como urn disturbio da degluti<;:30,

que apresenta sinais e sintomas caracteristicos. Como a degluti930 e urn processo

dinamico, na disfagia pode haver urn comprometimento em qualquer uma das

etapas. As principais causas podem ser de origem neurogenica. quando 0

comprometimento e neurofuncional, e de origem mecanica, quando 0

comprometimento e estrutural.

As desordens neurol6gicas que rnais comumente causam disfagia sao:

acidente vascular cerebral (AVe), traumatismo crimio-encefalico (TeE), paralisia

cerebral (PC), mal de Parkinson, esclerose multipla, entre outras.

Ja as disfagias mecanicas podem ser decorrentes de: cancer na re9130 de

cabe<;:a e pesco90, ressecc;6es cirurgicas, osteofito vertebral, entre outras.

A Fonoaudiologia vem crescendo cada vez mais na area da disfagia e,

segundo MARCHESAN (2001), no Brasil a deglutic;ao comec;ou a ser estudada mais

detalhadamente somente na decada de 90, devido a grande preocupac;ao com a

disfagia propria mente dita.

o paciente com disfagia deve ser acompanhado por uma equipe

interdisciplinar composta, preferencialmente, por: fonoaudiologos, nutricionistas,

medicos (gastroenterologistas, neurologistas, otorrinolaringologistas e outros),

psic6logos, enfermeiros e outros profissionais que se fac;am necessarios.

As complica<;oes mais graves das disfagias sao: a desidratac;ao, a

desnutric;ao e a pneumonia aspirativa, po is implicam em risco de vida (LOGEMAN,

1983; LANGMORE e/ a/., 1991; DODDS e/ al., 1990; AVIV e/ al., 1996; PER LAN,

1999).

Os profissionais que atuam com pacientes disfagicos devem ter bons

conhecimentos anatomicos da deglutiryEio normal, para assim, compreenderem as

alterac;oes que possam estar ocorrendo.

No Brasil varios autores descrevem protocol as de avalia980 da disfagia

neurogenica, dentre eles estao FURKIM e SilVA (1999); SilVA (2000); FURKIM

(2001); CHIAPETTA e ODA (2001).

A atuaC;Elo fonoaudiol6gica pode ser em pacientes internos (Ieitos e UTI's) e

tambem em pacientes externos

Na avaliaC;80 clinica 0 fonoaudi610go vai realizar uma anamnese bem

detalhada, uma avaliaC;80 indireta que sera sem dieta, para observary80 da

mobilidade, funcionamento e outros aspectos re!acionados aos 6rg80s

fonoarticulatorios envolvidos no processo da deglutiyElo, e par ultimo uma avaliay80

funcional ou direta, onde se avalia a deglutiC;80 com alimentos.

Tambem e importante orientar familiares e 0 pr6prio paciente, quando

passivel, sobre a disfagia e os limites de atuaryEio do fonoaudi610go.

o plano de atuaC;Elo terapeutica baseia-se nos dados da avaliaC;Elo clinica e

tambem de avaliac;oes instrumentais. Com as rapid os avanc;os tecnologicos, 0

diagnostico dos pacientes com disfagia vern sendo mais facilmente realizado.

Segundo MACEDO (2001), os dois metodos mais utilizados para avalia~ao

instrumental S80: a videofluoroscopia (VFC) e a avaliary80 endosc6pica da deglutiC;80

ou videoendoscopia da degluti~ao (VED), pOis ambas tem ampla aplicabilidade e

confiabilidade.

lANGMORE e COlS; LANGMORE el al., (1988), Na mesma decada

propuseram um novo metodo para avaliac;ao da deglutiC;80, onde utilizava-se de um

aparelho endosc6pico de fibra otica chamado nasofaringolaringoscopio. Esse

metodo foi denominado FEESS - Fiberoplic Endoscopic Evalualion of Swailowing

Safety, que pode ser realizado em qualquer ambiente, com seguranc;:a para a

paciente, e farnece dadas impartantes sabre anatamia e fisialogia.

AVIVe COlS em 1993 descrevem uma nova aplica,ao para 0 FEESS, com a

utiliza,ao de pulsos de ar que avaliavam (AVIV e/ al., 1993).

A sensibilidade das estruturas faringa-Iaringeas fai denominada FEESST -

Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing and Sensory Testing.

Varios autores utilizaram e aperfeic;:oaram esta hknica, senda alguns deles:

WilSON (1992); MACEDO (1998); MURRAY (1999) e outros.

A videoendascopia da deglutigao (VEO) pode ser utilizada como unica metoda

de avaliagao instrumental nos casos de disturbio da deglutigao, podendo ser

rapidamente realizada por um medico ate mesmo a beira do leito.

Oeve-se divuJgar e ampliar a atuagao fanoaudial6giea nas equipes

multidisciplinares que atuam com paeientes disfagicas, pais aqui no Brasil isto ainda

e urn poueo difieil, prineipalmente, par ainda se estar iniciando a atuagao terapeutica

nesta area.

1.1 OBJETIVOS

o abjetiva deste estudo e comparar as resultados do diagn6stico da Avaliac;:ao

Clinica Fonoaudiol6gica (ACF) com os da Videoendoscopia da Degluti,ao (VED)

para quatro parametros de degluti,ao (reflexo de degluti,ao, altera,ao vocal e

estase salivar, preparo do bolo alimentar au inicia da deglutic;:ao e sinais sugestivos

de aspiragao e aspiragao laringatraqueal) em pacientes partadores de disfagia

orofaringea neurogemica, procurando anaJisar os seguintes aspectos:

1. Concordancia diagn6stica entre os dois metod os de avaliac;:ao;

2. Estrategia de indica,ao dos metodos.

2 REVISAO DE LlTERATURA

2.1 A DEGLUTI<;:AO NORMAL

A degluti<;ao tern como objetivo levar 0 alimento deglutido e a saliva para 0

tuba digestoria, limpando 0 trato respirat6rio de residuos.

o ato de deglutir, apesar de parecer tao simples, e extremamente complexo,

pais e uma seqOencia motora que depende da coordena<;2Io de mLlsculos da boca,

faringe, laringe e es6fa90. Estas estruturas sao controladas por componentes

voluntarios e reflexDs, desempenhando suas func;6es com precisao e rapidez.

Segundo DODDS (1989), frequencia de movimentos espontaneos de

deglutic;ao em urn individuo normal em alerta e de um par minuto e relaciona-se com

a produc;ao de saliva que e de 0,5 ml/min.

COLTON e CASPER (1996) em seus estudos pontuam que as varias

termina<;oes sensoriais que se localizam dentro da laringe captam informac;6es sabre

seu estado, transmitindo-as atraves dos arcos reflex os ou diretamente para 0

sistema nervoso central. Os diversos niveis dos mecanismos de controles reflexos

dentro da laringe provem de um elaborado sistema de precau90es para proteger a

via aerea e manter a vida.

MARCHESAN (1995) cita que a regiao mais efetiva para 0 reflexo da

degluti9c3.0 e 0 istmo das fauces, tambem conhecido como pilares anteriores e

posteriores e e inervado pelo glossofaringeo (V).

LOGEMAN (1993) divide para propositos descritivos a degluti,ao em quatro

fases, que estao baseada nas caracteristicas anat6micas e funcionais. Sao elas: (1)

fase oral preparatoria; (2) fase oral prapriamente dita; (3) fase faringea au

orofaringea; e (4) fase esofageana.

A fase oral preparatoria inclui a mordida e a mastiga~ao para preparar a

comida para ser deglutida, que, com 0 auxilio da saliva, transforma-se em um bolo

alimentar. Durante toda a fase oral preparatoria, 0 palato mole esta em uma posi~ao

mais baixa, ajudando a prevenir que 0 bolo se direcione para a faringe antes mesmo

de a degluliyao ser disparada MARCHESAN (1995). Assim, 0 bolo posiciona-se

entre a Hngua e 0 palato duro para ser ejetado para a faringe. A fase oral

propriamente dita tem dura~ao de aproximadamente um segundo - inicia-se quando

a lingua faz a propulsao do bolo e termina com a degluti~ao. A lingua pressiona 0

palato duro, for~ando 0 bolo a adentrar na parte superior da faringe. Na fase

faringea as fun~6es principais sao 0 transporte eficiente do bolo alimentar atraves da

faringe e a proteyao da via aerea contra aspirayao. Segundo MARCHESAN (1995),

esta fase poderia ser descrita em dois movimentos basicos: 1°) levantamento de

todo 0 tubo da faringe, incluindo a laringe, e 2°) uma onda de contra~ao

descendente. A 4<1 fase e a esofageana, que consiste em uma onda peristaltica

automatica que propulsiona 0 bolo para 0 est6mago. Esta e uma fase inconsciente

e involuntaria, com dura~ao aproximada de cinco segundos.

LEOPOLD e KAGEL (1997), sugerem que deve haver a descri<;ao de uma

quinta fase, a pre-oral, tambem chamada de antecipatoria. Segundo esses autores

esta fase seria influenciada por fatores como: fome, ambiente alimentar, estado

ernocional, influencias socia is, aspectos dos alimentos e outros.

A degluti<;ao possui urn cornplexo estrutural que e composto de estruturas

osseas, cartilaginosas, rnusculares e neurais (pares cranianos e nervos cervicais).

o contra Ie neurologico da degluti<;ao envolve quatre grandes

componentes DODDS (1989); DODDS, STEWART, LOGEMAN (1990): (1) Fibras

sensoria is aferentes contidas nos nervos encefalicos; (2) Fibras cerebra is, do

mesencefalo e cerebelares que fazem sinapse com os centres da degluti~ao no

tronco cerebral; (3) Pares centrais da deglutiyao no tronco cerebral; (4) Fibras

motoras eferentes contidas nos nervos encefalicos. A deglutigao pode ser iniciada

por diferentes centres nervosos. Os seis pares craneanos envolvidos na degluti9ao

sao: V - trigemeo, que possui cornponentes motores eferentes e fibras sensoriais

aferentes, VII - facial, IX - glossofaringeo, X - vago e 0 XI - acess6rio e XII -

hipoglosso, que possuem componentes motores eferentes.

Varios eventos ocorrem sincronicamente coordenados durante 0 ate da

deglutic;ao: (1) elevac;ao e retrac;ao do veu palatino com fechamento da nasofaringe;

(2) 0 esfincter superior do esofago (ESE) sofre uma abertura; (3) ha um fechamento

laringeo no nivel do vestibulo laringeo; (4) a parte posterior da lingua eleva-se com

abertura da jun,ao glossopalatal (JGP); (5) propulsao da lingua e (6) contra,ao da

faringe com clareamento faringeo.

Iniciada a deglutic;ao, a faringe sofre reconfigurac;ao, transformando-se de via

aerea em via digestiva KAHRILAS ef a/., (1996); COOK e KAHRILAS (1999)

Quando a onda peristaltica prima ria alcanc;a 0 EIE (esfincter inferior do

esofago) - que e uma importante barreira anti-refluxo - este relaxa, e entao 0 bolo

passa para 0 estomago acabando ai 0 processo de deglutic;ao.

Toda essa complexa, integrada e coordenada ac;ao na fase oral dura

aproximadamente um segundo COOK e KAHRILAS (1999).

2.2 DISFAGIA

2.2.1 Conceito

Oisfagia e qualquer dificuldade de deglutic;ao, que pode ser decorrente de

problema agudo au progressiv~, que interfere no transporte do bolo da boca ao

est6mago.

A disfagia pode ser orofaringea ou alta, quando envolve alterac;6es na fase

oral ou faringea da deglutic;ao; ou ser baixa ou esofageana, quando as alterac;6es

sao na fase esofageana da deglutic;ao.

'.(\,,':<.'/ ~~'~),,~;~

A disfagia orofaringea deve ser entendida como urn disturbio de deglutic;ao,

com sinais e sintomas especificos, que S8 caracteriza per alterac;6es em qualquer

etapa e/au entre as eta pas da dinamica da deglutic;ao, podendo ser conge nita ou

adquirida ap6s comprometimento neurologica, mecanico au psicogenicQ, podendo

trazer prejuizo aos aspectos nutricionais de hidratac;ao no estado pulmonar, prazer

alimentar e social do individuo (FURKIM e SILVA, 1999). Este e um amplo co nee ito

que transmite varias informac;6es acerca da disfagia orofaringea.

Na grande maioria dos casas de disfagias neurogenicas vai haver alterac;oes

em nivel oral e/au faringeo. E comum nos quadros de disfagias neurogenicas as

pacientes apresentarem diminui~ao da sensibilidade do reflexo de tosse (SANTINI,

2001).

2.2.2 Etiologia

As duas causas principais de disfagia sao: neurogEmicas e mecanicas. Nas

disfagias mecanicas, 0 primeiro grande grupo, 0 contrale neurologico central e

nervos perifericos estao intactos. 0 que acontece e que ha uma perda do contrale

do bolo alimentar por falta de estruturas anatomicas que participam da deglutiyao

que nEIO estao presentes. Algumas causas comuns de disfagias mecanicas sao:

cancer na regiao de cabeya e pescoyo, ressecyoes cirurgicas, osteofito vertebral,

diverticulo faringoesofagico (ZENKER), entre outras.

Ja no segundo grande grupo das disfagias neurogEmicas Santini, 2001, cita

que VaG ocorrer desordens no processo de deglutiyao e/ou alimenta9E1o causadas

por doenc;:as ou traumas neurologicos. Geralmente a a9030 muscular responsavel

pelo trans porte do bolo alimentar da boca para 0 estomago esta comprometida.

Neste trabalho sero3o enfocadas as disfagias orofaringeas de ordem

neurogenica, uma vez que a pesquisa toi direcionada a esses pacientes. As

disfun96es neurologicas podem afetar a ac;:ao muscular responsavel pelo transporte

do bolo alimentar da boca para 0 estomago.

As desordens neurologicas que mais frequentemente causam disfagia S80:

acidente vascular cerebral (AVC), traumatismo craniano, mal de Parkinson, paralisia

supranuclear progressiva, doen<;a do neuronio motor (ELA), esclerose multipla,

paralisia cerebral, entre outras.

Clinicamente as disfagias orofaringeas apresentam alguns sinais e sintomas

como: hesita<;8o ou inabilidade para engolir, regurgita<;ao nasal, limpeza frequente

da garganta, reten<;ao do alimenta na orofaringe, tosse e/ou engasgo durante as

refei<;oes e ainda desidrata<;ao, desnutri<;ao, quadros de pneumonia aspirativa e/ou

outros problemas pulmonares.

As doen<;as neurol6gicas afetam a degluti<;80, uma vez que causam a

interrup<;ao au disturbio em um ou mais estagios da complexa cadeia neuromuscular

responsavel pela degluti,ao (BUCHHOLZ & ROBBINS, 1997).

Segundo SANTINI (2001), as desordens neurologicas podem afetar 0 cortex

cerebral, tratos subcorticais, tronco cerebral, nervos cranianos, jun<;oes

neuromusculares e musculos.

BUCHHOLZ e ROBBINS (1997), sugerem urn quadro das desordens

neurol6gicas que causam disfagia, com algumas caracteristicas dessas diversas

desordens e seu efeito no mecanismo da degluti<;ao. Este quadro sera descrito

abaixo.

1. Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Segundo VEIS e LOGEMAN (1984) 28% dos pacientes com AVC tern

disfagia. Os AVC's de tronco cerebral e areas corticais anteriores sao os que estao

mais relacionados aDs problemas dessa ordem.

Algumas caracteristicas comuns a essa desordem neurol6gica sao:

a) Ausencia ou grande atraso no disparo do reflexo da degluti980;

b) Hemiparesia lingual, que vai causar reduyao no controle da lingua na fase

preparat6ria e uma dificuldade em fazer propulsao do bolo alimentar;

c) Hemiparesia laringea, com redugao de adugao gl6lica, entre outras.

Estudos recentes tem indicado que a disfagia e bastante comum apes 0 AVC,

especialmente durante os primeiros dias, estando presente em 51% dos pacientes

dois dias apes 0 derrame, e caindo para 27% apos sete dias. Depois de seis meses

a maiaria das dificuldades relacionadas com deglutiyao estao resolvidas, mas cerca

de 8% dos pacientes ainda mantem disfagia orofaringea (SMITHARD el al., 1997).

Devemos estar atentos aos sinais clinicos apresentados par pacientes pes

Ave. Alguns sinais comuns sao: dificuldade na degluti9ao de saliva e/ou alimento,

disfonia e estado de alerta diminuido, que sao de grande risco para aspirayao e

complicayoes respiratorias.

2. Traumatismo Crimio-Encefalico (TCE)

As areas afetadas que podem causar disfagia orofaringea no traumatismo

envolvem 0 cortex cerebral, 0 tronco cerebral e os nervos crania nos.

Observam-se caracteristicas muito similares as das disfagias pes AVC. Os

familia res devem ser orientados, pois geralmente esses pacientes apresentam

deficits cognitivos, 0 que causa diminuic;:ao dos sinais de alerta.

3. Paralisia Cerebral (PC)

A paralisia cerebral resulta de quadros neurol6gicos que ocarrem no cerebro

em desenvolvimento, e os danos sao permanentes. Segundo BUCHHOLZ e

ROBBINS (1997), as desordens motaras nas paralisias cerebra is careicas, ateteicas

10

ou mais freqOentemente de ordem espastica, podem afetar a fala, a degluti9ao e a

respirat;8o.

Algumas caracteristicas comuns nas paralisias cerebrais sao: a) altera<;Elo na

musculatura oral; b) comportamentos reflexos inapropriados; c) inadequada

movimenta,ao lingual e vedamento labial, que resultam em inabilidade para segurar

a alimento na boca; e d) retardo no disparo do reflexo da deglutic;ao, entre outras.

4. Mal de Parkinson e Qutras desordens do movimento e doen<;as

neurovegetativas (paralisia supranuclear progressiva e doenc;:a de

Huntington)

o mal de Parkinson acorre par uma degenerac;ao neuronal progressiva de

causa desconhecida, afetando multiplas areas do troneo cerebral e areas

subcorticais, especialmente neuronias produtores de dopamina, localizados na

substancia negra (SANTINI, 2001).

Em tais pacientes observam-se alteragoes nas tn§s fases da deglutigao.

Alguns sintomas encontrados na fase oral sao: movimento lingual tipico, repetitiv~ de

rota<;:ao e antero-posteriorizay<3o na tentativa de posteriorizar 0 bolo, com grande

rigidez da musculatura de dorsa de lingua. Na fase faringea pode haver

peristaltismo reduzido, deglutiyao incompleta (que pode causar penetrac;:ao laringea

au aspirac;:ao), incoordenag8o no fechamento gl6tico e abertura do cricofaringeo. Jana fase esofagica pode haver redw;ao do peristaltismo com descida lenta do bolo

alimentar.

5. Doenga de Alzheimer e Qulras demencias

A doenga de Alzheimer e 0 tipo de demencia rna is frequente, havendo perda

difusa de neur6nios corticais. As disfagias oromotoras sao comuns pelo fato de as

fungoes sens6rio-motoras estarem alteradas. Segundo Rocha, 1995, observam-se

algumas caracteristicas comuns a alimentag3o, como: jogar a com ida fora, resistir a

comer, mastigar sem parar, nao sentar para comer, alterag30 da movimentagao das

11

estruturas orais, reflexo da deglutig2lo retard ado, reflexo de tosse enfraquecido e

sinais indicativos de penetragc30 laringea e aspiragao.

6. Doen,a do Neuronio Motor (Esclerose Lateral Multipla)

Causa degenerac;ao dos neur6nios motores superiores e inferiores par meio

do sistema nervoso central e inclui a esclerose lateral multipla. A disfagia

caracteriza-se par: aumento na duragao do reflexo da deglutigc3o, mastigagc30

alterada (fadiga muscular), reduC;<3o da fungao larfngea com sinais de penetragc30

(ROCHA, 1995).

7. Sindrome de Guillan-Bam§ e outras polineuropatias

Segundo SANTINI (2001), esta sind rome ocorre pela desmielizal'ao de

nervos cranianos perifericos, diminuindo a sensibilidade e fon;a muscular, podendo

haver au nao comprometimento da fungEio faringea. Outras polineuropatias

raramente causam disfagia, po is a fraqueza muscular dificilmente atinge a faringe.

8. Neoplasma e outras desordens estruturais

A localiza9ao dos tumores cerebrais e que determina 0 comprometimento

orofaringeo ou nao. Os tumores na regiao do tronco cerebral e na base do cranio

tem uma maior chance de causar disfagia orofaringea (SANTINI, 2001).

9. Esclerose Multipla

Nesta doen9a ha desmieliniza<;ao do sistema nervoso central por ataque auto-

imune. Quando as conex6es ou tratos cortico-bulbares ao redor do tronco cerebral

inferior sao envolvidos pode ocorrer disfagia (BUCHHOLZ e ROBBINS, 1997).

12

10. Sind rome P6s-poliomielite

Bastante rara, mas pade apresentar disfun(;ao bulbar, causando disfagia em

10 a 15% dos casas par infecc;ao viral dos neuronios inferiores do tronco cerebral.

11. Desordens Infecciosas

SANTINI (2001) cita que varios processos infecciosos podem afetar 0 contrale

central ou periferico da deglutiyao, causando disfagia.

12. Miastenia Grave

E uma doenc;a neuroquimica que afeta a articulac;c3o mioneural, causando

diminuic;ao dos receptores de acetilcolina na membrana pos-sinaptica.

Caracteriza-se par fraqueza e fadiga anormais da musculatura quando 0

paciente realiza atividade fisica continua. Segundo ROCHA (1995) a disfagia

caracteriza-se par uma mastiga.yao ineficiente, principal mente para alimentos duros

e grandes. Pode haver sinal de penetrag80 laringea (tosse e apneia) e ainda refluxo

nasal pela diminuiv80 de contrac;ao do veu palatino.

13) Miopatia

As doengas do musculo ou miopatias, geralmente envolvem membros

proxima is e pod em causar enlraquecimento laringeo (SANTINI, 2001).

Segundo BUCHHOLZ e ROBBINS (1997) algumas delas sao: polimiosites,

dermatosites, miosite, distrofia muscular miot6nica e oculofaringea, hiper e

hipotiroidismo.

11.

As complicacyoes mais graves das disfagias sao a desidratacyao, a desnutricyao

e a pneumonia aspiraliva, pois implicam em risco de vida (LOGEMAN, 1983;

LANGMORE et at., 1991; DODDS, et al., 1990; AVIV et al., 1996; PERLAN, 1999).

As aspiracyoes pod em ocorrer quando 0 material aspirado penetra nas tras

valvulas da laringe, em tres diferentes momenlos: anles do reflexo da degluti,ao ser

desencadeado, quando a via aerea nao esta elevada e fechada; durante a

degluticyao ou ap6s a degluticyao, quando a laringe abaixa e se abre para a inspiracyao

(LOGEMAN, 1983 a).

As recomendacyoes da Associacyao Americana de Gastroenterologia - AGA -

(STATEMENT ON MANAGEMENT OF OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA, 1999)

para 0 manejo das disfagias sao: (1) certificar-se da presenc;a da disfagia e suas

etiol09ias; (2) identificar etiologias estruturais na disfunc;ao orofaringea; (3) certificar-

se da integridade funcional da deglutic;ao orofaringea; (4) avaliar ° risco de

pneumonia aspirativa, e (5) determinar se os pad roes de disfagia sao passiveis de

tratamento.

Varios profissionais devem estar atuando em uma equipe de atendimento ao

paciente disfagico, implementando protocol os e procedimentos para identificaCY2l0,

avaliac;ao e tratamento para otimizar a nutric;ao, independencia alimentar e reduzir os

riscos trazidos pela disfagia.

A avaliac;ao clinica da degluticyao e seus disturbios deve ser a primeira

abordagem do pacienle com queixa ou sinais de altera,ao da degluti,ao (FURKIM,

2001).

2.3 AVALlAi;AO CLiNICA AMBULATORIAL E A BEIRA DO LEITO

A avaliacyao clinica fornecera dados que deverao subsidiar a indicacyao de

avaliacyoes instrumentais e definir as condutas de tratamento, de acordo com cada

paciente.

14

A atuac;:ao fonoaudiol6gica com disfagias orofaringeas em ambulat6rios, nas

clinicas e instituic;:6es hospitalares, e ainda muito recente, tendo se expandido no

Brasil apes a decada de 80 e vern-se aprimorando ainda mais a cad a dia. 0 tipo de

trabalho difere muito de urn local para 0 Dutro, seja ambulatorial au a beifa do leil0.

A avalia980 clinica fornece dados importantes sabre 0 paciente, sob varios

aspectos, inclusive a da degluti9ao. Segundo FURKIM (2000), esta avalia9ao clinica

deve ser realizada em tres etapas: (1) anamnese cuidadosa; (2) exame do paciente

e (3) avalia9ao funcional da degluti9ao.

A primeira etapa descrita - anamnese - deve abordar toda a hist6ria medica

(neuroI6gica, pulmonar, gastroesofagica, oncol6gica, e Qutros), cirurgias, usa de

medicac;:ao, quadro respiratorio, tempo de refeic;ao, volume oferecido, 0 lipo de dieta

usada, uso de utensilios e/ou manobras para auxiliar na alimentac;ao, perda de peso.

Tambem faz parte desta etapa da avaliac;ao orientar e esc1arecer 0 paciente e

seus familiares sobre 0 objetivo da nossa atuac;ao, que nao e 0 de devolver ao

paciente sua habilidade anterior de deglutic;ao, mas sim, 0 de Ihe possibilitar, quando

viavel, uma deglutic;ao eficiente e sem riseos para sua saude e vida (SILVA, 2001).

Os dados eolhidos na anamnese ajudam 0 fonoaudi6Jogo a realizar 0 exame

ellnico com maior precisao.

o exame cUnico descrito por (SILVA) 2001 prioriza procedimentos que visam

a dinamiea da deglutic;ao, portanto a autora prefere utilizar dieta para avaliar os

aspectos envolvidos no processo da degJutic;ao, procurando pesquisar dados das

estruturas envolvidas no processo da deglutic;ao. As estruturas avaliadas sao: (1)

esfincter labial - observaC;ao da existEmcia de um vedamento labial completo ou

incompleto; (2) lingua - visualizac;ao de movimentos de elevaC;ao, antero-

posterioriza9ao e rota9ao de lingua; (3) reflexo da degluti9ao - observa9ao dos

sinais clinicos ligados a este reflexo e estimulac;ao do pilar anterior das fauces; (4)

esfincter velo-faringeo - observac;ao da qualidade vocal do paciente, palato mole,

emissao de fonemas orais e nasais; (5) movimentac;ao faringea - observac;ao de

15

sinais clinicos relacionados, como: alimentos retidos em faringe, referidos pelo

paciente, dificuldade no transporte de alimentos pastosos, multiplas degluti<;:oes; (6)

mecanismo laringeo - observat;:ao de elevac;ao de laringe, qualidade vocal antes e

ap6s deglutic;ao, ausculta cervical alterada au normal.

Para a autora FURKIM (2000), apos anamnese segue 0 exame do paciente

cnde avalia-se: linguagem, nivel de compreensao, fala e voz (disartria, disfonias e

Qutras patologias); reflexos orais de deglutic;ao, vernita e palatal; sensibilidade oral

para sabores (azedo/amargo/doce e salgado), sensibilidade tatil (intra oral e facial);

nivel de aten9aO; rnobilidade de OFA - orgaos fonoarticulatorios - observada

atraves de mobilidade de musculos faciais, lingua e palato mole; dentic;8o.

A avaliaC;8o funcional de alimentac;ao finaliza com observaC;80 da refeic;ao do

paciente. Todos os dados possiveis devem ser coletados (utensilios, tipo de dieta,

tempo de refeiC;80, captaC;80 do bolo alimentar); possiveis sinais de aspira980 podem

ser observados: tosse, engas90, fadiga, sonolencia e outros.

Existem varios protocolos de avaliaC;80 clinica, desenvolvidos por varios

autores. No Brasil os protocolos de avaliaC;8o clinica das disfagias orofagingeas

neurogenicas foram descritos por SILVA (2000); FURKIM e SILVA (1999); FURKIM

(2001); CHIAPETTA e aDA (2001). Estes protocolos podem ser adaptados ainstituic;ao em que cada profissional atua. A forma como serao aplicados tambem

pode variar, mas os objetivos da avaliac;ao das disfagias sao: (1) identificar a

possivel causa da disfagia; (2) avaliar a habilidade de proteyao da via aerea e os

possiveis riscos de aspirac;8,o; (3) determinar a possibilidade de alimentaC;80 via oral

e a melhor consistencia da dieta alimentar; (4) indicar a realizaC;<lo de testes

adicionais e procedimentos necessarios ao diagnostico e tratamento da disfagia; (5)

estabelecer 0 tipo de terapia indicada para cada caso (MILLER, 1992).

A avaliac;ao clinica pode ser realizada em pacientes internos (Ieitos e UTI -

Unidade de Terapia Intensiva) e em pacientes externos (ambulatorial).

16

Em atendimentos a beira do leito (pacientes hospitalizados) 0 fonoaudi610go

tern acesso ao prontuario medico do paciente, e tern vantagens como: intervenyc30

precoce, muitas vezes preventiva e facilidade maior de integra<;:ao com os Qutros

profissionais (medicos, fisioterapeutas, enfermeiros e oulros) que atuam com estes

pacientes.

Os beneficios da atua<;:c3o fonoaudiol6gica no leila hospitalar sao

reconhecidos em pesquisas como as de ODDERSON e MCKENNA (1993);

NEUMANN et al. (1995); ODDERSON et al., (1995), que demonstram que a

avalia9c3o e indicayao de fonoterapia para pacientes com acidente vascular cerebral

(AVe), em estagio agudo diminuem 0 risco de pneumonia aspirativa, antecipam a

alta, reduzindo custos hospitalares, ah§rn de melhorar a qualidade de vida do

paciente.

o trabalho fonoaudiol6gico de avalia<;2Io clinica e a beira do leila pade ser

realizado tanto em pacientes com disfagias neurogenicas quanto mecanicas e na

populac;ao pediatrica (com protocolos de avaliaC;ao infantil) e adulta, sendo alguns

itens diferenciados nos protocolos.

Para a realizaC;ao da avaliaC;ao clinica da deglutic;ao sao necessarios os

seguintes materiais: (1) luvas descartaveis; (2) espatula e lantern a oral; (3)

estetoscopio; (4) consistencias alimentares variadas - ex: liquido, liquido

engrossado, pastoso e s6lido; e (5) volumes padronizados: 1ml, 3ml, 5ml e 10m!.

Algumas consistencias e volumes tambem podem variar de acordo com 0 protocolo

que vem sendo utilizado peto terapeuta.

Se 0 paciente ainda nao se alimenta pela boca 0 examinador deve escolher,

com base na anamnese e exame clinico, a consistencia, volume e utensilio que

sedam inicialmente mais faceis para ele (FURKIM, 2001)

FIGUEIREDO e BENINCASA (2003) citam que 0 trabalho fonoaudiol6gico

com pacientes disfagicos tern praporcionado, de maneira geral e em conjunto com

outras equipes, 0 retorno rna is rapido e segura da alimentac;ao par via oral,

17

preven980 de broncopneumonias aspirativas e auxilio quanta ao desmame da

traqueostomia.

No atendimento a pacientes externas au ambulatorial, deve-s8 estar tamando

conhecimento de todos os dados de internamentos anteriores atraves de cantatas

com 0 medico responsavel pelo paciente e informaC;:6es de familiares.

De acordo com MILLER (1992), onde se aborda 0 exame clinico da disfagia,

este exame precisa ser modificado e adaptado as condi<;:oes clinicas e aD tipo de

paciente. Ainda neste texto apresenta uma tabela onde des creve as fatores que

influenciam na degluti<;:ao em cad a fase (oral, faringea e esofagica) e os metodos de

avaliac;:ao clinica.

Segue a tabela de compreensao da evoluc;;ao da disfagia, proposta par

MILLER (1992):

TABELA 1 - EVOLU~iio DA DISFAGIA PROPOSTA POR MILLER

FATORES QUE INFLUENCIAM NADEGLUTI~iio

'E~s'--ta"7do-m-'-e'"'n""ta"-l,~~~~~:a~~ciencia

Musculos de expressao facial

Musculos da mastigac;:aoMembranas mucosasOenti<;aoMusculos da lingua

Sensa<;ao orofacialFASE FARiNGEAFechamento palatofaringeo

Contra<;ao faringea

Musculos extrinsecos da laringeMusculos intrinsecos da laringeMuscul0 cricofaringeoFASE ESOFAG/CAMorfologia do esofagoMobilidade do es6fagoFunc;:ao do esfincter gastroesofagiano,hernia de hiato e refluxo

METODOS DE AVALlACAO

Nivell Grau de orienta<;ao, linguagem, percepcaovisual e motora e memoriaExamina·se atraves de observac;:c3o da simetria emrepouso e em movimentoPalpac;:ao e movimentos de resistemciaInspec;:aoInspec;:aoInspe<;ao em repouso e protrusao; em movimentosde resistenciaSubjetivo, identificar diferentes estimulos

Observa9ao em repouso e durante a fona9ao,estimular 0 reflexo de gagReflexo de gag, radiografia com rnovimento,eletromiograflaPalpa9aO da laringe durante a deglutiyao e auscultalnspe9ao indireta da laringe ou exame fibrosc6picoRadiografia com movimento

Radiografia com movimento e endoscopiaManometria e radiografia com movimentoManometria e radiografia com movimento, phmonitorado, endoscopia e outros

18

2.3.1 Manobras Facilitadoras e Posturais

Ap6s a avaliar;;:ao deveremos determinar 0 tipo de terapia: terapia de

degluti,ao ou terapia de estimula,ao (LOGEMAN, 1997).

o fonoaudi61ogo deve sempre estar atuando em uma equipe interdisciplinar,

al8m de saber orientar familiares e cuidadores.

Neste trabalho naG serflo expostos os tipos de terapias fonoaudiol6gicas para

reabilitar;;:ao de pacientes com disfagia neurogenica. Falar-se-a sabre as manobras

posturais e manobras facilitadoras (manobras de deglutir;;:80) QLJ8, al8m de serem

usadas na reabilitacyao, tambem podem ser utilizadas durante as avaliac;:oes clinicas

e instrumentais, inclusive durante a videoendoscopia da deglutir;;:ao (VED).

As manobras facilitadoras e posturais sao de grande valia na reabilitar;;:ao do

paciente disfagico, ja que parte do treino de retomada da alimenta9ao por via oral

sera baseado naquelas que se mostraram efetivas durante 0 exame. E importante

ressaltar que a chave para 0 sucesso de uma manobra esta na sele9ao da postura

especifica que se ajuste a anatomia e fisiologia do individuo (LOGEMAN, 1993).

Pode~se citar como manobras posturais as seguintes: a) Cabe<;:a Abaixada,

Cabe,a Fletida ou Queixo para Baixo - Segundo FURKIM (2000), esta manobra

favorece 0 aumento do espa90 valecular e auxilia na prote9ao das vias aereas.

Oesta forma a probabilidade de 0 material deglutido permanecer na valecula antes

do disparo do reflexo se eleva, reduzindo-se assim 0 risco de aspira<;:ao

(GON<;ALVES e VIDIGAL, 2001). Assim, para a realiza,ao da manobra, solicita-se

ao paciente que mantenha 0 queixo inclinado para baixo, enquanto realiza a

degluti,ao do bolo alimentar; b) Cabe,a Virada para 0 Lado Comprometido - Com a

rota<;:ao da cabe<;:a para um lado, fecha~se 0 seio piriforme do mesmo lado

(LOGEMAN et a/., 1989). Segundo FURKIM (2000), beneficiam-se desta manobra

os pacientes que apresentam paralisia ou paresia de prega vocal, comprometimento

da musculatura ou sensibilidade de hemifaringe. Assim, 0 bolo alimentar descera

pelo lado que nao esta comprometido. Para a realiza<;:ao desta manobra solicita~se

19

ao paciente que vire a cabeya para 0 lado comprometido, no momento da degluti<;ao

do bolo alimenlar; c) Cabeya Inclinada para 0 Lado nao Comprometido - Segundo

Furkim (2000), esta manobra fara com que 0 bolo alimentar desc;a preferencialmente

pelo lado melhor, facilitando e proporcionando melhores condi.yoes para 0 paciente

deglutir. LOGEMAN (1993), cita que pacientes com disfunyao unilateral da lingua

associada a desordens faringeas beneficiam-se com esta manobra. Para a

realiza9ao desta manobra, solicita-se ao paciente que incline a cabe9a para 0 lado

born no momento da degluti<;ao; d) Cabega Inclinada para Tr<3S- Esta manobra tern

como principal objetivo auxiliar na propulsao do bolo. Segundo GON<;ALVES e

VIDIGAL (2001), beneficiam-se desta manobra pacientes que aspiram apos a

degluti9ao e que apresentam redu9ao da peristalse faringea ou redugao da eleva98.0

laringea. Para a realizac;;ao desta manobra solicita-se ao paciente que incline a

cabe9a para tras, enquanto deglute.

Como manobras voluntarias de deglutigao tem-se: a) Deglutigao Supragl6tica

- 0 principal objetivo desta manobra e proteger a via aerea atraves do maximo

fechamento das pregas vocais e pregas ariepigl6ticas. Para a realiza9ao desta

manobra, solicita-se ao paciente que inspire e prenda a respiragao (se houver

traqueostoma pode oclui-Io) e em seguida deve deglutir e tossir tao logo termine a

deglutil'ao; b) Deglutil'ao Super-Supraglotica - 0 principal objetivo desta manobra

tambem e proteger a via aerea, maximizando 0 fechamento das pregas vocais e

pregas ariepigl6ticas. Deve-se instruir 0 paciente a inspirar, prender a respirac;ao e

deglutir com forya 0 bolo alimentar. GON<;ALVES e VIDIGAL (2001), citam que esta

manobra beneficia pacientes com redugao do fechamento da entrada da via aerea;

c) Manobra de Mendelsohn - 0 principal objetivo e melhorar a elevagao laringea e a

abertura do esfincter cricofaringeo durante a deglutigao. 0 paciente deve ser

orientado a elevar sua laringe com ou sem a auxilio de sua mao e mante-Ia elevada

ate terminar a deglutigao.

Como manobras voluntarias para limpeza dos recessos faringeos podemos

citar: a) Deglutil'ao Multipla - FURKIM e SILVA (1999), citam que esta manobra tem

como principal objetivo retirar a bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos

faringeais. Solicita-se que a paciente realize varias deglutigoes do mesmo bolo

20

alimentar; b) Intercalar deglutil'ao de solid os com liquid os - Segundo FURKIM e

SILVA (1999) esta manobra auxilia na ejel'ao do bolo alimentar e na retirada de

restos ahmentares que ficam na cavidade oral enos recessos faringea;s. Esta

manobra deve ser realizada varias vezes ate que 0 residua seja retirado; c) Manobra

de Masako - Esta manobra va; aumentar a movimenta~ao da parede posterior da

faringe. Solicita-se ao paciente que, apos colocar 0 bolo alimentar na boca, fal'a

protrusao da lingua, prendendo-a entre os incisivos centrais e degluta; d) Emissao

de fonemas guturais - Para melhorar a movimentac;ao de base de lingua e faringe.

Solicita-se ao paciente que emita a silaba "RI" varias vezes, e depois degluta; e)

Escarro - Para facilitar a retirada de residuos presentes na entrada da via aerea

e/ou seios piriformes. 0 paciente deve realizar 0 som gutural caracteristico do

escarro, e em seguida deglutir.

Assim, para 0 fonoaudiologo aplicar determinada manobra deve analisar e

testar individualmente em cad a paciente para verifica<;ao de sua eficacia.

Os pacientes neurologicos com disfagia orofaringea podem apresentar

manifesta<;6es especificas de acordo com a fase da degluti<;ao comprometida

Apos realizac;;ao da avaliac;;ao cHnica 0 fonoaudiologo pode classificar a

disfagia orofaringea que, segundo SILVA e FURKIM (1999) prop6em, que deve ser

considerado 0 grau de comprometimento da a9ao sinergica da deglutiyao, sinais

sugestivos de aspirayao, a aspira9ao propriamente dita e um fator muito importante

que sao as complica90es do estado cllnico geral do paciente. A classificayao e a

seguinte: (1) disfagia leve - dificuldade principal e no transporte oral do bolo,

presen9a de pequena quantidade de estase em recessos faringeais, sem

penetrayao laringea, nao ha historia de broncopneumonias de repeti9ao e nem

perda nutricional; (2) disfagia moderada - dificuldade no transporte oral do bolo,

ocorrencia de estase em recessos faringeais com sinais sugestivos de penetrayao

laringea e pequena quantidade de material aspirado, algumas pneumonias, deficit

nutricional e alterac;;c3o no prazer alimentar; (3) disfagia severa - grande quantidade

de estase em recessos faringeais, sinais sugestivos de penetra9ao e grande

quantidade de material aspirado.

Assim, 0 fonoaudi6logo vai interagir com a equipe interdisciplinar para que

sejam definidas condutas sabre cada caso.

Varios trabalhos que descrevem 0 trabalho fonoaudiol6gico com pacientes

disfagicos em casos de desordens neurol6gicas e cirurgias de caberya e pescoryo,

demonstram que, mesmo ainda sendo uma area na qual ha muito para os

fonoaudi61ogos crescerem, ao longo destes anos e cada vez rna is solicitada a

presenga deste profissional atuando e contribuindo na equipe interdisciplinar,

visando qualidade de vida para estes pacientes.

A avaliary2l0 cllnica das disfagias nao visa substituir exames, mas sim urn

melhor planejamento de atendimento para cada caso. Como ja foi mencionado, 0

profissional que atua com disfagia deve ter urn born conhecimento da anatornia e

neurofisiologia da deglutiry2l0, pais esta e caracterizada como urn processo cujas

fases estao interligadas. Portanto, 0 avaliador deve saber identificar qualquer

alteraryao nesta dinamica.

24 VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTI~Ao (VED)

Segundo COHEN (2002), a videoendoscopia da deglutil'ao e um metodo

alternativo nao radioativo para 0 estudo da deglutiry80 modificada com bario. Este

exame vai permitir uma avaliaryao direta dos aspectos motores e sensoria is da

deglutig2lo em pacientes com disfagia.

A avalial'ao endoscopica da deg1util'ao ou FEESS (Fiberoptic Endoscopic

Evaluation Swallowing Safely) foi descrita por Langmore em 1988, inicialmente para

identificar aspirag2lo e para determinar se a ingesta oral era segura ern pacientes

neurol6gicos com disfagia, em que a realizaryc30da avaliary2lo videofluorosc6pica da

deglutir;;:ao fosse dificil ou impossive] de ser realizada.

22

Os exames mais utilizados sao: a avaliay80 videofluorosc6pica da deglutiyElo,

tambem conhecida como "deglutiry8o modificada com bario" e a avalia9c3o

nasofibroscopica da degluti,ao ou endoscopica da degluti,ao (LOGEMAN, 1983).

Em 1993 AVIV e colaboradores descreveram uma nova aplica,ao do FEESS.

Atraves da utiliza980 de um nasofaringolaringoscopio, com urn canal de

instrumentay8o, que permitia a passagem de pulsos de ar, emitidos por uma fante

geradora, com press6es de ar controladas e fixas, para avaliar objetivamente a

sensibilidade das estruturas faringo-Iaringeas, que sao inervadas sensitivamente

pelo nervo laringeo superior. Esses pulsos eram preferencialmente aplicados sabre

o ligamenta ariepigl6tico para observary8o do reflexo de aduyc30 gl6tica, que e urn

grande mecanismo de defesa contra a aSpira9<3o laringotraqueal, sem 0 toque das

estruturas supragl6ticas. Estatecnica fo; nomeada de FEESST - Fiberoptic

Endoscopic Evaluation of Swallowing and Sensory Testing (AVIV et al., 1993).

Varias pesquisas foram desenvolvidas com pacientes disfagicos que sofreram

acidente vascular cerebral (AVe) pelo mesmo autor acima citado: AVIV e

colaboradores que publicaram pesquisa apresentando resultados de anormalidades

sensoriais nestes pacientes atraves do FEESST (AVIV et al., 1996).

No Brasil, em 1998, MACEDO in: (MACEDO, PISANI, CARNEIRO, GOMES,

1998) apresentou urna experiencia inicial que foi nomeada de tecnica de AED -

Avaliay<3o Endosc6pica da Degluti9<30. Nesta pesquisa foram analisados cento e

trinta e urn (131) pacientes com disfagia orofaringea de causas neurogenicas

variadas, correlacionando os achados endosc6picos com grau de severidade do

comprometimento da degluti9<30. Foi sugerida uma escala de gravidade dos

achados endoscopicos, com 4 graus: - normal, leve, moderado e severo - a

observa9<30 de aspiray<3o laringo-traqueal correlacionava 0 paciente com grau maior

de severidade.

A videoendoscopia da degluti,ao (VED) determina a competencia

velofaringea, visibiliza9<3o direta da fase faringea, avalia9<30 da fum;ao laringea

durante a deglutic;ao e permite urn teste de sensibilidade da laringe.

23

Inicialmente realiza-se uma laringoscopia indireta, onde S8 pode observar

anormalidades anatomicas da regiao de faringe e laringe.

Para a realizac;ao da VED sao necessarios: laringosc6pio flexivel, fonte de

luz, microcamera, monitor e videocassete. 0 endoscopio (au laringosc6pio) flexivel

e introduzido pelo otorrinolaringologista pDr uma das narinas do paciente e observa-

S8 a mobilidade do palata e fechamento velofaringeo. 0 aparelho vai ser levado em

direc;ao a orofaringe; assim sera passive] ao examinador observar os seias

piriformes e pregas vocais em repouso e durante fonac;c3o.

No principia utilizava-se leite como unieD alimento e consistencia para avaliar

a deglutic;:ao atraves da VED - tanto que em 1992 WILSON e colaboradores

nomearam como lecnica de MILK NASOENDOSCOPY. Esle alimenlo, porem, alem

de nao contrastar muito com a mucosa, por ser branco, tambem oferece maiores

riscos de complicavoes respirat6rias, por ser um produto organico. Sendo assim,

passou-se a utilizar antiacido com anilina, que e inorganico e oferece men os riscos.

LANGMORE et al. (1996) lem ulilizado bolos de diferenles consislencias e

temperaturas.

Na VED nao e possivel a completa avaliayao da fase preparat6ria oral, mas

pode-se observar tonus e sincronia dos movimentos de labios, lingua e outras

estruturas participantes da deglutiyao.

Para testar a deglutiyao utilizam-se varias consistencias - alimentos liquid os,

pastosos e s61idos - corados com azul de metileno, na grande maioria, pois isto

facilita a visualizayao. Entao 0 alimento e introduzido na boca do paciente e quando

for solicitado ele deve deglutir. 0 examinador pode observar a capacidade de

controlar 0 alimento na boca e se ha ocorrencia de escape de alimentos para a

valecula e seios piriformes antes da deglutiyao (precoce) com ou sem aspirayE!o.

o examinador tambem pode observar 0 numero de movimentos de deglutiyao

que 0 paciente vai fazer para realizar 0 chamado "clearence" total do contraste.

24

Em urn estudo comparativQ entre a videofluoroscopia da deglutir;:a.o e a

videoendoscopia da degluti,ao, relatado par LANGMORE et al., (1991), as

resultados confirmaram indices elevados de concordancia, sensibilidade,

especificidade, valores preditivos positiv~s e negativos. Sendo assim, estes autores

propuseram que a avalia9<30 endosc6pica poderia ter suas indicac;:oes ampliadas,

pais apresenta vantagens como: disponibilidade, facil execu,ao e seguran,a

instrumental.

A videoendoscopia da deglutir;ao tern mostrado na experiencia de varios

profissionais, ser urn metoda de avaliaC;:2Io instrumental mais indicado para pacientes

gravemente enfermos (UTI), pacientes que necessitam de uma avaliac;ao imediata e

de dificil acesso ao setor de radiologia para realizar uma videofluoroscopia, e

tambem para completar 0 diagnostico de uma avalia~ao clinica realizada

inicialmente.

Estas vantagens da videoendoscopia da degluti~ao sao muito atraentes,

principalmente para avaliag6es em leito hospitalar.

A VEO pode ser utilizada como unico metodo de avalia~ao instrumental nos

casos de disturbios da deglutigao, podendo ser rapidamente realizada por um

medico ate mesmo a beira do leito.

Segundo Langmore existem algumas situac;6es clinicas em que a endoscopia

resulta nurn exame superior aos demais disponiveis.

A VEO fornece dados importantes sobre sensibilidade e motricidade

laringofaringea e em casos onde a sensibilidade faringea e laringea esta reduzida os

riscos de aspiragao macic;a de contraste durante a VFC sao enormes.

Para a reintrodw;ao da dieta via oral em pacientes que apresentam sequelas

neurol6gicas, urn born diagnostico deve ser feito, sendo a VEO urn metodo seguro,

pois determina presenga ou nao de aspiragao, ajuda na identificac;ao da consistencia

alimentar mais segura e manobras que permitem uma deglutic;ao mais segura.

25

A VEO tambem pade ser uti I em pacientes traqueostomizados com disturbios

da deglutic;ao em casas de substituiyao da canula traqueal com cuff, avaliaC;8o de

resultados p6s cricomiotomia, e na decisao do plano cirurgico de tum ores de laringe

para realizal'ao de laringectomia supraglotica (ROSEVEAR & HAMLET, 1989).

Durante a avalial'ao da degluti9ao com 0 libroscopio pode-se observar ate 0

inicio da movimentaC;:Elo da epiglote, pois ha neste momento, uma horizontalizaC;8o

desta e uma contraC;:8o faringea que impedem a passagem do aparelho e, somente

ap6s 0 termino da deglutic;ao, se pade voltar a observar as estruturas e a presenc;a

do contraste alimentar e secrec;6es.

A protec;ao das vias aereas e feita pela Dclusao do vestibula laringeo de forma

ascendente, com aduC;8o das pregas vocais, em seguida, adw;:ao das pregas

vestibula res, aproximaryao mediana das ariten6ides, contraryao anterior das

ariten6ides ern direryao a base da epiglote e horizontalizayao da epiglote

(LONGMORE e McCULLOCH, 1997).

A oclusao das pregas vocais pode apresentar alteraryoes no fecharnento em

virtude de urn atraso no fecharnento (dessincronizayao) ou de urn fecharnento

incompleto (Iesao neuromuscular, alterayao no X par craniano) (HORNER et al.,

1988).

A VEO mostra dados importantes de presenrya de: escape posterior na

fa ringe, residuos, a penetraryao laringea e a aspiraC;<3otraqueal.

(1) Escape posterior - a perda do bolo da lase oral para a lase orolaringea,

causada pelo comprometimento motor e sensorial da fase oral; (2) Residuos na

faringe - presenC;a de saliva, secreryoes, materia is deglutidos, com ou sem contraste,

depositados em valeculas, paredes latera is ou posterior de faringe ou seios

piriformes. Os mecanismos responsaveis sao: reduC;<3ode forc;a propulsora de

lingua, redul):ao de sensibilidade laringea e, ainda, dificuldade de relaxamento do

eslincter superior do esolago (LOGEMAN, 1983); (3) Penetral'ao laringea -

presenl):a de contraste ou residuos alimentares em via aerea, mas que permanecem

26

acima do plano das pregas vQcais com au sem presenc;a de tosse; (4) Aspirar;:c3o

laringo-traqueal - presen9a de materia is contrastados au nao, abaixo do plano das

pregas vocais. E importante lembrar que 40% dos individuos que aspiram nao sao

identificados clinicamente (LANGMORE et aI., 1988). Os pacientes que apresentam

aspirar;:c3o traqueal ou significante penetrar;:<3o e nao apresentam proter;:<3o das vias

respiratorias (tosse ou altera,ao respiratoria), apresentam um quadro de aspira,ao

silente au silenciosa.

3 PACIENTES E METODO

3.1 PACIENTES

Para esla pesquisa (cram estudados dezoito pacientes portadores de disfagia

orofaringea neurogenica que fcram avaliados atraves de Avalialfao Fonoaudilogica

CHnica (Ieito hospitalar e ambulatorial) e tambem realizaram como avaliayao

instrumental da degluti<;:ao a Videoendoscopia da Degluti<;:ao no periocto de fevereiro

a outubro de 2003.

Os pacientes que foram submetidos a avalia.yao clinica fonoaudioJ6gica em

leito hospitalar estavam internados no Hospital Nossa Senhora das Gra<;:as e as

avaliac;6es foram realizadas pelas Fonoaudi61ogas deste Servic;o - Rosane Sampaia

e Monica Navarro lins de Castro, e acompanhadas pela autora deste estudo, que

estava em estagio neste servic;o. As Qutras avaliagoes clinicas, au sejarn, as

arnbulatoriais, foram realizadas no Ambulat6rio de Oisfagia da Universidade Tuiuti do

Parana pelas estagiarias do Curso de P6s-Gradua~ao em Motricidade Oral/Oisfagia,

e tambem foram acampanhadas e algumas realizadas pela autora deste estudo.

Oestes dezoito pacientes, onze, eram do sexo masculino e sete do sexo

feminino. Oestes, treze pacientes foram avaliados no leito hospitalar, sendo oito do

sexo masculino e cinco do sexo feminino. Os demais cinco pacientes foram

avaliados no ambulatorio, sendo Ires do sexo masculino e dois do sexo feminino.

Os pacientes internados no Hospital Nossa Senhora das Grac;as vinham com

pedido de avaliac;ao dos seus medicos responsaveis e os pacientes ambulatoriais

vinham encaminhados de diversas instituicyoes como Hospital Infantil Pequeno

Principe, Hospital Evangelico, Hospital do Trabalhador e tambem instituic;6es

escolares. Todos os pacientes tinham exames medicos clinicos e oulros que

comprovavam a alteracyao neurologica.

A idade dos pacientes para pesquisa nao foi determinada, portanto,

apresentou grande variar:;:ao, sendo a menor idade 3 anos, e a maior 80 anos.

28

As avaliac;:6es clinicas foram na grande maioria realizadas antes das

avalia<;:oes instrumentais.

Nas avaliac;:oes instrumentais, nesta pesquisa, utilizou-se a videoendoscopia

da deglutic;:ao (VED), avaliac;:6es essas realizadas pelos medicos endoscopistas Dr.

Evaldo D. Macedo e Dr. Guilherme F. Gomes, que Irabalham no Selor de

Endoscopia do Hospital Nossa Senhora das Grayas.

3.2 METODO

3.2.1 Melodo de Avalial'ao Clinica em Leila Hospitalar e Ambulat6rio

Para a realiz8c;:.30 de avaliag.3o clinica em leita hospitalar 0 avaliador recebia 0

pedido do medico responsavel para este procedimento, que ficava anexado ao

prontuario do paciente. No prontuario 0 avaliador cothia informagoes sabre 0

paciente, como sua doeny8, medicamentos, procedimentos que eventualmente

ten ham side au serao realizados e Qutros dad os importantes.

FIGUEIREDO e BENINCASA (2003) definem pronluario como sendo um

conjunto de documentos destinados ao registro dos cuidados medicos e

paramedicos prestados ao paciente pelo hospital, desde sua matricula ate a alta.

Antes de atendermos 0 paciente em seu leito hospitalar tivemos ° acesso ao

prontuario e, em seguida, ap6s realizar a avalia9ao, 0 avaliador realizava as

anota90es no espa90 destinado a este servi90, para que os outros profissionais que

atuam com este paciente tivessem acesso a leitura.

Inicialmente, no protocolo utilizado pelo avaliador, colocavam-se os dados de

identifica9ao do paciente com: nome, idade, data de nascimento, medico

responsavel, data de interna9ao e doen9a de base. Em seguida 0 avaliador

realizava uma anamnese com os familia res ou cuidadores do paciente para coleta

de dados importantes sobre a etiologia da disfagia neurogEmica, quadro clinico geral

do paciente, dieta atual (tipo de via utilizada para a alimenta9ao), investiga9ao sobre

29

os mecanismos de prote<;:ao das vias aereas inferiores (altera<;:ao vocal apos

degluti9ao, presen<;:a au ausencia de tosse, presen<;:a ou ausencia de altera((80

respirat6ria apes a degluti<;:20), e urn Dutro dado mUlto importante e quanta asexpectativas do paciente e/au familiares quanta a reabilita9ao.

Oepois de realizada a anamnese ja se tinham dados importantes que iriam

nortear a avalia<;:ao elinica.

o protocolo utilizado para a avalia<;:ao clinica da disfagia em leito hospitalar

para esta pesquisa foi 0 descrito por FURKIM e SILVA (1999; 2001), alem de 0

protocolo proprio utilizado no Setor de Fonoaudiologia do Hospital Nessa Senhora

das Gra,as.

Para as avalia90es no Ambulat6rio de Disfagia da Universidade Tuiuti do

Parana os protocolos utilizados tambem fcram os descritos par FURKIM e SILVA,

(1999), FURKIM (2000) e SILVA (2001), alem do pr6prio protocolo utilizado no setor.

Assim, puderam-se padronizar os resultados das avaliacyoes para esta pesquisa.

Para avaliacyao sem dieta, primeiramente, serao descritos os aspectos

avaliados, como foram avaliados bern como 0 metodo para consideracyao dos

resultados.

Os dad os observados na avaliacy8.o sem dieta foram:

a) Mobilidade

a.1) Labios

Fator importante para ser observado porque, segundo Silva, 2001, 0

vedamento do esffncter labial e um elemento de extrema importancia para que se

inicie 0 mecanisme pressorico da degluticyao. Para a avaliacyao solicitamos ao

paciente que executasse provas de mobilidade e motricidade para manter 0

vedamento labial.

30

a.2) Lingua

A lingua e respons;3vel pela preparac;:ao e propulsao oral do alimento.

Segundo SILVA (2001). muitos achados clinicos ajudam na elaboral'80 do

diagnostico quanta ao desempenho da lingua durante a deglutigc3o, como:

tempo aumentado do transito oral, restas de alimentos na cavidade oral e

presenc;a de tosse antes da deglutig80. 0 avaliador fez observac;:ao visual de

movimentos de elevaC;8o, rota9<30 e antero-posterioriza98o deste 6rg80.

a.3) Laringe

Observau-se a elevac;ao da laringe durante a deglutic;:ao de saliva, pais

segundo SILVA (2001) a ausencia da eleval'8o da laringe reflete a ausencia

do disparo do reflexo da deglutic;80. 0 metoda de avaliaryao utilizado foi

obSerVal'80 externa e 0 metodo descrito por MILLER (1992). atraves da

colocaC;8o de urn dedo na tire6ide entre 0 osso hi6ide e a laringe, procurando

sentir a laringe movimentando-se para cima e para frente durante a

deglutic;<3o. Metoda de avalia9ao utilizado: considerou-se "alterado" para

pacientes que apresentavam uma diminui9ao ou ausemcia na coordena9ao,

precisao e mobilidade destes 6r9aos e "nao alterado" easo nao

apresentassem essas caracteristicas.

b) Sensibilidade

Testou-se a sensibilidade facial ou extra-oral (testa, bochecha e queixo)

atraves do toque realizado com as dedos do avaliador, com uma espcHula ou

tambem atraves de estimulo termico, realizando uma certa pressao nestes

pontos. Em seguida testou-se a sensibilidade intra-oral, toeando hemilingua

direita e esquerda; p~nta, meio e parte superior de lingua com a utilizaC;ao de

espatula.

Metodo de avalia9ao utilizado: considerou-se "alterada" para os casos em que

a paciente nao respandesse ao estimula nas regi6es tocadas au nao

apresentasse alguma reaC;ao ao toque e "nao alterada" casa apresentasse

essas rea90es.

31

c) Sensibilidade especifica

Testaram-se com a paciente diferentes tipos de sabores - amargo, azedo,

doce e salgado - as alimentos eram fornecidos para 0 paciente saborear em

pequenas quantidades, au atraves do uso de cotonete molhado nesses

sabores, colocando-se na lingua do paciente, casa 0 paciente nao pudesse

reeeber alimento via oral.

Metoda de avaliar;:ao utilizado: considerou-se "alterado" para as casos em que

o paciente naD apresentasse au referisse 0 reconhecimento gustativo para

estes sabores, e "nao alterado" quando apresentasse au referisse

reconhecimento gustativo.

d) Reflexos crais

Estes reflexos sao extremamente importantes para 0 mecanismo da

deglutiy030 e prote<;c3o das vias aereas durante a mesma. Os reflexos normals

sao:

d.l) Gag - que, segundo MILLER (1992), se este reflexo est;' ausente, 0

paciente va; babar, a mucosa vai estar extrernamente umida ou a com ida vai

ficar retida na boca, assim, alguma diminuiC;80 da sensibilidade das estruturas

orais pode ser suspeitada.

d.2) Tosse - este e um reflexo importante para protegao das vias aereas, pois

va; expelir algurn alimento que esteja entrando nelas.

Testaram-se esses reflexos atraves do toque do terapeuta com urna espatula

na parte rnais posterior da lingua.

Metodo de avaliar;;:ao utilizado: considerou-se "alterado" caso 0 paciente

apresentasse uma hipo au hiperatividade destes reflexos e "nao alterado"

quando estes reflexos estavam presentes dentro da normalidade.

Os reflexos patologicos de mordida e mastigagao sao mUlto encontrados,

segundo MILLER (1992), em pacientes com perdas bilaterais hemisfericas ou

do lobo frontal. Esses reflexos sao normalmente inibidos nos adultos e,

quando estao presentes, sugerem lesao nos centres inibitorios do cerebra.

Metodo de avaliagao utilizade: considerou-se "alterado" caso os pacientes

apresentassem esses reflexes e unao alteradon , caso contra rio.

32

e) Reflexos posturais

Estes reflexQs sao muito encontrados em pacientes com desordens

neurol6gicas, principalmente, paralisia cerebral. Os reflexos RTCA (reflexo

tonico cervical assimetrico) e RTL (hiperextensao cervical) eram observados

pelo terapeuta durante a avalia9ao do paciente.

Metoda de avalia((80 utilizado: considerouwse "alterado" casa 0 paciente

apresentasse esses reflexos e "nao alterado", casa contra rio.

f) Qualidade vocal

Procurou-se escutar a voz do paciente antes da alimentaC;;c30 para observagao

de presen~a de rouquidao ou soprosidade, pois, segundo FURKIM (2000),

esta pesquisa vocal esta concentrad a na busca de fendas gl6ticas au

paresias/paralisias de pregas vocars, que poderiam causar aspiragoes

traqueais durante a elevag80 da laringe no momenta da degluti9ao. Quando

hi! presen9a de voz molhada, pode haver saliva, secre9210 ou alimento nas

pregas vocais, dentro do vestibulo laringeo. Outro metodo de avalia9ao

utilizado e solicitar ao paciente que emita a vogal/E/, quando se observa a

qualidade vocal.

Na segunda etapa da avalia<;:ao clinica, a qual pode-se chamar de avalia<;:ao

funcional com dieta, 0 avaliador escolhia 0 tipo de alimente que iria utilizar com 0

paciente caso este ainda nao estivesse alimentando-se per via oral. Esta escolha

era feita de acordo com a anamnese e 0 exame do paciente. Caso 0 paciente ja se

alimentasse per via oral poderiamos observar uma refei<;:ao, dando aten<;:2Io aos

utensilios utilizados pelo mesmo, 0 tempo de dura<;:2Io da refei<;:2Io, sua capacidade

de capta<;:2Io do bolo, a degluti<;:2Io e apos a sua alimenta<;:2Io.

o material utilizado para 0 preparo das consistencias alimentares a serem

administradas aos pacientes para esta etapa da avalia<;:ao foi a produto espessante

alimentar instantaneo da marca Thick & Easy TM (HORMEl HEALTH lABS.

SWISS) que e composto basicamente por amido.

33

Utilizaram-se as mesmas consistencias alimentares para avalia9ao dos

pacientes, sendo elas: liquida propriamente dita, liquida engrossada, pastosa fina e

pastasa engrossada.

Seguindo-se orienta90es do produto, para consistencia I[quida engrossada,

tambem chamada "xarope", utilizava-se para cada 100ml de agua, uma calher de

sapa (10ml) do espessante. Para consistencia pastas a fina, tambem chamada "mel",

para cada 100m! de agua, utilizavam-se uma colher e meia de sopa do espessante.

E a (,Itima consistEmcia, pastasa engrossada, tambem chamada de "pudim",

utilizavam-se para cada 100ml de agua, duas colheres de sopa do espessante de

amide.

as volumes utilizados variavam de paciente para paciente, respeitando

normas de padronizac;ao encontradas nos protocolos utilizados e estes volumes

eram de 3ml, Sml e 10ml, sendo oferecidos ao paciente atraves de seringa, colher OU

copo.

Os achados clinicos podem ser didaticamente divididos, de acordo com

FURKIM e SILVA (1999) em:

a) Achados clinicos da fase oral

a.1) Capta,ao do bolo

Observou-se se 0 paciente conseguia cap tar 0 aJimento do utensilio utilizado

(seringa, col her au capo) com precisao e sem escape durante a avaliac;aa.

Metodo de avaliac;ao utilizado: considerou-se "eficiente" para os pacientes

que, durante a avaliac;ao, captavam todo 0 alimento do utensilio com precisao

e sem escape; "ineficiente~ para os pacientes que captavam apenas parte do

alimento do utensilio utilizado e "ausente" para pacientes que, durante a

avaliac;ao toda, nao conseguiram captar 0 alimento do utensilio utjlizado.

34

a.2) Vedamento labial

Segundo SILVA (2001),0 vedamento labial e extremamente importante para

iniciacyao do mecanismo press6rico durante a degluti<;:ao. Quando ha

ineficiemcia au ausencia pode haver uma alterayao na rela<;ao pressorica que

as labios executam com Qutros esfincteres que atuam no processo da

degluti,ao. Para a avalia,ao realizava-se observa,ao dos labios do paciente

durante a avaliac;ao funcional.

Metoda de avaliac;:ao utiltzado: considerou-se "eficiente" quando 0 paciente

mantinha 0 vedamento labial enquanto estava com 0 alimento na cavidade

oral, garantindo a permane!ncia deste, "ineficiente" quando 0 paciente

apresentava uma assistematicidade no vedamento labial e urn escape parcial

do alimento e "ausente" quando 0 paciente, durante tacta a avaliac;~w, nao

realizou vedamento labial que garantisse a presenC;a do alimento na boca

a.3) Preparo do bolo alimentar

o avaliador observava 0 paciente enquanto ele preparava 0 alimento na

cavidade oral para deglutir. Oferecia-se 0 alimento e observavam-se os

musculos mastigatorios, movimentos lingua is e de mandibula e tambem 0

tempo de prepare do bolo alimentar.

Metodo de avalia9ao utilizado: considerou-se "eficiente" quando 0 paciente

mantinha 0 alimento na boca e se podiam observar os musculos mastigatorios

e movimenta9ao da mandibula durante a mastigac;:ao, "ineficiente" quando 0

paciente mantinha 0 alimento por muito tempo na cavidade oral, sem

conseguir preparar 0 bolo, apresentando escape oral e incoordenac;:ao da

lingua, e "ausente" quando 0 paciente nao apresentava nenhum movimento

de musculos ou mandibula para preparar 0 bolo e mantinha 0 alimento na

cavidade oral por longo periodo.

a.4) Reflexo da degluti,ao

Observava-se 0 momento em que 0 paciente iniciava 0 processo da

degluti,ao.

Metodo de avaliac;:ao utilizado: considerou-se "eficiente" quando este reflexo

estava presente e sem atraso no disparo, "ineficiente" quando estava

35

presente, mas com atraso e Uausente" quando 0 paciente naD apresentava

nenhum movimento de museu los e estruturas participantes da deglutic;ao,

deixando 0 alimento escapar para fora da boca.

Nesse momento inicia-se a fase orofaringea, pois, lembrando que neste

trabalho a deglutiC;80 esta dividida em fase oral e fase faringea, mas a

degluti,iio e um processo.

b) Achados clinicos da fase faringea

b.1) Eleval'iio de laringe

Como na avaliaC;<3o sem dieta, tambem foi avaliada a elevaC;8o laringea

durante a avaliac;ao funcional. 0 metoda de avaliar;;:ao utilizado foi 0 mesma

descrito por MILLER (1992) no qual 0 avaliador colo cava 0 dedo na tireoide,

entre 0 OS50 hi6ide e a laringe para poder sentir a movimentaC;<3o da laringe

para cima e para frente. A elevaC;3o laringea e extremarnente importante

durante a degluti<;ao. 0 movimento de eleva<;ao e anterioriza<;ao vai proteger

as vias aereas no ate da degluti<;ao.

Metodo de avalia<;ao utilizado: considerou-se "eficiente" quando 0 paciente

apresentava eleva<;ao de laringe durante a degluti<;ao, sem apresentar

trepida<;ao e assimetria de laringe, "ineficiente" quando 0 paciente

apresentava trepida<;ao e assimetria de laringe durante a degluti<;ao e

"ausente" quando 0 paciente nao apresentava movimenta<;ao de laringe

durante a deglutil'ao.

b.2) Sinais clinicos de aspira<;ao

Para a avalia<;ao destes sinais clinicos observava-se 0 paciente durante a

degluti<;ao com alimentos, ou ate com a propria saliva. Os sinais cl1nicos

mais comuns de serem observados sao: tosse, engasgo, cianose, fadiga e

dispneia. Durante a avalia<;ao deve-se estar atento a esses sinais,

correlacionando-os as consistencias que foram mais dificeis e apresentaram

maiores riscos de aspira<;ao ao paciente.

Metodo de avaliagao utilizado: considerou-se "ausente" quando 0 paciente

nao apresentava sinais cHnicos de aspira<;ao durante a alimenta<;ao e

36

"presente" quando 0 paciente apresentava um QU mais sinais clinicos de

aspirac;:ao.

b.3) Ausculta cervical

Segundo Me KAIG a ausculta cervical caraeteriza-se par ouvir os sons da

degluti,ao mediante 0 uso de um instrumento de amplifica,ao. Quando este

procedimento e usado para ajudar a avaliar a fase faringea da deglutiy<3o, os

principais itens que se tentarn eSGutar sao: 1) determinay<3o da integridade do

mecanismo de proteC;c30das vias aereas: 2) "timing" desses sons associados adeglutil'ao.

Para realizar este procedimento utilizDu-se urn estetoscopio da marca Littman

Cardiology.

o ponto utilizado para colocal'ao do equipamento foi descrito por TAKAHASHI

et a/. (1994). como sendo 0 ponto 11 dos 24 pontos investigados. tendo sid a descrito

como a borda lateral da traqueia imediatamente inferior a cartilagem cric6ide.

Para obtenC;Elodos resultados considerou-se "alterado" a presenC;a de ruidas

audiveis com estetoscopio, na regiao larlngea, durante ou ap6s a degluti9ao do bolo

alimentar e "normal" caso nao apresentasse esses ruldos.

3.2.2 Metoda da Videoendoscopia (VEO)

Todos os pacientes dessa pesquisa realizaram 0 metodo da Videoendoscopia

da degluti9ao como avalia9ao instrumental.

Os exames foram realizados no Setor de Endoscopia do Hospital Nossa

Senhora das Grayas, pelos medicos desse serviyo, Dr. Evaldo D. Macedo e Dr.

Guilherme F. Gomes.

37

Para a realizavao dessa tecnica a paciente comparecia em jejum. asprotocolos utilizados durante a avaliaC;2Io sao descritos per varios autores

(LANGMORE, 1988; MURRAY, 1999).

Para 0 exame, 0 paciente era posicionado sentado, au com uma elevac;clo

apropriada para 0 melhor desempenho da degluti,80, e tambem para melhor

avaliac;ao.

Num primeira momento realizava-se urn exame otorrinolaringol6gico, atraves

da introduy2lo do nasofaringolaringosc6pio pela via nasal, sem anestesia t6pica, para

que S8 mantivesse toda a sensibilidade da via aerodigestiva. Posicionava-se 0

aparelho acima do esfincter velofaringeo, seguindo em direr;ao a faringe e laringe,

podendo-se observar: 0 fechamento do esfincter velofaringeo, mobilidade de base

de lingua, paredes faringicas latera is e posteriores, as valeculas, os recessos

piriformes, a regiao interaritenoidea e pregas vocais. Para testar a sensibilidade

realizava-se um leve toque nos ligamentos ariepigloticos bilateralmente.

o aparelho era posicionado no nivel da uvula palatina, entre a rino e a

orofaringe. Em seguida, eram ofertadas ao paciente as consistEmcias alimentares

(serao descritas posteriormente) em volumes de Sml, entao observava-se na fase

oral 0 resultado do prepare do bolo alimentar, a possibilidade de escape posterior e

o resultado do transporte do bolo atraves da faringe, pois neste momento, ha uma

horizontalizayao da epiglote. produzindo um efeito denominado while-oul, onde ha

uma perda momentanea da visao endoscopica.

Apes a deglutiyao podia-se observar a presenc;a de residuos e penetrac;:ao ou

aspirac;:ao laringea de alimentos.

o equipamento utilizado para a realizac;ao da videoendoscopia da deglutic;ao

foi um endoscopio de fibra ohca, do tipo nasofaringolaringoscopio, da marca

PENTAX (PENTAX CO. JAPAN), do modelo NFP 31, seu diametro externo e de 2

mm e 0 canal de instrumentaC;3o e de 0,8 mm de diametro, este acoplado a uma

microcamera marca TOSHIBA (TOSHIBA CO. JAPAN),

38

modelo IK-MHYIA, de 1 lux, com sistema de leitura digital do tipo charge couple

device (CCD). Como fonte de ilumina,ao foi utilizada uma fonte de luz halogenica

de 300 Watts, do modelo LS 321 B, marca OLYMPUS (OLYMPUS CO. JAPAN).

As consist€mcias alimentares utilizadas durante 0 exame eram iguais para

todos os pacientes, e fcram preparadas conforme recomendary8o tecnica conhecida(GROHER, 1992), e foram subdivididas em: liquida propriamente dita, liquida

engrossada, pastasa fina e pastosa engrossada. Para 0 preparo das consistencias

utilizou-se 0 espessante alimentar instantaneo da marca Thick & Easy TM (HORMEl

HEALTH LABS. SWISS) composto de amido.

Conforme orientac;ao do fabricante, para se abter a consistencia liquida

engross ada ou «xaropen utilizava-se para 100ml de agua, urna calher de sapa (10ml)

de espessante. Para a consistencia pastosa fina ou "mel", para cada 1OOml de aguautilizavam-se urna cal her e meia de sapa de espessante, e para a ultima

consistencia, pastosa engrossada ou "pudim" utilizaram-se para cad a 100ml de

agua, duas colheres de sopa de espessante de amido.

Para melhor avalia980 do trans ito do bolo alimentar nas fases da degluti980,

misturou-se sulfato de bario (Ba S04), em suspensao, da marca BAROSPERSE ®

(MALLINKRODT, INC. USA), na concentra,ao de 97%, sem alterar as consistencias

preparadas.

Os resultados dos ex ames fcram digitados e impressas no computador pelos

pr6prios endoscopistas que realizaram os exames e uma c6pia era entregue ao

paciente, a qual a pesquisadora tinha acesso para realizar uma c6pia, que

postericrmente fai utilizada neste trabalho.

3.2.3 Sistematiza980 dos diagn6sticos

Para compara9aa dos resultados entre as avalia90es clinicas e as avalia90es

instrumentais fcram utilizados quatro parametros: 1) Reflexo da degluti9ao, que e

39

nomeado desta maneira nos resultados das duas avalia90es, este reflexo e definido

como 0 momento em que 0 bolo alimentar, ou a propria saliva (deglutic;:ao seca)

atingem 0 chamado istmo das fauces, tambem conhecidos como pilares anteriores e

posteriores, e e inervado pelo glossofaringeo (V), regiao mais efetiva para

desencadear 0 reflexo da degluti,ao segundo MARCHESAN (1995); 2) 0 segundo

parametro na avalia<;ao clinica pode ser definido pelo avaliador como: altera<;ao

vocal au presenya de voz umida - para observayao deste dado 0 avaliador solicita

ao paciente que emita a vagal lEI e fale urn pouco apos deglutir; S8 a voz estiver

com aspecto "umido" como S8 apresentasse algo "parada" em seias piriformes ou

valeculas, pode-s8 considerar como "voz alterada", casa contra rio, "voz normal"

Este aspecto e descrito na avalia<;ao instrumental como residuos na faringe au

estase salivar, que e definido como acumulo de alimentos em valeculas e seios

piriformes ap6s a degluti<;ao, caso 0 paciente nao realize ° clareamento da faringe

em ate tres atos de degluti<;ao - e considerado anormal; 3) 0 tereeiro pararnetro, na

avalia<;ao clinica, foi denominado preparo do bolo alimentar ou inieio da degluti<;ao,

que pode ser observado no momento em que 0 paciente mantem 0 allmento na

boca, sendo possivel verificar a a<;ao dos museu los supra-hioideos e movimentos da

mandibula durante a mastiga<;ao. Na avalia<;ao instrumental foi denominado tambem

como inicio do reflexo da degluti<;ao, que, para os resultados, pede-se definir como:

eficiente, ineficiente e ausente; 4) 0 quarto e ultimo parametro, na avalia<;ao cllnica,

pede ser definido como: sinais sugestivos de aspira<;9o, no qual 0 avaliador p6de

observar sinals como tosse, engasgo, cia nose, fadiga ou dispneia, que indicam que

o paciente pode estar aspirando durante a alimenta<;ao. 0 avaliador utilizou tambem

o metodo da ausculta cervical durante a degluti990, ese, no momento da degluti<;Elo

apresentasse ruidos audiveis estariam indicando uma possivel aspira9E1o durante a

alimenta<;ao. Ja na avalia<;c3o instrumental p6de ser observada a presen<;a ou nao

de aspira<;ao laringotraqueal e e definida segundo ROSENBECK et at., (1996), como

a presen<;a de alimento contrastado no plano do bordo livre das pregas vocals e/ou

abaixo delas. Para os resultados de sinais sugestivos de aspira9E1o utilizou-se

ausente e presente e para ausculta cervical utilizou-se alterado e normal, con forme a

avalia<;c3o.

40

4 RESULTADOS

Todos os pacientes deste estudo apresentavam diagnostico clinico e Qutros

comprovando a alterary8lo neurol6gica.

A frequencia de achados para 0 parametro "reflexo de deglutil'ao"

apresentado na populal'ao estudada (N = 18) foram: na Avalial'ao Clinica

Fonoaudiol6gica (ACF), eficiente em 6 pacientes (33,3%), ineficiente em 9 pacientes

(50%) e ausente em 3 pacientes (16,7%), e na Videoendoscopia da Deglutil'ao

(VED), eficiente em 5 pacientes (27,8%), ineficiente em 11 pacientes (61,1%) e

ausente em 3 pacientes (16,7%).

TABELA 2 - REFLEXO DE DEGLUTI,Ao IN=181

AVALIAyAO CLiNICA FONOAUDIOLOGICA (ACFlEficienteIneficienteAusenle

N-6 33,3%N=9 50%N=3 16,7%

VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTIC 0 (VEDlEficienteIneficienteAusente

N 5 27,8%N=11 61,1%N=2 11,1%

Estes resultados mostram que, nas duas metodologias de avaliaryao utilizadas

neste estudo prevaleceu 0 resultado "ineficiente", sendo, na ACF 9 pacientes (50%)

e na VED 11 pacientes (61,1 %). Portanto, este achado anormal foi bem

diagnosticado atraves da ACF e da VED. Para 0 achado "eficiente" na ACF 6

pacientes (33,3%) estudados apresentaram este resultado, e na VED 5 pacientes

(27,8%). Para 0 achado "ausente" 3 pacientes (16,7%) 0 apresentaram na ACF,

enquanto na VED foram 2 pacientes (11,1%). Estes numeros mostram uma grande

concordancia diagnostica entre as duas avaliayoes

o segundo parametro avaliado e comparado foi: na ACF "altera930 vocal" e

na VED "estase salivar", e os resultados apresentados foram: alteray30 vocal

presente em 12 pacientes (66,7%) e ausente em 6 pacientes (33,3%) na ACF. Este

para metro avaliado apresentou resultados identicos, pois todos os pacientes que

41

apresentaram alteravao vocal ap6s a deglutic;:ao na ACF tambem apresentaram

estase salivar na VED; e as Qutros 6 pacientes naD apresentaram alterac;:ao vocal

apes a deglutic;:ao na ACF e tambem naD apresentaram estase salivar na VED. A

concordancia diagnostica foi de 100%, sendo a ACF eficiente para avaliar este

parametro.

TABELA 3 - ALTERA<;:iiO VOCAL (ACF) E ESTASE SALIVAR (VED) (N=18)

AVALIACAO CLiNICA FONOAUDIOLOGICA (ACF)AlteradaNormal

N-12 66.7%N-6 33,3%

VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTI<;:AO (VED)PresenteAusente

N-12 66,7%N=6 33,3%.

o terceiro parametro avaliado e comparado foi, na ACF e na VED,

denominado inicio da deglutic;:ao. Os resultados apresentados fcram: na ACF,

eficiente em 6 pacientes (33,3%), ineficiente em 10 pacientes (55,5%) e ausente em

2 pacientes (11,1%), ja na VED foram: eficiente em 3 pacientes (16,7%), ineficiente

em 13 pacientes (72,2%) e ausente em 2 (11,1 %). Estes resultados mostraram que

para este parametro avaliado tambem houve prevalemcia de resultados ineficientes,

sendo 10 pacientes na ACF e 13 na VED, mostrando grande concordancia entre os

resultados. Para 0 achado "ausente", tanto na ACF quanto na VED 2 pacientes

(11,1 %) apresentaram este resultado. Assim, podemos abservar que a ACF e eficaz

para avaliar este para metro de degluti9ao.

TABELA 3 -INicIO DA DEGLUTI~AO (N=18)

AVALlA<;:AO CLiNICA FONOAUDIOL6GICA (ACF)EficienteIneficienteAusente

VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTI<;:Ao (VED)

N-6 33,3%N=10 55,5%N-2 11,1%

EficienteIneficienteAusente

N-3 16,7%N=13 72,2%N=2 11,1%

o quarto e ultimo para metro utilizado fai: sinais sugestivos de aspira9ao (ACF)

e aspira,ao )aringotraqueal (VED). Seguem os resultados: na ACF - sinais

42

sugestivos de aspira~ao presentes em 15 pacientes (83,3%) e ausentes em 3

pacientes (16,7%). E na VED 12 pacientes (66,7%) apresentaram aspira<;ao

laringotraqueal durante 0 exame, enquanto as Qutros 6 pacientes (33,3%) nao

apresentaram aspiray8o, mas, destes 6 pacientes 4 deles apresentaram penetraC;<3o

laringea e somente 2 pacientes nao apresentaram nem aspiraC;8o laringotraqueal,

nem penetray80 laringea. Apesar de a ACF ser uma avalia980 subjetiva, que ira

apenas, como ja fai dito, observar sinais que sugerem uma aspiray8o, os resultados

demonstraram grande concordancia diagn6stica entre esta tecnica e a VED. Mas e

importante ressaltar que este e urn parametro que deve ser muito bern avaliado,

atraves de uma avaliac;ao instrumental, pais 0 paciente pode estar apresentando

aspirayao silente, e este quadro pod era resultar em uma pneumonia aspirativa,

comprometendo a vida do paciente.

TABELA 4 - SINAIS SUGESTIVOS DE ASPIRA~iio (ACF) E ASPIRA~iiO LARINGOTRAQUEAL

(VED) (N=1 B)

AVALIACAO CLiNICA FONOAUDIOLOGICA (ACF)PresenteAusente

N 15 83.3%N=3 16,7%

VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTI<;AO (VED)PresenteAusente

N-12 66,7%N=6 33,3%

43

5 DISCUSSAO

5.1 DEGLUTIC;;AO E DISFAGIA

A deglutic;:ao e considerada um evento fisiol6gico complexo, onde viuias

estruturas estao envolvidas, sendo elas: museu los da boca, faringe, laringe e

8s6fa90, que trabalham em conjunto e sao regulados pelo sistema nerVQsa central.

A principal funyao da deglutic;ao e 0 transporte do alimento deglutido e da saliva para

o estomago

No Brasil, a partir da decada de 80, 0 fonoaudi61ogo comec;:ou a expandir a

sua atuaC;80 com pacientes com disfagia orofaringea, e tambem, ate esta data, havia

somente metod os radiol6gicos para disgn6stico das disfagias, e a partir de entao

tambem passaram a existir Qutros metod os de diagnosticos

Segundo as autoras FURKIM e SILVA (1999), a deglutil'ao para ser eficiente

depende de uma complexa 39210 neuromuscular, e tarnbern de fatores como:

sensibilidade, paladar, propriocep<;3o, mobilidade, tonus, tensao muscular e a

inten<;ao de se alimentar. Portanto, deve haver a integridade de varios sistemas

neuronais, como as vias aferentes, vias eferentes, integra<;2Io de estimulos do

sistema nervoso central, resposta motora, integridade das estruturas envolvidas e

comando voluntario.

A degluti9210 se efetiva para nutrir e hidratar 0 individuo, garantindo urn born

estado nutricional e sobrevivencia, e ainda deve ser eficiente e segura para garantir

a prote<;ao das vias aereas superiores. Alem de todos estes objetivos devemos

lembrar a questao do prazer alimentar e da importancia deste ate na sociedade.

Quando ha urna altera<;ao neste processo fisiologico vai haver a disfagia. A

disfagia apresenta sinais e sintomas especificos e ocorre quando uma ou mais

etapas da degluti<;ao estao alteradas. Varias sao as causas das disfagias, podendo

ser neurologicas, mecanicas ou psicogenicas. A disfagia pode comprometer 0

44

estado Fisico e emocional do paciente, acarretando-Ihe problemas na qualidade de

vida.

Segundo MASSEY e SHAKER (1997) e COOKS e KAHRILAS (1999),

aproximadamente 50% dos pacientes pos AVC e 60% da populac;:ao acima de 70

anos apresentam, em algum momento, disfagia.

Segundo LANGMORE (1983), as complicac;:oes mais graves das disfagias sao

a desidratayao, desnutrigao e pneumonia aspirativa, pois estes fatores implicam em

risco de vida aos pacientes.

o fonoaudi61ogo atua junto a uma equipe multidisciplinar com medicos de

varias especialidades, fisioterapeutas, enfermeiros e Qutros.

o profissional que vai realizar a avaliaryao funcional da deglutiry2lo do paciente

disfagico no leito hospitalar OUambulatorio e 0 fonoaudi6logo.

Ap6s esta avaliagao funcional, torna-S8 importante a realiza<;:ao de uma

avaliac;:ao instrumental, que pode ser a videoendoscopia da degluti930 (VED), a

videofluoroscopia da degluti9ao (VFC) au outros metod os diagnosticos que tambem

tem esta fun98.0 para poder auxiliar na verifica930 do tipo de disfagia e obter um

melhor diagn6stico que se relacione com as sintomas presentes na degluti9ao.

Neste estudo foram abordados dais metodos de avalia98.0 das disfagias de

ordem neurogenica, sendo eles: a avalia930 cHnica fonoaudiol6gica e a avalia980

instrumental da deglutic;:ao (VED).

5.2 DA AVALlA~AO CLiNICA

A avalia980 clinica em pacientes disfagicos em leita hospitalar ou em

ambulatorios vem se aprimorando cada vez mais, po is ainda e muito recente.

45

Varios autores desenvolveram protocolos de avalia<;6es clinicas no Brasil,

como FURKIM e SILVA (1999) e SILVA (2000), entre outros.

A proposta de atua'Yao fonoaudiol6gica em leito hospitalar com disfagia

orofaringea tem varios objetivos; alguns citados por SILVA e/ al., 2001, sao: 1)

avaliar a deglutiyao orofaringea; 2) avaliar as possibilidades de introduyao da dieta

via oral; 3) estabelecer criterios para reintroduyao da dieta via oral; 4) oferecer

correlac;:oes entre as dificuldades de deglutic;:ao observadas e as facilitac;:oes com

mOdificac;:oes de dieta e manobras facilitadoras; 5) definir risco de aspirac;:ao; 6)

gerenciar a deglutic;:ao funcional.

Segundo FURKIM (2001), a avaliavao clinica deve seguir metas especificas

para que 0 examinador possa estabelecer a causa da disfagia, a capacidade de

protec;:ao das vias aereas, condic;:oes de alimentac;ao par via oral au vias alternativas

de alimentac;c3o, 0 estado cognitiv~ e 0 periil dnice do paciente.

o inicio da avaliac;:ao c1inica e realizado atraves de uma anamnese que,

segundo MURRAY (1999), deve ser construida e examinada a fim de auxiliar 0

examinador a determinar como 0 paciente vive e como compensa a presenc;:a da

disfagia.

Apes a entrevista 0 avaliador deve proceder ao exame fisico, onde pode

observar e avaliar os reflexos, sensibilidade (extra e intra-oral), paladar, aspectos da

musculatura facial, sialorreia, mobilidade de 6rgaos fonoarticulat6rios, dentic;:ao e

qualidade vocal. Esses dados sao fundamentais para 0 diagnostico do paciente e

para verificac;:ao da realizac;:ao de uma avalia<;ao funcional (com a introdu<;ao de

dieta). Essa avaliacyao funcional e de grande importancia na avaliac;:ao clinica e 0

fonoaudi61ogo deve estar atento a aspectos da alimentaC;80 do paciente como:

utensilios, alterac;:ao de consistencias, volumes, manobras compensat6rias,

epis6dios de engasgo e tosse, entre outros.

46

Atraves das manifesta90es apresentadas pelos pacientes disfagicos durante a

avaliagao, 0 avaliador pode estabelecer urn programa de reabilita980 e tambem

orientagao aos cuidadores e/ou familia res desse paciente.

Algumas manifesta<;6es, descritas por SILVA e/ ai., (2001), apresentadas por

pacientes com disfagia orofarfngea neurogenica sao: a) fase oral - vedamento labial

reduzido - resultando em escape oral, movimentos linguais reduzidos (movimentos

de lateralizay8o, verticalizagao e Qutros), que VaG limitar a capacidade de

manipulag80 e contengao do alimento na boca, dificultando a propulsao do alimento

e dispersao na cavidade oral. Outro aspecto observado e a redugc30 da sensibilidade

intra-oral, que vai causar 0 acumulo de alimentos que podem ser aspirados antes do

inicio da fase farfngea; b) fase farfngea - nesta, pode-se observar se 0 reflexo da

deglutigao esta atrasado ou ausente, ocorrendo um escape prematuro de alimento e

residuos nas valeculas e seios piriformes, tambem podendo causar aspiragao antes

de ser iniciada a deglutigao faringea. Quando ha uma redugao na oclusao laringea,

vai haver desproteg<3o de vias aereas, podendo causar aspirag<3o no momenta da

deglutig<3o. Com a presenga de redug<3o na contrag<3o faringea 0 alimento pode

permanecer em valeculas e seios piriformes, par conseguinte, se alguma particula

de alimento cair na via respiratoria pode ocorrer aspirag<3o apos a deglutig<3o.

Segundo MILLER (1992), a avalia<;ao clinica nao pode ser entendida como

um diagnostico definitivo de evolug<3o da disfagia, mas e de grande importancia para

a compreens<3o desta evolU/;:<3o. Algumas vezes a avaliag<3o clinica vai apresentar

dados suficientes para um efetivo acompanhamento e plano terapeutico.

FURKIM (2001), diz que antes da indica<;ao de qualquer avalia<;ao

instrumental e fundamental que se realize uma cuidadosa avaliag<3o clinica da

deglutig<3o, pois assim ela sera bem indicada e com beneficios reais para 0 paciente.

Nesta pesquisa observamos que a avaliag<3o clinica diagnosticou uma

frequencia de achados para os quatro parametros avaliados e comparados: a)

reflexo da deglutig<3o - ineficiente em 9 pacientes (50%) e ausente em 3 pacientes

(16,7%), estando presente em apenas 6 pacientes (33,3%); b) presen<;a de

47

alterac;:ao vocal (indicios de estase salivar) - em 12 pacientes (66,7%) e ausemeia

em 6 pacientes (33,3%); c) preparo do bolo alimentar (inlcio da deglutic;:ao) -

apresentou-se ineficiente para 10 pacientes (55,6%) , ausente para 2 pacientes

(11,1%), estando normal nos outros 6 paeientes (33,3%); d) sinais sugestivos de

aspirayEio presentes e ausculta cervical alterada em 15 pacientes (83,3%). estando

apenas 3 pacientes (16,7%) em condi<;:6es normais. Estes dados sao esperados de

se encontrar em pacientes com quadros de disfagia neurogenica.

5.3 Da Videoendoscopia da Deglutic;:ao (VED)

Inicialmente a avalia9ao endosc6pica da deglutic;ao foi descrita par

LANGMORE et al., (1998) para identificar aspirac;:ao e para determinar se a ingesta

oral era segura em pacientes com disfagia quando nao fosse passive I realizar a

avaliay2lo videofluorosc6pica.

Qutros autores como AVIV et a/., descreveram novas aplica<;6es a

videoendoscopia da deglutiyao. Tambem pontuaram que este novo metoda

diagnostico poderia ser utilizado em pacientes em que a videofluoroscopia da

deglutivaa apresentasse limitavoes. Algumas vantagens da VED sao: 1) realizavao

da avaliavaa fora da unidade de radiologia, inclusive pacientes de UTI e leitos; 2)

pacientes que apresentam dificuldades no correto posicionamento; 3) pacientes que

apresentam riscos de aspirav30 laringo-traqueal durante a videofluoroscopia da

deglutivao.

A videofluorascapia au estudo dinamico da degluti<;ao e conhecida como

padrao aureo para avalia<;3o da disfagia orofaringea, mas como nem todos os

pacientes podem ter acesso ao setor de radiologia para a realiza<;ao desta

avalia<;ao, parece que a VED eo procedimento ideal para este momento.

SILVA et aI., (2001) descrevern que atravas da VED a permitido avaliar-se a

anatomia, motilidade e sensibilidade da hipofaringe e regiao laringofaringea,

presenc;:a de escape oral de alimentos, ebservac;:ao de residues em recesses

48

faringeos, penetrac;ao laringea de alimentos, aspiraC;<3oe tambem a observa<;ao das

respostas de tecnicas terapeuticas na degluticyao funcional.

o fonoaudi61ogo pede abter considerac;6es muito importantes atraves da

YEO, pois, atraves desta tecnica pade-se compreender os mecanismos que

provocam 0 problema e nao apenas encontra-Io. Par exemplo, se 0 paciente

apresenta escape oral em determinada consistencia e volume pade-se saber os

mecanismos responsaveis pelos achados e se 0 paciente apresentar achados de

penetra<;ao laringea e aspirac;ao de alimentos pede-se saber se estes sao

consequencias de alterac;oes nos mecanismos da deglutiy8.o.

Em 1993 AVIV e Golaboradores exploraram a possibilidade de avaliac;ao

sensorial atraves de pulsos de ar, com press6es controladas para aferi<;ao detalhada

das respostas sensoriais (AVIV et al., 1993).

Qutros autores como LEDER e colaboradores realizaram pesquisas em que

comparavam dados obtidos em videofluoroscopia e VED e para a presen<;a de

aspirat;ao laringo-traqueal houve concordancia de 96% entre as duas avaliat;oes

(LEDER et al., 1997).

No Brasil, MACEDO em 1998 tambem avaliou pacientes neurol6gicos e

constatou presen<;a de aspirat;ao laringo-traqueal em 39,8% dos casos.

Assim, segundo Cohen, 2002, podem ser candidatos a realizat;ao da VED

pacientes que apresentam dificuldades na degluti<;ao de liquidos, alimentos ou

medicamentos, pacientes que referem sensat;ao de "bola na garganta" durante a

deglutil):Elo, pacientes pas Ave com dificuldades na deglutit;ao ou que apresentam

tosse durante as alimental):oes, pacientes com histarico de refluxo, pacientes com

histarico de quadros de infect;ao respiratoria, febres ou pneumonias aspirativas,

pacientes com dificuldade na deglutil):ao com diagnostico de mal de Parkinson,

escierose multipla, paralisia cerebral e outras, pacientes que estao utilizando sondas

para alimentac;ao em que ha suspeita de inabilidade para alimentar-se via oral, entre

outros.

49

ECKLEY et al., (2001) comenta que: a videofluoroscopia fornece dados

importantes sobre a deglutic,;:80, principalmente, sobre a fase oral preparatoria e a

fase esofagica, sendo passivel a verificagao de alteragoes de peristaltismo e refluxo

alimentar, entre outras caisas. Mas este exame nao e capaz de avaliar a

sensibilidade, fator primordial na patogenia das pneumonias aspirativas.

AVIV et al., (2000) diz que 0 estudo endosc6pico da degluti,ao, ou

videoendoscopia da deglutic,;:8.o (VED), emenDS invasive do que a videofluoroscopia

e fornece dados importantes sobre a sensibilidade e mobilidade laringofaringea,

ah§m de ser rnais simples de ser realizado, podendo S8r feito em consultorio ou no

leito hospitalar. Sendo assim, permite um diagn6stico rnais precoce dos disturbios

da degluti,ao.

Sabe-S8 qLJ8 quanto mais cedo for possivel a reintroduc;ao da dieta via oral

em pacientes com seqOelas neurologicas, melhor sera seu prognostico, porem isto

deve ser feito com seguranc;a e a VED nos fornece dados que contribuem para a

elabcrac;ao de uma melhor reabilitac;ao desses pacientes.

5.4 COMPARANDO OS DOIS METODOS

o presente estudo comparou os resultados finais da avaliac;ao clinica

fonoaudiol6gica (ACF) com os da videoendoscopia da degluti,ao (VED) realizados

em pacientes com quadros de disfagia orofaringea neurogenica, de varias

patologias.

Para comparac;ao desses dois metodos fcram utilizados quatro para metros

funcionais que pudessem ser comparados entre os resultados obtidos. Os quatro

para metros foram denominados: 1) na ACF - reflexo da degluti,ao e na VED

tambem reflexo da degluti,ao; 2) na ACF - altera,ao vocal (voz "mida), na VED

estase salivar; 3) na ACF - preparo do bolo alimentar (inicio da degluti,ao), na VED

tambem injcio da deg/utic;ao; 4) na ACF - sinais sugestivos de aspirac;ao e na VED

aspira,ao laringotraqueal.

50

Os quatro parametres avaliados sao extremamente importantes na conclusao

diagnostica dos do;s metod os estudados, e serao apresentados a seguir de maneira

individualizada.

5.4.1 Reflexo da Degluti9ao

LOGEMANN (1983) e VEIS e LOGEMANN (1985) fazem referencia a alta

incid€mcia de alterac;oes no reflexo da deglutic;ao em pacientes com disfagia

neurogenica.

A alteraC;30 no reflexo da deglutic;ao altera teda a dinamica do processo da

deglutic;ao. Assim sendo, prejudica a 89130 dos mecanismos de protec;ao das vias

aereas inferiores.

Segundo SILVA (2001) alguns achados cJinicos comuns apresentados por

pacientes com alterac;oes no reflexo de deglutic;:ao sao: a diminuic;ao au ausencia do

limiar de excitabilidade do reflexo da deglutig3o, a presenc;a de to sse antes au

durante a deglutiyao, que va; estar sinalizando a presenc;a de penetrayao laringea e

movimentayao dissincronica da laringe, pois a ausencia de elevayao laringea reflete

ausencia do disparo do reflexo.

Na VED 0 nasofaringolaringoscopio introduzido pela via nasal e posicionado

acima do esfincter velofarlngeo e verifica a manuteny8.o de toda a sensibilidade da

via aerodigestiva.

Em nosso estudo observou-se que na avaliayao clinica, 0 reflexo da

deglutiyao apresentou-se ineficiente em 9 pacientes (50%), ausente em 3 pacientes

(16,7%) e eficiente em 6 pacientes (33,3%), ja na VED apresentou-se ineficiente

em 11 pacientes (61,1%), ausente em 2 pacientes (11,1%) e eficiente em 5

pacientes (27,8%).

51

Na VED pade-se notar a presenva maior de ineficiencia da deglutic;ao, au

seja, 11 pacienles (61,1%) ern rela,ao i! ACF, 9 pacienles (50%); e na ACF nolou-

se urn numero maior de pacientes com deglutic;;ao eficiente, ou seja, 6 pacientes

(33,3%), na VED 5 pacienles (27,8%) e ausenle: na ACF 3 pacienles (16,7%) e na

VED 2 pacienles (11,1%).

Podemos reconhecer que a avaliayao instrumental, no casa a VED nesse

estudo, tern como observar se 0 paciente apresentou au naG penetraC;c30 laringea.

Segundo ROBBINS et ai., (1993) referern-se que quando hi! allera,ao do reflexo da

deglutic;:aoval haver urn comprometimento da transic;;ao da fase oral para a faringea

e este dissincronismo pade causar penetrac;:ao laringea e riscos de aspirac;ao. Na

avaliayao cllnica 0 avaliador vai ter a observac;ao dos sinais relacionados ao

eliciamento deste reflexo

as resultados encontrados neste estudo condizem com 0 que e esperado de

S8 obter em pacientes com desordens neurologicas, pois segundo auto res como

FURKIM (2000) SILVA (2001) e oulros, a dinarnica da degluti,ao precisa de urna

integridade no controle neuromotor que coordena e programa os movimentos intra-

orais na fase preparatoria oral e no transporte oral do bolo alimentar para que se

inicie a fase faringea da deglutit;2Io, que vai ocorrer com eliciamento do reflexo da

degluti,ao.

5.4.2 Altera,ao Vocal (ACF) e Estase Salivar (VED)

Durante a avaliat;ao cHnica 0 fonoaudi610go pode avaliar 0 mecanismo

laringeo do paciente. Alguns procedimentos de avaliat;2Io descritos por SILVA

(2001) sao: observat;aO visual da diminuit;2Io na elevat;2Io da laringe, provas para

analise da coaptat;2Io das pregas vocais, analise vocal apos a deglutit;2Io e ausculta

cervical com estetoscopio.

Nesse estudo utilizou-se a analise vocal ap6s a deglutic;:ao na ACF para

comparat;2Io com os resultados obtidos de estase salivar na VED.

52

Atraves da observaC;3o de alterac;oes no comportamento vocal do paciente

ap6s a deglutic;:ao, como por exemplo, 0 que chamamos de "voz umida", 0 avaliador

pade abter sinais clinicos irnportantes para 0 levantamento de hip6teses

relacionactas a presenc;:a de penetraC;;20 laringea e riseas de aspirac;ao, pois a

alterac;ao vocal ou presenga de "voz umida" indieam a presenc;a de saliva au

alimentos que nilo Icram totalmente deglutidos e depositaram-se em valeculas etou

seias piriformes causando esta alteraC;;20 vocal nos pacientes.

Na VED 0 para metro utilizado foi estase salivar, que sao as residuos na

faringe, que podem ser: saliva, secree;6es au materiais deglutidos que S8

deposita ram em valeculas, paredes latera is au posterior da faringe ou nos seias

piriformes.

No estudo realizado par MACEDO (2001), avaliava-se a presenc;;a de residuos

apenas ap6s a deglutic;;ao, observando a realizayao de, no minima, tres atos de

deglutic;;ao para 0 completo clareamento da faringe.

No presente estudo observou-se na ACF a presenya de voz alterada apes a

deglutiyao em 12 pacientes (66,7%) e voz normal nos 6 pacientes restantes (33,3%).

Na VED as resultados foram estase salivar presente em 12 pacientes (66,7%)

e ausente nos 6 pacientes restantes (33,3%).

LOGEMAN (1983) cita alguns mecanismos que determinam a presenya de

residuos na faringe. Sao eles: 1) reduyao da forc;;a propulsora da lingua com

aumento no tempo de transporte do bolo na fase orofaringea; 2) reduyao de

sensibilidade faringea e ainda; 3) dificuldade no relaxamento do esfincter superior do

es6fago.

Segundo MACEDO (2001), este parametro e de grande importancia de ser

detectado durante as avaliayoes clinicas e instrumentais, pais pode indicar risco de

ocorrencia de aSpirayc30 durante ou ap6s a deglutic;;ao, aumentando a risco de

desenvolvimento de pneumonia aspirativa.

53

Os resultados de presen9a de alterayao vocal na ACF e estase salivar na

VED observados na grande maieria dos pacientes com disfagia neurogemica sao

esperados de serem encontrados, uma vez que ha presem;a dos mecanismos que

determinam este acumulo de residuos na faringe.

5.4.3 Preparo do Bolo Alimentar (ACF) ou Inicio do Disparo do Reflexo da

Degluti,ao (VED)

Durante a avalia9ao clinica 0 fonoaudi6logo pode observar como 0 paciente

realiza 0 preparo do bolo alimentar denlro da cavidade oral antes de deglutir.

SILVA (2001), diz que deve ser levado em considera,ao que esta e uma fase

voluntaria, e que 0 paciente pode levar mais tempo para preparar 0 bolo e deglutir,

mas tambem pode ser que ele nao apresente condi90es cognitivas au ainda

apresente disturbios praxicos orais que iraQ dificultar 0 inicio do reflexo da

degluti,ao.

A lingua e a estrutura que realiza prepara9ao, acomoda9ao e propulsao oral

do alimento e, em pacientes com desordens neurolegicas, esta estrutura vai estar

comprometida, podendo apresentar incoordena9ao e lentidao nos movimentos de

motricidade, que resultarao em presen9a de restos alimentares na cavidade oral

apes a degluti9ao, transito oral com tempo aumentado e tosse antes da degluti9ao.

Na VED esta incoordena9ao dos movimentos da lingua e dificuldades no

preparo do bolo alimentar, que farao com que haja perda do bolo da fase oral para a

fase faringea, configuram 0 escape posterior. Segundo MACEDO (2001), este

fen6meno e ocasionado pelo comprometimento motor e sensorial da fase oral. 0

controle lingual pobre e 0 retardo no disparo do reflexo da degluti9ao sao os

mecanismos principais para a observagao desta ac;ao. Qualquer comprometimento

da integridade funcional ou estrutural da lingua pode determinar 0 escape posterior.

Em nosso estudo na ACF os resultados apresentados foram: eficiente em 6

pacientes (33,3%), ineficiente em 10 pacientes (55,6%) e ausente em 2 pacientes

54

(11,1%). Ja para a VEO foram eficientes em 3 pacientes (16,7%), ineficiente em 13

pacientes (72,2%) e ausente em 2 pacientes (11,1%).

As duas avaliac;6es mostraram-se efetivas para a avalia9c3o do prepare do

bolo alimentar e inlcio da deglutic;:3o. Atraves de sinais cHnicos ja descritos

anteriormente 0 fonoaudi61ogo pode avaliar a eficiencia do transporte do bolo

alimentar na transi<;<3o orofaringea, mas a VED vai mostrar e confirmar melhor essa

eficiencia atraves da constatagao au nao de escape posterior durante 0 preparo do

bolo para iniciar a degluti9ao, que, durante a ACF, pode apresentar-se como

eficiente e estar apresentando escape posterior e caracterizando-se como

ineficiente.

Em urn estudo de WILSON e colaboradores encontrou 0 achado escape

posterior em 8 de 15 pacientes que fcram submetidos a avalia9ao endosc6pica

(WILSON el al., 1992).

5.4.4 Sinais Sugestivos de Aspirayao e Ausculta Cervical (ACF) e Aspirayao

Laringotraqueal (VEO)

A aspira<;c3o laringotraqueal configura-se pela presen9a de materiais

contrastados ou nao abaixo do plano das pregas vocals.

Ja segundo LANGMORE e colaboradores, a presen9a de contraste ou

residuos alimentares que invadem a via aerea, porem permanecem acima do plano

das pregas vocais, com ou sem resposta sensorial de tosse, e considerada

penetrayao laringea (LANGMORE et al., 1991)

Na ACF 0 fonoaudi61ogo vai observar a presenya au nao de sinais clinicos

sugestivos de aspirayao como: tosse, cianose, engasgo, fadiga e tambem atraves da

ausculta cervical durante a deglutiyao que vai apresentar -se normal ou alterada

55

Para comparac;ao dos resultados desse estudo considerou-se para a VED

apenas 0 diagn6stico de aspiraC;03o laringotraqueal, sem considerar os pacientes que

apresentavam somente penetrac;ao larfngea.

Os resultados apresentados na ACF foram: sinais sugestivos de aspirac;ao

presentes e ausculta cervical alterada em 15 pacientes (83,3%), enquanto os outros

3 pacientes (16,7%) naG apresentaram sinais clinicos sugestivos de aspiraC;3o e a

ausculta cervical apresentou-se normal. Na VED as resultados foram: aspira«ao

laringotraqueal presente em 12 pacientes (66,7%) e ausente em 6 pacientes

(33,3%), sendo que destes 6 pacientes (33,3%), 4 pacientes apresentaram

penetragao laringea e apenas 2 pacientes naG apresentaram aspirac;ao nem

penetrac;ao laringea. Ha um certo risco em se realizar apenas observac;ao e

avaliayao dos sinais clinicos sugestivos de aspirac;ao, pois alguns pacientes, no caso

desta pesquisa 1 paciente (5,6%), apresentam 0 que se pode chamar de aspirayao

silente, que se caracteriza pela existencia de aspirayao laringotraqueal pelo

paciente, sem que este apresente sinais clfnicos caracteristicos deste quadro, e,

com a introduc;ao de alimentos por via oral, isto podera resultar em um episodio de

pneumonia aspirativa.

PERLMAN (1997), relatou que a possibilidade do desenvolvimento de

pneumonia asp irati va no primeiro ana e de 43 a 50% e que esta possibilidade e

maior do que 50% quando a aspirayao e comprovada por metod os instrumentais do

que quando ela nao e observada.

Existem relatos de que os exames clfnicos a beira do leito podem deixar de

diagnosticar a aspira,ao entre 30 e 40% das vezes (AHCPR Evidence ReportJ

Technology Assessment, 1999).

Sendo assim, mesmo se detectando sinais clinicos de aspirayao ou nao, 0

paciente deve realizar uma avaliayao instrumental para confirmayao dos sinais

apresentados e assim, apresentar uma deglutiyao mais segura.

Durante a ACF 0 fonoaudi61ogo pode estabelecer qual ou quais consistencias

56

alimentares sao mais seguras para 0 paciente casa seja avaliado que este possa

alimentar-se per via oral exclusivamente au at raves da via oral e vias alternativas de

alimenta<;ao.

Varios autores realizaram estudos para avaliar a presenC(a de aspirac;:ao,

utilizando-se de diversos metodos instrumentais, como PERLMAN e/ a/., (1994)

LEDER e/ a/., (1998), MACEDO (2001) e outros. Os resultados variaram bastante

nas comparac;:6es entre as duas avalia96es instrumentais VFC e VED.

57

6 CONCLUSAO

Os indices de concordancia diagn6stica da ACF em relac;:c3oa VED nos quatro

achados anormais foram elevados para os quatro parametros avaliados.

Para 0 achado "reflexo da degluti,ao" na ACF, 50% (n=9) dos pacientes

estudados (n;18) apresentaram-se "ineficientes" nos resultados, sendo que na VED

este numera foi de 61,1% (n=11), mostrando alta concordancia entre os resultados.

o segundo panlmetro avaliado, altera,ao vocal (ACF) e estase salivar (VED)

os resultados foram exatamente iguais, sendo, do total (n=18), 66,7% (n=12)

apresentaram alterac;:c3ovocal e presenga de 85tase salivar e 0 restante 33,3% (n=6)

com ausencia de alteragc30 vocal e ausencia de estase salivar, sendo este parametro

o que mais apresentou concordancia entre os dais metod os avaliados.

o parametro "inicio da degluti<;Elo" apresentou 55,5% (n=10) de pacientes

apresentando "ineficiencia" e 11,1 % (n=2) com "ausencia" deste reflexo na ACF,

enquanto que na VED, 72,2% (n=13) apresentaram "ineficiente" e 11,1 % (n=2)

"ausente", os resultados para "ineficiencia" foram altos e para "ausencia" foram

iguais.

Para 0 ultimo para metro avaliado, "sinais sugestivos de aspirayc3o", na ACF

83,3% (n=15) tiveram presenya desses sinais, enquanto 16,7% (n=3) nao os

apresentaram na ACF, sendo que, na VED, 66,7% (n=12) apresentaram "aspira<;ao

laringotraqueal" e 33,3% (n=6) nao apresentaram aspira,ao, mas 4 deles

apresentaram "penetra<;Elo laringea" e so mente 2 pacientes nao apresentaram

nenhum dos dois achados. Este parametro apresentou alta concordancia entre os

dois metod os utilizados neste estudo, mas e um para metro que deve ser avaliado

atraves de uma avalia<;ao instrumental, pois a ACF pode nao observar este aspecto

em alguns pacientes.

A ACF realizada a beira do leito traz informayoes importantes sobre 0 estado

clinico do paciente com disfagia orofaringea neurogenica, podendo, nurn primeiro

58

momento nortear 0 trabalho de reabilitayao e a VED vern mostrar que e urn metoda

instrumental que fornece informa90es objetivas e vai trazer a confirmayao de alguns

aspectos que podem trazer duvidas ao diagn6stico do fonoaudi610go.

59

REFERENCIAS

AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION MEDICAL POSITIONSATEMENT OS MANAGEMENT OF OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA.Gastoenterology. V. 116, p. 452-454, 1999.

ANGELlS, E. C.; MOURAO, L. F.; FURIA, C. L. B. Avalia,ao e tratamento dasdisfagias apes 0 tratamento de cancer de cabec;:a e pescoyo. In: ANGELlS, E. C.Furia, C. L. B., MOURAo, L. F.; KOVALSKI, L. P. A atua,ao da fonoaudiologia nocancer de cabe,a e pesco,o. P. 104-174. Ed. Lovise, Sao Paulo, 2000.

AREVALO, Rosana I.; GUILHERME, Arnaldo, RANIERI, Denise M., CHAMI,Fernando. A. I. Avaliac;:ao da deglutic;ao par meio da nasofibroscopia. In:MARCHESAN, I. Q., BOLAFFI, C.; GOMES, I. C. D., ZORZI, J. C. T6picos emfonoaudiologia, V. III, p. 265-274. Editora Lovise, Sao Paulo, SP, 1996.

AVIV, J. E.; MARTIN, J. H.; KEEN, M. S. et al. Air pulse quantifification of supraglotticand pharyngeal sensation: a new technique. Ann otol rhinollaryngol, v. 102, p. 777-780,1993. In: Tese, p. 5.

AVIV, J. E. MARTINS, J. H., SACCO, R. L. et al. Supra and pharyngeal sensoryabnormalities. In: stroke patients with Disphagia. Ann otolrhinollaryngol, V. 105, p.92-97, 1996.

BRAUER, Carla; FRAME, Dyanne. Manual de disfagia: Guia de degluti<;ao paraprofissionais da saude e familias de pacientes disfagicos. Carapicuiba - Pro-FonD,2001,9-17.

BRETAN, '; TAGLIARINI, J. V. Investiga,ao clinica da disfagia orofaringea. In:Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. nO. 64 (4) Parte 1, Julho/Agosto, 1998.320-324.

BUCHHOL T, D. W. ROBBINS, J.; Neurologic Diseases Affecting oropharyngealswallowing. In: PERLMAN, A L. & SCHULZE - DELRIEU, K. S. (Eds) Deglutitionand its disorders: Anatomy physiology, clinical diagnosis and managementphysiology, singular publishing group, San Diego, California, Aug, 1997, p. 319-342.

BUCHHOLZ, D. W. Neurologic disorders of swallowing. In: GROHER, M. E.Dysphagia: Diagnosis and management, 3'. Ed, 1997, p. 37-72.

COOK Ian J.; WYLIE J. Dodds, DANTAS Roberto 0.; MASSEI, Benson; KERN, IvanM. Lang; BRASSEUR, James G. and HOGAN Walter J. In: Opening mechanismsof the human upper esophageal sphincter am J. Physiol. 1989. p. 257 G .. 748-G759.

60

DODDS, W. J., STEWART, E. T., LOGEMAN, J. A Phisiology and radiology of thenormal oral and pharyngeal phases of swallowing. AJR, V. 154, p. 953-963 May,1990.

DODDS, W. J. The Physiology of swallowing dysphagia. V. 3: p. 171-178, 1989.

ECLEY, Claudia A, BLAIN, Otavio, FRAGA, Andre.; DUPRAT, Andre C., COSTA,Henrique 0 Proposta de protocolo para avaliaC;<3o nasofibrolaringosc6pica de dedisturbios da deglutic;ao. In: Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 67 (1) Parte1, Janeiro;Fevereiro, 2001.

FIGUEIREDO, Elaine S. 0 trabalho fonoaudiologico realizado a beira do leito nascirurgias de cabec;a e pescoc;o. In: Jamal Brasileiro de Fonoaudiologia. Curitiba.Editora Maio. V. 1. n'. 2, 47-52.

FIGUEIREDO, Elaine; BENINCASA, Monica M. 0 trabalho fonoaudiologico realizadoa beira do leito. In: OLIVEIRA, Silvia Tavares de, (Or9), editora Lovise, Sao Paulo,SP,2003.

FURKIN, Ana Maria, SILVA, Roberta G. Programas de reabilitac;ao em disfagianeurogenica. Frontis editorial. Sao Paulo, SP, 1999.

FURKIN, Ana Maria. Avaliac;ao clinica das disfagias neurogencias. In: HERNANDEZ,Ana Maria. MARCHESAN, Irene Queiroz. Atuac;ao fonoaudiol6gica no arnbientehospitalar. Editora revinter. Rio de Janeiro, RJ, 2001.

GON<;:ALVES, M. I. R. Vidigal, M. L. N., Avaliac;ao videofluoroscopia das disfagias.In: FURKIN, Ana Maria; SANTINI, Celia S. (Org), 2'. Ed .. Pro-Fono, Carapicuiba,SP,2001.

GROHER, M. E. & GONZALES, E. E. Mechanical disorders of swallowing. In:Groher, M. E. Disorders of swallowing. In: GROHER, M. E. Dysphagia: Diagnosisand management. 2a. Ed. Butterworth - Heinemann. Boston. Mass, 1992.

HONER, J. & MASSEY, E. W. Selent aspiration following stroke. Neurology, 38:317:319,1998.

JUSTINO, Hilton; MARTINS, Maria Ferreira; NASCIMENTO, Neuza; CERQUEIRA,Sandra. Sintomas vocais negativos em pacientes neurogenicos. In: JornalBrasileiro de Fonoaudiologia V. 3, n'. 13,287-290. Outubro/Dezembro, 2002, Maio:Editora, Curitiba/PR.

KAHRILAS, P. J., LIN, S., CHEN; J., LOGEMAN, J. L. Oropharyngeal accomodationto seallow. V. gastroenterology, V. 111, p. 297-306, 1996.

LANMORE, S. E., SCHATZ, K., OLSEN, N. Fiberoptic endoscopic examination ofswallowing safety: A new procedure. Dysphagia, V. 2. p. 216-219,1988.

61

LANGMORE, S. E. & MCCULLOCH, TM. Examination of the pharynx and larynx andendoscopic examination of pharyngeal swallowing. In: PERLMAN, A L. &DELRIEU, K. S. Deglutition and its disorders Sao Diego, Singular Publishing group,1997, p. 201-226.

LEOPOLD, N. A., KAGEL, M. C. Disphagia - Ingestion or deglutition? = A proposedparadigm. Disphagia, V. 12: p. 202-206, 1997. In: MACEDO, Evaldo. EstudocomparativQ entre a videoendoscopia da deglut;~ao (VED) e a videofluoroscopia(VFC) na avalia,ao da disfagia orofaringea P6s-acidente vascular cerebral (AVC)Tese de Doutorado, Curitiba, 2001.

LOGEMAN, J. A Evolution and treatment of swallowing disorders. College-HillPress, San Diego, CA, 1983. In: Tese do Dr. Evaldo 1'. Pag. 5.

__ . Natural history studies. Their critical role. Dysphagia, V. 12: p. 194-195, 1997.

MACEDO, E. D. F. Avalia,ao Endoscopia da Degluti,ao na abordagem da disfagiaorofaringea. In: Macedo, E. D. F., PISANI, J. C.; Carneiro J. H.; GOMES, G. F.Disfagia: Abordagem Multidisciplinar. 2 ed. Frontis Editorial, Sao Paulo, SP, 1998.

MACEDO, FILHO, E. D. Conceitos e tisiologia aplicada da degluti,ao. In: MACEDOFILHO E. PISSANI, J. C.; CARNEIRO, J. et a/ (Orgs). Disfagia: Abordagemmultidisciplinar, Frontes Editorial, Sao Paulo, 1.998, p.3.

MACEDO FILHO, E. D., GOMES, G. F.; FURRIM, A. M., Manual de cuidados dopaciente com disfagia. Editora Lovise, Sao Paulo, 2000.

MARCHESANI, I. O. Degluti,ao. Normalidade. In: FURKIN, Ana Maria; SANTINI,Celia, S. (Org). Distagias orotaringeas. 2 ed. Pro-Fono, Carapicuiba, SP, 2001.

MARCHESAN, I. O. 0 que se considera normal na Degluti,ao. In: JACOBI, Julianada S. LEVY. Deborah Salle, SILVA, Luciano Muller Correa da, Dislagia: Avalia,aoe tratamento. Editora Lovise. Rio de Janeiro, 2003. p. 3-17.

MARCHESAN, I. O. Dislagia. In: MARCHESAN, I. O. BOLAFFI, C., GOMES, I. C. D.,ZORZI, J. L. Topicos em lonoaudiologia, v. II, p. 161-166, 1995.

MARTINO, R.; PRON, G., DIAMANT, N. Screning 01 oropharyngeal disphagia instroke: Insulfficient evidenc lor guide. In: Dysphagia, V. 15: p. 19-30, 2000.

MILLER, R. M., Clinical examination lor Dysphagia. In: GROHER, ME Dysphagia:Diagnoses and management, Butterwort - Heinemann, 3RD Edition, 1997, p. 169-189.

MURRAY, J. Manual 01 dysphagia assessment in adults. Singular publishing groupInc. San Diego, CA, 1999. In: Tese p. 5.

62

PERLMAN, A l.; Clinical examination for disphagia. In: Populations at risk andmethods of diagnoses. Nut elin prat (supl), V. 14 nO. 5, p. 52-59, OCT.,1999.In:Tese p. 5.

ROSEVEAR, W. H. & HAMLET, S. l. Flexible fiberoptic laryngoscopy used to assessswallowing function ear, nose and throat journal 70:8:498-500, 1989. In: ANGElIS,E. C. et 81. Atuayao fonoaudiol6gica no cancer de cabeya e pescoyo. P. 154-174,ed. Lovise, Sao Paulo, SP, 2000.

ROCHA, Edna Maria de S. disfagia: Avalial'ao e Terapia. In: Fundamentos defonoaudiologia. Capitulo 10.

SALA, R M'. J. MUNTO; CALLE, J. de La; PRECIADO, I., MIRALLES, T. CORTES,A. MOLLA, R. ALCAlDE, M.; Alteraciones de la degluticion en el accidentecerebrovascular: Incidencia, hist6ria natural y repercusiones sabre el estadonutricional, la morbilidad y la mortalidad. In: Revista de Neurologia, 1998, 27 (159):759-766.

SILVA, Roberta G. GATTO, Ana Rita; COLA, Paula Cristina. Disfagia orofaringeaneurogencia em adultos - Avaliayao fonoaudiologica em leilo hospitalar.. In:JACOBI, juliana da S. LEVY, Deborah S., SILVA, Luciano MOiler Correa da.Disfagia: Avaliayao e tratamento. Editora Revinter. Rio de Janeiro, RJ, 2003.

SILVA, Roberta G. Disfagia neLJrog€mica em Adultos: Uma proposta para avalia9aoclinica. In: FURKIN, Ana Maria; SANTINI, Celia S. (Org) Disfagias Orofaringeas. 2'.Ed. Pro-Fono, Carapicuiba, SP, 2001.

SMITHARD, D. G.; O'NEIL, P. A; ENGLAND, R E. et al. The natural history ofdysphasia following a stroke. Dysphasia, V. 12: p. 188-193, 1997.

SPIEKER, Michael R; CAPT, M. C. USN. Evaluating Dysphagia. In:httpllwwww.aafp.navalhospital, Jacksonville, Florida, 2000. Internet.

63

ANEXOS

64

ANEXO 1

PROTOCOLO DE AVALlAC;Ao

Data: _,_,_"

PARTE I

1) Dados do paciente

Nome: RG: _

Data de Nascimento ,__ ,__ "

Diagnostico:

2) Hist6rico:

Linguagem:

3) Ja fez terapia fonoaudiol6gica?

Outras terapias:

4)

Entuba<;ao

Tubo de alimenta<;ao

Traqueostomia

Respira<;ao artificial

Coma

Sim Nilo Tempo

65

5) Crises convulsivas:

6 Cirurgias de cabe<;a e pesco<;o:

7. Medica<;ao atual:

8. Quadro respiratorio:

8.1 Padrao:

8.2 Ausculta pulmonar:

8.3 Ausculta cervical:

9 Hip6xia:

10 Infec<;6es:

11) Refluxos:

12) Dieta:

Peso atual: _

13) Tempo de refeil'ao:

14) Utensilios utilizados:

Chupeta:

Liquidos:

Pastasos:Solidos:

15) Manobras utilizadas:

16) Posturas no repouso:

17) Posturas durante a alimenta9<3o:

1) Sim

Reflexos

Procura

Mastigal'ao

Mordida

Tasse

Palalal

Vernita

PARTE II

Nao Exacerbado

66

67

2) Sensibilidade

Toque e pressao

Facial:

Intra oral:

Lingua:

Gusta,ao

Paladar: (doce, salgado, amargo e azedo):

Sensa gao do paciente:

Hipersensivel () - Hiposensivel ( - Normal ( )

3) Aspecto geral da musculatura

Paralisia facial:

4) Escape de sialorreia

5) Mobilidade

Lingua:

Mandibula:

Labios:

Palato:

6) Disartria

7) Dispraxia

8) Denti,ao

9) Mastiga,ao

68

10) Episodios de engasgos e suloeamentos

11) Triagem vocal

11.1 ) Tempo maximo de lonayao:

11.2) Relayao S/Z:

11.3) Qualidade vocal:

Seea Molhada

Na lala

Ap6s alimentat;ao ..

Hipernasal Hiponasal () Normal ( )

11.4) Agudos:

Ineompetente ( Competente ( )

Avaliat;:ao funcional:

1) Pastoso:

2) Liquido:

3) Solido:

4) Sueyao:

69

1) Observa,oes:

COMENTARIOS EXCLUSIVOS

2) Hipostese diagn6stica da degluti,ao:

3) Conduta e encaminhamentos necessarios:

Examinador responsavel: Inscri9ao no Canselha:

70

ANEXO 2

AVALlAc;;AO CLiNICA FONOAUDIOLOGICA

~.

o '~ ,~~'~~G)~.~~

. "0 e~~ ..

~~~o.0"0 .,- l! g.~ . o· c.co ifj~~.a.N~~"0 "' .co

'" . g> ~ 00. 0 Cl " 0."0 .,..:~ ~ «u

Cl

1) A. A. 76a M AVC N 1) P e 2)A2) C. C. 72a M AVC N 1) P e 2)A3)C.AT 71 a M AVC A ·1)Ae2) N4) J. L 74 a M AVC 1 A 1) P e 2) A5) J.BP 75 a M AVC 1 A 1) P e 2)A6)AM.O 72a F AVC E N l)Ae 2) N7) P.F. 80 a F AVC 1 N 1) P e2) A

8) M.LF.T. 70 a F AVC 1 A 1) Pe2) A9)AAN 77a M AVC A A 1) Pe2)A10)O.C. 75a F AVCC/ E N 1) Ae 2) N

11)N.C.H. 73 a F AVC 1 A 1) Pe2)A12) RK 76 a M AVC E A 1) P e 2) A13)J.P.O.F. 03 a M Sindrome de A A A 1) P e 2)A

Tay Sacks14) S.T.P 49a Paralisia N 1) P e 2)A

Supra-nuclear

Progressiva15)G. S. 32 a M TCE 1 A 1 1) Pe 2) A16) A.J.F. 08 a F PC A A A 1) Pe2) A17) EPM 37 a M TCE 1 A E 1) Pe 2)A18)A.T. 43 a M AVC 1 A 1 1) Pe2) A

LEGENDA:N6- E A-Alterada E-6 P=15N=91 N=12 1=10 A=3N=3 A N=Normal A=2E=Eficiente 1) P=Presente1=lneficiente A=AusenteA=Ausente 2) A=Alterada

N=Normal

71

ANEXO 3

VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTII;:AO (VED). " . .," 0 "", 0'".,,~ ." .,,~ ," ~0 . ~

~~~$ ~" :;; 0 ••

.~~ 0. ~0" ~~ a.°)(::::Ic.~ .'" ~~ ~'O~~<n g~ a.O

"- &!c W<n 0.. &:0 ~.«Po:l)A.A 76a M AVC E, A E Penetra~ao cl agua2)C.C. 72a M AVC I A I Aspira<;ao cl agua3)C.AT. 71 a M AVC P I Aspira<;3o todas

consistencias4) J. L. 74 a M AVC Aspirar;:ao todas

consistencias5) J.B.P 75 a M AVC Aspirayao todas

consistencias6)A.M.O 72a AVC E A Nao apresentou7) P.F. 80 a AVC I A Aspira<;<lo liquido

Penelra930 pastoso8) M.L.FT 70 a AVC Aspira9.30 todas

consistencias9)AAN. 77a M AVC A A Aspirar;:.3o todas

consistencias10)O.C 75a AVecl E A Nao apresentou11) N.C.H. 73 a AVC I P Penetra<;ao c1 todas

consistencias12) R.K 76 a M AVC E Penetrac;:ao c/ 'iquidos13)J.P.O.F. 03 a M Sindrome A Aspira<;3o cJ tadas

de Tay consistenciasSacks

14) S.T.P. 49a Paralisia E A Penetra<;ao c/liquidoSupra-nuclear

Progressiva15) G. S 32 a M TCE Aspiray.3o liquido

Penetrar;<30 pastoso16)AJ.F 08 a PC A Aspira<;.3o cl pastoso

liquido17)EP.M 37 a M TCE P Aspirar;:8o c/ liquido

penetrar;:ao cJ pastoso18)A .T. 43 a M AVC P Aspirar;:3o cI paslaso e

Ii uidoLEGENDA:E=Efici A-Au sen E-Eficient A-Ausenteente te eN=5 n=6 n=3 n=61= P=Prese 1=lneficient P=PresenteIneficie ntenteN=11 n=12 n=12 n=12A=Ause A=Ausente A=AusentenleN=2 n=2 2semnadae4c1

enetra o Jaringea