disfagia orofaringea
DESCRIPTION
Presentación sobre disfagia orofaringeaTRANSCRIPT
![Page 1: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/1.jpg)
Disfagia
Dr. Martos
20.10.09
HAR Benalmádena
![Page 2: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/2.jpg)
Definición
• Dificultad o malestar para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos
• Por una afectación estructural o funcional de una o más fases de la deglución, y que provoca
• Una dificultad en el paso de los alimentos de la boca al estómago.
SeguridadEficiencia,
![Page 3: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/3.jpg)
Complicaciones
• Deshidratación
• Desnutrición
• Aspiración
![Page 4: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/4.jpg)
Alta prevalencia
• 29-64% de AVC
• 50 y 81% de Parkinson.
• 60% manifestación inicial de una ELA.
• 24-34% de esclerosis múltiple.
• 40% de los pacientes con miastenia.
• 84% de Alzheimer.
• 31% de pacientes con enfermedades mentales
• 31,8% en hospitalización a domicilio geriátrica
![Page 5: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/5.jpg)
Epidemiología• Gran impacto social
• 2010 16.500.000 de jubilados de los EE.UU. requerirán cuidados específicos para su disfagia
• 25-75% pacientes con disfagia presentan desnutrición y/o deshidratación
• 30-50% presentan aspiración traqueobronquial (neumonía en el 50%; mortalidad asociada de hasta el 50%
• Progresivo envejecimiento de la sociedad – Incremento de 93,5% de tasa de neumonías por aspiración en
ancianos en los últimos 10 años– Otros tipos de neumonías han disminuido significativamente
![Page 6: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/6.jpg)
Manejo Multidisciplinario• Enfermeras• Logopedas• Gastroenterólogos• Radiólogos• ORL• Neurólogos• Cirujanos• internistas, geriatras• rehabilitadores,
fisioterapeutas, • nutricionistas, dietistas,• etc.
![Page 7: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/7.jpg)
• La disfagia orofaríngea de origen funcional es un síntoma clínicamente poco valorado y poco estudiado a pesar de que existen métodos específicos para su diagnóstico, como la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica
![Page 8: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/8.jpg)
Clasificación
• Anatómica– Disfunción orofaríngea (85% de aspiraciones)– Disfunción esofágica
• Etiológica– Estructural – Funcional
![Page 9: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/9.jpg)
• Disfagia orofaringea
• Neumonia aspirativa
• Alimentación artificial
![Page 10: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/10.jpg)
Deglución normal
• 6 pares craneales,
• 3 primeras raices cervicales
• 26 músculos de la boca, faringe y esófago
![Page 11: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/11.jpg)
Deglución normal1. Fase oral preparatoria. :masticación y la formación del bolo.2. Fase oral propulsiva(lengua).
3. Fase faringea, Receptores faríngeos SNC reflejo deglutorio,• Cierre de la nasofaringe mediante la elevación del paladar blando• Cierre de la vía respiratoria o cierre del vestíbulo laríngeo mediante:
• elevación y desplazamiento del hioides• descenso de la epiglotis• cierre del vestíbulo laríngeo• cierre de las cuerdas vocales
• Apertura del esfínter esofágico superior (EES) y contracción de los músculos constrictores faríngeos.
4. Fase esofágica, que se inicia con la apertura del EES, seguida de la peristalsis esofágica.
![Page 12: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/12.jpg)
Deglución
1. Elevación y retracción de paladar blando
2. Desplazamiento anterosuperior de laringe
3. Cierre laringeo epiglótico
4. Empuje del bolo con aclaramiento faringeo
![Page 13: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/13.jpg)
Deterioro del Reflejo deglutorio (740 milisegundos)
– Prolongación del tiempo para el cierre del vestíbulo laríngeo – Prolongación del tiempo para la apertura del Esfínter esofágico superior – Menor fuerza de propulsión lingual– Disminuye la velocidad del bolo a través del tránsito faríngeo
Mecanismos• afectación neurógena ligada al envejecimiento, con retraso en los
tiempos de conducción.• afectación muscular ligada a
– sarcopenia– causas externas: enfermedades agudas intercurrentes – fármacos con efectos sobre el sistema nervioso central
![Page 15: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/15.jpg)
Esfínter Esofágico Superior
• Zona de alta presión de 2-4 cm• Músculo estriado• Se relaja 0,5 – 1 sg
1. Porción horizontal de cricofaringeo2. Porción inferior de constrictor inferior3. Fibras proximales esofágicas
![Page 16: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/16.jpg)
Alteraciones EEs
• Incapacidad de interrumpir el tono vagal para relajar el cricofaríngeo (enfermedades neurológicas, lesiones del nervio recurrente o por rigidez extrapiramidal:Parkinson).
• Debilidad en la contracción de la musculatura hioidea
• Debilidad en la propulsión lingual (enfermedades neurológicas o por la sarcopenia ligada a envejecimiento.
![Page 17: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/17.jpg)
Causas de disfagia motora
• Alteraciones neurológicas (Parkinson, ELA, Esclerosis múltiple, M. Gravis, PM/DM.)
• Trastornos motores primarios– Disfunción idiopática EES (acalasia
cricofaringea) (relac con Div. De Zenker)– Acalasia– EED– Trastornos intermedios
![Page 18: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/18.jpg)
Evaluación
• Evaluar dos características:– Eficacia tiempo– Seguridad aspiración
• Métodos clínicos– Historia clínica específica– Exploración mediante método Volumen-Viscosidad.
• Exploraciones complementarias– Videofluoroscopia– Manometría faringoesofágica.
![Page 19: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/19.jpg)
Historia Clínica• Sólidos obstructiva• Líquidos funcional
• Regurgitación nasal• Múltiples degluciones para volumen pequeño Disfagia
neurógena • Infecciones respiratorias de repetición
• Atragantamientos, la tos o la voz húmeda aspiración,
• Ausencia de tos no implica ausencia de aspiración
– Pérdida de peso + prolongación de tiempo de deglución – Rechazo a comida
![Page 20: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/20.jpg)
Exploración
“test del agua”
• sorbos de agua en nuestra presencia - signos de aspiración.
• Sencillo
• Específico
• Poco sensible (mejora con pulsioxímetro)
Método volumen-viscosidad (prueba de esfuerzo deglutorio)
• volúmenes de 5 a 20 ml
• diferentes viscosidades
• se inicia por bolos de volumen bajo (5 ml) y viscosidad media (néctar) y se incrementa el volumen y la viscosidad en función de la tolerancia del paciente
• se interrumpe si el paciente presenta signos de aspiración.
![Page 21: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/21.jpg)
Videofluoroscopia
• Prueba más utilizada para diagnosticar el mecanismo de la disfagia orofaringea y su intensidad.
• Estudios en video o digitalizado
• No diagnostica la causa
• Determina los detalles del mecanismo de deglución, y ayuda a decisiones sobre terapia conductual
![Page 22: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/22.jpg)
Indicaciones
• Identificar la anatomía normal y anormal de la deglución.
• Evaluar la protección de la vía aerea
• Evaluar efectividad de posturas-maniobras-modificaciones de bolo para mejorar la deglución
• Decisión sobre usar o no vía oral versus no oral
![Page 23: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/23.jpg)
Contraindicaciones
• Pacientes inestables, letárgicos, no despertables, agitados, no cooperadores
• Cuando no se toman medidas derivadas del resultado de la prueba
![Page 24: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/24.jpg)
Limitaciones
• Limitación de radiáción
• Discordancia consistencia bario-alimentos
• No se detecta la fatiga deglutoria
![Page 25: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/28.jpg)
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/images/gimo19-V1.mov
![Page 29: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/29.jpg)
Manometría Esofágica
Distensibilidad y la apertura del EES. 3 patrones:
• Disminución de apertura del EES: baja presión de propulsión del bolo (en 15% de los pacientes con enfermedades neurológicas).
• Relajación neuromuscular incompleta del EES, asociada a hipertonia (muy frecuente en Parkinson y secuelas TCE)
• Alteración de la apertura de EES, producida por fibrosis del esfínter (barra del cricofaringeo) hiperpresión en la pared de la hipofaringe divertículo de Zenker.
![Page 30: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/30.jpg)
Síndromes de Aspiración
• Neumonitis aspirativa o síndrome de Mendelson.
• Neumonía aspirativa.
• Obstrucción de la vía aérea.
• Neumonía necrotizante, absceso pulmonar y empiema.
• Neumonía Lipoidea.
• Fibrosis intersticial crónica.
![Page 31: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/31.jpg)
Neumonía Aspirativa
• 10% de casos de NAC, • Inicio Subagudo (forma aguda por Stp. Viridans)• Fiebre y tos con expectoración purulenta. • Sin tratamiento Necrosis tisular y neumonía
necrotizante / absceso pulmonar• Zonas declives en decúbito (segmentos
posteriores de LL.II y apicales de LL.II)• El esputo expectorado no es una muestra útil
para establecer el diagnóstico microbiológico
![Page 32: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/32.jpg)
Clínica• Paciente frágil o anciano geriátrico, síndromes geriátricos:
(cuadro confusional o delirium, deterioro funcional agudo, caídas, anorexia, incontinencia urinaria de novo.
• Síntomas respiratorios menos frecuentes.
• Elevada frecuencia de deterioro cognitivo asociado
• tos 60%, disnea 40% y fiebre 65%.
• Fiebre 57% < 65 años y 26% > 65 años.
• Alteración del estado mental 50-70%.
![Page 33: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/33.jpg)
Aumenta riesgo de colonización
• Mayor edad, aumenta S. aureus, BGN como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. se asocia a comorbilidad, deterioro clínico con inmovilidad y dependencia Se asocia a ncrementos del pH gástrico por: gastritis atrófica, consumo de fármacos antiácidos.
• Mala higiene dental, también en pacientes sin dientes.• Desnutrición proteica, por su posible efecto inmunosupresor.• Deshidratación, • Tabaquismo• Uso previo de antibióticos, • Portadores de sondas nasogástricas y/o tubos endotraqueales.
(biofilm en la capa externa del material de la sonda que altera el ecosistema y favorece la colonización de la vía respiratoria alta. En el caso de la intubación orotraqueal esto será todavía más evidente.
![Page 34: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/34.jpg)
Etiología
Estudios clásicos de los años 70: Anaerobios (punción transtraqueal), pacientes alcohólicos, bocas sépticas, abscesos pulmonar, neumonías necrotizantes, empiemas
- Actualmente:o Paciente frágileso Escasa rentabilidad hemocultivo o cultivo de esputoo Escaso sentido de técnicas invasivas en pacientes frágiles escasa
literaturao Neumonía asociada a sistema de salud (residentes en residencias de
ancianos): Etiología similar a las nosocomiales
![Page 35: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/35.jpg)
Etiología (3)
• Solh: estudio Empiemas pleurales
– 114 empiemas adquiridos en la comunidad versus 55 de residencia.
• nursing home
– presentación más subaguda con disnea, pérdida de peso y anemia como manifestaciones predominantes.
– Anaerobios MÁS FRECUENTES
– Peores resultados sin cirugía
• la comunidad
– más agudo con fiebre, tos y dolor pleurítico.
![Page 36: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/36.jpg)
Etiología (2)- Dos estudios en los años 90 con catéter telescopado, cultivo cuantitativo y
búsqueda de anaerobios. AUSENCIA TOTAL DE ANAEROBIOSo 52 pacientes de UCI con neumonía espirativa
Sólo en 19 cultivos significativos con más de 1.000 ufc/ml Aspiración comunitaria: S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae. Aspiración nosocomial: BGN, Sesgo: 30% habían recibido antibióticos.
- 95 pacientes con neumonía aspirativa grave que ingresan en UCI, toma muestra < 4 horas: 16% ANAEROBIOS
3 casos hemocultivo positivo: S. aureus, K pneumoniaey S.pneumoniae No anaerobios en los hemocultivos. Toracocentesis en 6 casos: estériles. Muestras bronquiales : 67 patógenos. En 42 pacientes un solo patógeno, en
11, dos patógenos y en un caso, 3 tipos de gérmenes. Gram negativos 49% (E. Coli, K. Pneumoníae, Serratia, Proteus) Anareobios: 16% (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostp) Cocos Gram positivos aerobios: 28%
![Page 37: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/37.jpg)
Tratamiento (1)
Riesgo de Pneumococo resistente a Penicilina:
• Edad mayor de 65 años
• Tratamiento con beta-lactámicos durante los 3 meses previos
• Alcoholismo
• Enfermedades inmunosupresoras, incluidas los corticoides
• Múltiple comorbilidad
Factores de riesgo para Enterobacterias:
• Residencia en centros relacionados con el medio-sanitario: residencias geriátricas
• Enfermedades cardiopulmonares crónicas
• Múltiple comorbilidad
• Uso reciente de antibióticos
![Page 38: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/38.jpg)
Tratamiento (2)
Factores de riesgo para Pseudomona aeruginosa:
• Enfermedad estructural pulmonar
• Tratamiento esteroideo (más de 10 mg al día)
• Desnutrición
• Tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante 7 días el mes previo
![Page 39: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/39.jpg)
Tratamiento (3)
• Cubrir: S. pneumoniae, H influenzae, enterobacterias y anaerobios:
1. Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g. Cada 8 horas por vía endovenosa durante 14 días,
2. Fluorquinolona respiratoria: Levofloxacino o Moxifloxacino,
3. Cefalosporina de tercera generación más Clindamicina,
4. Ertapenem, si no se sospecha Pseudomona aeruginosa.
5. Casos muy graves, o nosocomial: Piperacilina-tazobactam o Imipenem o Meropenem
![Page 40: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/40.jpg)
Prevenir la neumonía
• La administración de vacuna antigripal y vacuna antipneumocócica
• Abandono del hábito tabáquico.
• Mejorar la higiene de la cavidad oral, y un buen lavado de manos
• Mantener una buena hidratación oral.
• Mejorar el reflujo gastro-esofágico.
• La Nutrición artificial: Sonda nasogástrica y gastrostomias percutáneas no protegen de la aspiración a los pacientes con disfagia y/o demencia avanzada. •
• Evitar psico-fármacos sedantes que pueden alterar el sensorio y relajar la musculatu- ra orofaríngea.
• Evitar tratamientos antibióticos innecesarios.
• Correcta higiene y mantenimiento de los aerosoles y nebulizadores utilizados para administrar broncodilatadores.
![Page 41: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/41.jpg)
Tratamiento de la Disfagia orofaringea
• Estrategias posturales. – Buscar la verticalidad y simetría del paciente – atención al control de la respiración y del tono muscular. – flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria y la flexión posterior
facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de tránsito bucal. – En paciente hemipléjicos, la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo
paralizado dirige el bolo hacia el lado sano
• Cambios de volumen y viscosidad del bolo.
• Estrategias de incremento sensorial. en pacientes con apraxia o alteraciones de la
sensibilidad bucal, que son muy frecuentes en pacientes ancianos. Se realizan con estimulación mecánica de la lengua y/o pilares faríngeos. Se puede modificar tamaño del bolo, así como la temperatura (sustancias frías estimulan la deglución) y el sabor, los sabores ácidos mejoran la deglución.
![Page 42: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/42.jpg)
Tratamiento de la disfagia orofaringea
• Fármacos: Inhibidores de la enzima convertora de la angiotensina, Capsaicina, Cilostazol , Amantadina y Dopamina
• Técnicas neuromusculares. Mediante rehabilitación y técnicas de feed-backy electroestimulación, se puede mejorar la fuerza lingual, musculatura hioidea.
• Maniobras deglutorias específicas. Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automática.
• La nutrición artificial – no debe contraindicarse si es el deseo del paciente y de la familia
• Hay escasos beneficios con la nutrición artificial en los pacientes geriátricos con demencia avanzada: no prolongan la supervivencia, ni mejoran parámetros nutricionales, ni previenen o curan úlceras por decúbito ni previenen la aspiración.
![Page 43: Disfagia orofaringea](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061523/558ba3a0d8b42afa378b466b/html5/thumbnails/43.jpg)