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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO SUPERIOR DE POSGRADO
Factores predictores de respuesta al tratamiento de nefritis lúpica en pacientes
adultos biopsiados en la clínica de autoinmunes en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito durante el período
enero 2014 – junio 2018
Informe final de Investigación presentado como requisito para optar
por el Título de Especialista en Medicina Interna
AUTORA: Md. María Augusta Reyes Pérez
TUTORA CIENTÍFICA: Dra. María Eugenia Gómez Caballero
TUTORA METODOLÓGICA: Dra. María Belén Mena Ayala
Quito, mayo 2020
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, María Augusta Reyes Pérez, en mi calidad de autora y titular de los derechos
morales y patrimoniales del trabajo de titulación: “Factores predictores de respuesta al
tratamiento de Nefritis Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de
Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de
Quito durante el período enero 2014 – junio 2018”, modalidad proyecto de
investigación, de conformidad con el artículo 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, adjudico a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la
obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitación
y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad
por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la
Universidad de toda responsabilidad.
Firma: _________________
María Augusta Reyes Pérez.
CC. 1803744505.
Dirección electrónica: maguchis88@gmail.com
iii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR
En calidad de Tutor científico del Trabajo de Titulación, presentado por MARÍA
AUGUSTA REYES PÉREZ, para optar por el Grado de Especialista en Medicina
Interna: cuyo título es: “Factores predictores de respuesta al tratamiento de
Nefritis Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en
el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito
durante el período enero 2014 – junio 2018”, considero que dicho trabajo reúne los
requerimientos y méritos suficientes para ser sujeto a la presentación pública y
valoración por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, 4 de enero de 2019.
_____________________________
Dra. María Eugenia Gómez Caballero
CI. 1710264670
TUTORA CIENTIFICA
iv
DEDICATORIA
A Dios
Por darme la vida y estar conmigo siempre, siendo la guía y la luz durante todo el
camino recorrido.
A mis Padres
El esfuerzo durante el pasaje recorrido y los logros alcanzados, refleja la dedicación,
el amor que invierten los padres en sus hijos. Gracias a mis padres, porque por ustedes
soy quien soy, quiero dedicar este trabajo a mi mayor inspiracion, a mi mejor ejemplo
de vida y de amor Sergio Reyes y Rocío Pérez, los amo.
A mis Hermanos
Diego y Jessenia por haber sido el oasis de amor en los momentos difíciles, porque sin
sus ocurrencias, la vida no tendría el mismo sabor, y porque sin su ayuda y apoyo nada
de lo que hago sería posible.
v
RECONOCIMIENTO
A la Dra. María Eugenia Gómez, por su invaluable aporte científico en la realización
de mi trabajo de titulación, pero sobre todo por su amistad.
A la Dra. María Belén Mena, por ser mi guía en la parte metodológica de mi proyecto.
A las increíbles personas que conforman la Clínica de Autoinmunes del Hospital
Carlos Andrade Marín, por brindarme la apertura necesaria para la realización de mi
proyecto de investigación.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ......................................................................................... ii
ACEPTACIÓN DEL TUTOR ................................................................................. iii
DEDICATORIA ........................................................................................................ iv
RECONOCIMIENTO ............................................................................................... v
RESUMEN ................................................................................................................ xv
ABSTRACT ............................................................................................................. xvi
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1
CAPÍTULO I. ............................................................................................................. 3
MARCO LÓGICO ..................................................................................................... 3
1.1. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 3
1.1.1. Lupus eritematoso sistémico ...................................................................... 3
1.1.2. Definiciones ............................................................................................... 3
1.1.3. Epidemiología ............................................................................................ 4
1.1.4. Posibles factores de riesgo ......................................................................... 4
1.1.5. Etiopatogenia.............................................................................................. 5
1.1.6. Manifestaciones clínicas ............................................................................ 6
1.1.7. Diagnóstico ................................................................................................ 7
1.1.8. Complicaciones .......................................................................................... 8
1.1.9. Nefropatía lúpica ........................................................................................ 9
Factores de riesgo .......................................................................................... 10
Patogenia ....................................................................................................... 11
Valoración clínica .......................................................................................... 12
Tratamiento .................................................................................................... 13
Pronóstico ...................................................................................................... 15
1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 19
vii
1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 21
1.3.1. Pregunta de investigación ........................................................................ 23
1.3.2. Pregunta PICO ......................................................................................... 23
CAPÍTULO II. ......................................................................................................... 24
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................ 24
2.1. HIPÓTESIS ..................................................................................................... 24
2.2. OBJETIVOS ................................................................................................... 24
2.2.1. Objetivo General ...................................................................................... 24
2.2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 24
2.3. MATRIZ DE VARIABLES ............................................................................ 25
2.3.1. Operacionalización de las variables ......................................................... 25
2.4. DISEÑO .......................................................................................................... 27
2.5. ESTRATEGIA MUESTRAL ......................................................................... 28
2.5.1. Universo y Muestra .................................................................................. 28
2.5.2. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................... 28
Criterios de inclusión para casos .................................................................. 28
Criterios de exclusión para casos .................................................................. 29
Criterios de inclusión para controles ............................................................ 29
Criterios de exclusión para controles ............................................................ 29
2.6. INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN .......................... 30
2.6.1. Instrumentos ............................................................................................. 30
2.6.2. Plan de análisis de datos ........................................................................... 30
2.7. ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................... 31
CAPÍTULO III. ........................................................................................................ 33
RESULTADOS ......................................................................................................... 33
3.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES .. 33
3.2. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA............................. 35
viii
3.3. EXÁMENES DE LABORATORIO AL DIAGNÓSTICO Y SEIS MESES . 36
3.3.1. Creatinina ................................................................................................. 36
3.3.2. Filtrado glomerular................................................................................... 37
3.3.3. Proteinuria de 24 horas ............................................................................ 39
3.3.4. Hematíes en orina ..................................................................................... 40
3.3.5. Complemento ........................................................................................... 41
3.4. CARACTERÍSTICAS DE LA NEFRITIS ..................................................... 50
3.4.1. Diagnóstico histopatológico ..................................................................... 50
3.4.2. Índice de actividad y cronicidad .............................................................. 51
3.4.5. Tratamiento farmacológico ..................................................................... 52
3.5. ANÁLISIS MULTIVARIADO ...................................................................... 56
CAPÍTULO IV. ........................................................................................................ 57
DISCUSIÓN ............................................................................................................. 57
Limitaciones del estudio ..................................................................................... 62
CONCLUSIONES .................................................................................................... 63
RECOMENDACIONES .......................................................................................... 64
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 65
ANEXOS ................................................................................................................... 79
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución según edad y sexo de pacientes con nefritis lúpica, a los que se
les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de
la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............... 33
Tabla 2. Asociación entre edad, sexo y respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014
– junio 2018. ................................................................................................ 34
Tabla 3. Asociación entre características de los pacientes y respuesta al tratamiento
en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital
de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 35
Tabla 4. Creatinina al diagnóstico y seis meses según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 36
Tabla 5. Filtrado Glomerular al diagnóstico según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 37
Tabla 6. Proteínas en orina de 24 horas al diagnóstico según respuesta al tratamiento
en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital
de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 39
Tabla 7. Hematíes al azar en orina al diagnóstico según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 40
x
Tabla 8. Valor de C3 y C4 al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en
el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................................... 41
Tabla 9. Asociación entre exámenes de laboratorio al diagnóstico y respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en
el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................................... 45
Tabla 10. Prueba T para las características de nefritis al diagnóstico en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014
– junio 2018. ................................................................................................ 46
Tabla 11. Asociación entre estado a los seis meses y respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 47
Tabla 12. Prueba T para las características de nefritis a los seis meses en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014
– junio 2018. ................................................................................................ 48
Tabla 13. Evolución de los valores de laboratorio en pacientes con nefritis lúpica a los
seis meses, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014
– junio 2018. ................................................................................................ 49
Tabla 14. Diagnóstico histopatológico según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014
– junio 2018. ................................................................................................ 50
xi
Tabla 15. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 51
Tabla 16. Tratamiento farmacológico según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014
– junio 2018. ................................................................................................ 52
Tabla 17. Asociación entre características de la glomerulonefritis y respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en
el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................................... 53
Tabla 18. Respuesta al año de tratamiento. ............................................................... 56
Tabla 19. Resumen del modelo de regresión logística .............................................. 56
xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución de la edad, según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en la clínica de autoinmunes en
el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................................... 33
Gráfico 2. Tiempo de evolución de la enfermedad, según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 35
Gráfico 3. Creatinina al diagnóstico y seis meses, según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 36
Gráfico 4. Filtrado Glomerular al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en
el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................................... 38
Gráfico 5. Proteinuria de 24 horas al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta
al tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia
en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de
Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. .................................... 39
Gráfico 6. Hematíes al azar en orina, al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta
al tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia
en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de
Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. .................................... 40
Gráfico 7. Valor de C3 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento
en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital
xiii
de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 42
Gráfico 8. Valor de C4 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento
en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital
de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 42
Gráfico 9. Evolución de los valores de C3 según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 43
Gráfico 10. Evolución de los valores de C4 según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 43
Gráfico 11. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 51
Gráfico 12. Tipo de nefritis según tratamiento. Pacientes a los que se les realizó
biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad
de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................... 54
Gráfico 13. Respuesta al tratamiento según esquema utilizado. Pacientes a los que se
les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de
la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............... 55
xiv
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003) ........................ 79
Anexo 2. Formulario de Recolección de Datos ........................................................ 80
Anexo 3. Cálculo de la muestra ................................................................................ 81
Anexo 4. Declaración de confidencialidad ............................................................... 82
xv
TEMA: Factores predictores de respuesta al tratamiento de nefritis lúpica en pacientes
adultos biopsiados en la clínica de autoinmunes en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito durante el período enero 2014 – junio
2018.
Autora: Md. María Augusta Reyes Pérez
Tutora: Dra. María Eugenia Gómez Caballero
Asesora metodológica: Dra. María Belén Mena Ayala
RESUMEN
Contexto: El fallo del tratamiento en la nefritis lúpica ocurre en el 5% al 10% de los
casos. Objetivo: Analizar los factores predictores de la respuesta al tratamiento de
nefritis lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el
Hospital Carlos Andrade Marín desde enero 2014 – junio 2018. Metodología:
Cuantitativa, analítica, retrospectiva, de casos y controles (1:1). Población: pacientes
adultos con nefritis lúpica con biopsia en el periodo de estudio. Muestra: 32 casos y
32 controles. Variables: edad, sexo, tiempo de evolución, tratamiento, creatinina,
filtrado glomerular, hematíes en orina, proteinuria de 24 horas, C3 y C4 al diagnóstico
y a los seis meses de tratamiento. La información fue recolectada de las historias
clínicas y procesada con el programa SPSS en español versión 23 para Windows 10.
Resultados: Edad: Casos: : 35,0 ± 14,6 años, Controles: : 37,03 ± 11,6 años. Sexo
femenino (n= 26; 81,3% casos y n=28; 87,5% controles). Nefritis grado IV (n=31;
48,4%), grado III (n=27; 42,2%). Predictores independientes: Al diagnóstico: C4 bajo
[OR: 0,26; IC 95%: 0,06-1,09]. A los seis meses: filtrado glomerular < 90 ml/min/1,73
m2 [OR: 0,36; IC 95%: 0,11-0,94]. Creatinina <1,1 mg/dL [OR: 1,62; IC 95%: 0,24-
9,97]. En el análisis multivariado, el factor predictor más importante fue proteinuria
de 24 horas en rango nefrótico a los seis meses (p<0,05). Conclusiones: El predictor
más importante de respuesta al tratamiento fue la proteinuria de 24 horas en rango
nefrótico a los seis meses. Los resultados de este trabajo no difieren de lo expuesto en
la literatura especializada.
PALABRAS CLAVE: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO / NEFRITIS
LÚPICA/ TRATAMIENTO/ RESPUESTA/ COMPLEMENTO/PROTEINURIA DE
24 HORAS.
xvi
SUBJECT: Predictive factors of response to lupus nephritis treatment in adult patients
biopsied in the Clínica de Autoinmunes at Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín in the city of Quito from January 2014 to June 2018.
Author: Md. María Augusta Reyes Pérez
Scientific Advisor: Dra. María Eugenia Gómez Caballero
Methodological advisor: Dra. María Belén Mena Ayala
ABSTRACT
Background: Treatment failure in lupus nephritis occurs in 5% to 10% of cases.
Objective: Analyzing predictive factors of the response to lupus nephritis treatment
in adult patients biopsied in the Clínica de Autoinmunes at de Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín from January 2014 to June 2018. Methodology:
Quantitative, analytical, retrospective, of cases and controls (1: 1). Population: adult
patients with lupus nephritis with a biopsy in the study period. Sample: 32 cases and
32 controls. Variables: age, sex, evolution time, treatment, creatinine, glomerular
filtration, red blood cells in urine, 24-hour proteinuria, C3 and C4 at diagnosis and at
six months of treatment. The information was collected from the medical records and
processed with the SPSS in Spanish version 23 software for Windows 10 . Results:
Age: Cases: : 35.0 ± 14.6 years, Controls: : 37.03 ± 11.6 years. Female sex (n =
26; 81.3% cases and n = 28; 87.5% controls). Nephritis grade IV (n = 31; 48.4%),
grade III (n = 27; 42.2%). Independent predictors: At diagnosis: low C4 [OR: 0.26;
95% CI: 0.06-1.09]. At six months: glomerular filtration <90 ml / min / 1.73 m2 [OR:
0.36; 95% CI 0.11-0.94]. Creatinine <1.1 mg / dL [OR: 1.62; 95% CI: 0.24-9.97]. In
the multivariate analysis, the most important predictor was 24-hour proteinuria in the
nephrotic range at six months (p <0.05). Conclusions: The most important predictor
of response to treatment was the 24-hour proteinuria in the nephrotic range at six
months. The results of this work do not differ from what is exposed in the specialized
literature.
KEYWORDS: ERYTHEMATOSUS SYSTEMIC LUPUS / LUPUS NEPHRITIS /
TREATMENT / RESPONSE / COMPLEMENT / 24 HOURS PROTEINURIA.
1
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica
que puede afectar a cualquier órgano, pero a menudo daña el riñón. Es más frecuente
en mujeres que en hombres en todos los grupos de edad y poblaciones. La proporción
de mujeres a hombres es más alta en la edad reproductiva, oscila entre 8: 1 y 15: 1. La
prevalencia de lupus eritematoso sistémico y las posibilidades de desarrollar nefritis
lúpica varían considerablemente entre las diferentes regiones del mundo y las
diferentes razas y etnias (1,2).
La nefritis lúpica es una de las complicaciones que pueden presentarse después
del diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Se estima que hasta la mitad de los
pacientes con lupus desarrollan algún tipo de afectación renal, que se manifiesta por
alteraciones del filtrado glomerular, incremento en la proteinuria de 24 h, de la
creatinina, o hematuria microscópica. También se puede encontrar alteraciones
importantes en los valores de complemento. Este cuadro analítico se suma a
manifestaciones clínicas consistentes con síndrome nefrótico o nefrítico, en el curso
del lupus eritematoso sistémico (3).
En los Estados Unidos, la mayor frecuencia de nefritis lúpica en las poblaciones
negras persiste después del ajuste por factores socioeconómicos. Además, los
pacientes negros e hispanos con lupus desarrollan antes la nefritis lúpica y tienen
peores resultados que los pacientes blancos, incluida la muerte y la enfermedad renal
terminal (4).
En el Ecuador, según datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia de
lupus eritematoso sistémico es de 40 casos por cada 100 000 habitantes (5). No se
dispone de información sobre la prevalencia de nefritis lúpica; sin embargo, hay
investigadores asilados que mencionan que la descripción clínico y epidemiológica de
pacientes con nefritis lúpica, no difieren significativamente de lo descrito en la
literatura regional (6) .
2
El tratamiento se selecciona de acuerdo al grado de nefritis y en consideración
a los índices de cronicidad y actividad, de forma personalizada en cada paciente. En el
caso de pacientes con nefritis grados III, IV y V, o nefritis proliferativas, es usual que
el tratamiento se establezca en dos fases. El tratamiento de inducción tiene una
duración aproximada de seis meses. No está indicado en los pacientes con nefritis I, II
y V (sin proteinuria nefrótica). Consiste en la administración de prednisolona y un
inmunosupresor, que habitualmente es ciclofosfamida o micofenolato. El tratamiento
de sostén, tiene como propósito mantener la respuesta obtenida durante la inducción.
En esta fase se utilizan azatioprina, micofenolato, corticoides (7). En algunos casos
pueden utilizarse los inhibidores de la calcineurina (8).
Se estima que menos de la mitad de los pacientes con nefritis lúpica consigue
una remisión durante los primeros seis meses de tratamiento (7). Esto se traduce en
un agravamiento o no resolución de las alteraciones clínicas y analíticas identificadas
al momento del diagnóstico. Puede deberse a múltiples factores, dentro de los que se
menciona el tipo de nefritis, el estado inmunológico del paciente, sexo masculino, edad
del diagnóstico y varios otros, particulares en cada paciente (9,10).
En esta investigación, se analizaron los factores predictivos de mala respuesta
al tratamiento en los pacientes a los que se les realizó biopsia renal en la clínica de
autoinmunes del Hospital Carlos Andrade Marín, en Quito, en un periodo que abarcó
desde enero de 2014 hasta junio de 2018. La motivación para realizar el trabajo, surgió
de la observación de que, la falta de respuesta al tratamiento era bastante frecuente en
estos pacientes, sin embargo, no se contaba con la evidencia necesaria para poder
identificar los factores que pudieran predecir el fallo de tratamiento.
3
CAPÍTULO I.
MARCO LÓGICO
1.1. MARCO TEÓRICO
1.1.1. Lupus eritematoso sistémico
Se trata de un desorden sistémico del tejido conectivo, de origen autoinmune,
que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos, que atacan a los antígenos
nucleares. Evoluciona en forma de crisis y remisiones, con un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, curso y pronóstico. Pueden estar involucrados múltiples
órganos y sistemas, dentro de los cuales, suelen afectarse con gran frecuencia los
riñones, la piel, el sistema musculoesquelético, el sistema cardiovascular, los sistemas
nerviosos central y periférico, así como el sistema hemolinfopoyético (11).
Las lesiones cutáneas pueden afectar hasta al 80% de los pacientes. Las mujeres
se ven más afectadas por esta enfermedad, además de haberse descrito un discreto
predominio de los grupos étnicos asiáticos, hispanos y afroamericanos. Resulta
importante aclarar en este punto que, el consumo de algunos medicamentos como la
hidralazina, procainamida o izoniacida, pueden provocar un síndrome “lupus like”, que
remite espontáneamente al suspender el tratamiento (12).
1.1.2. Definiciones
Lupus eritematoso sistémico activo: cuando se constata la presencia de
síntomas, signos o resultados de laboratorio que pueden ser atribuidos a un proceso
inflamatorio activo, o que indican afectación de órganos o sistemas, que puede ser
reversible con tratamiento (13).
Lupus eritematoso sistémico controlado: cuando un paciente que ya ha sido
diagnosticado se mantiene clínicamente estable, sin enfermedades que comprometan
su vida, con funcionamiento normal de los sistemas de órganos que pueden ser
afectados por el lupus, como riñones, piel, articulaciones, sistema hematológico,
pulmones, corazón, tracto gastrointestinal o sistema nervioso central. En esta
4
categoría, se incluyen además los pacientes que no sufren toxicidad por el tratamiento
anti lúpico (14).
Lupus eritematoso sistémico descontrolado: en estos casos, las
manifestaciones clínicas persisten a pesar del tratamiento. El paciente puede tener
serositis de cualquier localización, derrame pleural, derrame pericárdico o artritis que
no es posible controlar con antinflamatorios no esteroideos; eritema cutáneo, que no
mejora con tratamiento local; vasculitis activa; úlceras digitales; debilidad muscular o
un incremento de los niveles de creatin-fosfoquinasa, a pesar del tratamiento con
corticoides; cualquier manifestación neurológica; evidencia de deterioro de la función
renal, de enfermedad cardiopulmonar, o manifestaciones hematológicas, como la
anemia o alteraciones plaquetarias; hipocomplementemia persistente o títulos elevados
de anticuerpos anti-DNA (15).
Lupus en remisión: ausencia, sin tratamiento inmunosupresor, de síntomas
relevantes, o signos de inflamación activa, en los órganos o sistemas afectados (13).
Respuesta completa: remisión clínica con el uso de agentes
inmunomoduladores, aunque los anticuerpos pueden permanecer detectables (13).
1.1.3. Epidemiología
Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los hombres, especialmente
en la etapa reproductiva. Desde los 15 a los 45 años de edad, la proporción mujer-
hombre es de 12:1; mientras que en las edades extremas, niñez o vejez, la proporción
mujer-hombres es 2:1(16). La prevalencia en los Estados Unidos es de 52,2 casos por
cada 100 000 habitantes (17), en Canadá es de 20,6 casos por cada 100 000 habitantes
(18); en el Reino Unido, de 26,2 casos por cada 100 000 habitantes (19). En el
Ecuador, según datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia es de 40 casos
por cada 100 000 habitantes (5).
1.1.4. Posibles factores de riesgo
Se acepta que el principal factor predisponente para el desarrollo de esa
enfermedad autoinmune es la susceptibilidad genética, aunque, en muchos pacientes,
puede aparecer de forma esporádica. Se ha descrito hasta un 50% de concordancia en
5
gemelos monocigóticos, y un 5% en gemelos dicigóticos (20). La predisposición
genética a desarrollar lupus eritematoso sistémico es multigénica. Están involucrados
el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), la presencia de los alelos HLA-
DR2 y HLA DR3 se han asociado a un riesgo hasta cinco veces mayor que en la
población general (21). La deficiencia homocigótica de C4a se ha relacionado con un
riesgo elevado de Lupus Eritematoso Sistémico; además de la deficiencia heredada de
las proteínas del complemento C1q, C1r/s y C2 (20).
El riesgo de padecer de Lupus Eritematoso Sistémico se incrementa en las
personas que tienen familiares con esta enfermedad, para los hermanos gemelos, el
riesgo relativo es superior al 315,95%; para los hermanos no gemelos, es de 23,68%;
para los padres, de 11,4% (22). También se ha mencionado que la susceptibilidad a
desarrollar lupus, se relaciona con el gen 1 de muerte celular programada (PDCD1)
(23).
Existen además investigaciones que relacionan el consumo de anticonceptivos
orales y de terapia de remplazo hormonal, con un incremento del riesgo de desarrollar
lupus (24). Se ha hablado además de la relación entre la enfermedad celiaca y el lupus
(25). De igual manera, se ha identificado un incremento del riesgo en las personas
fumadoras y en las que desarrollan trastornos por estrés (26). La exposición
ocupacional al silicio, mercurio, o pesticidas agrícolas, también se han relacionado con
un incremento del riesgo de desarrollar lupus sistémico, aunque en un solo estudio
(27).
1.1.5. Etiopatogenia
La etiopatogenia del Lupus no ha sido completamente descifrada, a pasar de
los avances en la investigación de esta en enfermedad. Se acepta que se trata de una
compleja interacción entre la disfunción del sistema inmune, la predisposición
genética, y los factores ambientales. La disfunción inmune se manifiesta mediante la
producción de autoanticuerpos, que son el elemento fundamental en la etiopatogenia
y el diagnóstico de esta enfermedad. La mayoría de estos pacientes tienen niveles
elevados de anticuerpos antinucleares (ANA), que son un hallazgo sensible, pero no
específico para Lupus. Algunos de los autoanticuerpos identificados son capaces de
6
precipitar complejos inmunes en órganos diana, y además, tienen reacción cruzada con
otros antígenos (28).
Los autoanticuerpos parecen tener un valor pronóstico para la actividad general
de la enfermedad o para la lesión a órganos específicos. El hallazgo de anticuerpo anti
DNA de doble cadena (anti-dsDNA) parece guardar relación con la nefritis lúpica, con
su progresión y la aparición de enfermedad renal en estadío terminal y con la
mortalidad por esta causa (28).
Los anticuerpos anti-Ro se han relacionado con la fotosensibilidad y con varias
manifestaciones cutáneas. Los anticuerpos anti-La se ha relacionado con las
manifestaciones neuropsiquiátricas; mientras que los anticuerpos antifosfolípidos, se
han relacionado con lesiones orgánicas, con afectación del sistema nervioso central,
manifestaciones neuropsiquiátricas, nefritis lúpica y su progresión a enfermedad renal
en estadío terminal (28).
La susceptibilidad genética, el intervalo 1q23-24 del cromosoma 1 ha sido
relacionado con la presencia de Lupus; para el cual se ha identificado además, una
disminución de los niveles de proteína C reactiva (PCR), asociado con los anticuerpos
ante PCR; lo que justificaría por qué, en los pacientes que se encuentran en actividad,
se constatan niveles elevados de eritrosedimentación pero no de PCR (29).
Dentro de los factores ambientales, que producirían una descompensación en
pacientes ya diagnosticados o susceptibles, parecen tener mayor importancia la
exposición a la luz solar, la infección con el virus de Epstein Barr y el consumo de
drogas (30).
1.1.6. Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son bastante diversas, el
motivo de consulta suele ser por síntomas generales, como la fatiga crónica, la astenia,
la fiebre en ausencia de infecciones, o una pérdida de peso inexplicable. Los síntomas
musculoesqueléticos pueden aparecer en forma de artritis, miositis o artralgias graves,
invalidantes, en ausencia de un motivo aparente (31).
7
Es frecuente también el inicio con síntomas cutáneos, entre los cuales, es
característico en eritema en “alas de mariposa”, con fotosensibilidad; ademas, e
fenómeno de Raynaud suele ser a veces, la manifestación cutánea más preocupante
para los pacientes, que además se ha relacionado con un peor pronóstico (31).
Los síntomas gastrointestinales suelen ser inespecíficos, con la presencia de
náuseas, vómitos o dolor abdominal crónico. Las manifestaciones inherentes al
sistema retículo endotelial, van desde la presencia de hepato-esplenomegalia, hasta las
adenopatías que pueden pasar desapercibidas para los pacientes. Las manifestaciones
neuropsiquiátricas afortunadamente no son muy frecuentes en el debut de la
enfermedad, aunque se han descrito casos con convulsiones, psicosis y mielitis
transversa, otorgándoles mayor gravedad al cuadro (32).
En una investigación multicéntrica, de 10 años, se obtuvo que las formas de
presentación más frecuentes del lupus incluían la artritis, el eritema malar, la nefropatía
activa, las manifestaciones neuropsiquiátricas, la fiebre de origen desconocido y las
manifestaciones hematológicas, como la trombocitopenia o la anemia (32).
1.1.7. Diagnóstico
El lupus es una enfermedad que a veces se diagnostica de forma tardía, debido
a su gran variabilidad en la presentación clínica, porque debido a su evolución en
forma de crisis, los síntomas suelen resolver espontáneamente; o porque, en algunas
ocasiones, no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial de algunas dolencias (33).
Por otra parte, se ha determinado que el lupus es una enfermedad que es
sobrediagnosticada, por médicos no especialistas; en una población de 476 pacientes
que fueron referidos a un centro especializado en reumatología con diagnóstico de
lupus, hasta el 49% de los casos fueron diagnosticados con otra enfermedad (34).
Existen una serie de diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, dentro de los
que pueden mencionarse el Lupus inducido por medicamentos, las enfermedades del
tejido conectivo indiferenciadas, el síndrome de Sjogren, el síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos, la fibromialgia, la púrpura trombocitopénica idiopática. Existen
también algunas enfermedades infecciosas que pudieran incluirse en el diagnóstico
diferencial del lupus, como son la infección por el virus de inmunodeficiencia humana,
8
la tuberculosis o la endocarditis bacteriana. También hay una variedad de afecciones
dermatológicas que deben ser diagnosticadas por el especialista, que pudieran hacer
pensar que se trata de un lupus cutáneo. Debido a la gran variabilidad de presentación
clínica, las posibilidades diagnósticas con varias y se incrementa el sobrediagnóstico
de esta entidad (35).
Se utilizan varios exámenes de laboratorio, especialmente la determinación de
títulos de anticuerpos anti-DNA, anticuerpo anti-Sm, anticuerpo antifosfolípidos y
anticuerpos antinucleares (ANA). Debe realizarse además una biometría hemática
completa, y la búsqueda de proteinuria y/o hematuria en orina. La Liga Europea contra
el Reumatismo (EULAR) recomienda además la determinación de anticuerpos anti-
Ro, anti-La, anti-RNP, y las proteínas del complemento C3 y C4 (36) .
En los pacientes con enfermedad inactiva, deben realizarse al menos dos veces
al año la biometría hemática completa, la velocidad de sedimentación globular (VSG),
la proteína C reactiva, albúmina sérica, creatinina sérica o la estimación del filtrado
glomerular, así como la determinación del índice de proteínas/creatinina en orina (37).
El uso de los criterios diagnósticos facilita el diagnóstico de esta enfermedad;
permiten además unificar criterios, en una enfermedad de presentación tan diversa. En
la actualidad, se utilizan los criterios de la Systemic Lupus International Collaborating
Clinics (SLICC), vigentes desde el año 2012; en el que se incluyen 17 criterios, que no
tienen que estar todos presentes al momento del diagnóstico. El diagnóstico se
establece cuando se cumplen al menos cuatro de los criterios, dentro de los que debe
haber al menos un criterio clínico y un criterio inmunológico. El diagnóstico puede
establecerse además en un paciente en el que exista una nefritis lúpica comprobada por
biopsia, en presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) o anti-dsDNA positivos
(37).
1.1.8. Complicaciones
El lupus, al ser una enfermedad sistémica, puede asociarse a complicaciones
en varios órganos y sistemas, todas con un importante papel en el pronóstico y el
tratamiento de los pacientes.
9
1.1.9. Nefropatía lúpica
El lupus eritematoso sistémico (LES) se caracteriza por una pérdida de auto-
tolerancia y el desarrollo de autoanticuerpos a autoantígenos nucleares ubicuos. La
producción de estos autoanticuerpos se inicia por la exposición del sistema inmune a
autoantígenos a través de diversos mecanismos, incluida la eliminación anormal de
material apoptótico (38). Además, el umbral para la respuesta autoinmune se reduce
mediante la activación del interferón tipo I (39). Afecta principalmente a mujeres en
edad reproductiva, con hasta un 20% de los casos que comienzan en la infancia (40).
Es una enfermedad potencialmente devastadora, que puede afectar
prácticamente a cualquier órgano o sistema. La afectación renal, denominada nefritis
lúpica (NL), aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad de pacientes con
Lupus Eritematoso Sistémico y requiere tratamiento inmunosupresor agresivo, que
desafortunadamente se asocia con una gran variedad de efectos secundarios. La
histología de la nefritis lúpica se basa en el sistema de clasificación actualmente en uso
y le da al clínico una herramienta para predecir el resultado y para adaptar la terapia,
aunque con un éxito moderado a bueno en el mejor de los casos (40).
Ocurre hasta en el 50% de los casos diagnosticados con Lupus, es más
frecuente en africanos (69%), asiáticos (53%) e hispanos (61%), descendientes de
caucásicos (33%). De acuerdo a los datos de la Organización mundial para la salud
(OMS), la prevalencia de la nefritis clase IV es de hasta el 37,1%; lo que la convierte
en la más frecuente, mientras que solamente el 1% de los pacientes se diagnostica en
fase I (41).
La sociedad internacional de nefrología y la sociedad de patología renal
(ISN/RPS) (42), ha clasificado la glomerulonefritis lúpica en seis clases, que van desde
la nefritis lúpica mínima mesangial (clase I), la nefritis lúpica mesangial proliferativa
(clase II), la nefritis lúpica focal (clase III; A-C), la nefritis lúpica difusa, global o
segmentaria (clase IV), la nefritis lúpica membranosa (clase V) y la nefritis lúpica
esclerosante avanzada (clase VI) (43) (Ver anexo 1).
Aunque menos utilizada, también existe la clasificación de la OMS (44), que
igualmente contempla seis clases, que van desde la normalidad (clase I), la expansión
10
mesangial (clase II), la focal proliferativa (clase III), la difusa proliferativa (clase IV),
la membranosa (clase V) y la esclerosante (clase VI) (45).
Factores de riesgo
Los niveles elevados de creatinina sérica, de colesterol y de proteinuria se
relacionan con un incremento del riesgo de deterioro de la función renal en pacientes
con lupus. Se han identificado además otros factores de riesgo, por ejemplo, en una
población china, de 206 pacientes con Lupus, hasta el 45,7% de ellos tenía algún grado
de afectación renal, entre los que identificaron que la presencia de hipertensión arterial,
de anticuerpos antihistonas, y la identificación de atrofia tubular, eran los factores de
riesgo independientes para la aparición de la disfunción renal (46).
Se ha determinado que el inicio temprano de la enfermedad, la presencia de
síntomas neuropsiquiátricos, la presencia de linfopenia al momento del diagnóstico y
la determinación de varios autoanticuerpos se relaciona con el desarrollo de nefritis
lúpica (47). La nefritis lúpica, es más frecuente en pacientes en los que además se ha
constatado la presencia de artritis reumatoidea, de lupus cutáneo, o de alguna
enfermedad tiroidea de origen autoinmune (39).
Se describen algunos factores protectores para la nefritis lúpica, que van más
allá del tratamiento convencional, entre los que se incluyen el control estricto de la
tensión arterial, con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, para
reducir la presión arterial y la proteinuria, y los beneficios de las modificaciones del
estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad y la práctica de ejercicio físico (48).
El control de la dislipidemia, a pesar de ser claramente beneficiosas para el
sistema cardiovascular, ha aportado datos menos convincentes para ofrecer protección
renal en los pacientes con Lupus. Se ha planteado recientemente que el control de los
niveles de uratos resulta beneficioso para evitar o retrasar el inicio de la insuficiencia
renal progresiva. En este punto, debe tenerse en cuenta que muchos de los
medicamentos utilizados para el tratamiento del Lupus, causan algún grado de
toxicidad renal, especialmente en el caso de los antinflamatorios no esteroideos
(AINE) (48).
11
Patogenia
En los últimos años, mucho se ha aportado al conocimiento de la activación de
las células B y su contribución al mantenimiento de la producción de autoanticuerpos,
así como la importancia de la expresión renal local y de la producción local de
citoquinas inflamatorias que promueven la afluencia de células inmunes (49). Las
células plasmáticas de memoria de larga duración, desempeñan un papel central en la
producción de autoanticuerpos y su mantenimiento, estas se y se pueden detectar en la
sangre periférica de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico durante una crisis; sin
embargo, su contribución exacta al desarrollo del lupus eritematoso sistémico y de la
nefritis lúpica no está totalmente aclarada (50).
El Lupus eritematoso sistémico se desarrolla a partir de una pérdida de auto-
tolerancia a autoantígenos nucleares ubicuos, que es el resultado de un proceso de
inmunización. De esta observación se derivan dos razonamientos, en primer lugar, las
células plasmáticas autoreactivas y de larga vida y las células T de memoria
memorizan su inmunización contra los núcleos. Estas células no pueden ser eliminadas
por las terapias inmunosupresoras actuales; por lo tanto, los tratamientos actuales
pueden suprimir la actividad de la enfermedad pero no curar el Lupus (50).
Segundo, los antígenos nucleares utilizados para la inmunización deben ser
accesibles para las células presentadoras de antígeno, un proceso que normalmente se
evita mediante el mecanismo homeostático de eliminación rápida de células muertas
(50). De hecho, se ha demostrado que el lupus eritematoso sistémico se desarrolla en
individuos con desafortunadas combinaciones de variantes genéticas que, entre otros
defectos inmunoreguladores, comprometen los mecanismos que normalmente
aseguran bajos niveles de cromatina en los compartimentos extracelulares,
particularmente las mutaciones que alteran la apoptosis (51), la opsonización de las
células muertas por el complemento, o su eliminación por fagocitos (52).
Las trampas extracelulares de neutrofilos (“NETosis”), liberan nucleosomas en
el espacio extracelular (53). Este hallazgo reveló recientemente un papel inesperado
de los neutrófilos en el Lupus Eritematoso Sistémico (54). La “NETosis” puede ser
desencadenada por una gran variedad de estímulos, incluidos los gérmenes patógenos,
las citoquinas proinflamatorias (interleucina 8 (IL-8), el factor de necrosis tumoral α
12
(TNFα)), las plaquetas activadas y células endoteliales, el forbol 12-miristato 13-
acetato (PMA), el óxido nítrico (ON), los cristales de urato monosódico, los
anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), o por complejos inmunes (54).
Este proceso involucra diferentes receptores, como receptores Toll-like (TLR),
receptores Ig Fc y receptores para citoquinas (55). Las vías de señalización detalladas
para la formación de NET siguen siendo difíciles de alcanzar. La nefritis lúpica es el
resultado de la interacción de varios mecanismos etiopatogénicos, como son la
producción de autoanticuerpos, que son responsables de la formación complejos
inmunes en los glomérulos, de la activación de componentes del complemento, así
como a las células mesangiales y endoteliales; esta activación provoca una afluencia
de células y citoquinas pro inflamatorias, como los linfocitos y macrófagos. Este
proceso inflamatorio, es activado por células inmunes, que, unido a las células renales
activadas, son el sustrato para un recrudecimiento del proceso inflamatorio y de la
fibrosis, lo que da como resultado la lesión tisular en glomerular y tubular (56).
Valoración clínica
La nefritis lúpica es asintomática en la mayoría de los pacientes. El edema de
miembros inferiores, suele ser el motivo de consulta, en los pacientes que desarrollan
un síndrome nefrótico, que es la forma de presentación habitual en las categorías III-
IV de la nefritis lúpica, descrita por la Sociedad Internacional de Nefrología/ Sociedad
de Patología Renal (ISN/RPS) (34). En la anamnesis de estos pacientes, debe indagarse
sobre la presencia de espuma en la orina, o de nicturia, que ambos son signos precoces
de disfunción glomerular o tubular, la presencia de hematuria macroscópica es poco
común, aunque puede ser identificada la hematuria microscópica, en los exámenes
complementarios (48).
En el examen físico, algunos indicios como la identificación de cifras elevadas
de tensión arterial, o el edema en miembros inferiores, pueden orientar el diagnóstico.
Pueden estar presentes además todos los signos físicos del lupus, con sus
manifestaciones cutáneas o articulares (48). Para el diagnóstico de nefritis lúpica, en
un paciente conocido de Lupus Eritematoso Sistémico, se requiere la presencia al
menos uno de los siguientes criterios (48):
13
a) Proteinuria persistente: que puede ser, más de 0,5 g de proteinuria, en 24
horas; más de 3 cruces de proteínas en el examen con tira reactiva, o el
índice proteína/creatinina urinaria superior a 0,5 (48).
b) Cilindros celulares como son los moldes de hematíes, hemoglobina,
granulares, tubular renal, o mixtos (48).
c) Sedimento urinario activo: más de cinco hematíes o células blancas por
campo, en ausencia de infección, o la presencia de moldes de células
blancas (48).
d) Biopsia renal: en la que se obtienen evidencias de una glomerulonefritis
mediada por complejos inmunes, compatible con el diagnóstico de nefritis
lúpica (48).
e) Nefritis lúpica clasificada por patología glomerular, utilizando los criterios
de la clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología/ Sociedad de
Patología Renal (ISN/RPS) (48).
Existen algunos elementos clínicos y de laboratorio que contribuyen a la
confirmación diagnóstica, como la identificación de hipertensión arterial en el examen
físico, el hallazgo de una elevación de la creatinina sérica y de hipoalbuminemia en
la química sanguínea y la identificación de proteinuria, leucocituria, o de moldes
celulares en el examen de orina. El colegio americano de reumatología (ACR) (57)
recomienda realizar biopsia renal en todos los pacientes con evidencia de nefritis
lúpica activa que no han recibido tratamiento previo; a no ser que la biopsia tenga una
contraindicación fuerte (57).
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la nefritis lúpica son prevenir la enfermedad
renal en etapa terminal y disminuir el riesgo de enfermedad renal crónica y sus
consecuencias metabólicas y ateroscleróticas. El tratamiento también puede facilitar el
control de la presión arterial y ayudar a evitar las complicaciones vasculares de la
hipertensión. Además, el tratamiento del síndrome nefrótico puede disminuir la
morbilidad asociada con la sobrecarga de líquidos, la hipoalbuminemia y el riesgo de
trombosis (58).
14
Es importante reconocer que, aparte de la proteinuria, estos objetivos no suelen
medirse como resultados en ensayos clínicos controlados. La enfermedad renal crónica
y la enfermedad renal en etapa terminal a menudo son manifestaciones tardías y no es
práctico medirlas en ensayos clínicos a corto plazo. Incluso cinco años de seguimiento
pueden no ser suficientes para ver las diferencias en los riesgos de estos resultados. La
gran reserva funcional de los riñones hace que las medidas de la función renal sean
insensibles incluso a grados moderados de disfunción (58).
La duplicación del nivel de creatinina sérica tiene una validez cuestionable para
predecir resultados renales a largo plazo en pacientes con buena función renal al inicio
del estudio (58). Recientes ensayos clínicos han utilizado la mejora o la normalización
de la proteinuria, la mejora del sedimento urinario y la estabilización o mejora de los
niveles séricos de creatinina como criterios de valoración. Aunque la razón de que la
reducción de los signos de inflamación activa se traduzca en menores riesgos de daño
renal y disfunción en el futuro es sólida, las definiciones de respuesta en los ensayos
clínicos no se han validado como buenos marcadores sustitutos de los resultados
renales tardíos (58).
La estrategia terapéutica a seguir está en dependencia de la etapa en la que se
encuentre el paciente al momento del diagnóstico. Los pacientes que se encuentran en
estadio I, generalmente no necesitan de tratamiento inmunosupresor, sino que se tratan
las manifestaciones externas y se les debe hacer seguimiento periódico (48).
En los pacientes con estadio II de la nefritis lúpica, el Colegio Americano de
Reumatología (ACR) (57) sugiere que el uso de inmunosupresores generalmente no es
necesario, mientras que la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (59)
recomienda que si los niveles de proteinuria son superiores a los 3 gramos en 24 horas,
debe utilizarse los corticoides y los inhibidores de la calcineurina (51,52).
Cuando el diagnóstico se realiza en una etapa III o IV, debe ofrecerse
tratamiento de inducción y de mantenimiento. El tratamiento de inducción con dosis
elevadas de corticoides combinado con ciclofosfamida o micofenolato mofetil (60)
durante seis meses. El corticoide recomendado para el inicio es la metilprednisolona
en pulsos intravenosos de hasta 1 gramo al día, por tres días; seguido del uso de
prednisona por vía oral a razón de 0,5 a 1 mg/Kg/día (48,50).
15
Debe seguirse a la mayoría de los pacientes durante 6 meses después del inicio
de la terapia de inducción, antes de realizar cambios importantes que no sean la
disminución de las dosis de glucocorticoides, a menos que haya una evidencia clara de
empeoramiento de la función renal a los 3 meses. El tratamiento de mantenimiento
incluye algunas opciones, como el uso de azatioprina, mofetil micofenolato, o
inhibidores de la calcineurina, en pacientes que no toleren bien los dos primeros
(48,50).
Si se trata de una nefritis lúpica en estadio IV o IV/V; debería iniciarse el
tratamiento con dosis elevadas de corticoides, por vía intravenosa, en pulsos, de forma
general a la etapa anterior, para luego proseguir con la vía oral; que puede combinarse
con la ciclofosfamida o mofetil micofenolato (48,50).
Para los pacientes en estadio V; si la función renal es normal y la proteinuria
no alcanza rangos nefróticos, deben indicarse los agentes antiproteinúricos y
antihipertensivos. Los corticosteroides e inmunosupresores están indicados solo
cuando sea necesario para las manifestaciones extrarrenales de lupus. Sin embargo,
cuando en esta etapa se constata la presencia de proteinuria nefrótica y persistente, las
opciones disponibles son el uso combinado de corticoides más mofetil micofenolato,
ciclofosfamida, inhibidores de la calcineurina o azatriopina (48,50). En la etapa VI, la
mayoría de los pacientes serán tributarios de tratamiento de sustitución renal. El
tratamiento farmacológico es similar al de la etapa anterior (48,50).
Además de las medidas descritas, debe asegurarse el control de la tensión
arterial por debajo de 130/80 mmHg, el uso de estatinas, para el control de la
dislipidemia, de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de
los receptores de angiotensina II (ARA II); especialmente en pacientes con proteinuria
superior a los 0,5 g/24 horas (48,50).
Pronóstico
El pronóstico de la nefritis lúpica está estrechamente relacionado con la clase
histológica y el grado de inflamación activa y daño crónico incurridos (61). Los
pacientes con nefritis mesangial tienen solo anomalías leves de laboratorio y muy bajo
riesgo de enfermedad renal crónica. Los pacientes con nefritis membranosa a menudo
16
tienen morbilidad relacionada con nefrosis, pero más del 90% logran la remisión y
excluyendo las transiciones a un subtipo proliferativo, menos del 10% de los pacientes
progresa a enfermedad renal en etapa terminal después de 15 años (62).
En pacientes con nefritis proliferativa, el pronóstico es peor en aquellos con
afección difusa en comparación con aquellos con afectación glomerular focal, y en
aquellos con semilunas y daño crónico extenso (61).
La enfermedad renal en etapa terminal se desarrolla en 25% a 40% de los
pacientes con nefritis proliferativa después de 15 años, predominantemente entre
aquellos con afectación difusa. La glomerulonefritis esclerosante avanzada representa
una lesión inactiva en etapa terminal con más del 90% de glomérulos que muestran
esclerosis global, con un alto riesgo de enfermedad renal terminal. En algunos
pacientes, a pesar de haberse realizado el diagnóstico temprano, y de instaurar el
tratamiento adecuado, no se consigue el éxito esperado, constatándose un progreso de
la disfunción renal y un empeoramiento de su cuadro clínico y analítico (63).
Se considera que el paciente responde correctamente al tratamiento cuando su
tasa de filtrado glomerular se incrementa el al menos el 25% de su valor de base,
cuando su función renal se normaliza (TFG>90ml/min); o cuando la relación
proteínas/creatinina en orina es menor a 0,2-2; además, debe tener un sedimento
urinario inactivo, (≤ 5 eritrocitos por campo, ≤ 5 leucocitos por campo y ausencia de
cilindros celulares en el examen general de orina) (64).
Se observan recaídas de en 27% -66% de los pacientes con Lupus (65). La
variabilidad de incidencia de exacerbación renal se debe a diferencias en definiciones
de recaídas, en los esquemas de tratamiento de inducción y mantenimiento, en la
duración del seguimiento. La morbilidad asociada con las recaídas de la función renal,
se deben tanto al daño renal secundario a la nefritis lúpica, como a los efectos tóxicos
relacionados con el tratamiento (65). Se han utilizado algunas definiciones para la
recidiva de la nefritis lúpica. Estas crisis pueden dividirse en proteinúricas o nefríticas,
según la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), también puede hablarse de
una exacerbación extra renal, que afecta a uno o más órganos (64).
17
El fallo del tratamiento en la nefritis lúpica se ha reportado entre el 5% y el
10% de los casos, lo que se explica por la influencia de varios factores, como la
detección de títulos elevados de autoanticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-
dsDNA); la hipocomplementemia, el diagnóstico en edades extremas de la vida
(niños/ancianos), la trombocitopenia y la hipoalbuminemia. Cuando se identifican
depósitos subendoteliales, en el examen histopatológico, la sospecha diagnóstica se
incrementa considerablemente, ya que se acepta que estos depósitos a largo plazo son
la principal causa de la declinación de la función renal (66).
También se ha descrito que la presencia de hipertensión arterial de mal control,
la hematuria y el mayor tiempo de evolución de la nefritis lúpica, pudieran ser factores
que favorezcan el fallo del tratamiento en la nefritis lúpica. Se han documentado
diferencias en el pronóstico en diferentes grupos poblacionales, los pacientes
afroamericanos y latinoamericanos tienen peor pronóstico, lo que se ha justificado por
la interacción de los factores socioeconómicos y genéticos. La pobreza parece ser un
factor asociado a la nefritis proliferativa, con su mal pronóstico, asociándose con
mayor mortalidad y peor calidad de vida (66).
Para Wu, et al.,(67) el inicio de la enfermedad durante la adolescencia, el
mayor grado de proteinuria (en rango nefrótico) y de sedimento urinario activo, son
factores que predicen la presencia de nefritis proliferativa y el fallo al tratamiento de
inducción.
Otros factores de mal pronóstico incluyen retraso en el inicio del tratamiento
inmunosupresor, respuesta incompleta a la terapia de inducción, aparición de recaídas
nefríticas y control deficiente de la hipertensión (63). Algunas investigaciones han
descrito factores de mal pronóstico en la nefritis lúpica, incluyendo la edad temprana
de aparición de nefritis, etnia afroamericana, hipertensión, insuficiencia renal al inicio
de la NL y hallazgos patológicos pobres en la biopsia renal. También se ha analizado
si la respuesta inicial a la terapia predice el resultado renal a largo plazo. Se ha
mencionado que una respuesta temprana al tratamiento a los 6 meses es el mejor
predictor de un buen resultado renal a largo plazo (65).
Para Koo, et al., (68), la remisión de la proteinuria es un factor pronostico
predictivo independiente de supervivencia en pacientes con nefritis lúpica,
18
independientemente del intervalo entre la biopsia y la remisión, la recurrencia de
proteinuria después de la remisión, el estado de la función renal en remisión o la
remisión de la hematuria.
En la opinión de Houssiau, et al., (69) el uso de un régimen de inducción con
dosis bajas de ciclofosfamida, seguido por azatriopina, puede alcanzar resultados
clínicos favorables y similares a los que se alcanzarían con dosis mayores e estos
fármacos. Para estos investigadores, la respuesta temprana es un factor predictivo
independiente de éxito del tratamiento.
19
1.2. JUSTIFICACIÓN
La Nefritis Lúpica es una complicación de Lupus Eritematoso Sistémico, con
una predilección de afectación para el sexo femenino especialmente en la etapa
reproductiva. Desde los 15 a los 45 años de edad, la proporción mujer-hombre es de
12:1; mientras que en las edades extremas, niñez o vejez, la proporción mujer-hombres
es 2:1(16).
La prevalencia en los Estados Unidos es de 52,2 casos por cada 100 000
habitantes (17), en Canadá es de 20,6 casos por cada 100 000 habitantes (18); en el
Reino Unido, de 26,2 casos por cada 100 000 habitantes (19). En el Ecuador, según
datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia es de 40 casos por cada 100 000
habitantes (5).
Se han documentado diferencias en el pronóstico en diferentes grupos
poblacionales, los pacientes afroamericanos y latinoamericanos tienen peor
pronóstico, lo que se ha justificado por la interacción de los factores socioeconómicos
y genéticos. La pobreza parece ser un factor asociado a la nefritis proliferativa, con su
mal pronóstico, asociándose con mayor mortalidad y peor calidad de vida (66).
Para Wu, et al.,(67) el inicio de la enfermedad durante la adolescencia, el
mayor grado de proteinuria (en rango nefrótico) y de sedimento urinario activo, son
factores que predicen la presencia de nefritis proliferativa y el fallo al tratamiento de
inducción.
Otros factores de mal pronóstico incluyen retraso en el inicio del tratamiento
inmunosupresor, respuesta incompleta a la terapia de inducción, aparición de recaídas
nefríticas y control deficiente de la hipertensión (63).
Algunas investigaciones han descrito factores de mal pronóstico en la nefritis
lúpica, incluyendo la edad temprana de aparición de nefritis, etnia afroamericana,
hipertensión, insuficiencia renal al inicio de la NL y hallazgos patológicos pobres en
la biopsia renal. También se ha analizado si la respuesta inicial a la terapia predice el
resultado renal a largo plazo. Se ha mencionado que una respuesta temprana al
20
tratamiento a los 6 meses es el mejor predictor de un buen resultado renal a largo plazo
(65).
Para Koo, et al., (68), la remisión de la proteinuria es un factor pronostico
predictivo independiente de supervivencia en pacientes con nefritis lúpica,
independientemente del intervalo entre la biopsia y la remisión, la recurrencia de
proteinuria después de la remisión, el estado de la función renal en remisión o la
remisión de la hematuria.
En la opinión de Houssiau, et al., (69) el uso de un régimen de inducción con
dosis bajas de ciclofosfamida, seguido por azatriopina, puede alcanzar resultados
clínicos favorables y similares a los que se alcanzarían con dosis mayores e estos
fármacos. Para estos investigadores, la respuesta temprana es un factor predictivo
independiente de éxito del tratamiento.
21
1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Lupus Eritematoso Sistémico en un desorden del tejido conectivo, con
características autoinmunes con afectación hacia varios órganos (1) y su afectación es
fluctuante alternando períodos de control de la enfermedad con actividad (3), durante
este período es cuando la persona que lo padece puede presentar signos y síntomas
según el órgano comprometido (4). El género mayormente afectado es el femenino
con una proporción respecto al de los hombres durante los 15 a los 45 años de edad,
es de 12:1; mientras que en las edades extremas, niñez o vejez, la proporción mujer-
hombres es 2:1(16).
La prevalencia en los Estados Unidos es de 52,2 casos por cada 100 000
habitantes (17), en Canadá es de 20,6 casos por cada 100 000 habitantes (18); en el
Reino Unido, de 26,2 casos por cada 100 000 habitantes (19). En el Ecuador, según
datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia es de 40 casos por cada 100 000
habitantes (5).
El cuadro clínico de esta patología es muy amplio y varía de acuerdo al órgano
afectado (22) y su diagnóstico se basa en la utilización de los criterios de la Systemic
Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), vigentes desde el año 2012; en el
que se incluyen 17 criterios, que no tienen que estar todos presentes al momento del
diagnóstico (28).
Una de las múltiples complicaciones que esta enfermedad tiene es la afectación
renal llamada Nefritis Lúpica, es la consecuencia de una enfermedad potencialmente
devastadora, que puede afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema
denominada Lupus Eritematoso Sistémico, aumentando significativamente la
morbilidad y mortalidad de los pacientes con este padecimiento, requiere un
diagnóstico oportuno y una intervención lo más precoz posible tras haber confirmado
el diagnostico con tratamiento inmunosupresor agresivo, que desafortunadamente se
asocia con una gran variedad de efectos secundarios. La histología de la nefritis lúpica
se basa en el sistema de clasificación actualmente en uso y le da al clínico una
herramienta para predecir el resultado y para adaptar la terapia, aunque con un éxito
moderado a bueno en el mejor de los casos (34).
22
El fallo del tratamiento en la nefritis lúpica se ha reportado entre el 5% y el
10% de los casos, lo que se ha explicado por la influencia de varios factores, como la
detección de títulos elevados de autoanticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-
dsDNA); la hipocomplementemia, el diagnóstico en edades extremas de la vida
(niños/ancianos), la trombocitopenia y la hipoalbuminemia. Cuando se identifican
depósitos subendoteliales, en el examen histopatológico, la sospecha diagnóstica se
incrementa considerablemente, ya que se acepta que estos depósitos a largo plazo son
la principal causa de la declinación de la función renal (66).
Se han descrito varios posibles predictores de respuesta al tratamiento entre los
que destaca la presencia de hipertensión arterial de mal control, la hematuria y el mayor
tiempo de evolución de la nefritis lúpica, así también se han observado diversas
características poblacionales como los pacientes afroamericanos y latinoamericanos
tienen peor pronóstico, lo que se ha justificado por la interacción de los factores
socioeconómicos y genéticos. La pobreza parece ser un factor asociado a la nefritis
proliferativa, con su mal pronóstico, asociándose con mayor mortalidad y peor calidad
de vida (66). El inicio de la enfermedad durante la adolescencia, el mayor grado de
proteinuria (en rango nefrótico) y de sedimento urinario activo, son factores que
predicen la presencia de nefritis proliferativa y el fallo al tratamiento de inducción.
Otros factores de mal pronóstico incluyen retraso en el inicio del tratamiento
inmunosupresor, respuesta incompleta a la terapia de inducción, aparición de recaídas
nefríticas y control deficiente de la hipertensión (63).
Por todo lo expuesto anteriormente es imperiosa la necesidad de buscar
aquellos factores que se asocian a la respuesta al tratamiento, aplicados a nuestra
población, con el fin de poder indicar el mejor tratamiento de acuerdo al estadio al
momento del diagnóstico, disminuyendo el porcentaje de fallos terapéuticos, con un
impacto en la calidad de vida de los pacientes y con una disminución significativa el
costo de atención de los pacientes.
23
1.3.1. Pregunta de investigación
¿Cuáles son los factores asociados en la respuesta a tratamiento de Nefritis
Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital
de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito Durante el Período
enero 2015 – junio 2018?
1.3.2. Pregunta PICO
Para cumplir las actividades, se siguió un procedimiento escalonado
consistente en búsqueda, selección, revisión, interpretación y síntesis de la
evidencia científica. Como fuentes de la literatura científica se utilizó de forma
primaria las bases de datos: Pubmed/Medline.
P: Lupus Nephritis in adult patients biopsied
I: Factors associated with the response to the treatment
C: Patients responders and not responders to the treatment
O: Improve the response to treatment
Predictive value of clinical, laboratory, pathologic, and treatmentvariables in
steroid/immunosuppressive resistant lupus nephritis.
Términos MeSH:
Lupus Erythematosus, Systemic, Lupus Nephritis MeSH Unique ID:
D008180. Nephritis: Nephritis Glomerulonephritis, Anti-Glomerular Basement
Membrane Disease, Glomerulonephritis, IGA, Glomerulonephritis,
Membranoproliferative, Glomerulonephritis, Membranous, Glomerulosclerosis, Focal
Segmental, Lupus Nephritis MeSH Unique ID: D009393.
24
CAPÍTULO II.
MARCO METODOLÓGICO
2.1. HIPÓTESIS
H0: El estadio de la nefritis lúpica no se relaciona con la respuesta de los
pacientes al tratamiento farmacológico.
H1: El estadio de la nefritis lúpica se relaciona con la respuesta de los pacientes
al tratamiento farmacológico.
2.2. OBJETIVOS
2.2.1. Objetivo General
Analizar los factores predictores de la respuesta al tratamiento de Nefritis
Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital
de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito Durante el Período
enero 2014– junio 2018.
2.2.2. Objetivos Específicos
1. Estimar la proporción de pacientes que presenta respuesta al tratamiento en
relación a los que no responden según factores modificables y no modificables
innatos del sujeto de estudio.
2. Asociar el perfil inmunológico de los pacientes con nefritis lúpica y la
respuesta al tratamiento.
3. Identificar los factores predictores de respuesta al tratamiento en los pacientes
con nefritis lúpica.
4. Estimar la influencia de los factores modificables en relación a la respuesta al
tratamiento de nefritis Lúpica, según el tiempo de evolución de la enfermedad.
25
2.3. MATRIZ DE VARIABLES
2.3.1. Operacionalización de las variables
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala
Sexo Conjunto de las
peculiaridades
que caracterizan
los individuos de
una especie
dividiéndolos en
masculinos y
femeninos, y
hacen posible una
reproducción que
se caracteriza por
una
diversificación
genética.
Características de las
estructuras reproductivas y
sus funciones, fenotipo y
genotipo descritas de la
persona en estudio,
registradas en la historia
clínica al momento del
estudio.
Frecuencias
Porcentajes
Hombre
Mujer
Edad Tiempo
transcurrido a
partir del
nacimiento de un
individuo.
Años cumplidos. Media
Mediana
Desviación
estándar
Número de años.
26
Estadio de
nefritis lúpica
Es la etapa o
período
determinado de
un proceso como
la evolución de la
enfermedad
denominada
Nefritis Lúpica,
así como el grado
de extensión.
Biopsia renal Frecuencias
Porcentajes
ISN/RPS (2003)
Clase I:
Mesangial mínima.
Clase II:
Proliferativa
mesangial.
Clase III:
Focal.
Clase IV:
Difusa.
Clase V:
Membranosa.
Clase VI:
Esclerosada
Perfil
inmunológico
Conjunto de
análisis,
destinados a la
identificación y
cuantificación de
los componentes
de la reacción
antígeno
anticuerpo;
determinado por
el valor de C3
Resultado del laboratorio
según consta en la HC, donde
se reporta el valor de C3 por
dl de sangre en lm según
nefelometría.
Mg/dl Valor de C3
Tasa de
filtrado
glomerular
Volumen de
fluido filtrado por
unidad de tiempo
desde los
capilares
glomerulares
renales hacia el
interior de la
cápsula de
Bowman.
Cantidad de fluido filtrado
(orina) medidos en
ml/min/1.73m2,comparados
con el estándar.
Ml/min/1.73m2. Estadio 1:
FG > 90.
Estadio 2:
FG: 60- 89.
Estadio 3
3a: FG: 45- 59
3b: FG: 30- 44.
Estadio 4:
FG: 15- 29.
27
Estadio 5:
FG< 15
Tratamiento
indicado
Conjunto normas,
Procedimientos y
medidas
farmacológicas
destinadas para
una entidad
nosológica
determinada.
Fármacos
Frecuencias
Porcentajes
Metilprednisolona
Ciclofosfamida
Rituximab.
Mixto
Ninguno
Proteinuria en
orina de 24
horas
Presencia
excesiva de
proteína en la
orina, en cantidad
superior a 150 mg
de 24 horas.
Valor de proteinuria en orina
de 24 horas.
g/l Valor de
proteinuria en
orina de 24 horas.
Hematuria Presencia
de sangre en
la orina.
Número de eritrocitos
medidos por ml de orina
Frecuencias
Porcentajes
Microscópica
Macroscópica
Ausente
Respuesta al
tratamiento
Reacciones
beneficiosas y no
beneficiosas de
un tratamiento en
cada individuo en
particular.
Filtrado glomerular
determinado por CKD-EPI.
Proteinuria en orina de 24
horas.
Sedimento urinario activo a
los 6 meses después de
administrado el tratamiento.
Frecuencias
Porcentajes
Respondedor
No respondedor
Elaborado por: Reyes, M (2020)
2.4. DISEÑO
Se realizó una investigación cuantitativa, analítica, retrospectiva, de casos y
controles (1:1), a partir de las historias clínicas de los pacientes con nefritis lúpica que
fueron atendidos desde enero 2014 hasta junio 2018 y a quienes se realizó la toma de
biopsia renal, en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín.
28
2.5. ESTRATEGIA MUESTRAL
2.5.1. Universo y Muestra
Población: Fue seleccionada a partir del registro de historias clínicas con
diagnóstico de Lupus Eritematosos Sistémico (CIE 10 M32), posteriormente, se
seleccionaron únicamente los pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica, atendidos
en el período enero 2014, junio 2018 y a quienes se les fue realizada la toma de biopsia
renal.
Muestra: fue calculada de acuerdo a la metodología para estudios de casos y
controles (1:1). Se consideró una prevalencia estimada del 0,40 [40 % de mala
respuesta al tratamiento, según Ward (63)], con valor de alfa 0,05 a dos colas, error
Beta de 0,20 con poder del 80%, y Odds Ratio estimado de 2,0. Se utilizó este Odss
ratio porque el seguimiento se realizó por solo seis meses, en los que, según la
literatura especializada, solo la mitad de los pacientes han experimentado una
respuesta al tratamiento (7). De esta manera se obtuvo que la muestra estará
conformada por 32 casos y 32 controles, para un total de 64 pacientes. Ver anexo 3.
2.5.2. Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión para casos
● Pacientes con Lupus eritematoso sistémico de acuerdo a los criterios SLICC
2012
● Mayores de 18 años de edad.
● Pacientes con historias clínicas completas.
● Pacientes con Nefritis Lúpica comprobada por biopsia renal con reporte de
histopatológico
● Pacientes sin mejoría clínica, con falla a las intervenciones terapéuticas,
reportadas en la historia clínica acorde a su filtrado glomerular, persistencia de
proteinuria, presencia de sedimento urinario activo 6 meses después de
administrado el tratamiento.
29
Criterios de exclusión para casos
● Menores de 18 años de edad.
● Pacientes con historias clínicas incompletas.
● Padecimiento enfermedad renal crónica secundaria a otras patologías como
HTA DM u otra etiología diferente a Lupus Eritematosos Sistémico
● Comorbilidades registradas en las HC que no sean derivadas de lupus
eritematoso sistémico así como de enfermedad renal crónica.
Criterios de inclusión para controles
● Pacientes con Lupus eritematoso sistémico.
● Mayores de 18 años de edad.
● Pacientes con historias clínicas completas.
● Pacientes con Nefritis Lúpica comprobada por biopsia renal con reporte de
histopatológico.
● Haber sido intervenidos con mejoría clínica acorde a su filtrado glomerular,
disminución de proteinuria, ausencia de sedimento urinario activo 6 meses
después de administrado el tratamiento.
● Pacientes que responden al tratamiento médico habitual, según la respuesta
clínica.
Criterios de exclusión para controles
● Menores de 18 años de edad.
● Pacientes con historias clínicas incompletas.
● Padecimiento enfermedad renal crónica secundaria a otras patologías como
HTA DM u otra etiología diferente a Lupus Eritematosos Sistémico.
● Comorbilidades registradas en las HC que no sean derivadas de lupus
eritematoso sistémico así como de enfermedad renal crónica.
● Pacientes con enfermedad renal de etiología distinta a la nefritis lúpica.
30
2.6. INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN
2.6.1. Instrumentos
Con el fin de recolectar la información se diseñó un formulario físico (ver
anexo 2) el cual fue sometido a una validación en una prueba piloto (10 pacientes) con
lo cual el formulario fue perfeccionado.
P0: 0,40
P1: 0,60
OR estudiado: 2.0.
Casos:
Pacientes con mala
respuesta al
tratamiento
Controles:
Pacientes con mala
respuesta al tratamiento.
Expuestos:
nefritis lúpica estadios IV-VI
12 20
No expuestos:
nefritis lúpica estadios I-III
20 12
Posterior a realizar este formulario una vez obtenidos los permisos
institucionales se recolectó la información a partir de las historias clínicas, acorde al
protocolo planteado. Posterior a la organización de la base de datos, la información
fue analizada en el Software estadístico SPSS en español versión 23 para sistema
Windows 10.
2.6.2. Plan de análisis de datos
Una vez la información esté depurada, validada y confirmada, se presentarán
los resultados como tasas, porcentajes, en las variables cualitativas; para las variables
cuantitativas se presentarán como medias, medianas, desvío estándar, según se
considere pertinente. Para establecer la asociación posible entre variables, se
calcularan estimadores como la prueba de Chi 2 con intervalo de confianza al 95% y
valores p menores a 0,05 para establecer significancia estadística.
31
Entre variables cualitativas, según los datos lo permitan, se calcularan Odds
ratio, con intervalos de confianza al 95% y valores p menores a 0,05 como
significancia estadística. Para establecer diferencia de promedios o medianas en el caso
de variables cuantitativas, se calculara con la prueba de T de student, con intervalo de
confianza al 95% y valores p menores al 0,05 para significancia estadística.
2.7. ASPECTOS ÉTICOS
El presente trabajo está enmarcado en consideraciones éticas, no implica
ningún riesgo para los pacientes, recopila información documental de historias
clínicas, manteniendo a los pacientes en el anonimato, de tal forma que no se revele la
identidad de los mismos. Respeta a las personas y a la comunidad.
No necesita consentimiento informado, dado que es un estudio que recopila
información documental, y acorde a la normativa emitida por la Autoridad Sanitaria
Nacional, según el Acuerdo Ministerial 5216. Todas las personas que tuvieron acceso
a la información de historias Clínicas, guardaron estricto respeto y acuerdo de
confidencialidad. Se respetaron los principios fundamentales de beneficencia,
autonomía, no maleficencia y justicia cuando apliquen. Este estudio no utilizó
información de población vulnerable, por la naturaleza del tema y objetivos
planteados.
El código de Nuremberg donde expresa que le consentimiento voluntario y
libre de las personas es muy importante, y refería que los resultados de los
experimentos debían ser beneficiosos para la sociedad, que justifiquen la realización
del mismo y que se evite lesiones innecesarias, en este caso se dejaba el control ético
de la investigación en manos del propio científico.
En 1978 el informe de Belmont indica tres principios fundamentales respeto,
beneficencia – no maleficencia y justicia. Se toma muy en cuenta la autonomía de las
personas, un consentimiento informado, se considera riesgo / beneficio, minimizando
el riesgo, y además de realizar una distribución adecuada de cargas y beneficios.
En 1964 Declaración de Helsinki se propone principios éticos par la
investigación biomédica en seres humanos, incluida la investigación del material
humano y de su información, el objetivo es tener un control ético de la investigación.
32
En 1997 el convenio de Oviedo sobre Derechos Humanos y Biomedicina
estableció principios básicos de Biomedicina: indicando: primacía del ser humano,
acceso equitativo, obligaciones y estándares profesionales, consentimiento, vida
privada y derecho a la información, genoma humano, extracción de órganos y de
tejidos de donantes vivos para trasplantes y sanciones. Una vez obtenidos los
resultados, se comunicara a las instancias pertinentes los resultados para ser divulgados
y socializados, con el fin de aportar en la práctica clínica que ejerce el servicio de
salud.
33
CAPÍTULO III.
RESULTADOS
A continuación, se presenta la información de 64 participantes que cumplieron
con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.
3.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES
Tabla 1. Distribución según edad y sexo de pacientes con nefritis lúpica, a los que se les
realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Buena
respuesta
Mala
respuesta
Edad (años)
Media ± DE 37,0 ± 11,6 35,0± 14,6
Sexo (n; %)
Hombre 4 (12,5) 6 (18,8)
Mujer 28 (87,5) 26 (81,3)
Total 32 (100,0) 32 (100,0) Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Gráfico 1. Distribución de la edad, según respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis
lúpica, a los que se les realizó biopsia en la clínica de autoinmunes en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 –
junio 2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
34
En esta investigación se incluyeron 64 pacientes con nefritis lúpica, a los que
se es realizó una biopsia, en la clínica de autoinmunes en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, durante el período enero 2014 – junio
2018. En el grupo de pacientes con buena respuesta al tratamiento, el promedio de
edad fue de : 37,0 ± 11,6 años; [Mínimo: 20; Máximo: 76 años], mientras que, entre
los pacientes con mala respuesta al tratamiento, el promedio de edad fue de : 35,0 ±
14,6 años [Mínimo: 18 años; Máximo: 68 años]. Ver tabla y gráfico 1. En ambos
grupos de pacientes, hubo un predominio del sexo femenino (n= 28; 87,5% en el grupo
de buena respuesta al tratamiento y n=26; 81,3% en el grupo de mala respuesta al
tratamiento. Ver tabla 1.
Tabla 2. Asociación entre edad, sexo y respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis
lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín
de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Respuesta al
tratamiento
Sexo* (n; %)1 Edad* (n; %)1
Masculino Femenino Adulto
joven
Adulto
medio
Adulto
mayor
Buena 4 (12,5) 28 (87,5) 20 (62,5) 10 (31,3) 2 (6,3)
Mala 6 (18,8) 26 (81,3) 24 (75,0) 4 (12,5) 4 (12,5)
Total 10 (15,6) 54 (84,4) 44 (68,8) 14 (21,9) 6 (9,4)
1. Los porcentajes han sido calculados para la fila. *(p>0,05).
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En la tabla 2 se observa que, entre los pacientes con buena respuesta al
tratamiento, el 87,5% eran mujeres (n=28) y el 12,5% (n=12) eran hombres. En cuanto
a la edad, en este grupo de pacientes, el 62,5% era adulto joven (n=20), y solamente el
6,3% era adulto mayor (n=2). No se estableció significación estadística para la relación
entre sexo, edad y respuesta al tratamiento en esta serie de casos (p>0,05).
35
3.2. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA
Gráfico 2. Tiempo de evolución de la enfermedad, según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el tiempo promedio de
evolución de la nefritis lúpica fue de : 6,5 ± 6,1 años y, entre los pacientes con mala
respuesta al tratamiento, fue de : 5,0 ± 4,9 años. Ver gráfico 2.
Tabla 3. Asociación entre características de los pacientes y respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Respuesta al
tratamiento (n; %)1 OR IC 95% p
(p<0,05) Buena Mala Inferior Superior
Tiempo desde el diagnóstico 0,646
≤ 5 años 18 (56,3) 20 (62,5) 0,77 0,28 2,09
6-10 años 6 (18,6) 7 (21,9) 0,82 0,24 2,79
≥ 11 años 8 (25,0) 5 (15,6) 1,80 0,51 6,25
Total 32(100,0) 32(100,0) 1. Los porcentajes han sido calculados para la columna.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En la tabla 3 se observa que, no hubo una asociación estadísticamente
significativa entre la edad, sexo, o tiempo de evolución, con la respuesta al tratamiento.
En los tres casos, el valor de p>0,05. En ambos grupos de estudio, predominaron los
pacientes adultos jóvenes (18-40 años); (n=24; 75% entre los de mala respuesta al
36
tratamiento y n=20; 62,5% entre los que tuvieron buena respuesta al tratamiento). El
sexo femenino se asoció con un riesgo [OR: 1,61; IC 95%: 0,41-6,37], sin embargo,
esto tampoco fue estadísticamente significativo (p>0,05) y, los pacientes que tenían
más de 10 años desde el diagnóstico de la nefritis lúpica: [OR: 1,8; IC 95%: 0,51-
6,25]; (p>0,05).
3.3. EXÁMENES DE LABORATORIO AL DIAGNÓSTICO Y SEIS MESES
3.3.1. Creatinina
Tabla 4. Creatinina al diagnóstico y seis meses según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Creatinina
(mg/dL)
Buena respuesta Mala respuesta
Al diagnóstico 6 meses Al diagnóstico 6 meses
N 32 32 32 32
Media 0,97 0,78 1,08 5,17
Mediana 0,75 0,70 0,80 0,90
Moda 0,70 0,70 0,80 0,70
Desviación
estándar 0,62 0,23 1,21 1,29
Varianza 0,387 0,056 1,475 0,80
Rango 3,10 1,00 6,70 7
Mínimo 0,50 0,50 0,40 0,50
Máximo 3,60 1,50 7,10 7,5 Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Gráfico 3. Creatinina al diagnóstico y seis meses, según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Al diagnóstico A los seis meses
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
37
En el gráfico 3 y tabla 4 se observa que, el valor de creatinina al momento del
diagnóstico fue en promedio : 0,97 ± 0,62 mg/dL [Mínimo: 0,50 mg/dL; Máximo:
3,30 mg/dL] en el grupo con buena respuesta al tratamiento y, entre los pacientes con
mala respuesta al tratamiento, fue : 1,08 ± 1,21 mg/dL [Mínimo: 0,40 mg/dL;
Máximo: 7,10 mg/dL]. A los seis meses de tratamiento, los pacientes con buena
respuesta al tratamiento tuvieron una cifra de creatinina promedio de 0,78 ± 0,24
mg/dL [Mínimo: 0,50 mg/dL; Máximo: 1,50 mg/dL]; mientras que, entre los pacientes
con mala respuesta al tratamiento, esta cifra fue superior a los seis meses: : 5,17 ±
,23,2 mg/dL [Mínimo: 0,50 mg/dL; Máximo: 7,5 mg/dL].
3.3.2. Filtrado glomerular
Tabla 5. Filtrado Glomerular al diagnóstico según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Filtrado Glomerular
(mL/min/1,73 m2) Buena respuesta Mala respuesta
Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses
N 32 32 32 32
Media 93,2 101,2 96,3 92,9
Mediana 106,2 107,2 102,1 100,3
Moda 70,9 109,1 65,7 63,6
Desviación
estándar 31,9 21,7 33,4 31,7
Varianza 1022,2 474,9 1114,2 1008,7
Rango 114,9 90,8 140,6 132,5
Mínimo 15,9 46,6 7,2 6,8
Máximo 130,8 137,4 147,8 13,9 Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
38
Gráfico 4. Filtrado Glomerular al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 –
junio 2018.
Al diagnóstico A los seis meses
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
El filtrado glomerular en el momento del diagnóstico, entre los pacientes con
buena respuesta al tratamiento, fue en promedio : 93,2 ± 31,9 mL/min/1,73 m2
[Mínimo: 15,9 mL/min/1,73 m2; Máximo: 130,8 mL/min/1,73 m2]. Entre los pacientes
con mala respuesta al tratamiento, el filtrado glomerular al momento del diagnóstico
fue de : 96,3 ± 33,4 mL/min/1,73 m2 [Mínimo: 7,20 mL/min/1,73 m2; Máximo:
147,8 mL/min/1,73 m2]. Ver tabla 5 y gráfico 4.
A los seis meses de tratamiento, se constató que, entre los pacientes con buena
respuesta al tratamiento, el filtrado glomerular se incrementó: : 101,3 ± 21,7
mL/min/1,73 m2 [Mínimo: 46,6 mL/min/1,73 m2; Máximo: 137,4 mL/min/1,73 m2]:
sin embargo, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, el filtrado
glomerular a los seis meses disminuyó: : 92,9 ± 31,8 mL/min/1,73 m2 [Mínimo: 6,8
mL/min/1,73 m2; Máximo: 13,9 mL/min/1,73 m2]. Ver gráfico 4 y tabla 5.
39
3.3.3. Proteinuria de 24 horas
Tabla 6. Proteínas en orina de 24 horas al diagnóstico según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Proteinuria de 24 h
(mg/dL)
Buena respuesta Mala respuesta
Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses
N 32 32 32 32
Media 1991,9 443,0 2061,2 1883,9
Mediana 1612,8 195,8 1586,4 1233,5
Moda 914,9 168,3 206,4 1098,1
Desviación estándar 1719,9 580,9 1761,4 1514,7
Varianza 2958082,4 337550,3 3102576,2 2294518,8
Rango 7447,94 2973,28 7044,30 4918,22
Mínimo 239,03 19,72 129,70 30,78
Máximo 7686,97 2993,00 7174,00 4949,00 Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Gráfico 5. Proteinuria de 24 horas al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 –
junio 2018.
Al diagnóstico A los seis meses
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En cuanto a las proteínas en orina de 24 horas, en los pacientes con buena
respuesta al tratamiento fue de : 1991 ± 1719 mg/dL [Mínimo: 239 mg/dL; Máximo:
7686 mg/dL]. Entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue de : 2061 ±
1761 mg/dL [Mínimo: 129 mg/dL; Máximo: 7174 mg/dL]. A los seis meses de
tratamiento, la proteinuria en 24 horas fue de : 443,0 ± 580,9 mg/dL en los pacientes
40
con buena respuesta al tratamiento [Mínimo: 19,7 mg/dL; Máximo: 2993,3 mg/dL].
Entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, la proteinuria de 24 horas fue de
: 1883,9 ± 1514,7 mg/dL [Mínimo: 30,8 mg/dL; Máximo: 4949 mg/dL]. Ver gráfico
5 y tabla 6.
3.3.4. Hematíes en orina
Tabla 7. Hematíes al azar en orina al diagnóstico según respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Hematíes al azar
en orina
Buena respuesta Mala respuesta
Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses
N 32 32 32 32
Media 41,9 9,2 23,3 37,9
Mediana 8,0 1,6 7,5 3,9
Moda 0,23 0,23 0,23 0,60
Desviación estándar 105,9 29,3 44,9 118,9
Varianza 11219,5 856,9 2014,9 14133,8
Rango 569,4 164,8 221,8 634,8
Mínimo 0,23 0,20 0,23 0,23
Máximo 569,6 165,0 222,0 635,0 Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Gráfico 6. Hematíes al azar en orina, al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de
Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 –
junio 2018.
Al diagnóstico A los seis meses
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
41
El número de hematíes al azar en orina fue en promedio : 41,8 ± 105,9
[Mínimo: 0,23; Máximo: 569,6], entre los pacientes con buena respuesta al
tratamiento, mientras que, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento fue de
: 23,5 ± 44,8 [Mínimo: 0,23; Máximo: 222,0]. Ver tabla 7 y gráfico 6. A los seis
meses de tratamiento, entre los pacientes con buena respuesta, el promedio de hematíes
fue de : 9,2 ± 29,3 [Mínimo: 0,20; Máximo: 165,0]; mientras que, entre los pacientes
con mala respuesta al tratamiento, el promedio de hematíes en orina a los seis meses
fue de : 37,9 ± 118,9 [Mínimo: 0,23; Máximo: 635]. Entre los pacientes con buena
respuesta al tratamiento, se constató una reducción importante del número de hematíes
en orina en la evaluación a los seis meses, lo que no sucedió entre los pacientes con
mala respuesta al tratamiento. Ver gráfico 6.
3.3.5. Complemento
Tabla 8. Valor de C3 y C4 al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
C3 y C4
Buena respuesta Mala respuesta
C3 C4 C3 C4
Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses
N 32 32 32 32 32 32 32 32
Media 57,8 73,7 13,0 16,9 55,1 73,8 8,6 13,8
Mediana 51,8 68,1 13,0 15,9 56,0 65,3 8,9 12,0
Moda 35,0 56,2 13,0 8,25 79,2 43,6 1,7 7,4
Desviación
estándar 32,8 18,1 8,2 6,9 20,9 29,9 5,4 7,5
Varianza 1079,7 324,7 67,9 48,1 435,8 891,5 29,1 57,2
Rango 153,2 61,37 35,2 37,8 86,8 104,9 18,2 31,3
Mínimo 0,8 45,7 0,1 7,3 5,8 31,1 1,7 5,3
Máximo 154,0 107,0 35,3 45,0 92,6 136,0 19,9 36,6
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
42
Gráfico 7. Valor de C3 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Al diagnóstico A los seis meses
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Gráfico 8. Valor de C4 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento en
pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Al diagnóstico A los seis meses
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
43
Gráfico 9. Evolución de los valores de C3 según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Gráfico 10. Evolución de los valores de C4 según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
30
40
50
60
70
80
90
C3 inicial C3 6 meses C3 al año
Buena respuesta Mala respuesta
p>0,05
0
5
10
15
20
25
C4 inicial C4 6 meses C4 al año
Buena respuesta Mala respuesta
p<0,05
44
En los gráficos 7-10; y en la tabla 8, se muestran los valores de C3 y C4 al
momento del diagnóstico en ambos grupos de estudio. El valor de C3, para los
pacientes con buena respuesta al tratamiento, fue de : 57,8 ± 32,8 mg/dL [Mínimo:
0,81 mg/dL; Máximo: 154 mg/dL]; mientras que, entre los pacientes con mala
respuesta al tratamiento fue de : 55,1 ± 28,9 mg/dL [Mínimo: 5,83 mg/dL; Máximo:
92,6 mg/dL]. El valor de C4, entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento,
fue : 13,0 ± 8,2 mg/dL [Mínimo: 0,10 mg/dL; Máximo: 35,3 mg/dL] y, entre los
pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue de : 8,6 ± 5,4 mg/dL [Mínimo: 1,67
mg/dL; Máximo: 19,9 mg/dL].
A los seis meses de tratamiento, en los pacientes con buena respuesta, se obtuvo
que C3: : 73,7 ± 18,1 mg/dL [Mínimo: 45,7 mg/dL; Máximo: 107 mg/dL]; mientras
que, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue : 73,8 ± 29,9 mg/dL
[Mínimo: 31,1 mg/dL; Máximo: 136,0 mg/dL]. Los valores de C4, a los seis meses de
tratamiento, fueron : 16,9 ±6,9 mg/dL, [Mínimo: 7,3 mg/dL; Máximo: 45 mg/dL],
en el grupo de pacientes con buena respuesta; mientras que, entre los que tuvieron mala
respuesta, fue de : 13,8 ± 7,5 mg/dL [Mínimo: 5,3 mg/dL; Máximo: 36,6 mg/dL].
Ver gráficos 7 y 8 y tabla 10.
Al año de tratamiento, en los pacientes con buena respuesta al tratamiento el
valor promedio de C3 fue 72,8 mg/dL y, entre los pacientes con mala respuesta fue
77,9 mg/dL. En cuanto a los valores de C4 al año, entre los pacientes con buena
respuesta al tratamiento fue de 23,4 mg/dL y entre los que tuvieron mala respuesta al
tratamiento fue de 16,2 mg/dl.
45
Tabla 9. Asociación entre exámenes de laboratorio al diagnóstico y respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el
Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el
Período enero 2014 – junio 2018.
Al diagnóstico
Respuesta al tratamiento
(n; %)1
OR IC 95%
p (p<0,05)
Buena Mala Inferior Superior
Creatinina (mg/dL) 0,366
< 1,2 mg/dL 26 (48,1) 28 (51,9) 0,62 0,16 2,44
≥ 1,2 mg/dL 6 (60,0) 4 (40,0) 1,62 0,41 6,38
Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2) 0,602
< 90 12 (50,0) 12 (50,0) 1,00 0,36 2,75
≥ 91 20 (50,0) 20 (50,0) 1,00 0,36 2,75
Proteinuria 24 horas (mg/dL) 0,500
< 3000 mg/dL 25 (49,0) 26 (51,0) 0,82 0,29 0,76
≥ 3000 mg/dL 7 (53,8) 6 (46,2) 1,21 0,36 4,11
Hematuria 0,328
Microscópica 15 (42,9) 20 (57,1) 0,53 0,19 1,43
Macroscópica 5 (71,4) 2 (28,6) 2,77 0,49 15,5
No hematuria 12 (54,4) 10 (45,5) 1,32 0,47 3,71
Complemento
C3 (79-152 mg/dL) 0,204
Bajo 26 (50,0) 26 (50,0) 1,00 0,28 3,51
Normal 4 (40,0) 6 (60,0) 0,61 0,16 2,44
Alto 2 (100,0) 0 (0,0) … … …
C4 (16-38 mg/dL) 0,053
Bajo 23 (44,2) 29 (55,8) 0,26 0,06 1,09
Normal 9 (75,0) 3 (25,0) 3,78 0,91 15,6
Total 32 (50,0) 32 (50,0)
1. Los porcentajes han sido calculados para la fila
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
De las características de la nefritis al momento del diagnóstico; solamente el
valor de C4 se asoció de forma estadísticamente significativa con la respuesta al
tratamiento en esta serie de casos. De los pacientes que tenían C4 bajo, el 55,8 %
(n=29) tuvo mala respuesta al tratamiento. La probabilidad de que un paciente con C4
bajo tenga una buena respuesta al tratamiento fue [OR: 0,26; IC 95%: 0,06-1,09];
(p=0,05). En el resto de las variables analizadas, no se obtuvo significación estadística
(p>0,05), en relación a la respuesta al tratamiento.
46
De los pacientes que tenían un valor inicial de creatinina <1,2 mg/dL, el 48,1%
(n=26) tuvo buena respuesta al tratamiento, y el 51,9 % (n=28) tuvo mala respuesta al
tratamiento [OR: 1,62; IC 95%: 0,41-6,38]. El filtrado glomerular fue menor a 90
ml/min/1,73 m2 en el 50,0 % (n=12) de los casos y de los controles, con un OR=1;
(p>0,01). Entre los pacientes con proteinuria en rango nefrotico al diagnostico (≥ 3000
mg/dL), el 53,8% tuvo buena respuesta al tratamiento (n=7). La probabilidad de tener
buena respuesta al tratamiento en los pacientes con este valor de proteinuria de 24
horas fue de [OR: 1,21; IC 95%: 0,36-4,11].
De los pacientes que tuvieron hematuria microscópica al momento del
diagnóstico, el 57,1% (n=20) tuvo mala respuesta al tratamiento; la probabilidad de
tener buena respuesta en estos pacientes fue de [OR: 0,53; IC 95%: 0,19-1,43]. Entre
los pacientes que tenían valores de complemento C3, bajo el 50,0 % tuvo una buena
respuesta al tratamiento con un OR=1; (p>0,05).
Tabla 10. Prueba T para las características de nefritis al diagnóstico en pacientes con nefritis
lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín
de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Al diagnóstico
Prueba t para la comparación de medias
t-
Test
p
(p <0,05)
Diferencia
de medias
Diferencia
de error
estándar
IC 95%
Inferior Superior
Filtrado glomerular
(mL/min/1,73 m2) -0,4 0,710 -3,0 8,2 -19,4 13,2
Proteinuria 24 horas
(mg/dL) -0,2 0,874 -69,3 435,2 -939,2 800,7
C3 (mg/dL) 0,4 0,697 2,7 6,9 -11,1 16,4 Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Se utilizó la prueba T para la comparación de medias independientes, en ambos
grupos de estudio, para analizar las diferencias intergrupos en cuanto a las
características de la nefritis lúpica al momento del diagnóstico. Antes de aplicar la
prueba t, se comprobó la homogeneidad de varianzas con el estadístico de Levene
(p>0,05) y la normalidad de los datos, con el estadístico de Kolmogorov-Smirnoff
(p>0,05). Según los resultados de ambas pruebas, las variables que tuvieron una
distribución normal fueron el filtrado glomerular, la proteinuria de 24 horas y el C3, a
las que se les aplicó la prueba t, en la que no se obtuvo significación estadística
(p<0,05) en todos los casos. Ver tabla 10.
47
Con las variables que no tuvieron una distribución normal, se aplicó la prueba
no paramétrica U de Mann Whitney, con la que se obtuvo que, solamente el
complemento C4, tuvo diferencias estadísticamente significativas intergrupos
(p<0,05). El desarrollo de esta prueba puede verse en el anexo 3. El cálculo del efecto
se realizó con el estadístico d de Cohen (diferencia de medias dividido el promedio de
la desviación estándar), con el que se obtuvo que, el tamaño del efecto fue moderado
para las variables analizadas (d<0,50).
Tabla 11. Asociación entre estado a los seis meses y respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
6 meses
Respuesta al
tratamiento (n; %)1 OR IC 95%
p (p<0,05)
Buena Mala Inferior Superior
Creatinina (mg/dL) 0,500
< 1,2 mg/dL 30 (50,8) 29 (49,2) 1,62 0,24 9,97
≥ 1,2 mg/dL 2 (40,0) 3 (60,0) 0,65 0,10 4,14
Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2) 0,032
< 90 7 (31,8) 15 (68,2) 0,32 0,11 0,94
≥ 91 25 (59,5) 17 (40,5) 3,15 1,06 9,35
Proteinuria 24 horas (mg/dL) <0,001
<3000 mg/dL 32 (58,2) 23 (41,8) … …. …
≥ 3000 mg/dL 0 (0,0) 9 (100,0) … … …
Hematíes en orina 0,253
Hematuria microscópica 7 (38,9) 11 (61,1) 0,54 0,18 1,62
Hematuria
macroscópica
1 (25,0) 3 (75,0) 0,31 0,03 3,17
No hematuria 24 (57,1) 18 (42,9) 2,33 0,81 6,74
Complemento
C3 (79-152 mg/dL) 0,396
Bajo 20 (47,6) 22 (52,4) 0,76 0,26 2,13
Normal 12 (54,5) 10 (45,5) 1,32 0,47 3,71
C4 (16-38 mg/dL) 0,098
Bajo 17 (42,5) 23 (57,5) 0,44 0,16 1,25
Normal 15 (62,5) 9 (37,5) 2,26 0,79 6,36
Total 32 (50,0) 32 (50,0)
1. Los porcentajes han sido calculados para la fila.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
48
En la tabla 11 se analiza la asociación entre los exámenes realizados a los seis
meses de tratamiento y la respuesta. Se estableció una asociación estadísticamente
significativa entre los valores de filtrado glomerular y proteinuria de 24 horas y la
respuesta al tratamiento (p<0,05).
De los pacientes con niveles de creatinina <1,2 mg/dL a los seis meses, el
50,8% tuvo una buena respuesta al tratamiento (n=30); [OR: 1,62; IC 95%: 0,24-9,97].
En los pacientes en los que el filtrado glomerular, fue <90 ml/min/1,73 m2 a
los seis meses, el 68,2 % (n=15) tuvo mala respuesta al tratamiento. La probabilidad
de tener una buena respuesta al tratamiento fue de [OR: 3,15; IC 95%: 1,06-3,05] para
los pacientes que tenían un filtrado glomerular > 91 ml/min/1,73 m2.
En los casos en los que a los seis meses, las proteínas en orina de 24 horas era
inferior al rango nefrótico (<3000 mg/dL), el 58,2% (n=32) tuvo buena respuesta al
tratamiento. De los pacientes que tenían hematuria microscópica a los seis meses, el
61,1% (n=11) tuvo mala respuesta al tratamiento [OR: 0,54; IC 95%: 0,18-1,62];
(p>0,05).
En cuanto al complemento, en los pacientes con valores bajos de C3 a los seis
meses, se constató que el 52,4 % (n=22) tuvo mala respuesta al tratamiento; mientras
que, esta cifra fue de 57,5% (n=23) para los que tenían valores de C4 bajos a los seis
meses, lo que alcanzó un valor p cercano a la significación estadística (p= 0,098).
Tabla 12. Prueba T para las características de nefritis a los seis meses en pacientes con nefritis
lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín
de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
A los 6 meses
Prueba t para la igualdad de medias
t-Test
Sig.
(bilateral)
Diferencia de
medias
Diferencia de
error estándar
95% de intervalo de
confianza de la diferencia
Inferior Superior
Filtrado glomerular
(mL/min/1,73 m2) 1,219 0,228 8,3 6,8 -5,3 21,9
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Al analizar la normalidad de estos valores, mediante las pruebas de
Kolmogorov - Smirnov, se obtuvo, que, solamente el valor de filtrado glomerular a los
seis meses, tuvo una distribución normal (p>0,05); por lo que, se utilizó la prueba no
49
paramétrica U de Mann Withney, con la que se obtuvo que, a los seis meses de
tratamiento, existieron diferencias estadísticamente significativas entre: creatinina,
proteinuria de 24 horas, hematíes en orina, y los valores de C4, entre ambos grupos de
estudio.
En cuanto al valor del filtrado glomerular, que sí alcanzó una distribución
normal, se aplicó la prueba t para analizar las diferencias intergrupos, con la que se
obtuvo que, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de
estudio, en cuanto al valor del filtrado glomerular a los seis meses de tratamiento [t-
test=1,3; p=0,219]. Ver tabla 12.
El cálculo del efecto se realizó con el estadístico d de Cohen (diferencia de
medias dividido el promedio de la desviación estándar), con el que se obtuvo que, el
tamaño del efecto fue moderado para las variables analizadas (d<0,50).
Tabla 13. Evolución de los valores de laboratorio en pacientes con nefritis lúpica a los seis
meses, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín
de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Buena respuesta
(n=32)
Mala respuesta
(n=32) p
(p<0,05) Mejora No mejora Mejora No mejora
Creatinina 17 (53,1) 15 (46,9) 16 (50,0) 16 (50,0) 0,802
Filtrado Glomerular 17 (53,1) 15 (46,9) 18 (56,3) 14 (43,8) 0,802
Proteinuria de 24 h 22 (68,8) 10 (31,6) 29 (90,6) 3 (9,4) 0,030
Hematíes en orina 23 (71,9) 9 (28,1) 21 (65,6) 11 (34,4) 0,590
C3 28 (87,5) 4 (12,5) 22 (68,8) 10 (31,3) 0,070
C4 24 (75,0) 8 (25,0) 26 (81,3) 6 (18,8) 0,545
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En la tabla 13 se observa que, de los pacientes que tuvieron buena respuesta al
tratamiento, el 53,1% (n=17) mejoró en los valores de creatinina y filtrado glomerular;
el 68,8% (n=22) mejoró en la proteinuria de 24 horas; la hematuria de redujo en el
71,9% (n=23) y, los niveles de C3 y C4 mejoraron en el 87,5 % (n=28) y en el 75 %
(n=24) respectivamente. En el grupo de mala respuesta al tratamiento, se observó una
mejora en la creatinina en el 50% (n=16); 56,3% (n=18) en el filtrado glomerular;
50
90,6% (n=29) en proteinuria de 24 h; hematuria (65,6%; n=21), C3 (68,8%; n=22) y
C4 (81,3%; n=26).
Como se observa en la tabla, los valores de la proteinuria de 24 horas tuvieron una
mejora significativamente mayor en los pacientes con mala respuesta al tratamiento
(p<0,05), probablemente porque, sus valores iniciales eran mayores en este grupo de
pacientes.
3.4. CARACTERÍSTICAS DE LA NEFRITIS
3.4.1. Diagnóstico histopatológico
Tabla 14. Diagnóstico histopatológico según respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis
lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín
de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Grado de
nefritis lúpica
Respuesta al tratamiento (n; %)
Buena Mala
Grado I 1 (3,1) 0 (0,0)
Grado III 15 (46,9) 12 (37,5)
Grado IV 13 (40,6) 18 (56,3)
Grado V 3 (9,4) 2 (6,3)
Total 32 (100,0) 32 (100,0) Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En la tabla 16 se muestran los diagnósticos histopatológicos en ambos grupos
de estudio. Entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el diagnóstico más
frecuente fue la nefritis lúpica grado III (n=15; 46,9%), mientras que, entre los
pacientes con mala respuesta al tratamiento, predominó la nefritis lúpica grado IV
(n=18; 56,3%).
51
3.4.2. Índice de actividad y cronicidad
Tabla 15. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Buena Respuesta Mala Respuesta
Índice de
actividad
Índice de
cronicidad
Índice de
actividad
Índice de
cronicidad
N 32 32 32 32
Media 5,5 1,2 5,1 1,9
Error estándar de la media 0,9 0,2 0,6 0,3
Mediana 4,5 1,0 5,0 2,0
Moda 1,0 0,0 1,00 2,0
Desviación estándar 5,2 1,5 3,6 1,6
Varianza 27,8 2,4 12,8 2,6
Rango 17,0 5,0 14,0 7,0
Mínimo 0,0 0,0 0,0 0,0
Máximo 17,0 5,0 14,0 7,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Gráfico 11. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en pacientes con
nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade
Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Índice de actividad Índice de cronicidad
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En la tabla 15 y gráfico 8 se muestran los índices de actividad y cronicidad para
ambos grupos de estudio, entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el
52
índice de actividad en promedio fue de : 5,5 ± 5,3 [Mínimo: 0,0; Máximo: 17] y el
índice de cronicidad fue : 1,2 ± 1,5 [Mínimo: 0,0; Máximo: 5]. Por otra parte, entre
los pacientes con mala respuesta al tratamiento, el índice de actividad fue de : 5,1 ±
3,6 [Mínimo: 0,0; Máximo: 14] y el índice de cronicidad fue de : 1,9 ± 1,6 [Mínimo:
0,0; Máximo: 7].
3.4.5. Tratamiento farmacológico
Tabla 16. Tratamiento farmacológico según respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis
lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín
de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Tratamiento Respuesta al tratamiento (n; %)
Buena Mala
Metilprednisolona 9 (28,1) 7 (21,9)
Metilprednisolona + Ciclofosfamida 2 (6,3) 5 (15,6)
Ciclofosfamida 6 (18,8) 8 (25,0)
Micofenolato 10 (31,3) 7 (21,9)
Rituximab 4 (12,5) 4 (12,5)
Tacrolimus 1 (3,1) 1 (3,1)
Total 32 (100,0) 32 (100,0)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En la tabla 16 se observa que, entre los pacientes con buena respuesta al
tratamiento, el medicamento más utilizado fue el micofenolato (n=10; 12,5%), seguido
de la metilprednisolona (n=9; 28,1%), mientras que, entre los pacientes con mala
respuesta al tratamiento, se utilizaron más la ciclofosfamida y la metilprednisolona
(n=7; 21,9%).
53
Tabla 17. Asociación entre características de la nefritis y respuesta al tratamiento en pacientes
con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Al diagnóstico
Respuesta al
tratamiento (n; %)1 OR IC 95%
p (p<0,05)
Buena Mala Inferior Superior
Diagnóstico histopatológico 0,505
Grado I 1 (100,0) 0 (0,0) … … …
Grado III 15 (55,6) 12 (44,4) 1,47 0,54 3,98
Grado IV 13 (41,9) 18 (58,1) 0,53 0,19 1,43
Grado V 3 (60,0) 2 (40,0) 1,55 0,24 9,97
Tratamiento 0,792
Metilprednisolona 9 (56,9) 7 (43,8) 1,39 0,44 4,36
Metilprednisolona +
Ciclofosfamida
2 (28,6) 5 (71,4) 0,36 0,001 2,01
Ciclofosfamida 6 (42,9) 8 (57,1) 0,69 0,21 2,28
Micofenolato 10 (58,8) 7 (41,2) 1,62 0,52 4,99
Rituximab 4 (50,0) 4 (50,0) 1,00 0,22 4,39
Tacrolimus 1 (50,0) 1 (50,0) 1,00 0,05 16,7
Total 32 (50,0) 32 (52,0)
1. Porcentajes para la fila.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
54
Gráfico 12. Tipo de nefritis según tratamiento. Pacientes a los que se les realizó biopsia en el
Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período
enero 2014 – junio 2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el diagnóstico
histopatológico más frecuente fue la nefritis grado III (n=15; 55,6%); [OR: 1,47; IC
95%: 0,54-3,98]; mientras que, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento,
el más frecuente fue la nefritis grado IV (n=18; 58,1%) [OR: 0,53; IC 95%: 0,19-1,43].
El uso de micofenolato se comprobó en el 58,8% (n=10) de los casos con buena
respuesta al tratamiento [OR: 1,62; IC 95%: 0,52-4,99] y, la ciclofosfamida, se utilizó
en el 57,1 % (n=8) de los pacientes con mala respuesta al tratamiento [OR: 0,69; IC
95%: 0,21-2,28]; (p>0,05). Ver tabla 17; gráficos 12 y 13.
55
Gráfico 13. Respuesta al tratamiento según esquema utilizado. Pacientes a los que se les
realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,
durante el Período enero 2014 – junio 2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
En el gráfico 13 se muestra que, en el grupo de pacientes con buena respuesta
al tratamiento, el esquema más utilizado fue micofenolato (15,6%) y, entre los
pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue ciclofosfamida (12,5%).
56
Tabla 18. Respuesta al año de tratamiento.
FRECUENCIA PORCENTAJE
Perdidos 15 23,4
Buena 21 32,8
Mala 28 43,8
Total 64 100,0 Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
Al año de tratamiento, no se pudo acceder a los datos de 15 pacientes (23,4%),
pero, del resto de los pacientes, se constató que el 32,8% (n=21) tuvo buena respuesta
y el 43,8% (n=28) tuvo mala respuesta. Ver tabla 18.
3.5. ANÁLISIS MULTIVARIADO
Para el análisis multivariado, se utilizó un modelo de regresión logística
binaria, tomando como variable dependiente la respuesta al tratamiento y, como
variables independientes, las que obtuvieron significación estadística en el análisis
bivariado. El modelo propuesto obtuvo un 82,8% de certeza, después de realizar el
ajuste con la prueba de Hosmer y Lemeshow.
Tabla 19. Resumen del modelo de regresión logística
B Error estándar Wald Sig. Exp(B)
C4 al diagnóstico -0,041 0,055 0,556 0,456 0,960
Creatinina a los 6 m 1,062 2,985 0,126 0,722 2,891
Filtrado glomerular 6m -0,003 0,029 0,014 0,905 0,997
Proteinuria 24h a los 6m 0,002 0,001 8,824 0,003 1,002
C4 a los 6 m -0,078 0,053 2,120 0,145 0,925
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Elaborado por: Reyes, M (2020).
De acuerdo al modelo propuesto, puede decirse que, el factor que más se
relaciona con la respuesta al tratamiento, en esta serie de casos, fue el valor de la
proteinuria de 24 horas a los seis meses, ya que, en el análisis multivariado, fue el
único factor que obtuvo significación estadística (p<0,05). Ver tabla 19.
57
CAPÍTULO IV.
DISCUSIÓN
La nefritis lúpica es una complicación grave del Lupus Eritematoso Sistémico
(LES), cuyas características clínicas y anatomopatológicas representan cambios en el
pronóstico de la enfermedad según el grado de afectación. Existe un grupo de pacientes
que se muestra refractario al tratamiento, lo que implica mayor riesgo de presentar
enfermedad renal crónica (70). Un estudio de cohorte de una población china sugirió
hasta el 26,5% de los casos tuvieron mala respuesta al tratamiento, y eventualmente
desarrollaron insuficiencia renal terminal (71).
Se realizó un estudio de casos y controles en los que se incluyeron 64 pacientes
con nefritis lúpica pertenecientes a la clínica de autoinmunes del Hospital Carlos
Andrade Marín, a los que se les realizó biopsia renal. Los pacientes con mala respuesta
al tratamiento se caracterizaron por ser más jóvenes, predominantemente de sexo
masculino y con un tiempo menor de evolución de la nefritis lúpica.
Los datos analizados sugieren que el promedio de edad de los pacientes con
mala respuesta al tratamiento fue de [ : 35 ± 14,6 años], mientras que entre los
pacientes con buena respuesta, la edad fue algo mayor [ : 37 ± 11,6 años]; sin
embargo, no se establecieron diferencias estadísticamente significativas entre la edad
de los pacientes según la respuesta al tratamiento. Existe evidencia que sustenta que
los pacientes más jóvenes al momento del diagnóstico, tienen peor respuesta al
tratamiento. Miranda et al., (9) en al análisis de una serie de 168 pacientes con nefritis
lúpica, establecieron que en los pacientes con nefritis lúpica, la edad de diagnóstico
mayor de 25 años, asociado a la presencia de microhematuria se asocian con mejor
pronóstico y respuesta al tratamiento.
Por otra parte, Chen et al., (72) estudiaron los factores predictores de fallo de
tratamiento y mortalidad en 250 pacientes con nefritis lúpica y concluyeron que la
edad del diagnóstico, o el sexo, no tienen un impacto significativo en la respuesta al
tratamiento. Otro de los aportes de la investigación mencionada es que a los doce
58
meses de tratamiento, la falta de respuesta se asocia con un incremento significativo
de la mortalidad.
La mayoría de los pacientes que participaron en esta investigación fueron
mujeres (84,4%), y de estas, el 51,8% tuvo una respuesta adecuada al tratamiento. Con
los hombres, a pesar de ser minoría, no sucedió lo mismo, ya que el 60% tuvo mala
respuesta al tratamiento. Esto indica que, a pesar de que la nefritis lúpica es más
frecuente entre las mujeres, los hombres tienen una peor respuesta al tratamiento y
concuerda con los datos descritos en la literatura, sin embargo en el presente estudio,
los datos descritos no fueron estadísticamente significativos (p>0,05).
Es ampliamente conocido que el lupus eritematoso sistémico es más frecuente
en mujeres. A pesar de la relación notoria del efecto de los estrógenos en el desarrollo
de las enfermedades autoinmunes. Se han reportado en la literatura médica nuevos
estudios que hacen referencia a diferentes manifestaciones de la enfermedad y una
diferencia en la severidad del LES en hombres y mujeres. Aproximadamente del 4%
al 22% de los pacientes con lupus en las series descritas son hombres, y este número
aumenta al 30% en los estudios relacionados con la agregación familiar (2).
En la literatura especializada se sugiere que el género, el origen étnico, la edad
de inicio de la enfermedad y los perfiles de autoanticuerpos permiten identificar
subgrupos de lupus eritematoso sistémico. Lo cierto es que en los hombres se ha
reportado la presencia de lesiones cutáneas más graves, serositis, enfermedad renal,
eventos trombóticos y convulsiones como parte de las manifestaciones clínicas de
lupus. A pesar de esto, se han presentado resultados contradictorios con respecto a las
diferencias de género entre pacientes con lupus y, no se ha podido precisar del todo el
rol del género en la gravedad de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico
(1,2).
De acuerdo a los hallazgos realizados, no se estableció ningún tipo de
asociación entre el tiempo de evolución de la nefritis, con la respuesta al tratamiento;
sin embargo, existe evidencia en la literatura especializada que indica que la nefritis
lúpica de larga evolución, responde de peor manera, siendo un factor predictor de mala
respuesta al tratamiento, lo que explica la importancia de realizar un diagnóstico
temprano de la afectación renal (9).
59
Los datos analizados revelan que el tipo de nefritis lúpica más frecuente fue la
nefritis tipo IV, que se diagnosticó en el 48,4% del total de casos analizados. Al
analizar por grupo de estudio, se constató que entre los pacientes con buena respuesta
al tratamiento, predominó la nefritis grado III (n=15; 46,9%); mientras que, entre los
pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue más frecuente la nefritis grado IV
(n=18; 56,3%), lo que indica que la nefritis más grave, fue la que predominó entre los
pacientes con mala respuesta al tratamiento.
Estos resultados coinciden con los de Momtaz et al.,(73) quienes, al analizar
una serie de 928 pacientes con nefritis lúpica en Egipto, concluyeron que las nefritis
más avanzadas, tienen menos probabilidad de responder adecuadamente el
tratamiento. Para estos investigadores, el porcentaje de respuesta en los pacientes con
una nefritis grado III es de hasta el 72,7%, con una tendencia marcada a disminuir
según se incrementa su grado en el estudio histopatológico.
Mody et al., (74) en el análisis de una población de 105 pacientes con nefritis
lúpica en Sudáfrica, describieron un predominio del sexo femenino, con un promedio
de edad de 31,3 años (que es menor a la edad de los pacientes que participaron en esta
investigación). Otro punto de coincidencia parcial con este trabajo es el tipo de nefritis
predominante, que para los investigadores mencionados, fueron las de clase más
avanzada (IV y V), que indican mayor compromiso glomerular y gravedad del cuadro,
mientras que en esta investigación, predominaron los casos de nefritis grado IV (n=31;
48,3%) y III (n=27; 42,2%).
El índice de actividad en el estudio histopatológico hace referencia a la
proporción en que se encuentren aspectos como la hipercelularidad endocapilar,
necrosis fibrinoides, depósitos hialinos, inflamación intersticial, entre otros, alcanza
un máximo de 24 puntos (75); lo que indica que en los pacientes que participaron en
esta investigación, no predominó un índice de actividad muy elevado.
Entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el índice de actividad
fue de [ : 5,5 ± 5,2]; mientras que, los pacientes con mala respuesta, obtuvieron
valores bastante similares [ : 5,1 ± 1,9], aunque algo menores. Esto indica que, en los
pacientes que tuvieron peor respuesta al tratamiento, hubo menor índice de actividad
60
al inicio, probablemente porque se trataba de nefritis lúpica en estadios más avanzados
y con mayor deterioro estructural y funcional de las estructuras renales.
Por otra parte, el índice de cronicidad fue menor a 2 puntos en ambos grupos
de estudio en el momento del diagnóstico, pero fue superior entre los pacientes con
mala respuesta al tratamiento. Teniendo en cuenta que el índice de cronicidad tiene un
máximo de 12 puntos, puede decirse que, en la población analizada, la cronicidad de
la nefritis lúpica fue baja. Esto ha sido identificado como un predictor de buena
respuesta al tratamiento médico (75).
Otro de los hallazgos de esta investigación es que en los pacientes con mala
respuesta al tratamiento, hubo hipocomplementemia, tanto para C3 como para C4. Los
valores de complemento en estos pacientes al momento del diagnóstico fueron más
bajos en el grupo de mala respuesta al tratamiento. Los niveles de C4 fueron en
promedio de [ : 8,6 ± 5,4 mg/dL] al momento del diagnóstico para los pacientes con
mala respuesta al tratamiento, lo que fue significativamente inferior a lo obtenido para
los pacientes con buena respuesta al tratamiento.
Estos resultados indican que los pacientes con mala respuesta al tratamiento
tuvieron niveles significativamente inferiores de C4 al momento del diagnóstico; lo
que también concuerda con los hallazgos de una investigación realizada en Guayaquil,
por Wong y Zúñiga (6) en la que se determinó que al momento del diagnóstico, los
niveles de C3 y C4 eran significativamente inferiores en los pacientes con mala
respuesta al tratamiento.
La deficiencia de C4, aunque poco común, es un hallazgo frecuente entre los
pacientes con lupus y se estima que cerca del 50% de los pacientes con LES e
hipocomplementemia (C4), desarrollan nefritis lúpica y peor respuesta al tratamiento,
por lo tanto, los bajos niveles de complemento en los pacientes con LES se han
relacionado con inicio más temprano de la enfermedad y peor pronóstico (10,76), lo
que explicaría los bajos niveles de C3 y C4 en los pacientes con mala respuesta al
tratamiento que participaron en esta investigación.
El valor de la proteinuria de 24 horas inicial fue superior entre los pacientes
con mala respuesta al tratamiento [ : 2061 ± 1761,4 mg/dL], en comparación a los
61
que respondieron adecuadamente [ : 1991,9 ± 1719,9 mg/dL]. En ambos grupos de
estudio se produjo una reducción de los valores de la proteinuria en orina de 24 horas
a los seis meses. Tanto en el análisis bivariado como en el multivariado, la proteinuria
en rango nefrótico (>3000 mg/dL), obtuvo significación estadística para la mala
respuesta al tratamiento.
Estos resultados concuerdan con los de Bonett et al.,(77) quienes en una
población de 57 pacientes con nefritis lúpica, determinaron que la proteinuria de 24
horas en rango nefrótico al inicio de la terapia, es un factor que se asocia con mala
respuesta al tratamiento, al igual que los valores elevados de creatinina sérica (> 1,2
mg/dL) al momento del diagnóstico.
Otra investigación que expone resultados similares a esta, es la realizada por
Dall´era et al., (78) en un estudio multicéntrico europeo, en el que se determinó que el
mejor predictor de fallo de tratamiento en los pacientes con nefritis lúpica, es la
proteinuria de 24 horas, que cuando se mantiene > 0,8 g/día, mostró una sensibilidad
superior al 81% y una especificidad superior al 78% en la predicción de fallo en la
respuesta al tratamiento. Para estos investigadores, la combinación de parámetros
como la proteinuria de 24 horas, la hematuria microscópica y los niveles de creatinina
sérica > 1,1 mg/dL incrementa el valor predictivo que tiene la proteinuria de 24 horas
de forma independiente.
Los valores de creatinina sérica al ingreso fueron superiores entre los pacientes
que tuvieron mala respuesta al tratamiento, además, se vio un incremento en sus
valores a los seis meses de tratamiento en este grupo de estudio. Con el grupo de buena
respuesta al tratamiento sucedió lo contrario, estos tuvieron valores iniciales más bajos
y demostraron una tendencia al descenso a los seis meses de tratamiento.
En esta investigación, el filtrado glomerular disminuyó en los pacientes con
mala respuesta al tratamiento, en la valoración realizada a los seis meses de
tratamiento, mientras que entre los pacientes con buena respuesta, este valor se
incrementó. En el análisis bivariado se constató que los pacientes que tenían un FG >
91 ml/min/1,73 m2 a los seis meses de tratamiento, tenían una respuesta adecuada al
tratamiento, lo que indica que se ha mejorado la función renal en este periodo.
62
Estos resultados coinciden con los de Nakano et al.,(79) en un estudio
multicéntrico en el que se incluyeron 170 pacientes con nefritis lúpica, se identificaron
como factores predictores de mala respuesta al tratamiento, la proteinuria en rango
nefrótico al momento del diagnóstico, así como un índice de cronicidad > 2 puntos.
De igual manera, la reducción del filtrado glomerular, es otro de los parámetros que se
asociaron en el trabajo mencionado con un fallo progresivo de la función renal y la
necesidad de tratamiento de sustitución renal en estos pacientes.
En cuanto al conteo de hematíes, los pacientes que tuvieron buena respuesta al
tratamiento, presentaron un promedio de hematíes en orina superior a los pacientes
con mala respuesta al tratamiento, sin embargo, esto no alcanzó significación
estadística (p>0,05). En varios estudios clínicos se menciona que hasta el 80% de los
pacientes con nefritis lúpica presentan hematuria microscópica al momento del
diagnóstico, lo que se acompaña de una caída del filtrado glomerular e incremento en
los valores de creatinina sérica, esto traduce el deterioro de la función renal, pero no
se relaciona con la respuesta al tratamiento (3), lo que concuerda con lo obtenido en
esta investigación.
El fármaco más utilizado en los pacientes con buena respuesta al tratamiento
fue micofenolato (31,3%), mientras que en los pacientes que tuvieron mala respuesta,
el medicamento más utilizado fue la ciclofosfamida (25%), sin embargo, no se obtuvo
significación estadística para la relación entre el tratamiento y la respuesta al
treatamiento. Sobre esto Zhou et al., (80) en un meta-análisis realizado acerca de la
afectividad de los diferentes esquemas de tratamiento en la nefritis lúpica, demostró
que ciclofosfamida, tacrolimus y glucocorticoides, son lo que tienen mayor
probabilidad de éxito (80,6%) a los seis y doce meses de evolución.
Limitaciones del estudio
La principal limitación que se presentó al momento de realizar este trabajo, fue
el número reducido de pacientes en cada grupo de estudio, por lo que se trata de una
muestra poco heterogénea, porque se trataba de un grupo reducido de pacientes,
pertenecientes a un solo hospital de la ciudad de Quito, por lo que la muestra no es
representativa de toda la población ecuatoriana; lo que implica que los resultados
obtenidos no deben ser generalizados al resto de la población ecuatoriana.
63
CONCLUSIONES
1. Los resultados de esta investigación no difieren de lo expuesto en la literatura
especializada. Los pacientes con mala respuesta al tratamiento se
caracterizaron por ser de sexo masculino, más jóvenes y con menor tiempo de
evolución que los pacientes con buena respuesta al tratamiento; sin embargo,
ninguno de estos factores se relacionó con la respuesta al tratamiento de forma
significativa.
2. Predominaron las clases IV y III de nefritis lúpica, con valores reducidos de
los niveles de C3 y C4 en ambos grupos de estudio, pero esta
hipocomplementemia fue más importante en los pacientes con mala respuesta
al tratamiento, que mostraron valores significativamente más bajos de C4, que
los pacientes con buena respuesta al tratamiento.
3. Al momento del diagnóstico, el predictor independiente de mala respuesta al
tratamiento, fue el nivel de C 4 disminuido (<16-38 mg/dL). A los seis meses
de tratamiento, los factores independientes que se relacionaron con mala
respuesta al tratamiento fueron el filtrado glomerular disminuido (<90
mL/min/1,73 m2) y la proteinuria de 24 horas en rango nefrotico (≥ 3000
mg/dL).
4. En el análisis multivariado, el mejor predictor de mala respuesta al tratamiento
fue la proteinuria de 24 horas en rango nefrótico a los seis meses de tratamiento
(p<0,05).
5. Los factores modificables tuvieron un efecto moderado en la respuesta al
tratamiento en esta serie de casos (d de Cohen < 0,50).
64
RECOMENDACIONES
1. Recomiendo la realización de estudios multicéntricos que permitan identificar
las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con nefritis
lúpica en una población más representativa del Ecuador.
2. A la hora de analizar los factores predictores de respuesta al tratamiento, es
importante que el tiempo de estudio sea mayor a seis meses, para obtener
información que refleje la evolución de la enfermedad y mejor correlación
entre los datos analizados.
3. De la misma manera se sugiere incluir en futuros estudios la presencia de más
anticuerpos y biomarcadores que se relacionan con la actividad clínica y
pronóstico de la enfermedad.
4. Dar a conocer a los profesionales que atienden a los pacientes con nefritis
lúpica en el Hospital Carlos Andrade Marín los factores predictores de fallo al
tratamiento, ya que es de gran importancia evaluarlos de manera temprana y
tomarlos en cuenta para la realización de diagnóstico temprano y seguimiento
de los pacientes y para tomar decisiones en tratamiento que influirá
directamente en la evolución de la enfermedad.
5. Para futuros trabajos de investigación es importante analizar el impacto de
diferentes esquemas de tratamiento en la evolución de la nefropatía lúpica e
incluir a la mayor cantidad de pacientes de características diversas.
65
BIBLIOGRAFÍA
1. Ramírez Sepúlveda JI, Bolin K, Mofors J, Leonard D, Svenungsson E, Jönsen
A, et al. Sex differences in clinical presentation of systemic lupus
erythematosus. Biol Sex Differ [Internet]. 2019 Dec 16 [cited 2020 Apr
3];10(1):60–5. Available from:
https://bsd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13293-019-0274-2
2. Schwartzman J, Putterman C. Gender Differences in the Pathogenesis and
Outcome of Lupus and of Lupus Nephritis. Clin Dev Immunol [Internet].
2012;2(1):16–23. Available from:
https://www.hindawi.com/journals/jir/2012/604892/
3. Wenderfer SE, Eldin KW. Lupus Nephritis. Pediatr Clin North Am [Internet].
2019 Feb 1 [cited 2020 Apr 2];66(1):87–99. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0031395518301317
4. Feldman CH, Hiraki LT, Liu J, Fischer MA, Solomon DH, Alarcón GS, et al.
Epidemiology and sociodemographics of systemic lupus erythematosus and
lupus nephritis among US adults with Medicaid coverage, 2000-2004. Arthritis
Rheum [Internet]. 2013 Mar [cited 2020 Apr 3];65(3):753–63. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/art.37795
5. Ministerio de Salud Pública Ecuador. Lupus Eritematoso Sistémico (LES).
Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
[Internet]. Quito; 2015 [cited 2018 Sep 21]. Available from:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_lupus.pdf. DOI:
ISBN-978-9942-07-467-6
6. Wong J, Zúñoga G. Caracterización de pacientes con Nefritis Lúpica del
Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo en el período 2016 –
2018. [Internet]. Universidad Católica Santiago de Guayaquil; 2019. Available
from: http://192.188.52.94:8080/bitstream/3317/12982/1/T-UCSG-PRE-
MED-830.pdf
7. Novillo M, Ayala I, Mora M, Hurtado L. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis
66
lúpica. Rev Científica Mundo la Investig y el Conoc [Internet]. 2019;3(3):410–
27. Available from: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/528/736
8. Mok CC. Calcineurin inhibitors in systemic lupus erythematosus. Best Pract
Res Clin Rheumatol [Internet]. 2017 Jun 1 [cited 2020 Apr 3];31(3):429–38.
Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S152169421730027X
9. Miranda D, Cruz C, Angeles U, Jara L, Saavedra M. Predictores de respuesta al
tratamiento en pacientes con nefritis lúpica. Reumatol Clínica [Internet]. 2014
May 1 [cited 2020 Apr 2];10(3):164–9. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1699258X13002015
10. Mayilyan KR. Complement genetics, deficiencies, and disease associations.
Protein Cell [Internet]. 2012 Jul 10 [cited 2020 Apr 2];3(7):487–96. Available
from: http://link.springer.com/10.1007/s13238-012-2924-6
11. Pons-Estel GJ, Ugarte-Gil MF, Alarcón GS. Epidemiology of systemic lupus
erythematosus. Expert Rev Clin Immunol [Internet]. 2017 Aug 3 [cited 2018
Sep 21];13(8):799–814. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28471259. DOI:
10.1080/1744666X.2017.1327352
12. Ho CH, Chauhan K. Lupus Erythematosus, Drug-Induced [Internet]. StatPearls.
2018 [cited 2018 Sep 21]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722919
13. Mosca M, Tani C, Aringer M, Bombardieri S, Boumpas D, Brey R, et al.
European League Against Rheumatism recommendations for monitoring
patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in
observational studies. Ann Rheum Dis [Internet]. 2010 Jul 1 [cited 2018 Sep
21];69(7):1269–74. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892750. DOI:
10.1136/ard.2009.117200
14. Gordon C, Amissah-Arthur M-B, Gayed M, Brown S, Bruce IN, D’Cruz D, et
67
al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of
systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology [Internet]. 2018 Jan 1
[cited 2018 Sep 21];57(1):e1–45. Available from:
https://academic.oup.com/rheumatology/article/57/1/e1/4318863. DOI:
10.1093/rheumatology/kex286
15. Conti F, Ceccarelli F, Perricone C, Massaro L, Marocchi E, Miranda F, et al.
Systemic Lupus Erythematosus with and without Anti-dsDNA Antibodies:
Analysis from a Large Monocentric Cohort. Mediators Inflamm [Internet]. 2015
May 6 [cited 2018 Sep 21];2015:328078. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26063969. DOI: 10.1155/2015/328078
16. Manzi S. Lupus update: Perspective and clinical pearls | Cleveland Clinic
Journal of Medicine. Cleve Clin J Med [Internet]. 2009 [cited 2018 Sep
21];76(2):137–42. Available from:
https://www.mdedge.com/ccjm/article/95053/immunology/lupus-update-
perspective-and-clinical-pearls
17. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, Lewis EE, DeGuire P, Gordon C, et al.
Population-Based Incidence and Prevalence of Systemic Lupus Erythematosus:
The Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance Program. Arthritis
Rheumatol [Internet]. 2014 Feb 1 [cited 2018 Sep 21];66(2):369–78. Available
from: http://doi.wiley.com/10.1002/art.38238. DOI: 10.1002/art.38238
18. Bernatsky S, Joseph L, Pineau CA, Tamblyn R, Feldman DE, Clarke AE. A
population-based assessment of systemic lupus erythematosus incidence and
prevalence results and implications of using administrative data for
epidemiological studies. Rheumatology [Internet]. 2007 Aug 5 [cited 2018 Sep
21];46(12):1814–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18032538. DOI:
10.1093/rheumatology/kem233
19. Pisoni CN, Muñoz SA, Carrizo C, Cosatti M, Álvarez A, Dubinsky D, et al.
Estudio multicéntrico de prevalencia de anticuerpos antirribosomal P en lupus
eritematoso sistémico de comienzo juvenil comparado con lupus eritematoso
68
sistémico del adulto. Reumatol Clínica [Internet]. 2015 Mar 1 [cited 2018 Sep
21];11(2):73–7. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1699258X14000837. DOI:
10.1016/J.REUMA.2014.03.007
20. Lintner KE, Wu YL, Yang Y, Spencer CH, Hauptmann G, Hebert LA, et al.
Early Components of the Complement Classical Activation Pathway in Human
Systemic Autoimmune Diseases. Front Immunol [Internet]. 2016 Feb 15 [cited
2018 Sep 21];7:36. Available from:
http://journal.frontiersin.org/Article/10.3389/fimmu.2016.00036/abstract.
DOI: 10.3389/fimmu.2016.00036
21. Graham RR, Ortmann W, Rodine P, Espe K, Langefeld C, Lange E, et al.
Specific combinations of HLA-DR2 and DR3 class II haplotypes contribute
graded risk for disease susceptibility and autoantibodies in human SLE. Eur J
Hum Genet [Internet]. 2007 Aug 4 [cited 2018 Sep 21];15(8):823–30. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17406641. DOI:
10.1038/sj.ejhg.5201827
22. Kuo C-F, Grainge MJ, Valdes AM, See L-C, Luo S-F, Yu K-H, et al. Familial
Aggregation of Systemic Lupus Erythematosus and Coaggregation of
Autoimmune Diseases in Affected Families. JAMA Intern Med [Internet]. 2015
Sep 1 [cited 2018 Sep 21];175(9):1518. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26193127. DOI:
10.1001/jamainternmed.2015.3528
23. Siwiec A, Majdan M. The role of the PD-1 protein in pathogenesis of
autoimmune diseases, with particular consideration of rheumatoid arthritis and
systemic lupus erythematosus. Postepy Hig Med Dosw [Internet]. 2015 Apr 28
[cited 2018 Sep 21];69:534–42. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25983292. DOI:
10.5604/17322693.1150784
24. Costenbader KH, Feskanich D, Stampfer MJ, Karlson EW. Reproductive and
menopausal factors and risk of systemic lupus erythematosus in women.
69
Arthritis Rheum [Internet]. 2007 Apr [cited 2018 Sep 21];56(4):1251–62.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17393454. DOI:
10.1002/art.22510
25. Ludvingson J, Rubio A, Chowdhary V, Murray J, Simard J. Increased Risk of
Systemic Lupus Erythematosus in 29,000 Patients with Biopsy-verified Celiac
Disease. J Rheumatol [Internet]. 2012 Oct 1 [cited 2018 Sep 21];39(10):1964–
70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22859356. DOI:
10.3899/jrheum.120493
26. Song H, Fang F, Tomasson G, Arnberg FK, Mataix-Cols D, Fernández de la
Cruz L, et al. Association of Stress-Related Disorders With Subsequent
Autoimmune Disease. JAMA [Internet]. 2018 Jun 19 [cited 2018 Sep
21];319(23):2388. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29922828. DOI:
10.1001/jama.2018.7028
27. Dahlgren J, Takhar H, Anderson-Mahoney P, Kotlerman J, Tarr J, Warshaw R.
Cluster of systemic lupus erythematosus (SLE) associated with an oil field
waste site: a cross sectional study. Environ Heal [Internet]. 2007 Dec 22 [cited
2018 Sep 21];6(1):8–19. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17316448. DOI: 10.1186/1476-069X-6-
8
28. Yu C, Gershwin ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus
erythematosus: A critical review. J Autoimmun [Internet]. 2014 Feb [cited 2018
Sep 21];48–49:10–3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461385. DOI:
10.1016/j.jaut.2014.01.004
29. Jung J-Y, Koh B-R, Kim H-A, Jeon J-Y, Suh C-H. Autoantibodies to C-
Reactive Protein in Incomplete Lupus and Systemic Lupus Erythematosus. J
Investig Med [Internet]. 2014 Aug [cited 2018 Sep 21];62(6):890–3. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24896736. DOI:
10.1097/JIM.0000000000000094
70
30. Fattal I, Shental N, Molad Y, Gabrielli A, Pokroy-Shapira E, Oren S, et al.
Epstein-Barr virus antibodies mark systemic lupus erythematosus and
scleroderma patients negative for anti-DNA. Immunology [Internet]. 2014 Feb
[cited 2018 Sep 21];141(2):276–85. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24164500. DOI: 10.1111/imm.12200
31. Pavlov-Dolijanovic S, Damjanov NS, Vujasinovic Stupar NZ, Marcetic DR,
Sefik-Bukilica MN, Petrovic RR. Is there a difference in systemic lupus
erythematosus with and without Raynaud’s phenomenon? Rheumatol Int
[Internet]. 2013 Apr 22 [cited 2018 Sep 21];33(4):859–65. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22618491. DOI: 10.1007/s00296-012-
2449-6
32. Galindo M, Molina RA, Álvarez JLP. Lupus eritematoso sistémico (I).
Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas. Historia natural. Pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado
[Internet]. 2017 Feb 1 [cited 2018 Sep 21];12(25):1429–39. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121730001X. DOI:
10.1016/J.MED.2017.01.001
33. Turan E, Yurt N, Yesilova Y, Celik OI. Lupus vulgaris diagnosed after 37 years:
a case of delayed diagnosis. Dermatol Online J [Internet]. 2012 May 15 [cited
2018 Sep 22];18(5):13. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22630583
34. Goichot B, Vinzio S. Diagnostic Accuracy in Systemic Autoimmune Diseases.
Arch Intern Med [Internet]. 2005 Jun 27 [cited 2018 Sep 22];165(12):1438.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15983297. DOI:
10.1001/archinte.165.12.1438-b
35. Manson JJ, Rahman A. Systemic lupus erythematosus. Orphanet J Rare Dis
[Internet]. 2006 Mar 27 [cited 2018 Sep 24];1(1):6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16722594. DOI: 10.1186/1750-1172-1-
6
71
36. Mosca M, Tani C, Aringer M, Bombardieri S, Boumpas D, Brey R, et al.
European League Against Rheumatism recommendations for monitoring
patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in
observational studies. Ann Rheum Dis [Internet]. 2010 Jul 1 [cited 2018 Sep
24];69(7):1269–74. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892750. DOI:
10.1136/ard.2009.117200
37. Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al.
Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
[Internet]. 2012 Aug [cited 2018 Sep 22];64(8):2677–86. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22553077. DOI: 10.1002/art.34473
38. Herrmann M, Voll RE, Zoller OM, Hagenhofer M, Ponner BB, Kalden JR.
Impaired phagocytosis of apoptotic cell material by monocyte-derived
macrophages from patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
[Internet]. 1998 Jul [cited 2018 Sep 24];41(7):1241–50. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9663482. DOI: 10.1002/1529-
0131(199807)41:7%3C1241::AID-ART15%3E3.0.CO;2-H
39. Elkon KB, Stone V V. Type I Interferon and Systemic Lupus Erythematosus. J
Interf Cytokine Res [Internet]. 2011 Nov [cited 2018 Sep 24];31(11):803–12.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21859344. DOI:
10.1089/jir.2011.0045
40. Tucker L, Uribe A, Fernández M, Vilá L, McGwin G, Apte M, et al. Adolescent
onset of lupus results in more aggressive disease and worse outcomes: results
of a nested matched case–control study within LUMINA, a multiethnic US
cohort (LUMINA LVII). Lupus [Internet]. 2008 Apr [cited 2018 Sep
24];17(4):314–22. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0961203307087875. DOI:
10.1177/0961203307087875
41. Chow T-K, Looi L-M, Cheah P-L. A comparison of 1995 WHO classification
72
with 2003 ISN/RPS classification of lupus nephritis: a single centre observation.
Malays J Pathol [Internet]. 2015 Dec [cited 2018 Sep 24];37(3):239–46.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26712669
42. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, Bruijn JA, Colvin RB, Cook HT, et al.
Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society
classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified
National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int
[Internet]. 2018 Apr [cited 2018 Sep 24];93(4):789–96. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29459092. DOI:
10.1016/j.kint.2017.11.023
43. Markowitz GS, D’Agati VD. Classification of lupus nephritis. Curr Opin
Nephrol Hypertens [Internet]. 2009 May [cited 2018 Sep 24];18(3):220–5.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19374008
44. Tumlin JA. Lupus nephritis: histology, diagnosis, and treatment. Bull NYU
Hosp Jt Dis [Internet]. 2008 [cited 2018 Sep 24];66(3):188–94. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18937630
45. Akhter S, Kamal M. Histomorphological patterns of lupus nephritis with
evaluation of WHO 1982 and ISN/RPS 2003 classifications. Mymensingh Med
J [Internet]. 2013 Jul [cited 2018 Sep 24];22(3):557–66. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23982549
46. Sui M, Ye X, Ma J, Yu C, Zhao S, Liu X, et al. Epidemiology and risk factors
for chronic kidney disease in Chinese patients with biopsy-proven lupus
nephritis. Intern Med J [Internet]. 2015 Nov 1 [cited 2018 Sep 24];45(11):1167–
72. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/imj.12840. DOI:
10.1111/imj.12840
47. Tanha N, Hansen RB, Nielsen CT, Faurschou M, Jacobsen S. Clinical and
Serological Associations with the Development of Incident Proteinuria in
Danish Patients with Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol [Internet].
2018 Jul [cited 2018 Sep 24];45(7):934–41. Available from:
73
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29657143. DOI:
10.3899/jrheum.170933
48. Griffin B, Lightstone L. Renoprotective strategies in lupus nephritis: beyond
immunosuppression. Lupus [Internet]. 2013 Oct 4 [cited 2018 Sep
24];22(12):1267–73. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24097999. DOI:
10.1177/0961203313505927
49. Lech M, Anders H-J. The Pathogenesis of Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol
[Internet]. 2013 Sep 1 [cited 2018 Sep 24];24(9):1357–66. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23929771. DOI:
10.1681/ASN.2013010026
50. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med [Internet]. 2011 Dec
1 [cited 2018 Sep 24];365(22):2110–21. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22129255. DOI:
10.1056/NEJMra1100359
51. Migliorini A, Anders H-J. A novel pathogenetic concept—antiviral immunity
in lupus nephritis. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2012 Mar 17 [cited 2018 Sep
24];8(3):183–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22249778. DOI:
10.1038/nrneph.2011.197
52. Muñoz LE, Lauber K, Schiller M, Manfredi AA, Herrmann M. The role of
defective clearance of apoptotic cells in systemic autoimmunity. Nat Rev
Rheumatol [Internet]. 2010 May 1 [cited 2018 Sep 24];6(5):280–9. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20431553. DOI:
10.1038/nrrheum.2010.46
53. Knight JS, Kaplan MJ. Lupus neutrophils. Curr Opin Rheumatol [Internet].
2012 Sep [cited 2018 Sep 24];24(5):441–50. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22617827. DOI:
10.1097/BOR.0b013e3283546703
74
54. Lande R, Ganguly D, Facchinetti V, Frasca L, Conrad C, Gregorio J, et al.
Neutrophils Activate Plasmacytoid Dendritic Cells by Releasing Self-DNA-
Peptide Complexes in Systemic Lupus Erythematosus. Sci Transl Med
[Internet]. 2011 Mar 9 [cited 2018 Sep 24];3(73):73ra19-73ra19. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21389263. DOI:
10.1126/scitranslmed.3001180
55. Garcia-Romo GS, Caielli S, Vega B, Connolly J, Allantaz F, Xu Z, et al. Netting
Neutrophils Are Major Inducers of Type I IFN Production in Pediatric Systemic
Lupus Erythematosus. Sci Transl Med [Internet]. 2011 Mar 9 [cited 2018 Sep
24];3(73):73ra20-73ra20. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21389264. DOI:
10.1126/scitranslmed.3001201
56. Nowling TK, Gilkeson GS. Mechanisms of tissue injury in lupus nephritis.
Arthritis Res Ther [Internet]. 2011 [cited 2018 Sep 24];13(6):250. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22192660. DOI: 10.1186/ar3528
57. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, FitzGerald
JD, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening,
treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken)
[Internet]. 2012 Jun [cited 2018 Sep 24];64(6):797–808. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22556106. DOI: 10.1002/acr.21664
58. Lambers Heerspink HJ, Perkovic V, de Zeeuw D. Is Doubling of Serum
Creatinine a Valid Clinical ‘Hard’ Endpoint in Clinical Nephrology Trials.
Nephron Clin Pract [Internet]. 2011 [cited 2018 Sep 25];119(3):195–9.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21832844. DOI:
10.1159/000327614
59. KDIGO. Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Off J Int Soc
Nephrol KDIGO [Internet]. 2012 [cited 2018 Sep 24];2(2):26–32. Available
from: http://www.kidney-international.org
60. Mok CC. Mycophenolate mofetil for lupus nephritis: an update. Expert Rev
75
Clin Immunol [Internet]. 2015 Dec 2 [cited 2018 Sep 24];11(12):1353–64.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26364748. DOI:
10.1586/1744666X.2015.1087314
61. Hiramatsu N, Kuroiwa T, Ikeuchi H, Maeshima A, Kaneko Y, Hiromura K, et
al. Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal
outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic
lesions. Rheumatology [Internet]. 2008 Jan 29 [cited 2018 Sep 25];47(5):702–
7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18390590. DOI:
10.1093/rheumatology/ken019
62. Moroni G, Quaglini S, Gravellone L, Gallelli B, Leoni A, Messa P, et al.
Membranous Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus: Long-Term
Outcome and Prognostic Factors of 103 Patients. Semin Arthritis Rheum
[Internet]. 2012 Apr [cited 2018 Sep 25];41(5):642–51. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22285127. DOI:
10.1016/j.semarthrit.2011.08.002
63. Ward MM. Recent clinical trials in lupus nephritis. Rheum Dis Clin North Am
[Internet]. 2014 Aug [cited 2018 Sep 25];40(3):519–35, ix. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25034160. DOI:
10.1016/j.rdc.2014.05.001
64. Gordon C, Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, et
al. EULAR points to consider for conducting clinical trials in systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis [Internet]. 2009 Apr 1 [cited 2018 Sep
25];68(4):470–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18388158. DOI:
10.1136/ard.2007.083022
65. Hajji M, Harzallah A, Kaaroud H, Barbouch S, Hamida F, Abdallah T. Factors
associated with relapse of lupus nephritis: A single center study of 249 cases.
Saudi J Kidney Dis Transplant [Internet]. 2017 [cited 2018 Sep 25];28(6):1349.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29265046. DOI:
10.4103/1319-2442.220863
76
66. Miranda-Hernández D, Cruz-Reyes C, Angeles U, Jara LJ, Saavedra MA.
Predictores de respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis lúpica.
Reumatol Clínica [Internet]. 2014 May [cited 2018 Sep 25];10(3):164–9.
Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1699258X13002015. DOI:
10.1016/j.reuma.2013.08.001
67. Wu J-Y, Yeh K-W, Huang J-L. Early predictors of outcomes in pediatric lupus
nephritis: Focus on proliferative lesions. Semin Arthritis Rheum [Internet].
2014 Feb [cited 2018 Sep 25];43(4):513–20. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23972330. DOI:
10.1016/j.semarthrit.2013.07.005
68. Koo HS, Kim S, Chin HJ. Remission of proteinuria indicates good prognosis in
patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Lupus [Internet]. 2016 Jan 8
[cited 2018 Sep 25];25(1):3–11. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26159540. DOI:
10.1177/0961203315595130
69. Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D, Sebastiani GD, de Ramon Garrido E,
Danieli MG, et al. Early response to immunosuppressive therapy predicts good
renal outcome in lupus nephritis: Lessons from long-term followup of patients
in the Euro-Lupus Nephritis Trial. Arthritis Rheum [Internet]. 2004 Dec 1 [cited
2018 Sep 25];50(12):3934–40. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/art.20666. DOI: 10.1002/art.20666
70. Kotagiri P, Martin A, Hughes P, Becker G, Nicholls K. Single-dose rituximab
in refractory lupus nephritis. Intern Med J [Internet]. 2016 Aug 1 [cited 2020
Apr 2];46(8):899–901. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27242250
71. Tang Y, Qin W, Peng W, Tao Y. Development and validation of a prediction
score system in lupus nephritis. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2017 Sep 1
[cited 2020 Apr 2];96(37):80–94. Available from:
http://journals.lww.com/00005792-201709150-00038
77
72. Cheng L, Eng V, Ruey G, Ngu L. Causes and predictors of mortality in biopsy-
proven lupus nephritis: the Sarawak experience. Clin Kidney J [Internet].
2018;11(1):56–61. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5798016/
73. Momtaz M, Fayed A, Wadie M, Gamal SM, Ghoniem SA, Sobhy N, et al.
Retrospective analysis of nephritis response and renal outcome in a cohort of
928 Egyptian lupus nephritis patients: a university hospital experience. Lupus
[Internet]. 2017 Dec 17 [cited 2020 Apr 2];26(14):1564–70. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0961203317716320
74. Mody PG, Mody GM, Assounga A. The clinical manifestations and response to
treatment in South Africans with lupus nephritis. Lupus [Internet]. 2018 Jun 17
[cited 2020 Apr 2];27(7):1207–17. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0961203318770024
75. Bajema I, Wilhelmus S, Alpers C, Bruijin J, Colvin B. Revision of the
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for
lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of
Health activity and chronicity indices. Kidney Int [Internet]. 2018;93(4):789–
96. Available from: https://spiral.imperial.ac.uk/handle/10044/1/57351
76. Macedo ACL, Isaac L. Systemic Lupus Erythematosus and Deficiencies of
Early Components of the Complement Classical Pathway. Front Immunol
[Internet]. 2016 Feb 24 [cited 2020 Apr 2];7(2):150–62. Available from:
http://journal.frontiersin.org/Article/10.3389/fimmu.2016.00055/abstract
77. Bonett O, Lubo R, Silvera L. Factores Predictores de Respuesta a Tratamiento
de Nefritis Lúpica en Pacientes Adultos Biopsiados en la Clínica de la Costa de
Barranquilla (Atlántico-Colombia) durante el período 2008-2014. Biociencias
[Internet]. 2015;10(2):107–17. Available from:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5460358
78. Dall’Era M, Cisternas MG, Smilek DE, Straub L, Houssiau FA, Cervera R, et
al. Predictors of Long-Term Renal Outcome in Lupus Nephritis Trials: Lessons
78
Learned from the Euro-Lupus Nephritis Cohort. Arthritis Rheumatol [Internet].
2015 May 1 [cited 2020 Apr 2];67(5):1305–13. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/art.39026
79. Nakano M, Kubo K, Shirota Y, Iwasaki Y, Takahashi Y, Igari T, et al. Delayed
lupus nephritis in the course of systemic lupus erythematosus is associated with
a poorer treatment response: a multicentre, retrospective cohort study in Japan.
Lupus [Internet]. 2019 Aug 11 [cited 2020 Apr 2];28(9):1062–73. Available
from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0961203319860200
80. Zhou J, Tao M, Jin L, Sheng J, Li Z, Peng H, et al. Effectiveness and safety of
common therapeutic drugs for refractory lupus nephritis: A network
meta‑analysis. Exp Ther Med [Internet]. 2019 Nov 29 [cited 2020 Apr
2];19(1):665–70. Available from: http://www.spandidos-
publications.com/10.3892/etm.2019.8257
79
ANEXOS
Anexo 1. Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003)
Fuente: Ruiz, et al., Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Documento de consenso del Grupo
de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna
(SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.). Revista Nefrología; 2012; 32(1): 1-35.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v32s1/guias_01.pdf
80
Anexo 2. Formulario de Recolección de Datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
RECOLECCION DE DATOS
Historia clínica:
POSTERIOR A LA
ADMINISTRACION DEL
TRATAMIENTO
Diagnostico 6 meses 1 año
Edad
Sexo
Creatinina
Filtrado
glomerular
Proteinuria
Hematuria
C3
C4
Tratamiento
recibido
Clase de nefritis
demostrada por
biopsia renal
81
Anexo 3. Cálculo de la muestra
82
Anexo 4. Declaración de confidencialidad
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSTGRADO
“DR. RODRIGO F. YÉPEZ MIÑO”
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN:
“Factores predictores de respuesta al tratamiento de Nefritis Lúpica en pacientes
adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito Durante el Período enero 2014 – junio
2018”.
AUTORA: María Augusta Reyes Pérez
Descripción
La investigación que se va a realizar implica la recolección de información de los
sujetos que cumplan los criterios de inclusión para lo cual se utilizará el sistema
AS400, previa autorización del comité de ética del Hospital de Especialidades Carlos
Andrade Marín.
El propósito de esta investigación es Determinar cuáles son los factores predictores de
la respuesta al tratamiento de Nefritis Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la
Clínica de Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la
Ciudad de Quito Durante el Período enero 2014– junio 2018.
Beneficios y riesgos de la investigación:
Los principales beneficios de la investigación son crear un perfil epidemiológico,
ajustado a nuestra población y características propias que constituyan una base para
posteriormente realizar estudios, que a su vez ayuden a determinar cuáles son las
mejores estrategias de manejo, guías de práctica clínica para una intervención oportuna
y eficaz para los pacientes con Nefritis Lúpica. A nivel hospitalario serviría como guía
para futuros estudios, que permitan implantar protocolos de manejo en pacientes
adultos con Nefritis Lúpica, atendidos en la Clínica de Autoinmunes que servirá a su
vz como hito para que sea replicado posteriormente en las diversas instituciones de
salud de nuestro país.
No existe ningún riesgo en la realización de este estudio.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con
absoluta confidencialidad y fines académicos.
83
Derechos:
La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho al
investigador, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
YO, Reyes Pérez María Augusta, portadora de la cédula de ciudadanía número
1803744505 declaro, que la información proporcionada anteriormente sobre esta
investigación es confidencial; y que, utilizare los datos e información que recolectaré
para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación,
EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de
confidencialidad antes anotada en este documento.
Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,
información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con
cualquier otra finalidad que no sea estrictamente académica y sin el consentimiento
informado del o los paciente(s).
En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo:
María Augusta Reyes Pérez 1803744505
Nombre del Investigador Cédula Ciudadanía Firma
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