trombosis venosa- profunda adultos y embarazadas
Post on 02-Mar-2018
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
1/44
1
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento de laTrombosis venosa profunda enpacientes adultos y embarazadas
2009
Miembros del Equipo Tcnico Interdisciplinario:Gilda CasagrandeWalter Juan Molini
Redactores:Gilda Casagrande
Servicio Clnica Mdica.Residencia Clnica Mdica.
Hospital Provincial Neuqun.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
2/44
2
ndice de ContenidosC
PginasIntroduccin................................................................. 3
Justificacin 4
Metodologa 4 - 9
Tabla de Preguntas clnicas..10-11
Tabla de Recomendaciones preliminares. 12-14
Alcance 15
TVP 16-21
Beneficios sanitarios esperados.. 21
Sntesis de la Evidencia. 22-32
Anexo 1 33-34
Anexo 2 35-36
Bibliografa............... 37
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
3/44
3
INTRODUCCION
La trombosis venosa profunda (TVP) presenta una incidencia en la
poblacin general de 7 cada 10000 habitantes/ao, aumentando suincidencia en los pacientes ancianos.
La importancia de su diagnostico y tratamiento se debefundamentalmente en el riesgo de tromboembolismo pulmonar(TEP).
Los trombos localizados a nivel poplteo o en reas ms proximalespresentan mayor riesgo de producir TEP. Un 50% de las TVPproximales embolizan frente a un 30% de las distales.
Las manifestaciones clnicas de la TVP por su baja sensibilidad yespecificidad, son de escasa utilidad diagnostica. Por lo que nopuede ser afirmado, ni excluido por la clnica, necesitando deestudios complementarios para el diagnostico.La implementacin de algoritmos simples, en cuanto a laestratificacin del riesgo y la toma de decisiones, es tema deconstante discusin, dentro de los cuales se conjugan reglas deprediccin clnica, dmero D y ecodoppler de miembros inferiores
(MMII).
El desarrollo de una Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico yTratamiento de la trombosis venosa profunda vlida y prctica a lavez, permitir orientar la utilizacin ms adecuada de los recursosdiagnsticos y teraputicos.
Adems, de brindar respuestas con evidencia cientfica, ayudar adisminuir la variabilidad de la prctica mdica mejorando la equidad
y los resultados de la atencin sanitaria unificando criterios.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
4/44
4
JUSTIFICACION
La elaboracin de la gua de trombosis venosa profunda se realizacon el objetivo de poder ser aplicada en toda la provincia de
Neuqun, orientada a la atencin de los pacientes adultos y aembarazadas.
El objetivo de realizar una gua clnica es para mejorar la prcticaclnica, la educacin profesional y de los pacientes, ofrecindole lamejor evidencia disponible, a fin de disminuir la variabilidad en laprctica profesional, mejorar la calidad y la seguridad en la atencinde los pacientes.
METODOLOGIA
Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guasinternacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta losestndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE(Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe).Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos dela gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario,identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacinexplcita de las recomendaciones, claridad en la presentacin de la
gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio,actualizacin peridica e independencia editorial.
1. Conformacin de un grupo multidisciplinario y definicin delalcance de la GuaEl proceso se inici con la conformacin de un EquipoInterdisciplinario integrado por profesionales potenciales usuariosde la Gua. Dicho grupo defini el alcance de la GPC, para lo cual
se describieron: el objetivo general de la gua; el planteo de lacuestin a abordar, incluyendo la descripcin de la epidemiologa dela enfermedad; la poblacin diana a considerar; los mbitos yaspectos de la atencin (diagnstico y tratamiento); lasintervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico ytratamiento) que se incluiran y excluiran y los beneficios sanitariosesperados.A continuacin se realiz la identificacin y elaboracin de laspreguntas clnicas relevantes, utilizando el esquema
Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin, Outcome/Resultado y tipo de estudio (PICOR)
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
5/44
5
2. Formulacin de las Preguntas Clnicas (PC)A partir de las preguntas se desarroll y aplic una estrategia debsqueda de GPC y Revisiones Sistemticas (RS) en MEDLINE,
buscadores genricos y en los sitios Web de GPC. La bsqueda deGPC se complement con la de RS, con objeto de evaluar el gradode actualizacin de las recomendaciones contenidas en las guasseleccionadas para el proceso de adaptacin e incorporar evidenciareciente y relevante a dicho proceso (en caso de que la misma noestuviere contemplada en dichas guas).
3. Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas(RS)La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes: a) Bases deDatos Genricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores;c) Organismos Productores.En todos los casos, se aplic una estrategia de bsquedasistemtica teniendo en cuenta las caractersticas de cadacomponente (Tabla 1). La bsqueda de RS se realiz en lassiguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y laBiblioteca de la Colaboracin Cochrane, aplicando en cada casouna estrategia de bsqueda especfica. Se elabor una estrategiade bsqueda sensible, de manera de identificar el mayor nmero
posible de revisiones sobre el tema.Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la basede una serie de criterios de inclusin y exclusin (Tabla 2).
Bsqueda de la Evidencia: (Tabla 1)El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de maneraindependiente por dos de los coordinadores del programa con elobjeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantespara la formulacin de una propuesta metodolgica para la
adaptacin de GPC.
Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica detrabajos sobre enfermedad tromboemblica y trombosisvenosa profundaGuideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR"Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSHTerms] OR HEALTH-PLANNING-GUIDELINES[Text Word]) ORConsensus+Development+Conference[Publication Type] AND
Termino introducido para la especificidad temtica.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
6/44
6
Tabla 2. Criterios de inclusin y exclusin de GPCCriterios de Inclusin (todos los criterios deban estar
presentes para la inclusin de la GPC).a)Documentos que contengan recomendaciones explcitas para el
diagnostico y tratamiento de TVP en adultos y embarazadasb)Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos unode los siguientes trminos: Gua, Gua de Prctica Clnica,
Recomendaciones, Consenso para los documentos encastellano y Guideline, Clinical Practice Guideline,Recommendations,Consensus para los documentos en ingls.c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor alao2000.
Criterios de Exclusin (slo uno de estos criterios eraconsiderado razn suficiente para excluir la GPC):
d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls oportugus.e)Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada.
f)Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literaturaelaborados por uno o ms autores, estudios de prevalencia,observacionales o experimentales
Criterios de inclusin y exclusin de RS
Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estarpresentes para la inclusin de la GPC).a. RS que hubieran evaluado ensayos clnicos realizados sobre el
evento de inters.b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clnicos en lapoblacin blanco definida en el alcance de la Gua en
elaboracin.c.RS elaboradas en los ltimos 10 aos.d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluacin delos tipos de intervencin definidos en el alcance de la GPC enelaboracin (por ej. diagnstico y tratamiento), abarcando cualquiermanifestacin clnica asociada, comparada con otra intervencin
y/o placebo.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
7/44
7
Criterios de exclusin (slo uno de estos criterios eraconsiderado razn suficiente para excluir la RS).a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios noaleatorizados.
b.Revisiones narrativas.c.Documentos de consenso.d.Revisiones en que la bsqueda bibliogrfica sea manifiestamente
incompleta o no est especificada.e.Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, francs,
italiano o portugus
La calidad de las GPC se evalu por medio del Instrumento AGREEmientras que la de las RS con los criterios de evaluacin propuestospor el SIGN. (Tabla 3) Slo las GPC y RS que cumplieron conmnimos estndares de calidad fueron utilizadas como insumospara el proceso de adaptacin.
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendacinadaptada de SIGN8
1 ++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos oensayos clnicos con muy poco riesgo de sesgo.
1 + Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos oensayos clnicos bien realizados con poco riesgo desesgo.
2 ++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o decasos y controles o de estudios de pruebas diagnsticasde alta calidad, estudios de cohortes o de casos ycontroles o estudios de pruebas diagnsticas de altacalidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2 +Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudiosde pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgode sesgo y con una moderada probabilidad de estableceruna relacin causal.
3 Estudios no analticos, como informe de casos y serie decasos.
4 Opinin de expertos.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
8/44
8
Grados de Recomendacin
A
Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o ensayo
clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a lapoblacin diana de la gua o un volumen de evidenciacompuesta por estudios clasificados como 1+ y con granconsistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudiosclasificados como 2++ directamente aplicable a lapoblacin diana de la gua y que demuestran granconsistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudiosclasificados como 2+ directamente aplicable a la poblacindiana de la gua y que demuestran gran consistencia entreellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificadoscomo 2++
D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desdeestudios clasificados como 2+
I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contrade una intervencin (*)
V Consenso del equipo redactor (#)
Nota: Tomado del SIGN 50; (*) Tomado de las categoras de laTask Force USA. 12(#) Tomado del documento de OSTEBA6.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
9/44
9
4. Validacin Externa.
La actual versin de la GPC ser sometida a un consenso por partede los actores interesados en el diagnostico y tratamiento de la
trombosis venosa profunda del Sistema de Salud Publica de laprovincia de Neuqun. Previamente a esta difusin ms extendidade esta versin preliminar, la misma ser remitida a las autoridadesde la Subsecretaria de Salud de la Provincia de Neuqun.(SSPN)para su evaluacin, sugerencias y convalidacin. Una vez logrado elconsenso interno con la SSPN ,se proceder a realizar el consensoexterno a travs de estrategias especficas de difusin ydiseminacin de las recomendaciones propuestas.Este consenso permitir profundizar aquellos aspectos referidos ala aplicabilidad de las recomendaciones con la finalidad demodificarlas, en caso de ser necesario.
5. Autorizacin por autoridades oficiales
La ltima etapa previa a su edicin final consiste en una revisinexterna por un panel de expertos y metodlogos seleccionado paratal fin.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
10/44
10
Tabla de Preguntas Clnicas
En base a la aplicacin de los Criterios de Adaptacin a cada
Pregunta Clnica (PC), segn el anlisis de la evidencia yrecomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guas/RS, seefectu la siguiente categorizacin de las Preguntas.
Diagnostico:
N Pregunta clnica
1
Cul es el rendimiento diagnostico de lasescalas de prediccin clnica para TVP?
2 El Dmero D sirve para excluir TVP?
3 Laadicin del Dmero D a las reglas de
prediccin clnica mejora el rendimientodiagnostico?
4 Anteun paciente con moderada / alta
probabilidad clnica de TVP y un ecodopplerde MMII normal cual es la conducta a seguir?
5 En pacientes embarazadas sirve el Dimero Dpara excluir TVP?
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
11/44
11
Tratamiento:
N Pregunta clnica
6 Cuanto tiempo se debe anticoagular unpaciente con TVP?
7 Cuantotiempo se debe anticoagular a una
embarazada con TVP?
8 Con qu droga se debe anticoagular a unapaciente embarazada con enfermedadtromboemblica?
9 Se debe anticoagular a las TVP distales?
10 Lospacientes con TVP tienen que hacer
reposo?
11 Como se pueden evitar las complicacioneslocales (Sme postrombtIco) de la TVP en MMII?
12 En pacientes embarazadas anticoaguladascon HBPM se debe medir el factor antiXa?
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
12/44
12
Tabla de Recomendaciones Preliminares:
DiagnosticoN RECOMENDACIONES
Fuerza derecomendacin
1La escala de prediccin clnica validada(Wells) debe ser usada para estimar laprobabilidad clnica pretest de TVP.
A
2El Dmero D negativo sirve para excluir TVPen los pacientes con baja probabilidad clnicapretest (Wells
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
13/44
13
Tabla de Recomendaciones Preliminares:
Tratamiento
N RECOMENDACIONESFuerza de
recomendacin
6Pacientes con factor de riesgo transitorio:Anticoagular por 3 meses.
Pacientes con TVP idioptico o con estadosprotrombticos: Anticoagular de 6 a 12 meses yconsiderar en cada caso la posibilidad de
anticoagulacin de por vida.
Pacientes con TVP recurrentes o persistencia dealgn factor de riesgo: Anticoagularindefinidamente
A
7Las pacientes embarazadas se debenanticoagular desde el momento del diagnostico
por 3 meses, persistiendo anticoagulada durantetodo el embarazo hasta la 6 semana posparto.
B
8En las embarazadas se recomienda realizar laanticoagulacin con HBPM.
B
9 Las TVP distales se deben anticoagular ya quepresentan un 25%-30% de progresin. A
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
14/44
14
10 En los pacientes con TVP se recomienda ladeambulacin temprana, siempre y cuando estasea posible.
A
11En los pacientes con TVP se recomienda el usode medias de compresin elsticas para evitar el
sndrome postrombtIco.
A
12
No hay evidencia que medir el factor antiXa enlas embarazadas disminuya los eventostromboemblicos o los episodios hemorrgicos.
En caso de medir factor anti XA solicitarlo cada 1a 3 meses.
D
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
15/44
15
Alcance de la gua
Esta gua tiene como objetivo sistematizar la prctica diagnstica yteraputica de la trombosis venosa profunda, en todos los
hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuqun quecuenten con ecografa doppler y Dimero D.
Su objetivo generales generar recomendaciones basadas enevidencia de alta calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en eluso de alternativas diagnstica - teraputica de esta patologa ymejorar la precisin diagnstica.
Poblacin diana
La gua esta diseada para el manejo de pacientes adultos mayoresde 18 aos ambulatorios y en mujeres embarazadas.
Poblacin de usuarios
El uso de esta gua est dirigida principalmente a profesionales conactividad asistencial en hospitales del Sistema de Salud de laProvincia del Neuqun: mdicos clnicos, mdicos generales ygineclogos.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
16/44
16
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Es una enfermedad frecuente y grave, es el origen de la mayora delas embolias pulmonares, de modo que hoy en DIA se considera la
TVP y el TEP como dos aspectos de una misma enfermedad.
La incidencia de TVP en la poblacin general se ha estimado en7/10000 habitantes/ao.
Las manifestaciones clnicas de la TVP por su baja sensibilidad yespecificidad, son de escasa utilidad diagnostica .Este no puede serafirmado ni excluido por la clnica.Aproximadamente el 30 % de las TVP dstales sintomticas no
tratadas se extienden a las venas proximales dentro de las semanade presentacin.TVP recurrente en la misma pierna, predispone a sndrome post-trombtico.La Ecografa-Doppler es la tcnica diagnostica de eleccin.Los trombos localizados a nivel poplteo en reas ms proximalespresentan mayor riesgo de producir TEP. Un 50% de las TVPproximales embolizan frente a un 30% de las dstales.
Factores de riesgo para ETV:
Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva einsuficiencia venosa crnica.
Lesin por traumatismo, sobre todo lesin de miembros inferioresy huesos largos.
Anticonceptivos y terapia estrogenica post menopausia . Edad >40 aos.
Neoplasias. Estados de hipercoagulabilidadAccidentes cerebrovasculares. Parto y Puerperio. Antecedente de TEP y TVP. Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica Inmovilizacin prolongada ( mas de 4 das )
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
17/44
17
CLINICA
La mayora de ellas son asintomticas. Los sntomas y signos son : Dolor. EdemaCalor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. Circulacin colateral: Dilatacin de venas superficiales.Cordn venoso palpable. Signo de Homans: Dolor en parte alta de la pantorrilla al realizar
la dorsiflexion del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de30.
REGLAS de PREDICCIN CLINICA:
Se basan en la bsqueda sistemtica de signos, sntomas y datosde la historia clnica, conformando as un score o regla deprediccin clnica pretest. Lo que permite clasificar a los pacientesen alta, moderada y baja probabilidad de TVP. Orientando la tomade decisiones de algoritmos diagnsticos. Score mas usado y quetiene mas validez es el score de Wells.
Modelo clnico para determinar la probabilidad de TVP ( Wells)
Cncer activo 1puntoParlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior 1 Reposo reciente de ms de tres das o ciruga mayor en el ltimo mes 1 Dolor en trayecto venoso profundo 1 Tumefaccin de toda la extremidad inferior 1 Aumento del permetro de la extremidad afecta > 3 cm. respecto a laasintomtica(medido de 10cm bajo la tuberosidad tibial).
1
Edema con fvea (mayor en la extremidad sintomtica) 1 Presencia de circulacin venosa colateral superficial (no varices preexistentes) 1
Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP - 2
Probabilidad de tener TVP: 3 mas puntos: Alta (75% tendrn TVP). 1-2 puntos: moderada (17% tendrn TVP). 0 puntos : Bajo (3% tendrn TVP).
Este modelo no puede utilizarse en: Embarazadas, pacientespreviamente anticoagulados, TVP previa, sntomas de mas de 60
das de duracin, ante la sospecha de TEP y pacientes con unapierna amputada.(VER ANEXO 1)
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
18/44
18
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ecografa Doppler de MMIILa sensibilidad y especificidad utilizando todas los modalidades esde 97% y 94% en el diagnostico de la TVP proximal sintomtica.Por lo tanto, ante una TVP permite iniciar tratamiento anticoagulanteAC, sin utilizar otras pruebas confirmatoria y su elevada sensibilidadpermite descartar el diagnostico con una prueba negativa.La incidencia de Ecografa positiva en funcin de la probabilidadclnica es 3%, 17% y 75% en los de bajo , mediano y alto riesgo ,respectivamente. El uso combinado de la probabilidad clnicapretest y el eco doppler es efectivo para confirmar o descartar una
TVP. El eco doppler sirve para diagnostico de TVP distales, sinembargo un resultado negativo no siempre descarta TVP,requiriendo seguir estudiando.Ante la sospecha de primer episodio de TVP y compresin conEcografa normal, debe repetirse dicho estudio en una semana.
Dimero D:Tiene una sensibilidad del 96-100% y un alto valor predictivo
negativo 98%, sirve para excluir el diagnstico.Si el valor del dmero-D es < 500 ng/ml y la sospecha clnica esbaja, permite excluir el diagnstico de TEV y no es necesariorealizar otras pruebas complementarias.El dmero-D debe solicitarse siempre luego de efectuar laestratificacin del riesgo a travs del score de valoracin pretest ydebe solicitarse solo en los pacientes de baja probabilidad.En pacientes con baja probabilidad pretest de TVP y dimero Dnegativo es suficiente para desestimar el diagnostico de TVP.Solamente el 0.4% los pacientes en que se descarto la TVP porDimero D y clnica desarrollaron TVP.
Flebografa:Ha sido desplazada como prueba diagnostica, por el Eco doppler.Tiene reacciones adversas como alergia al contraste, necrosiscutnea y en un 3-15% exacerbacin del cuadro o una nuevatrombosis venosa.La venografia se recomienda en pacientes en los que los mtodosno invasivos no son diagnsticos existe discordancia entre la
clnica y las pruebas realizadas.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
19/44
19
Diagnsticos diferenciales:
Celulitis Sndrome post-trombticoTromboflebitis superficial Esguince
Linfedema Rotura de quiste de BakerEdema por stasis ArtritisHematoma muscular
Sindrome Post-Trombotico (Sme PT)La destruccin de las vlvulas venosas luego de la TVP, producereflujo e hipertensin venosa, que se manifiesta con: dolor,calambres, edema de la pierna comprometida, que se agrava
cuando el paciente esta de pie cuando camina.En los casos ms severos la piel y el tejido celular subcutneo(TCS) presentan eccema., atrofia del TCS, hiperpigmentacin y/olceras crnicas.Hay poca correlacin entre la severidad del Sme PT , la extensinde la TVP previa y los cambios hemodinmicos.
La frecuencia de Sme PT, luego de TVP sintomtica, es del 3% y9% luego de 1 y 5 aos de la TVP, respectivamente y del 5% enaquellas TVP asintomticas.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la TVP se basa en la anticoagulacin.Debe iniciarse ante la sospecha de TVP, hasta que el diagnosticosea excluido con pruebas de imagen.
1. Heparina no fraccionada:
Tradicionalmente el tratamiento se iniciaba con Heparina nofraccionada en infusin continua, pero la administracin subcutneaes igual de eficaz.
Se monitorea cona- KPTT: Lograr un KPTT 1.5-2.5 veces superior al control. El
fracaso de lograr un KPTT teraputico a las 24 h. del inicio deltratamiento se asocia a mayor probabilidad de recurrencia detromboembolismo.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
20/44
20
b- Recuento de plaquetas: Para tener valor basal, ya que en el1-2% presenta como complicacin plaquetopenia, habitualmentedentro de los 10 das de tratamiento. Si el nmero de plaquetas esmenor al 30% del inicial, suspender la heparina en el control a los
10 das.DOSIS:
Bolo inicial 80 U/Kg o 5000 U EV. Infusin continua de 18 U/kg/h o 1300 U/h EV con dosis
ajustada a alcanzar y mantener prolongacin del KPTTentre1,5 y 2,5 veces el cual se correlaciona con niveles deheparina anti Xa 0,3 a 0,7 U/ml.
2. Heparinas de bajo peso molecular:(HBPM)
Presentan algunas ventaja: Vida media mas larga(8-12 h. SC) Mejor biodisponibilidad SC. Puede administrarse dosis fija, ajustada a la dosis del
paciente, sin necesidad de monitorear. Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y
hemorragia. Permite el tratamiento ambulatorio, reducen la mortalidad ,
y no incrementan el riesgo de sangrado.
Enoxaparina 1 mg /Kg. cada 12 hs Subcutnea, sinmonitoreo. (excepto en insuficiencia renal, obesos )
La heparina de bajo peso molecular es actualmente el tratamientode inicio para la TVP . Una vez confirmado el diagnstico se debe
comenzar en forma simultnea con anticoagulacin conantagonistas de la vitamina K por va oral.Anticoagulacin oral (acenocumarol)Primer da: 4 mgSegundo DIA: 2 mgTercer da : 2 mgCuarto da: Control con RIN
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
21/44
21
Filtro en Vena cava Inferior:Indicaciones:
Contraindicacin de anticoagulacin complicaciones
mayores de ella y necesidad de continuar con dichotratamiento. Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada
anticoagulacin.
Fibrinoltico:Por va sistmica regional mediante catter que permite lainyeccin directa del frmaco dentro del Trombo.nica indicacin: TVP masiva, que ocasione isquemia de la
extremidad.Tromboembolectomia:(extraccin quirrgica del trombo embolo).Indicacin: trombosis que produzca isquemia de la extremidad yque la terapia fibrinoltica haya fracasado.
Beneficios sanitarios esperados
Una GPC para el manejo diagnostico teraputico de la trombosisvenosa profunda, basada en la mejor evidencia disponible tiene laventaja de beneficiar tanto a los profesionales mdicos queatienden poblacin adulta como a sus pacientes. A los mdicos,porque los orienta en el manejo ptimo de esta patologa y en lautilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a lospacientes, porque se benefician de un diagnostico precoz y atencinhomognea de calidad.La gua pretende unificar criterios de actuacin entre los diferentes
profesionales que atienden poblacin adulta y embarazada en laprovincia de Neuqun, mejorando la precisin diagnostica, evitandola realizacin de estudios innecesarios, optimizando los criterios decomenzar tratamiento anticoagulante y tratar de adecuar losrecursos sanitarios provinciales.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
22/44
22
RECOMENDACIONES BASADAS EN LAEVIDENCIA
A continuacin se presenta la sntesis de la evidencia contenida enlas GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptacin queresponde las PC N 1 a 12 as como las Recomendacionescorrespondientes a cada una de las preguntas.
Pregunta N 1:
Cul es el rendimiento diagnstico de las escalas deprediccin clnica para TVP?
Actualmente se recomienda el uso de escalas de prediccin clnicapara establecer la probabilidad pretest del tromboembolismovenoso. La escala de prediccin de Wells para TVP ha sidovalidada y es usada para estimar la probabilidad clnica pretestde tromboembolismo venoso antes de realizar mayorespruebas sobre el paciente.
Una escala de probabilidad clnica pretestnos sirve para mejorar lacerteza diagnostica, unificar criterios de atencin y alertar sobre dela necesidad de realizar otras pruebas diagnosticas.
Existen estudios basados en 4 scores clnicos, que son los msestudiados, de los cuales el score de Wells es el que presentamejores resultados por lo que es el score mejor validado.
El score de Wells para TVP divide a los pacientes en baja,moderada y alta probabilidad de TVP.(1-2-3)Un estudio prospectivo hecho en 1997 en donde se utiliza estescore, randomiza a 593 pacientes y se los divide segn laprobabilidad clnica:Baja probabilidad clnica 329 pacientes de los cuales solo 10tuvieron TVP (3%).Con un valor predictivo positivo del 82% y con valor predictivo
negativo con el ecodoppler del 99,7%, por lo que se concluye que
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
23/44
23
los pacientes con bajo riesgo y ecodoppler negativo no necesitamas estudios excluyendo el diagnostico de TVP.Moderada probabilidad 193 pacientes de los cuales 32 eran TVP(16,6%).
Alta probabilidad 71 pacientes de los cuales 53 tuvieron TVP (75%).En los pacientes con alta probabilidad el valor predictivo negativodel ecodoppler fue del 82% (IC 95% (59.7-94.8). Por lo tanto estospacientes con alta probabilidad y ecodoppler negativo deben seguirsiendo estudiados.
Un reciente estudio reporta baja especificidad cuando este modelode prediccin pretest era usado por mdicos de atencin primaria.Por lo que se recomienda usarlo con cuidado y en los pacientesque esta recomendado.(4-5-6).Evidencia 1+
Grado Recomendacin
ALa escala de prediccin clnica validada (Wells)debe ser usada para estimar la probabilidadclnica pretest de TVP.
Pregunta N 2:
El Dmero D sirve para excluir TVP?
Los pacientes con baja probabilidad clnica pretest de TVP y unvalor de Dmero D negativo son considerados como que no tienenTVP y no es necesario realizar ms estudios.
Se recomienda que los pacientes con un score de Wells menor de1 debe solicitarse primero el Dmero D y si este es negativo nohabra necesidad de realizar un ecodoppler. (7-8-15)Evidencia 1 +
AEl Dmero D negativo sirve para excluir TVP enlos pacientes con baja probabilidad clnicapretest (Wells
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
24/44
24
Pregunta N 3:
La adicin del Dmero D a las reglas de prediccin clnicamejora el rendimiento diagnostico?
El Dmero D tiene el mas alto valor predictivo negativo (99%)cuando se usa para excluir tromboembolismo venoso en pacientescon baja probabilidad clnica de TVP, jvenes, sin comorbilidadesasociadas o historia de tromboembolismo venoso y con cortaduracin de los sntomas. El Dmero D es un ensayo altamentesensible (Sensibilidad 96-100%) y su uso es practico en diagnsticode tromboembolismo venoso. Sin embargo la sensibilidad delDmero D se va reduciendo si los sntomas llevan mas de 2 o 3 dasde evolucin.(9-10-11-12-13)Evidencia 1 +
ALa adicin del Dmero D a las reglas deprediccin clnica mejora el rendimientodiagnostico siempre y cuando el paciente nopresente otra condicin que modifique el valor
del Dmero D.
Pregunta N 4:
Ante un paciente con moderada / alta probabilidad clnica deTVP y un ecodoppler de MMII normal cual es la conducta aseguir?
El ecodoppler es el primer estudio complementario que se deberealizar en los pacientes que poseen una probabilidad pretestmoderada o alta .Un resultado negativo en el ecodoppler debeseguirse estudiando con el valor de Dmero D, si este es negativose desestima el diagnostico de TVP, pero si el Dmero D es positivose debe continuar estudiando con una venografia o repetir elecodoppler entre el DIA 3 y el DIA 7. La combinacin delecodoppler con la probabilidad clnica es efectiva para confirmar odescartar TVP.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
25/44
25
En un estudio realizado por Wells encontr que un 24% de loscasos con alta probabilidad pretest y un ecodoppler negativo habantenido TVP diagnosticado por venografia. Existen varios estudios endonde se demuestra que el ecodoppler tiene una sensibilidad del
87% y una especificidad entre el 86 y el 100% comparado con lavenografia (2-14-16-17).Evidencia 1++
AAnte un paciente con moderada y altaprobabilidad clnica de TVP y un ecodopplernegativo con Dmero D positivo se debe repetirel ecodoppler al tercer y sptimo da.
Pregunta N 5:
En pacientes embarazadas sirve el DmeroD para excluir TVP?
Los valores de Dmero D aumentan a medida que va transcurriendoel embarazo. Las recomendaciones sugieren que el Dmero D debeser utilizado en combinacin con otro test diagnostico. Chan y col.En un estudio de cohorte prospectivo mostraron que un valor
negativo de Dmero D tiene alta especificidad en el primer ysegundo trimestre de embarazo con un valor predictivo negativo del100% y una sensibilidad y especificidad de un valor positivo del100% y del 60% respectivamente. (65)
Un trabajo descriptivo, observacional, de corte transversal serealizo en el Hospital Castro Rendn en el perodo enero-marzo de2008. En donde se evalu el comportamiento de la concentracinde Dmero D en plasma de mujeres embarazadas sanas a
diferentes estados de la gestacin.Se incluyeron en el estudio 82 muestras de plasma obtenidas demujeres sanas embarazadas, mayores de edad, que concurrieron asus controles rutinarios de embarazo.Edad promedio: 25 aos.Las mismas fueron atendidas en ellaboratorio del Hospital Castro Rendn, y en los centros perifricosde salud de la ciudad de Neuqun.El valor de concentracin de DmeroD para poblacin femeninaadulta, de 0.5 ug/ml es el lmite de normalidad
Resultados: En el primer trimestre de embarazo el Dmero D fuepositivo ( o sea mayor a 0,5) en el 20% de las embarazadas sanas.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
26/44
26
En el segundo trimestre de embarazo el Dmero D fue positivo en el64% de las embarazadas sanas. En el tercer trimestre el Dmero Dfue positivo en el 89.7%.Por lo tanto se puede observar de que el Dmero D podra ayudar
en el diagnostico de enfermedad tromboemblica en el primertrimestre de embarazo, ya que a medida que este avanza el DmeroD se torna positivo en la mayora de los casos por el solo hecho delembarazo.Evidencia 2+
CAnte una paciente embarazada en la cual sesospeche TVP, un ecodoppler negativoasociado a un Dmero D negativo servira paraexcluir el diagnostico de TVP durante el primertrimestre.
Pregunta N 6:
Cuanto tiempo se debe anticoagular un paciente con TVP?
Actualmente The 7th American College of Chest Physicians (ACCP)
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy recomienda:
Paciente con factor de riesgo transitorio:(Ej.: inmovilizacin, ciruga,trauma estrogenoterapia) 3 meses. Tratamientos ms cortos fueronasociados con mayor riesgo de recurrencia.
Pacientes con TVP idioptica o algn estado procoagulante:612meses Los pacientes con sndrome antifosfolpido o 2 o mascondiciones trombticas se deben tratar por lo menos por 12 meses
y valorar tratamiento anticoagulante de por vida.Los pacientes con deficiencia de antitrombina, protena S, C, factorV de Leiden, homocisteinemia, disminucin del factor VIII, se debentratar por 6 a 12 meses y evaluar riesgo beneficio deanticoagulacin de por vida.
Pacientes con TVP recurrente o con factores de riesgo persistente:Se debe dejar anticoagulado indefinidamente.
Existen varios estudios que evalan tratar de disminuir el tiempo deanticoagulacin de 3 o 6 meses a 4 o 6 semanas en pacientes con
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
27/44
27
primer episodio de TVP proximal o TEP con o sin factores deriesgo. Se observo que acortar la duracin de anticoagulacin seasocia con aproximadamente el doble de frecuencia enTromboembolismo venoso (TEV) recurrente dentro de 1 a 2 aos lo
cual aumenta el riesgo absoluto en un 5%.(19-20-21-22-23-24)
Un trabajo randomizado controlado comparo suspenderanticoagulacin a los 3 meses con continuarla por 12 meses luegode un primer episodio de TVP proximal idioptica. Al final del primerao TEV recurrente fue menor en el grupo que persistianticoagulado (3% vs. 8.3%). (RR, 0,36; 95% CI, 0.12 a 1.11).(25)
Otro estudio randomizado, prospectivo y multicntrico evalu laduracin de la anticoagulacin en pacientes con TVP y/o TEP(idioptico) de 3 meses versus 6 meses, con seguimiento de lospacientes por un ao. Se randomizaron 369 pacientes en el grupode anticoagulacin por 3 meses y 380 en el grupo de 6 meses y seobserv que el tasa de recurrencia de enfermedad tromboemblicaocurri en 31(8%) pacientes que recibieron tratamiento por tresmeses comparado con una recurrencia en 29 pacientes (8%) de losque recibieron tratamiento por 6 meses. (P=0.80, IC 95% 3.1% a4.7%). (44)Los pacientes con un factor de riesgo transitorio se asocia a bajaprobabilidad de recurrencia (ciruga, estrgeno terapia, embarazo o
puerperio), los pacientes con anticoagulante lpico o anticuerposanticardiolipinas presentan un alto riesgo de recurrencia(26).Los pacientes con un Dmero D positivo luego de un mes desuspendida la anticoagulacin presentan una alta tasa derecurrencia (15%), en contraste con los pacientes con Dmero Dnormal donde la tasa de recurrencia es mas baja (6,2%). (27-28)Evidencia 1 +
APacientes con factor de riesgo transitorio:Anticoagular por 3 meses.
Pacientes con TVP idioptico o con estadosprotrombticos: Anticoagular de 6 a 12 meses yconsiderar en cada caso la posibilidad deanticoagulacin de por vida.
Pacientes con TVP recurrentes o persistencia
de algn factor de riesgo: Anticoagularindefinidamente.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
28/44
28
Pregunta N 7:
Cunto tiempo se debe anticoagular una embarazada conTVP?
Las pacientes embarazadas se deben anticoagular desde elmomento del diagnostico hasta cumplir los 3 meses de tratamientoincluyendo la 6 semana posparto ya que presentan una alta tasa derecurrencia durante el puerperio.EVIDENCIA:1 +
Se recomienda adems el uso de medias de compresin durante elperiodo preparto y durante el puerperio en las embarazadas conantecedentes de enfermedad tromboemblica y realizar profilaxis alas pacientes con antecedentes de enfermedad tromboemblica. Eltratamiento anticoagulante posparto puede realizarse con Heparinade bajo peso molecular (HBPM) o con anticoagulantes orales yaque no existe evidencia de que estos pasen a la leche materna.
A Las pacientes embarazadas se debenanticoagular desde el momento del diagnosticopor 3 meses, persistiendo anticoaguladadurante todo el embarazo hasta la 6 semanaposparto.
Pregunta N 8:
Con qu droga se debe anticoagular a una pacienteembarazada con enfermedad tromboemblica?
Durante el embarazo se deben evitar los anticoagulantes orales y lawarfarina debido a que cruzan la membrana placentaria y se haasociado su uso con embriopatas entre la semana 6 y la 12 degestacin, as como aumenta la incidencia de hemorragias fetalesincluyendo la hemorragia intracraneal fetal.Sin embargo no ocurre lomismo con la HBPM, ya que no cruza la membrana placentaria, por
lo que se recomienda el uso de HBPM principalmente en el primertrimestre para evitar embriopatas y en el tercer mes para evitar las
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
29/44
29
hemorragias. La heparina es razonablemente segura.(31-32-33-34-35-36)En general las embarazadas parecen requerir dosis algo mayoresa las habituales de HBPM. Por tanto, es conveniente medir los
niveles de anti-Xa para asegurar la eficacia. Si ello no es posible,puede ser preferible administrar heparina no fraccionada durante losprimeros 5 das, ajustando la dosis de la manera habitual .Despusse puede continuar con HBPM durante el resto del embarazo, hasta24 horas antes del parto. Una vez conseguida la hemostasia, en losprimeros das del puerperio, se reiniciar el tratamientoanticoagulante, que se mantendr 6-8 semanas ms. En eseperiodo pueden usarse tanto la HBPM como los anticoagulantesorales (ACO), pues ninguno de los dos parece excretarse en laleche de manera significativa.(30).Se recomienda el uso de HBPM o de heparina sdica 2 veces alda como terapia estndar en las pacientes embarazadas.Existe un Metanlisis en donde se incluyen 21 estudios con un totalde 486 embarazadas en donde se vio un aumento de la mortalidadfetal y complicaciones perinatales que estaban asociadas a algunacomorbilidad materna y no al uso de la HBPM. (29) Evidencia 2++
B En las embarazadas se recomienda realizar laanticoagulacin con HBPM.
Pregunta N 9:
Se debe anticoagular a las TVP distales?
Los pacientes que tienen una TVP distal, presentan riesgo deprogresin hacia las venas mas proximales y estos pacientes por lotanto se beneficiaran con el tratamiento anticoagulante paraprevenir el tromboembolismo (40-41-42-43)Aproximadamente el 25 % de las TVP dstales sintomticas notratadas se extienden a las venas proximales dentro de lassemana de presentacin. (45)Se ha encontrado que la mayora de las TVP proximales se originanen las venas distales (46-47-48).Se recomienda tratamiento anticoagulante por tres meses,(49)
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
30/44
30
En una serie de casos de 189 pacientes con un primer episodio deTVP diagnosticado por venografia, el 89% tenia una trombosisproximal y el 99% de las TVP proximales se asoci a TVP distales(46). Lagarstedt y col. Encontraron que un 29% de los pacientes ( 8
de 28) con TVP distales sintomticas sin tratamiento recurrieron oprogresaron dentro de los primeros tres meses.Evidencia 1++
A Las TVP distales se deben anticoagular ya quepresentan un 25%-30% de progresin.
Pregunta N 10:
Los pacientes con TVP tienen que hacer reposo?
No parece que el reposo disminuya el riesgo de TEP en lospacientes que presentan una TVP. Por tanto, en ellos no se debeprescribir de manera sistemtica el reposo . Si su estado general lohace posible, debe permitirse la deambulacin.Por otro lado, es conveniente aplicar medias de compresin de las
piernas (mediante vendaje o medias), pues parece reducir laincidencia de sndrome postflebtico (50).Trabajos randomizados (51-52-53-54-55) y estudios observacionales(56-57-58)muestran una mas rpida resolucin del dolor y el edemacon la deambulacin precoz asociado a la compresin del MMIIcomparado con el reposo y una incidencia similar de embolismoluego de das de tratamiento.Evidencia 1+
AEn los pacientes con TVP se recomienda ladeambulacin temprana, siempre y cuando estasea posible.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
31/44
31
Pregunta N 11:
Como se pueden disminuir las complicaciones locales (Smepost trombtico) de la TVP en MMII?
La evidencia sustenta una reduccin en la incidencia y severidaddel sndrome postrombtico con el uso de medias de compresin enel miembro inferior trombosado. El uso de medias compresivasdebe comenzar a utilizarse dentro del mes de diagnosticada la TVPy continuar su uso hasta cumplir por lo menos un ao.Tres estudios randomizados, controlados evaluaron la eficacia de lacompresin del MMII, para prevenir el sndrome postrombticoluego de una TVP. (59-60-61)
Uno de los trabajos evalu la incidencia del sndrome postrombticocon el uso de medias de compresin versus el no uso decompresin, los resultados de este trabajo mostraron que duranteun seguimiento por 5 aos la incidencia de sndrome postrombticofue menor en el grupo de compresin de MMII que en el grupo queno usaban compresin (20% vs. 47% respectivamente)(59).El segundo trabajo enrol 47 pacientes en donde no se observbeneficios estadsticamente significativos (60).El tercer estudio enrol 180 pacientes evalu lo mismo que los otros
trabajos, obtuvo una incidencia acumulativa del sndromepostrombtico a los 2 aos del 25% en el grupo que usaba mediasde compresin vs. un 49% en el grupo control (hazard ratio, 0.49[95% CI,0.29 a 0.84]) (61).Evidencia 1+
AEn los pacientes con TVP se recomienda el usode medias de compresin elsticas para evitar
el sndrome postrombtIco.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
32/44
32
Pregunta N 12:
En pacientes embarazadas anticoaguladas con HBPM se debemedir el factor anti Xa ?
Durante el embarazo los requerimientos de HBPM podran alterarsedebido a los cambios en el volumen de distribucin y en la tasa defiltrado glomerular particularmente en el segundo trimestre.La necesidad de ajustar dosis de acuerdo al aumento de pesodurante el embarazo persiste aun en controversia.Algunos autores sugieren monitoreo de factor anti Xa 4 a 6 hsluego de la inyeccin para poder ajustar dosis y mantener nivelesde 0.6 a1 U / ml cada 1 a 3 meses.
En el embarazoel monitoreo seria una recomendacin de expertos,no existe evidencia de que en estos casos aumente el riesgo desangrado mayor o de eventos tromboemblicos.(66-67-68)Evidencia 4
DNo hay evidencia de que medir el factor antiXaen las embarazadas disminuya los eventostromboemblicos o los episodioshemorrgicos.
En caso de medir factor anti Xa solicitarlo cada1 a 3 meses.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
33/44
33
ANEXO1: ALGORITMO DIAGNOSTICO DE TVPSospecha de
TVP
Probabilidad
clinica pretest
Baja Moderada/
Alta
Negativo
Ecodoppler
de MMII
Positivo
TVPDimero D
Dimero D
Negativo Positivo
Repetir
ecodoppler en
3-7 das
PositivoNegativo
Exclusin
de TVP
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
34/44
34
Sospecha de TVP en la
embarazada
Ecodoppler
de MMII
Positivo
Positivo
Negativo
DiagnosticoDimero D
Negativo Seguimiento
Clnico
Sospecha de trombosis de
las venas iliacas
SI NO Repetir ecodoppler en
3 7 das
Angioresonancia o
Angio TAC PositivoNegativo
Diagnostico
Seguimiento
Clnico
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
35/44
35
Anexo N 2 Anticoagulacin.
Heparina de bajo peso molecular:
Enoxaparina 1 mg /Kg. cada 12 hs Subcutnea, sinmonitoreo.
Heparina no fraccionada endovenosa monitoreada:
Bolo inicial 80 U/Kg o 5000 U EV. Infusin continua de 18 U/kg/h o 1300 U/h EV con dosis
ajustada a alcanzar y mantener prolongacin del KPTT entre1,5 y 2,5 veces el cual se correlaciona con niveles de heparinaanti Xa 0,3 a 0,7 U/ml.
Ajuste Dosis Heparina EV
Variables Ajuste
Dosis Inicial Bolo 80 U/kg, luego 18U/kg/h
KPPT < 35 s Bolo 80 U/kg, luego aumentar4U/kg/h
KPPT 35-45 s Bolo 40 U/kg, luego aumentar2U/kg/h
KPPT 46-70 s * No cambios
KPPT 71-90 s Disminuir frecuencia infusin2U/kg/h
KPPT > 90 s Suspender 1 hora , disminuirinfusin
por 3U/kg/h
Adaptado de Raschke et al, 1996.* Rango terapeutico de 46-70 s corresponde a actividad anti Xa
de 03-07 U/ml.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
36/44
36
Una vez iniciada la anticoagulacin con HBPM o HNF sedebe:
Iniciar en forma simultnea Acenocumarola dosis: Primer dia 4 mg. Via oral. Segundo y tercer dia 2 mg. Via oral. Hasta alcanzar al cuarto y quinto da RIN 2-3. Alcanzado RIN 2-3 al quinto da suspender heparina.
En pacientes aosos, desnutridos, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad heptica, ciruga mayor reciente o uso de
medicaciones que incrementan la sensibilidad al acenocumarol
(Ej., amiodarona), se recomienda iniciar a menor dosis ( 2mg elprimer da, 1mg el segundo da y tercer da ), con dosis
subsecuentes basados en el RIN.
El momento para el dosaje de factor anti Xaes 4 hs luego de laltima dosis, cuando los niveles de heparina estn en el pico.
Recomendado solo en embarazo.El rango esperado esta entre 0.6 y 1.0 UI/mL para los casos de doscolocaciones diarias y entre 1.0 y 2.0 UI/mL para los de 1colocacin diaria.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
37/44
37
BIBILIOGRAFIA
1- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probabilityof deep vein thrombosis in clinical management.Lancet 1997;350:1795-98. (Class B)
2- Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep vein
thrombosis.Lancet1995;345:1326-30. (Class C)
3- Wells PS, Anderson DR. Modern approach to diagnosis in patients with suspected
deep vein thrombosis.Haemostasis 1999;29(Suppl 1):10-20. (Class R)
4- Oudega R, Hoes AW, Moons KGM. The Wells rule does not adequately rule out
deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:100-07.
(Class C)
5- Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: the value of clinical assessment
in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2005;143:129-39. (Class
M)
6- Douketis JD. Use of a clinical prediction score in patients with suspected deep
venous thrombosis: two steps forward, one step back? Ann Intern Med 2005;143:140-
42. (Class R)
7- Aschwanden M, Labs K-H, Jeanneret C, et al. The value of rapid D-dimer testing
combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis.J Vasc Surg 1999;30:929-35.(Class C)
8- Fnfsinn N, Caliezi F, Biasiutti D, et al. Rapid D-dimer testing and pre-test clinical
probability in the exclusion of deep venous thrombosis in symptomatic outpatients.
Blood Coagul Fibrinolysis 2001;12:165-70. (Class C)
9- Stein PD, Hull Rd, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, et al. Dimero D para la exclusin
de acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a sistematyc review. Ann Intern
Med 2004; 140:589-602.
10- Stevens SM, Elliott CG, Woller SC, et al. The use of a fixed high sensitivity toevaluate five D-dimer assays' ability to rule out deep venous thrombosis: a novel
approach.Br J Haematol 2005;131:341-47. (Class C)
11- Fnfsinn N, Caliezi F, Biasiutti D, et al. Rapid D-dimer testing and pre-test clinical
probability in the exclusion of deep venous thrombosis in symptomatic outpatients.
Blood Coagul Fibrinolysis 2001;12:165-70. (Class C)
12- Schutgens REG, Esseboom EU, Haas FJLM, et al. Usefulness of a semiquantitative
D-dimer test for the exclusion of deep venous thrombosis in outpatients. Am J Med
2002;112:617-21. (Class C)
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
38/44
38
13- Lennox AF, Konstantinos TD, Serunkuma S, et al. Combination of a clinical risk
assessment score and rapid whole blood D-dimer testing in the diagnosis of deep vein
thrombosis in symptomatic patients.JVasc Surg 1999;30:794-804. (Class C)
14- Zierler BK. Screening for acute DVT: optimal utilization of the vascular diagnostic
laboratory. Semin Vasc Surg 2001;14:206-14. (Class R)
15- Becker DM, Philbrick JT, Bachhuber TL, et al. D-dimer testing and acute venous
thromboembolism:a shortcut to accurate diagnosis?Arch Intern Med 1996;156:939-
46(Class R)
16- Baker WF Jr, Bick RL. Deep vein thrombosis: diagnosis and management. Med
Clin North Am 1994;78:685-712. (Class R)
17- Heijboer H, Bller HR, Lensing AWA, et al. A comparison of real-time
compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of
deep vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993;329:1365-69.(Class A)
18- ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the
diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest 1998;113:499-
504. (Class R)
19- Levine MN, Hirsh J, Gent M, et al. Optimal duration of oral anticoagulant therapy:
a randomized trial comparing four weeks with three months of warfarin in patients with
proximal deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1995; 74:606611
20- Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary
embolism. Lancet 1992; 340:873876
21- Pinede L, Ninet J, Duhaut P, et al. Comparison of 3 and 6 months of oral
anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or
pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf
deep vein thrombosis. Circulation 2001; 103:24532460
22- Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin
therapy for prevention of recurrent venous thromboembolism.NEngl J Med 2003;348:14251434
23- Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, et al. A comparison of six weeks with six
months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism.
N EnglJ Med 1995; 332:16611665( clase A)
24- Schulman S, Granqvist S, Holmstrm M, et al. The duration of oral anticoagulant
therapy after a second episode of venous thromboembolism. N Engl J Med
1997;336:393-98. (Class A)
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
39/44
39
25- Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG, et al. Three months versus one year of oral
anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. N Engl J Med
2001;345:165-69. (Class A)
26- Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, et al. Predictors of recurrence after deep vein
thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study.Arch Intern Med2000b;160:761-68. (Class B)
27- Hron G, Kollars M, Binder BR, et al. Identification of patients at low risk for
recurrent venous thromboembolism by measuring thrombin generation. JAMA
2006;296:397-402. (Class B)
28- Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. D-dimer testing to determine the duration of
anticoagulation therapy.N Engl J Med 2006;355:1780-89. (Class B)
29- Sanson B-J, Lensing AWA, Prins MH, et al. Safety of low-molecular-weight
heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost 1999;5:668-72. (Class M)
30- Stone SE y Morris TA. Pulmonary embolism during and after pregnancy. Crit Care
Med 2005; 33:S294-S300.
31- Veiga, F Escriba A, Malvenda MP, Lopez Rubio M, Margalet I, Lezana A, et al.
Low molecular weight heparin(enoxaparin) versus oral anticoagulant
therapy(acenocumarol) in the long term Treatment of deep venous trombosis in the
elderly: a randomized trial. Thromb Haemost 2000;84:559-64
32-ACOG committee on practice bulletins obstetrics ACOG practice bulletins
thrombembolism in pregnancy .Int. j gynaecol obstet.2001;75;203-12
(PEMID 11724031)
33-Smith M P Norris L A steer Pj savidge G F Bonnar tinzapatin sodium for
thrombosis treatment and prevention during pregnancy Am J obster Gynecol
2004;190;495-501(PMID 14981396)
34-Lepercq J Conard J.Borel-Derlon A. Darmon JY Boudignat O.Francoual
C,et al Venon thromboembolism during pregnancy :a retrospective study of
Enoxarin safety in 624 pregnancies BJOG. 2001,108 ,1134-40 (PMID11762651)
35- Aburahma AF. Boland JP Management of deep vein thrombosis of the lower
extremity In pregnancy, a challenging dilemma . Am Surg.1999,65,164-7
(PMID9926752)
36- Aburahma AF Bastug DF .Tiley EH 3rd, Killmer SM.,Boland JP Management of
deep vein thrombosis of the lower extremity.In pregnancy W V Med 1993;89,445-7
(PMID8266682)
37-Brandjes DP Bller HR Heijboer H Huisman MV, de Rijk M,Jagt H, et al
Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic
proximal-vein thrombosis lancer 1997,349,759-62 PMID: 9074574
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
40/44
40
38-Ginsberg JS Hirsh Julian J.Vander laande Vries M, Magier D Mac Kinnon B et. Al
prevention andtreattment of postphlebitic syndrome; results of a3part. Study Arch.
Intern med.2001;161;2105-9(PMID11570939)
39-Prandoni P Lesing A W Prins MH ,Frulla M, Marchiori A Bernardi E
Et al Bellow-Knee elastic compression stockings to prevent the post thromboticSyndrome a randomized, controlled trial Ann intern med 2004;141;249-56,
(PMID 15313740)
40- Lohr JM, James KV, Deshmukh RM, et al. Calf vein thrombi are not a benign
finding.Am J Surg 170:86-90, 1995. (Class D)
41- Lohr JM, Kerr TM, Deshmukh RM, et al. Lower extremity calf thrombosis: to treat
or not to treat.J Vasc Surg 1992;14:618-23. (Class D)
42- Philbrick JT, Becker DM. Calf deep venous thrombosis: a wolf in sheep's clothing?
Arch Intern Med 148:2131-38, 1988. (Class R)
43- Lagerstedt CI, Fagher BI, Olsson CG, et al. Need for long-term anticoagulant
treatment in symptomatic calf-vein thrombosis.Lancet 1985;2:515-18. (Class A)
44- I A Campbell, D P Bentley, R J Prescott, P A Routledge, H G M Shetty and I doi:
10.1136 /bmj.39098.583356.55 BMJ 2007;334;674-; originally published online 8 Feb
2007; J Williamson
(class A)
45- Natural History of Venous Thromboembolism.Circulation.2003;107.1-22-1-30.
46- Cogo A, Lensing AWA, Prandoni P, et al. Distribution of thrombosis in patients
with symptomatic deep-vein thrombosis: implications for simplifying the diagnostic
process with compression ultrasound.Arch Intern Med. 1993; 153: 27772780.
47- Kearon C, Julian JA, Newman TE, et al., for the McMaster Diagnostic Imaging
Practice Guidelines Initiative. Non-invasive diagnosis of deep vein thrombosis. Ann
Intern Med. 1998; 128: 663677
48- Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, et al. Diagnosis of lower-limb deep venous
thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombusimaging.Ann Intern Med. 2002; 136: 8998
49- Pinede L, Ninet J, Duhaut P, et al. Comparison of 3 and 6 months of oral
anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or
pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf
deep vein thrombosis. Circulation. 2001; 103: 24532460
50- Partsch H. Immediate ambulation and leg compression in the treatment of deep vein
thrombosis. Dis Month 2005; 51:135-40.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
41/44
41
51- Aschwanden M, Labs KH, Engel H, et al. Acute deep veinthrombosis: early
mobilization does not increase the frequencyof pulmonary embolism. Thromb Haemost
2001; 85:4246
52- Blattler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for
the treatment of acute deep venous thrombosis. Int Angiol 2003; 22:393400
53- Junger M, Diehm C, Storiko H, et al. Mobilization versus immobilization in the
treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open,
multicentre trial. Curr Med Res Opin 2006; 22:593602
54- Partsch H, Blattler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of
proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg
2000; 32:861869
55- Schellong SM, Schwarz T, Kropp J, et al. Bed rest in deep veinthrombosis and the
incidence of scintigraphic pulmonary embolism.Thromb Haemost 1999; 82(suppl1):127129
56- Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with lowmolecular weight heparin, leg
compression and immediate ambulation. VASA 2001; 30:195204
57- Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis
reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004; 23:206212
58- Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, et al. Bed rest or ambulation in
the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary
embolism: findings from the RIETE registry. Chest 2005; 127:16311636
59- Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, etal.
Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic
proximal-vein thrombosis. Lancet. 1997;349:759-62. [PMID: 9074574]
60- Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Vander LaandeVries M, Magier D, Mac-Kinnon B, et
al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results ofa 3-part study. Arch
Intern Med. 2001;161:2105-9. [PMID: 11570939]
61- Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Marchiori A, Bernardi E,et al.
Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: arandomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141:249-56. [PMID: 15313740]
62- Bates SM, Greer IA, Pabinger I, SofaerS, Hirsh J. Venous thromboembolism,
thrombophilia, antithrombotic therapy,and pregnancy: American College of Chest
Physicians evidence-based clinical practiceguidelines (8th edition). Chest 2008;133:
Suppl:844S-886S.
63- De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, et al. The risk of recurrent venous
thromboembolismin pregnancy and puerperiumwithout antithrombotic prophylaxis. Br J
Haematol 2006;135:386-91.
64- . Pabinger I, Grafenhofer H, Kaider A,et al. Risk of pregnancy-associated recurrent
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
42/44
42
venous thromboembolism in womenwith a history of venous thrombosis.J Thromb
Haemost 2005;3:949-54.
65- Chan WS, Chunilal S, Lee A, CrowtherM, Rodger M, Ginsberg JS. A red blood
cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy.
Ann Intern Med 2007;147:165-70.
66- . Casele HL, Laifer SA, Woelkers DA, Venkataramanan R. Changes in the
pharmacokinetics of the low-molecular-weight heparin enoxaparin sodium during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;181: 1113-7.
67-Sephton V, Farquharson RG, ToppingJ, et al. A longitudinal study of maternal
dose response to low molecular weight heparin in pregnancy. Obstet Gynecol
2003;101:1307-11.
68- Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:57-65.
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
43/44
43
-
7/26/2019 Trombosis Venosa- Profunda Adultos y Embarazadas
44/44
top related