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UNIVERSITAT INTERNACIONAL DE CATALUNYA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Eficiencia de la electroestimulación
para la mejora de la incontinencia
urinaria en pacientes con esclerosis
múltiple. Revisión sistemática.
Grado en Fisioterapia
Curso Académico: 4º Autor: Nuria SAEZ DE CASTILLO SAENZ
Tutor: Rosa CABANAS-VALDÉS
Fecha de presentación: 14/05/2019
2
Siglas de abreviaturas, acrónimos y booleanos
Esclerosis múltiple EM
Sistema nervioso central SNC
Incontinencia urinaria IU
Estados Unidos EE. UU.
Esclerosis múltiple remitente-recurrente EMRR
Esclerosis múltiple secundariamente progresiva EMSP
Esclerosis múltiple primariamente progresiva EMPP
Esclerosis múltiple progresiva recurrente EMPR
Internacional Contience Society ICS
Hormona adrenocorticotropa ACTH
European Medicines Agency
Proprioceptive neuromuscular facilitation
EMA
PNF
International Consultation on Incontinence ICI
National Institute for Health and Care Excellence NICE
Expanded Disability Status Scale EDSS
Hercio Hz
Microsegundos µs
Potencia P
Resistencia E
Repeticiones R
Contracciones F
3
Digital assessment of Pelvic Floor Muscles PFM
Incontinence Impact Questionnaire IIQ
Urinary distress inventory UDI
Booleano
Physiotherapy evidence database
Síntomas del tracto urinario inferior
Neuro Muscular Electroestimulation
AND
PEDro
LUTS
NMES
4
ÍNDICE
1- RESUMEN ..................................................................................................................... 6
2- INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 8
2.1 Definición ........................................................................................................................... 8
2.2 Epidemiología ..................................................................................................................... 9
2.3 Etiología ............................................................................................................................. 9
2.4 Clasificación...................................................................................................................... 10
2.5 Síntomas .......................................................................................................................... 11
2.5.1. Incontinencia urinaria en la esclerosis múltiple ................................................................................. 13
2.6 Tratamiento de la esclerosis múltiple ................................................................................ 16
2.6.1. Médico ................................................................................................................................................ 16
2.6.4. Fisioterapéutico .................................................................................................................................. 17
2.6.5. Tratamiento médico de la incontinencia urinaria .............................................................................. 19
2.6.6. Fisioterapéutico de la incontinencia urinaria ..................................................................................... 19
3- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ....................................................................................... 22
4- HIPÓTESIS ................................................................................................................... 23
5- OBJETIVOS .................................................................................................................. 24
5.1 Objetivo principal ............................................................................................................. 24
5.2 Objetivos secundarios ....................................................................................................... 24
6- MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 25
6.1 Criterios de selección (inclusión/exclusión) de los artículos ................................................ 25
6.1.1. Tipo de estudio ................................................................................................................................... 25
6.1.2. Tipo de participantes .......................................................................................................................... 25
6.1.4. Tipo de intervención ........................................................................................................................... 26
6.2 Variables del estudio ........................................................................................................ 27
6.2.1. Variables demográficas ....................................................................................................................... 27
6.2.2. Variables principales ........................................................................................................................... 27
6.2.3. Variables secundarias ......................................................................................................................... 28
6.3 Estrategias de búsqueda ................................................................................................... 29
6.3.1. Bases de datos .................................................................................................................................... 29
5
6.3.2. Selección de los artículos .................................................................................................................... 30
7- Resultados .................................................................................................................. 31
7.1 Resultados de la estrategia de búsqueda ........................................................................... 31
7.2 Características de los estudios ........................................................................................... 33
7.3 Análisis comparativo de los estudios ................................................................................. 42
7.3.1. Criterios de selección de los estudios ................................................................................................. 42
7.3.2. Características de las modalidades de intervención .......................................................................... 43
7.4 Riesgo de sesgo ................................................................................................................ 44
8- Discusión .................................................................................................................... 46
8.1 Limitaciones de la revisión ................................................................................................ 49
8.2 Líneas de futuro ................................................................................................................ 50
9- Conclusión .................................................................................................................. 52
10- Bibliografía ............................................................................................................... 53
11- Anexo ....................................................................................................................... 59
11.1.1. Palabras clave ................................................................................................................................... 59
FIGURAS
Figura 1- Tipos de esclerosis múltiple.......................................................................... 11
Figura 2- Tracto urinario inferior ................................................................................... 13
Figura 3- Sistema nervioso y micción .......................................................................... 14
TABLAS
Tabla 1- Criterios de inclusión y exclusión................................................................... 26
Tabla 2- Características artículo 1 ............................................................................... 36
Tabla 3- Características artículo 2 ............................................................................... 39
Tabla 4- Características artículo 3 ............................................................................... 42
Tabla 5- Características de las modalidades de intervención..................................... 43
Tabla 6- Escala de PEDro ............................................................................................ 45
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6
1- RESUMEN
Introducción: la esclerosis multiple (EM) es una enfermedad desmielinizante,
cronica, autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central
(SNC). Es la causa de discapacidad neurologica no traumatica mas frecuente en
los adultos jovenes, entre los 20 y 40 años, principalmente en mujeres. Durante
el curso de la EM, la mayoria de los pacientes desarrollan sintomas urinarios
(hasta en un 97%), sin diferencias entre sexos. Se considera el tratamiento de
Fisioterapia, como el primer paso a seguir en la recuperacion de la incontinencia
urinaria (IU) en sus diferentes tipos, ya que es una terapia efectiva, no agresiva,
sin efectos secundarios y de bajo coste. La primera linea de tratamiento de la IU
esta basada en el tratamiento de la musculatura pelvica o perineal mediante el
entrenamiento vesical, la reeducacion del suelo pelvico y la electroestimulacion
que, junto con el tratamiento farmacologico son las terapias mas efectivas. Sin
embargo, existe poca evidencia que muestre un significativo beneficio positivo
de la electroestimulacion en el tratamiento de la IU en pacientes con EM.
Objetivo: evaluar la eficiencia del tratamiento de electroestimulación en el
manejo de la incontinencia urinaria en pacientes adultos con esclerosis múltiple.
Material y métodos: la estrategia de búsqueda ha sido efectuada en las bases
de datos MEDLINE/ PubMed, PEDro y Cochrane Library. Las palabras clave
introducidas fueron: Multiple sclerosis, electrotherapies, electrical stimulation,
incontinence, urinary incontinence, bladder dysfunction, lower urinary tract
dysfunction, pelvic floor muscle training. El analisis comparativo de los articulos
seleccionados se hizo mirando las variables de cada estudio, las diferentes
modalidades de tratamiento y mirando los resultados obtenidos en cada articulo.
Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que se basaran en pacientes
adultos con esclerosis múltiple con problemas de incontiencia urinaria y que
utilizaran electroestimulación como tratamiento. El analisis de la calidad
metodologica y/o del riesgo de sesgo de los estudios se hizo mediante la escala
PEDro.
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7
Resultados: Se seleccionaron 3 artículos que evaluaran el impacto de la
electroestimulación en combinación con ejercicios de la musculatura pélvica y el
Biofeedback EMG. El tipo de electroestimulación más empleado fue el Active
NMES intravaginal. Se obtuvieron resultados realmente positivos en cuanto a la
disminución nº de pérdidas urinarias y el aumento en la calidad de vida.
Discusión: En los tres articulos revisados se vió que el NMES combinado con
ejercicios del suelo pévico y Biofeedback EMG consigue mejores resultados. Los
cambios observados en la reduccion en el numero de episodios de incontinencia
y en la funcion de la vejiga, combinados con una baja incidencia de efectos
secundarios en esta poblacion de estudio, se han traducido en beneficios para
el paciente.
Conclusiones: La efectividad de estas intervenciones dentro de una pobación
con EM no ha sido establecida previamente y aunque se reconoce que los
numeros pequenos incluidos en este estudio no pueden proporcionar evidencia
definitiva de efecto, y tambien cualquier beneficio obtenido puede ser transitorio
debido a la naturaleza progresiva de la EM; creemos que los efectos terapeuticos
potenciales son "reales" y, por lo tanto, requieren una investigacion mas
profunda.
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2- INTRODUCCIÓN
2.1 Definición
La esclerosis multiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, cronica,
autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central (SNC).
El primer registro relacionado con la esclerosis múltiple fue la descripción de
placas patológicas en el sistema nervioso central por R. Carswell y J. Cruveilhier,
pero fue J. Charcot quien realizó las primeras descripciones anatómicas y
clínicas detalladas en la enfermedad (Carnero Contentti, 2011).
La segunda definicion patologica reside en su nombre, esclerosis multiple o
esclerosis en placas, que indica el caracter parcheado (placas) de las lesiones
frente a la lesion unica o difusa y la perdida de tejido y presencia de cicatrices
glioticas (esclerosis). Estas dos caracteristicas patologicas, las placas y la
desmielinizacion, son tipicas de la enfermedad, pero representan solo la parte
mas llamativa y explican una parte de la patogenia de la EM (GUÍA DE
ORIENTACIÓN et al., ).
Es una enfermedad desmielinizante, caracterizada por la triada de inflamación,
desmielinización y gliosis que está representada por la afectacion de la sustancia
blanca del cerebro y de la médula espinal y la extensa perdida de mielina.
Origina déficits funcionales y estructurales y una amplia gama de disfunción
neurológica. Causa gran variedad de sintomatologia clinica que lleva a la
discapacidad en los pacientes. Es la causa de discapacidad neurologica no
traumatica mas frecuente en los adultos jovenes, entre los 20 y 40 años,
principalmente en mujeres. Su entidad es multicausal, en la que no solo
interactúan factores genéticos e inmunes sino también infecciosos.
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2.2 Epidemiología
Se calcula que hay 2,5 millones de personas en el mundo con esclerosis múltiple.
En Estados Unidos (EE. UU.) se calcula una tasa de prevalencia alta, de unos
100 casos/105
habitantes, con unos 250-300.000 pacientes afectos. Existe una
distribución de características irregulares a lo largo del mundo, detectándose
mayor prevalencia a medida que se aleja del ecuador, entre los 40-60º de latitud
Norte donde España se encuentra en la zona de riesgo medio (Carretero Ares,
Bowakim Dib, & Acebes Rey, 2001).
La EM es la enfermedad neurologica cronica mas frecuente en adultos jovenes
de Europa y Norteamerica. La EM muestra un predominio de mujeres sobre
hombres de, al menos, dos a uno. La prevalencia de la EM es de 45-60 casos
por 100.000 habitantes en Espana. Se calcula que puede haber alrededor de los
40.000 pacientes y actualmente la incidencia de la enfermedad se situa entre 3
y 4 casos nuevos al ano por cada 100.000 habitantes; lo que hace suponer que
en los proximos anos las cifras de prevalencia aumenten hasta llegar a los 100
casos por 100.000 habitantes. No se conoce con exactitud la tasa de mortalidad,
aunque se estima recientemente que esta en torno a 0,35 fallecimientos por cada
105 habitantes y ano. Al menos el 85% de los pacientes afectados de EM
debutan con una forma evolutiva remitente recidivante (RR) (Casanova Estruch
et al., 2011).
2.3 Etiología
La EM es una entidad clinico-patologica de etiologia desconocida, en la que
estan implicados distintos mecanismos patogenicos: autoinmunidad, inflamacion
y degeneracion. Esto se explica por una combinacion de factores ambientales y
geneticos que conducen a estas reacciones autoinmunes contra las estructuras
del SNC, que a su vez generan danos en sus tejidos y deterioro neurologico
(Döring, Pfueller, Paul, & Dörr, 2011).
El protagonismo de cada uno de ellos y el momento de su maxima participacion
son distintos en cada EM. Todos estos hechos condicionan que la EM tenga
manifestaciones clínicas variadas y un curso evolutivo muy poco predecible.
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La EM es una enfermedad desmielinizante en la que los factores geneticos son
importantes en su desarrollo, pero no todas las personas que son geneticamente
susceptibles acaban desarrollando la enfermedad. Esta observacion ha
estimulado la busqueda de posibles factores ambientales iniciadores de la
enfermedad, como por ejemplo las infecciones (GUÍA DE ORIENTACIÓN et al.,
).
2.4 Clasificación
La EM se clasifica en varios subtipos basandose en el curso clinico:
Remitente-recurrente (EMRR): es el tipo más frecuente afectando a cerca
del 85% de los pacientes. En las fases iniciales puede no haber sintomas,
a veces incluso durante varios anos. Sin embargo, las lesiones
inflamatorias en el SNC ya se estan produciendo. Los brotes son
imprevisibles y pueden aparecer sintomas en cualquier momento. Se
tratan de episodios o brotes de disfuncion neurologica mas o menos
reversibles que se repiten a lo largo del tiempo y van dejando secuelas
mas o menos reversibles.
Secundariamente progresiva (EMSP): son aproximadamente el 50% de
las formas de EMRR que aparecen 10-20 anos despues de la instalacion
de la enfermedad, el grado de discapacidad persiste y/o empeora entre
brotes, las remisiones se vuelven infrecuentes y por lo general son
remplazadas por un empeoramiento gradual de los sintomas neurologicos
a lo largo de meses a anos teniendo mayor número de brotes y secuelas.
Primariamente progresiva (EMPP): es poco frecuente solo 15% de los
pacientes con EM. Se presentan por la ausencia de brotes definidos, con
un comienzo lento y un empeoramiento constante de los sintomas sin un
periodo intermedio de remision. No hay episodios tipo recidiva, solo fases
de estabilidad ocasionales y mejorias pasajeras poco importantes.
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Progresiva-recurrente (EMPR): es un subtipo de la forma primaria
progresiva (EMPP) que puede tener recaidas raras sobreimpuestas a una
progresion lenta. Hay progresion desde el comienzo, pero a diferencia de
los pacientes con EMPP, estos muestran brotes agudos claros, con o sin
recuperacion completa. Los periodos entre brotes se caracterizan por una
progresion continua.
2.5 Síntomas
El abanico de manifestaciones clinicas de la EM es muy amplio: no existe un
patron clinico de presentacion (Carretero Ares et al., 2001). La caracteristica
clinica que mejor la define es la variabilidad, el afectado puede presentar
cualquier sintoma (manifestacion/ traduccion clinica del deficit) de disfuncion del
SNC (GUÍA DE ORIENTACIÓN et al., ).
Los sintomas mas frecuentes de la EM corresponden a:
• Debilidad en los miembros, dificultad en la marcha o coordinar
movimientos y falta equilibrio: caracterizada por la perdida de fuerza
en 1 o mas miembros, especialmente los inferiores, produciendo una
marcha en la que apenas se elevan las piernas.
Figura 1- Tipos de esclerosis múltiple
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• Sensación de hormigueo o entumecimiento: sensaciones anormales
que pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero con frecuencia se
sienten en las extremidades.
• Falta de sensibilidad y de fuerza: hasta un 40-45% de los pacientes
presentan esta forma. Consiste en parestesias o acorchamiento de 1 o
mas miembros.
• Problemas de vision: son por afectacion del nervio óptico o el quiasma.
• Temblores: intencional en los movimientos voluntarios, como signo
caracteristico de la esclerosis en placa.
• Espasticidad: pérdida del equilibrio entre la contracción y la relajación
de los músculos que conlleva a un estado de rigidez constante y de
espasmos musculares involuntarios.
• Dolor: que se presenta de diversas maneras, como una neuralgia del
trigemino, convulsiones o disestesias, que pueden remedar sensaciones
electricas.
• Fatiga: sensación de falta de energía, de agotamiento o de cansancio,
exacerbada por el aumento de temperatura.
• Alteraciones de los esfínteres: con perdida de pequenos volumenes de
orina hasta en un 70%.
• Alteraciones sexuales: Problemas con funciones sexuales tales como
excitacion, preparacion, lubricacion, ...
• Transtornos cognitivos: presentes en un 40-70% de los pacientes, con
mayor afectacion de la memoria reciente, de la funcion verbal, el
razonamiento conceptual, con alteraciones del lenguaje y alteraciones de
la percepcion visual.
• Transtornos afectivos: cambios emocionales, depresión…
• Deficiencias de la deglución: Dificultad para tragar la saliva, liquidos o
alimentos solidos.
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• Mareos o vértigo al cambiar de posición
Las alteraciones motoras son en un 90-95% las mas frecuentes, seguidas de las
alteraciones sensitivas en un 77% y de las cerebelosas en un 75%. Se siguen
de alteraciones en el tronco cerebral, del control de esfinteres, mentales y
visuales (Carretero Ares et al., 2001) . Dada la diversidad en la presentacion de
sintomas en cada persona con EM, asi como de su frecuencia e intensidad, se
considera que no existe una EM tipica.
Dentro de los síntomas que presenta la EM en este trabajo nos vamos a centrar
en las alteraciones de los esfínteres mas en concreto en la incontinencia urinaria.
2.5.1. Incontinencia urinaria en la esclerosis múltiple
2.5.2. Definición
La insuficiencia urinaria (IU), segun la International Continence Society (ICS), es
cualquier perdida involuntaria de orina que supone un problema social o
higienico (Shultz, 2011) .
La disfunción de la vejiga es muy frecuente en el curso evolutivo de la esclerosis
múltiple y constituyen una causa importante de discapacidad y minusvalia,
afectando al 80%-100% de los pacientes durante el curso de la enfermedad.
2.5.3. Recuerdo anatómico del suelo pélvico y aparato urogenital
El tracto urinario inferior esta formado por la vejiga, una cavidad muscular con
doble funcion (almacenamiento y vaciado de la
orina) y por la uretra (conducto de drenaje al
exterior).
El detrusor es la estructura muscular encargada de
la contraccion. El trigono es una region de salida
delimitada por los dos orificios ureterales y la
uretra; forma parte del sistema esfinteriano interno,
que es responsable de la continencia a nivel Figura 2- Tracto urinario inferior
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proximal. La capa circular de musculo estriado y la capa externa de la uretra
constituyen el esfinter externo, necesario para el mantenimiento de la
continencia.
Durante la fase de llenado vesical, la presion en la uretra es superior a la vejiga,
lo que permite la continencia en esta fase. Durante el vaciado, la presion en la
uretra cae por relajacion de los mecanismos esfinterianos y se contrae el
músculo detrusor, la presion vesical supera a la uretral y comienza la miccion
(Francisco Martínez Vázquez, María Dolores Alonso Mesonero, & Eva Costa
Arpín, 2015a).
Estas funciones son llevadas a cabo por
la coordinacion del sistema nervioso
autonomo (SNA), somatico y central. El
reflejo miccional esta mediado por la via
espinobulboespinal que pasa a traves del
nucleo parasimpatico sacro. Por otra
parte, el centro de la miccion esta
modulado por los centros superiores de la
corteza cerebral.
El llenado de la vejiga estimula receptores al estiramiento de este órgano y envía
impulsos a través de los nervios espinales S2 a S4 a la médula espinal y luego
a la corteza sensitiva, donde se percibe la necesidad de orinar.
En un aparato urinario que funciona con normalidad, cuando la vejiga esta llena,
el cerebro recibe un mensaje. A continuacion, este reacciona a la sensacion y
envia a su vez un mensaje a traves de la medula espinal hasta la zona que
controla el funcionamiento de la vejiga (musculo detrusor) y al musculo de la
abertura de la vejiga (esfinter). La coordinacion entre estos dos musculos
permite expulsar la orina de la vejiga (FERERACIÓN ESPANOLA CONTRA LA
LUCHA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (FELEM), ) .
Figura 3- Sistema nervioso y micción
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2.5.4. Patología
Miccion y continencia son, por tanto, el resultado de la coordinacion entre la
presion intravesical y la presion intrauretral, siendo el detrusor, el cuello vesical,
el esfinter estriado y el musculo liso de la uretra las principales estructuras
anatomicas implicadas en este proceso ciclico. Sin embargo, el control voluntario
de la miccion requiere, ademas, de un mecanismo neurofisiologico de gran
complejidad que implica tanto al sistema nervioso periferico como al sistema
nervioso central (Gil Bolaños A., 2004).
La medula espinal desempena un papel decisivo en la disfuncion de la vejiga en
la EM. En la EM las placas de desmielinizacion pueden afectar las distintas vias
aferentes y eferentes que conectan los centros que controlan la miccion: corteza
cerebral, nucleo mesencefalico-pontino y medula espinal (Francisco Martínez
Vázquez et al., 2015). Cuando la EM dana la mielina, los mensajes entre el
cerebro y la parte de la medula que controla la vejiga, pueden quedar
interrumpidos y originarse problemas vesicales. Los trastornos de la micción
afectan el almacenamiento o la eliminación de la orina, ya que ambos procesos
están controlados por los mismos mecanismos neurológicos y urinarios.
(FERERACIÓN ESPANOLA CONTRA LA LUCHA DE LA ESCLEROSIS
MÚLTIPLE (FELEM), ).
2.5.5. Epidemiologia
En las fases iniciales de la enfermedad, un porcentaje bajo de pacientes con EM
tienen quejas urologicas. Durante el curso de la EM, la mayoria de los pacientes
desarrollan sintomas urinarios (hasta en un 97%), sin diferencias entre sexos.
Las alteraciones de la funcion vesical en la EM son esencialmente de dos tipos:
los que se dan en la fase de llenado vesical (irritativos: urgencia y frecuencia
miccional en un 32%, incontinencia en el 9%) y los caracteristicos de la fase de
vaciado (obstructivos: dificultad para iniciar la miccion o tenesmo en el 19%, que
estarian en relacion con la presencia de disinergia del esfinter del detrusor)
(Francisco Martínez Vázquez et al., 2015).
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2.6 Tratamiento de la esclerosis múltiple
2.6.1. Médico
2.6.2. Tratamientos sintomáticos
• FATIGA: Amantadina, Modafinilio, Pemolina, Metilfenidato
• ESPASTICIDAD: Baclofeno oral, Tizanidina, Diazepam, Gabapentina,
Cannabinoides / nabiximols, Baclofeno intratecal, Toxina botulínica A
• CAPACIDAD DE MARCHA: Aminopiridinas / dalfampridina
• DOLOR NEUROPÁTICO: Gabapentina, Carbamacepina, Amitriptilina,
Pregabalina
• DÉFICIT COGNITIVO: Donepezilo, Interferón beta, Acetato de
glatirámero, Rivastigmina, Memantina
• DISFUNCIÓN VESICAL: Oxibutinina, Tolterodina, Desmopresina
(GUÍA DE ORIENTACIÓN et al., )
2.6.3. Tratamiento del brote
La sintomatología del brote es fruto de un proceso inflamatorio localizado
en el SNC y, por ello, su tratamiento está enfocado a controlar el proceso
inflamatorio, especialmente con corticosteroides.
• Corticosteroides: Metilprednisolona, ACTH, Dexametasona
• Plasmaféresis
• Inmunoglobulina G intravenosa
Tratamientos modificadores de la Esclerosis Múltiple aprobados por la
European Medicines Agency (EMA). Septiembre 2018
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2.6.4. Fisioterapéutico
La fisioterapia puede desempeñar un papel esencial para mantener a un
paciente con EM activo y funcional en su día a día. Si bien no existe cura para la
esclerosis múltiple, el ejercicio parece ser beneficioso en múltiples niveles y
puede tener un papel importante que desempeñar para retrasar los síntomas de
la enfermedad. Un tratamiento multidisciplinario para pacientes con EM puede
llevar a efectos positivos.
La fisioterapia debe centrarse en la postura, el movimiento y la función,
considerando cuidadosamente cómo el rendimiento de un paciente puede verse
limitado por la fatiga, el dolor u otros factores.
Durante las primeras etapas de la esclerosis múltiple, los pacientes pueden
presentar deficiencias mínimas. En este momento, el fisioterapeuta puede
centrarse en educar al paciente y a los miembros de la familia sobre la progresión
de la enfermedad y las estrategias que se pueden utilizar para conservar la
energía.
Más adelante en la etapa moderada pueden notar deficiencias en diversos
grados, requiriendo ayuda para las actividades de la vida diaria. En esta etapa
intermedia, la terapia debe centrarse más en mejorar o mantener las funciones
motoras a través de la fuerza, la resistencia, la flexibilidad, el equilibrio y el
entrenamiento respiratorio (Terré Boliart & Orient López, 2007).
En la etapa avanzada la esclerosis múltiple a menudo se presenta con múltiples
deficiencias a medida que aumenta la gravedad en comparación con las etapas
anteriores. Los objetivos principales del fisioterapeuta en esta etapa es
maximizar la independencia del paciente a través del entrenamiento postural, la
función respiratoria, las estrategias de prevención y técnicas de transferencia
adecuadas.
Los objetivos del tratamiento y las estrategias que utilizaremos irán en función
del déficit que el paciente presente y de su pronóstico.
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18
Intervenciones más utilizadas por los fisioterapeutas en los síntomas más
comunes de los pacientes con EM: (Facultad de Ciencias de la Salud, )
- Dolor: estiramientos, masaje, ultrasonido, reeducación postural o
hidroterapia.
- Déficit motor: trabajo de la fuerza, trabajo del equilibrio, ejercicios
respiratorios, Kabat o PNF…
- Déficit sensorial: estimular la sensibilidad profunda con el uso de
aferencias sensitivas (visuales, espaciales, cinestésicas, auditivas).
- Fatiga: ejercicios aeróbicos para aumentar su capacidad de resistencia,
que les ayudara a ser mas funcionales a lo largo del día. También se
enseñan estrategias para la conservación de la energía para ayudar a
reducir la fatiga durante las actividades diarias.
- Espasticidad: crioterapia, hidroterapia, movilizaciones pasivas, posturas
inhibitorias, estiramientos, ejercicios para la amplitud del movimiento,
reeducación postural y electroestimulación. La combinación de todas
técnicas suele ser lo más utilizado (Terré Boliart & Orient López, 2007)
- Equilibrio, coordinación y déficits posturales: ejercicios posturales,
fortalecimiento del CORE, entrenamiento del equilibrio estático y
dinámico, terapia acuática, ejercicios propioceptivos y entrenamiento de
la resistencia.
- Movilidad: El entrenamiento locomotor se enfoca en aumentar la fuerza
de las piernas y la zona lumbo-pélvica junto con el entrenamiento de la
postura y el equilibrio a través de actividades de la marcha. Ortesis y
dispositivos de asistencia pueden ser utilizados si es necesario. El
entrenamiento funcional implica la movilidad en la cama, las
transferencias y el desarrollo de estrategias sobre cómo poder manejarse
de manera segura en su casa (Ko Ko, 1999)
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2.6.5. Tratamiento médico de la incontinencia urinaria
Lo primero es diferenciar si se trata de un síndrome irritativo u obstructivo. Para
un síndrome irritativo el tratamiento debe basarse en fármacos
anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, propantelina, cloruro de trospio)
(Francisco Martínez Vázquez, María Dolores Alonso Mesonero, & Eva Costa
Arpín, 2015b) o bien por cirugía intentar aumentar la resistencia del ureter,
ademas de otros tratamientos coadyuvantes, como el empleo de panales y/o
colectores. En cambio, si se trata de un síndrome obstructivo se debe tratar con
− bloqueantes (fenoxibenzamina, alfuzosina, tamsulosina, doxazosina,
terazosina) con el fin de disminuir la resistencia uretral, al igual que el empleo de
cateterismos intermitentes y la aplicacion de cirugia endoscopica desosbtructiva
(Carretero Ares et al., 2001) .
2.6.6. Fisioterapéutico de la incontinencia urinaria
El tratamiento de la IUU tiene como objetivo reducir o eliminar los sintomas de
aumento de frecuencia miccional, urgencia e incontinencia asi como mejorar la
CdV (Sociedad ESpañola de Ginecología y obstetrícia. Protocolos SEGO.,
2015).
En el ano 2001 la ICI (Internacional Consultation on Incontinence) considera el
tratamiento de Fisioterapia, concretamente los ejercicios del suelo pelvico, como
el primer paso en la recuperacion de la incontinencia urinaria en sus diferentes
tipos, ya que es una terapia efectiva, no agresiva, sin efectos secundarios y poco
costosa (Ilustre colegio profesional de Fisioterapeutas de Andalucía, 2013).
El tratamiento de fisioterapia para la incontinencia urinaria se enfoca en:
• Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico: favorece la adquisicion
de habilidades en la contraccion de la musculatura del suelo pelvico. La
guia NICE de incontinencia urianaria (Hersh, Lauren, MD|Salzman,
Brooke, MD, 2013) , establece como directrices para un entrenamiento
adecuado que se realice un minimo de 3 meses, con una ejecucion de 8
repeticiones y durante 3 veces al dia.
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20
• Biofeedback: tiene como objetivos que los pacientes consigan un buen
control voluntario sobre la musculatura estriada (musculo elevador del ano
o esfinter uretral externo), una mayor conciencia de la zona pelviperineal
y una disminucion de las contracciones de los musculos antagonistas.
Este sistema recoge o capta informacion de un proceso fisiologico que
sucede de forma inconsciente para el individuo; dicha informacion se
amplifica y es devuelta en forma de senal visual o auditiva para que pueda
ser captada por la paciente. La respuesta obtenida debe ser medible y
detectable, requiere la participacion activa de los individuos (Berghmans
B et al, 2002) .
• Dispositivos intracavitarios - conos vaginales: tienen como objetivo
conseguir un entrenamiento de la musculatura del suelo pelvico, mediante
la introduccion de un peso en la vagina que provoca una contraccion de
dicha musculatura para mantener el peso en su sitio y evitar asi, su caida.
• Electroestimulación funcional: consiste en una estimulacion de origen
nervioso que tiene como objetivo actuar sobre los circuitos o fibras
nerviosas responsables de la incontinencia urinaria. Busca activar las
raices sacras S1-S2-S3, para conseguir una contraccion de la
musculatura implicada en esta disfuncion. Tiene como objetivo la mejora
de la presion de cierre uretral y la activacion esfinteriana mediante la
estimulacion de las fibras nerviosas del nervio pudendo, mientras que, en
la incontinencia urinaria de urgencia, se persigue la inhibicion de las
contracciones reflejas del musculo detrusor para conseguir una
contraccion de la musculatura peri y para uretral, ya sea de forma directa
sobre dicha musculatura o a través de los reflejos espinales.
• Estimulación del nervio tibial posterior (TTNS): provoca una
electroestimulacion retrograda del plexo nervioso sacro. Se ha aplicado
tanto de forma transcutanea, con electrodo de superfície como
percutanea, con electrodo de aguja, con el electrodo activo colocado por
encima del maleolo medial y el electrodo adhesivo dispersivo cerca del
arco plantar (Tai C et al, 2012).
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21
• Magnetoterapia: La corriente magnética puede facilitar la estimulacion
de la inervacion autonoma y somatica de la musculatura del suelo pelvico
y de las raices sacras sin el uso de electrodos, solo colocandolos en un
campo magnetico.
• Electroestimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS): la
estimulacion nerviosa transcutanea es una forma de estimulacion
electrica que pretende estimular los dermatomas S2-S4 mediante
electrodos colocados en dichos dermatomas (Van Balken MR, 2007).
• Entrenamiento vesical: el aprendizaje individual de nuevos patrones
miccionales para restablecer los que se consideran normales, en quienes
se encuentran alterados. (Ilustre colegio profesional de Fisioterapeutas
de Andalucía, 2013)
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22
3- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Elegí la esclerosis múltiple como tema para la realización de mi Trabajo de fin
de grado porque es una enfermedad que afecta a una gran parte de la poblacion
mundial y que ha venido aumentado su incidencia, sus efectos son devastadores
en quien la padece y los costos de su tratamiento suelen ser elevados y no
aseguran la curacion sino la disminucion del riesgo de nuevos brotes. Aunque a
corto plazo se observa un efecto beneficioso en el tratamiento, los resultados a
largo plazo suelen ser deficientes debido al curso progresivo de la enfermedad
y los posibles efectos secundarios relacionados.
Dentro de esta enfermedad la incidencia de las alteraciones miccionales es alta,
pues alcanza hasta un 97% de los enfermos a lo largo de la enfermedad. El curso
natural de la EM puede ser extremadamente heterogéneo y la prevalencia y
severidad de los síntomas de hiperactividad del detrusor y su impacto en la
calidad de vida pueden variar ampliamente entre los pacientes y el curso clínico.
Y es que, la incontinencia urinaria, es una afeccion que limita la autonomia,
reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida de los que la
sufren. Ademas genera un impacto importante en las esferas afectiva, social y
profesional.
En nuestro pais es aun un trastorno poco conocido y abordado con ciertos
deficits, pero la demanda social cada dia va en aumento, aunque muchas
mujeres u hombres con incontinencia moderada o grave no piden ayuda
profesional por verguenza, tabu, falta de conocimiento ante la existencia de
tratamientos posibles o incluso porque lo aceptan como un problema que deben
sufrir y que consideran normal. La tolerancia psicologica y social a esta
disfuncion cada dia es menor.
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23
4- HIPÓTESIS
El uso de la electroestimulación como tratamiento disminuye el número de
perdidas urinarias y mejora la calidad de vida en pacientes con esclerosis
múltiple.
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24
5- OBJETIVOS
5.1 Objetivo principal
Evaluar la eficiencia del tratamiento de electroestimulación en el manejo de la
incontinencia urinaria en pacientes adultos con esclerosis múltiple.
5.2 Objetivos secundarios
- Evaluar la repercusión del tratamiento fisioterapéutico en la calidad de
vida en pacientes con esclerosis múltiple.
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25
6- MATERIAL Y MÉTODOS
6.1 Criterios de selección (inclusión/exclusión) de los artículos
6.1.1. Tipo de estudio
Revisión sistemática con el objetivo de seleccionar artículos que traten sobre la
electroestimulación como tratamiento experimental de la incontinencia urinaria
en pacientes adultos que padecen de esclerosis múltiple. Se seguirán las
recomendaciones de la guía PRISMA (Hutton, Catala-Lopez, & Moher, 2016).
Estudios controlados aleatorios (RCT) han sido seleccionados. Cada articulo
presenta un ensayo en el cual los participantes se ven asignados de forma
aleatorizada a un grupo control (con tratamiento placebo de electroestimulación
o con otro tipo de tratamiento) y a un grupo experimental (tratamiento de
electroestimulación).
6.1.2. Tipo de participantes
6.1.3. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
▪ Diagnosticado de esclerosis múltiple
hace más de 3 meses
▪ Adultos > 18 años
▪ EDSS < 6-5-7.5
▪ Sin cambios físicos ni psicológicos en
los 4 meses previos
▪ Perdidas involuntarias de orina
▪ Frecuencia de evacuación > 8 en 24h
▪ Nocturia
▪ Alguna disfunción como flujo
deficiente y vaciamiento incompleto
demostrados en la uroflujometria
▪ Capaces de contraer los músculos del
suelo pélvico (evaluado mediante
▪ Recaída de la esclerosis múltiple que
requería hospitalización 3 meses antes
del estudio o durante
▪ Prolapso sintomático
▪ Tratamiento previo o actual para la
hiperplasia prostática
▪ Presencia de una infección del tracto
urinario confirmada por pruebas de
laboratorio
▪ Diagnostico actual o reciente de una
afección médica grave (distinta a la EM)
▪ Deterioro cognitivo grave
▪ Contraindicaciones para la
electroestimulación (embarazo)
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26
palpación digital por el investigador
principal o PERFECT Scheme)
▪ Si se han sometido a cirugía
ginecológica, urológica y/o neurológica
previa
▪ Cesárea o parto vaginal en los últimos 6
meses
▪ Prolapso de los órganos pélvicos mayor
que el estadio I en POP-Q
▪ Menopausia
Tabla 1- Criterios de inclusión y exclusión
6.1.4. Tipo de intervención
El tipo de intervención es la electroestimulación, que se aplicó en pacientes con
esclerosis múltiple con disfunción del tracto urinario. Las intervenciones fueron
aleatoriarizadas y divididas en diferentes grupos aplicadas por el mismo
fisioterapeuta en todos los grupos. El tratamiento básico de NMES aplicado en
los 3 estudios fue: en el grupo experimental el tratamiento recibido de
electroestimulación fue intravaginal con dos parámetros diferentes. El primer
parámetro solo se aplicaba en la clínica y consistía en una corriente bifásica
constante con una frecuencia de 40 Hz, un pulso de 250 µs, un tiempo de
estimulación de 5 segundos con descanso de 10 segundos y una rampa de 1
segundo, a una intensidad máxima tolerada por el paciente. El segundo
parámetro se aplicaba tanto en la clínica como en casa y consistía en una
frecuencia de 10 Hz, un pulso de 450 µs, un tiempo de estimulación de 10
segundos con descanso de 3 segundos y una rampa de 2 segundo, a una
intensidad máxima tolerada por el paciente. La estimulacion en la clinica
(semanalmente) fue inicialmente de 5 minutos, aumentando a un maximo de 30
minutos, según la tolerancia del paciente.
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27
6.2 Variables del estudio
En este estudio vamos a focalizarnos en la incontinencia urinaria. Puede
definirse como la enfermedad, o condición médica, caracterizada por cualquier
pérdida involuntaria de orina que supone un problema higiénico o social (J. E.
Robles, 2006) . Esta se evalúa mediante cuestionarios a los pacientes, diarios
miccionales, análisis de la orina o evaluaciones urodinámicas (explicadas
posteriormente en las variables)
6.2.1. Variables demográficas
Estas variables fueron recogidas al comienzo del estudio a todos los
participantes.
• Edad: representada en años
• Índice de masa corporal: consiste en dividir el peso, expresado en kilos,
entre la estatura, en metros, elevada al cuadrado (kg/m2)
• Puntuación en la EDSS: escala que mide el grado de discapacidad en la
esclerosis múltiple, esta escala varía del 0 al 10 con incrementos de 0.5
unidades donde el 10 representa el máximo nivel de discapacidad (Twork
et al., 2010).
6.2.2. Variables principales
• Nº de episodios de fuga: se valora con la utilización de un diario miccional,
herramienta que proporciona una buena información sobre las características
de la dinámica miccional, la frecuencia y cuantía de las pérdidas de orina. En
el diario miccional se apunta durante 3 días todas las micciones que se
hacen, a qué hora del día y cuánta cantidad de orina se elimina cada vez.
Además, se anotan la cantidad de líquidos que se beben, las horas en las
que se han tenido pérdidas de orina, así como cuantas veces tiene que orinar
por la noche. Durante la primera reunión los participantes fueron enseñados
por un fisioterapeuta de como completar el diario miccional de forma verbal y
escrita.
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28
• Grado de incontinencia: se mide mediante la prueba del pañal de 24 horas,
es una prueba que cuantifica la pérdida de orina. Mide la diferencia de peso
de la compresa/pañal antes y después de su uso. Esto proporciona la
gravedad de la incontinencia.
6.2.3. Variables secundarias
• Características del flujo urinario: se analiza mediante una uroflujometria, es
una prueba que entrega información cuantitativa objetiva. El paciente orina
en un retrete habilitado con un dispositivo, durante el tiempo que necesite.
Consiste en la medicion del caudal que sale por la uretra durante la miccion
en condiciones lo mas comodas posibles para el paciente. En esta prueba
se valorara principalmente el volumen miccional (en ml), el flujo miccional y
el residuo postmiccional (en ml), para evaluar la posible asociacion de esta
patologia con una obstruccion del tracto urinario inferior. La vejiga a través
de catéter uretral (Urodyn 5000) con un llenado de 200ml usando un catéter
de tamaño 12 Foley. El resultado será un gráfico en el que muestra el
volumen de orina con relación al tiempo que se ha tardado (Flujo máximo
(Qmax; ml/sec) y VV (ml).
• Contractibilidad global de los músculos del suelo pélvico: o EMG Biofeedback: esta prueba muestra la actividad muscular del
músculo sobre el que se colocan los electrodos. Fue realizada usando
el aparato Neurotrac ™ ETS (Software Manual, ) con los electrodos
periformes para las mujeres o anuformes para los hombres. Se
registró la máxima contracción y ralajación (uV) para una resistencia
(según la capacidad).
o Digital assessment of Pelvic Floor Muscles (PFM): esta prueba mide
la fuerza y resistencia de los músculos del suelo pélvico mediante la
palpación a través de la vagina según el PERFECT scheme. El
PERFECT scheme incluye la evaluación de la potencia (P), la
resistencia (E), el número de repeticiones (R) y el número de
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29
contracciones (F), con cada tiempo de contracción completando. La
potencia (fuerza) se calificó de 0 a 5, de acuerdo con el sistema de
clasificación de Oxford modificado, en la que 0 no representa
contracción (Laycock & Jerwood, 2001).
• Impacto de la incontinencia en la vida cotidiana del paciente:
o Incontinence Impact Questionnaire (IIQ): este cuestionario fue
diseñado para evaluar el impacto de la incontinencia urinaria en las
actividades y en las emociones de las mujeres. El cuestionario se basa
en 30 preguntas que abarcan cuatro campos: actividad física,
relaciones sociales, viajes y salud emocional. Cada pregunta tiene una
escala de respuesta de 4 puntos; se les pide a los pacientes que
evalúen hasta qué punto su incontinencia urinaria afecta a su
funcionamiento diario (0, en absoluto; 1, ligeramente; 2,
moderadamente; 3, en gran medida) (Wagner TH et al, 1996).
o Urinary distress inventory (UDI): Consta de 19 preguntas que cubren
3 campos: síntomas relacionados con incontinencia urinaria en
esfuerzo, sintomás de estrés y obstrucción/malestar en la salida de la
vejiga. La escala de respuesta es la misma que la del IIQ. Las
puntuaciones mas altas en ambos cuestionarios indican más molestias
en la vida del paciente.
6.3 Estrategias de búsqueda
6.3.1. Bases de datos
Para realizar la selección de los artículos, se utilizaron varios soportes de
búsqueda electrónicos: MEDLINE/ PubMed, Cochrane Library y PEDro. La
búsqueda de datos se realizo de noviembre a diciembre 2018. Los artículos
seleccionados fueron publicados desde 2006 hasta agosto de 2016.
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30
6.3.2. Selección de los artículos
Se procedió a la extracción de las características generales de los estudios
(autor, tipo de estudio, tamaño de muestra, tipo de intervención utilizada). El
título y el resumen de cada artículo fueron examinados y se eliminaron de nuevo
los artículos que no eran en inglés o castellano, que no eran estudios basados
en la fisioterapia, que no fuesen sobre la esclerosis múltiple o que no fuesen
basados e la electroterapia como tratamiento de la incontinencia urinaria, como
lo describe el diagrama de flujo.
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31
7- Resultados
7.1 Resultados de la estrategia de búsqueda
7.1.1. Selección de los artículos
Se revisó todos los estudios identificados teniendo en cuenta los criterios de
elegibilidad y selección definidos anteriormente y se encontraron 22 artículos. Se
excluyeron los artículos duplicados y quedaron 21 artículos. Tras la seleccion en
base a los criterios de inclusion y exclusion, y tras el proceso de duplicacion, se
verificó estas condiciones en 3 estudios, que han sido los seleccionados (Lúcio
et al., 2016; McClurg, Ashe, Marshall, & Lowe‐Strong, 2006; McClurg, Ashe, &
Lowe‐Strong, 2008)
Siguiendo la guía PRISMA se obtuvo el Flowchart (Diagrama de flujo) siguiente:
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32
7.1.2. PRISMA 2009 Flow Diagram (Diagrama de flujo)
Artículos encontrados mediante
MEDLINE / PubMed
Sc
ree
nin
g
Inc
lud
ed
E
lig
ibil
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Id
en
tifi
ca
tio
n
Artículos encontrados mediante
PEDro
Artículos después de haber quitado los duplicados
(n = 21)
Artículos después de los
criterios de exclusión
(n = 10)
Exclusión
- Estudios basados en la fisioterapia
- Estudios sobre la eslcerosis múltiple
- Estudios basados en la electroterapia como tratamiento de la incontinencia urinaria
- Estudios en inglés o español
(n = 11)
Estudios incluidos
(n = 3)
(n = 11 ) (n = 11 )
Exclusión
Artículos duplicados
(n= 1)
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33
7.2 Características de los estudios
ARTÍCULO 1
Autores, año y país
D. McClurg, R.G. Ashe,
K. Marshall,
and A.S. Lowe-Strong
2006 Northern Ireland, Dublin, Eire
Numero de pacientes
totales (control y experimental)
35 mujeres 5 no cumplieron los criterios de inclusión/exclusión = 30 Grupo 1 = 10 Grupo 2 = 10 Grupo 3 = 10
Características demográficas
Grupo 1 10 mujeres Edad: rango 33-67 años (49.5) EDSS: rango 3.5-7.5 (5.4) Grupo 2 10 mujeres Edad: rango 33-67 años (52.1) EDSS: rango 3.5-7.5 (5.9) Grupo 3 10 mujeres Edad: rango 33-67 años (49.9) EDSS: rango 3.5-7.5 (5.7)
Tipo de esclerosis
Remitente-recurrente (EMRR): Grupo 1: 6 Grupo 2: 6 Grupo 3: 6 Primariamente progresiva (EMPP): Grupo 1: 1 Grupo 2: 2 Grupo 3: 2
Secundariamente progresiva (EMSP): Grupo 1: 3 Grupo 2: 2 Grupo 3: 2
Intervención 9 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFTA Grupo 2 - PFTA - EMG Biofeedback Grupo 3 - PFTA - EMG Biofeedback - NMES
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34
Evaluación 24h pad test
Variable Instrumento
de medida
Cuando se
midió
Tipo de
variable
Grado de
incontinencia
Pañal de 24h
(24h pad test)
Semanas 0, 9,
16 y 24
Cuantitativa
continua
Nº de pérdidad en 24h Frecuencia de evacuación, nocturia, volumen evacuado, y fluidos ingeridos.
Nº de
episodios de
fuga
Frecuencia,
nocturia,
volumenes
Diario
miccional
Semanas 0, 9,
16 y 24
Cuantitativa
discreta
Uroflujometria
Características
del flujo
urinario
Uroflujometría Semanas
0,9, 16 y 24
Cuantitativa
continua
Digital Assessment pf Pelvic Floor Muscles Electromyography Biofeedback Contraction/Relaxation
Contractibilidad
de los
músculos
- EMG
Biofeedback
- Digital
Assesment
PFM
Semanas 0,
9, 16 y 24
Cuantitativa
continua
Semanas 0,
9, 16 y 24
Solo grupos
2 y 3
King’s Health Questionnaire Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urinary Distress Inventory (UDI)
Impacto en la
vida cotidiana
- Incontinence
Impact
Questionnaire
- Urinary
distress
inventory
Semanas 0,
9, 16 y 24
Cualitativa
ordinal
Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQoL-54) Instrument.
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35
Resultados Diario miccional- Perdidas de orina en 24h: - Semana 9: grupo 1 demostró una reducción del 12%, grupo 2 45% y
grupo 3 68% - Semana 16: grupo 1 17%, grupo 2 45% y grupo 3 70% - Semana 24: grupo 1 pequeño cambio, grupo 2 58% y grupo 3 76% 24 pad-test- grado de incontinencia:
- Semana 9: grupo 1 demostró una reducción del 29%, grupo 2 55% y grupo 3 74%
- Semana 16: grupo 1 12%, grupo 2 55% y grupo 3 77% - Semana 24: grupo 1 similar a la semana 16, grupo 2 62% y grupo 3
86%
24 pad-test- frecuencia, nocturia, volumenes:
No cambios estadísticamente significativos en la frecuencia de evacuación. Sin embargo, la nocturia se redujo en todos los grupos en la semana 9, que se mantuvo, en la semana 24. La producción urinaria total en todos los grupos demostró una pequeña reducción en la semana 9, que luego aumentó ligeramente en las semanas 16 y 24.
Uroflujometria – características del flujo urinario:
- Natural fill uroflujometry: o Grupo 1: pocos cambios o Grupo 2: empeoró en Qmax con mejora en residuos de post-
vacio en semana 9, que al final mejoraron al final del estudio o Grupo 3: mejora en Qmax, VVs y post-void en la semana 24
Digital Assessment pf Pelvic Floor Muscles – contractibilidad de los músculos: - Potencia:
o Semana 0: grado 1 o menor o Semana 9: grupo 1 grado 1.6, grupo 2 grado 1.7 y grupo 3
grado 2.1 o Semana 24: poca mejoría en comparación con la semana 9
- Resistencia: o Semana 0: <4 seg o Semana 9: grupo 1 aumentó a 4.7 seg, grupo 2 10.1 seg y
grupo 3 10.6 seg
o Semana 24: todos los grupos demostraron una disminución
en la resistencia en comparación con la semana 9, grupo 1 disminución de 1.1 seg por debajo de los valores de referencia, grupo 2 6.5 seg y grupo 3 6.3 seg
Electromyography Biofeedback Contraction/Relaxation – contractibilidad de los músculos
- Fase de contracción o Semana 0: grupo 2 13.9 uV, grupo 3 19.3 uV o Semana 9: grupo 2 19.2 uV y grupo 3 26.8 uV
- Fase de relajación o Semana 0: grupo 2 5.9 uV, grupo 3 6.9 uV o Semana 9: grupo 2 5.5 uV y grupo 3 8.0 uV
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36
King’s Health Questionnaire – impacto en la vida cotidiana Los resultados para KHQ fueron variables tanto dentro como entre los grupos, sin embargo, se demostraron mejoras significativas en los grupos de 2 y 3. Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urinary Distress Inventory (UDI) - IIQ:
o Semana 9: grupo 1 deterioro en QoL en todas las subescalas en comparación con la semana 0 con un pequeño incremento en la puntuación toral, grupo 2 mejoró en todas las subescalas y una mejora estadísticamente significable en la puntuación total y grupo 3 mejoría notable en la puntuación total y en todas las subescalas excepto en la de viajar que mejoró pero no mucho.
o Semana 16: los resultados del grupo 1 volvieron casi a los valores de la semana 0, grupo 2 y 3 mantuvieron sus mejorías
o Semana 24: grupo 1 no diferencias, grupo 2 puntuación total se mantiene y demuestra una mejoría y grupo 3 mantiene la mejoría en todas las subescalas
- UDI: o Semana 9: grupo 1 no diferencias, grupo 2 y 3 mejoría en
todas las subescalas y puntuación total o Semana 16 y 24: grupo 1 demostró un deterioro en QoL en
todas las subescalas y en la puntuación total en comparación con la semana 0, grupos 2 y 3 mantuvieron la mejoría
Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQoL-54) Instrument. Los resultados para el MSQoL-54 fueron variables tanto dentro como entre los grupos, sin embargo, se demostraron mejoras significativas en la subescala de la función cognitiva en todos los puntos temporales del Grupo 3. Además, al final del estudio también se observaron mejoras
estadísticamente significativas en la subescala de bienestar emocional en los Grupos 2 y 3.
Tabla 2- Características artículo 1
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37
ARTÍCULO 2
Autores, año y país
D. McClurg, R.G. Ashe, and A.S. Lowe-Strong
2008 Northern Ireland, UK
Numero de pacientes totales
(control y experimental)
95 mujeres y hombres 14 no cumplieron los criterios de inclusión/exclusión y 7 no estaban dispuestos a participar = 74 Grupo 1 placebo (37) -1 demasiado exigente = 36 Grupo 2 tratamiento activo (37) -1 infección urinaria= 36
Características demográficas
Grupo 1 26 mujeres 11 hombres Edad: rango 27-72 años (52.0) EDSS: rango 2.0-7.5 (4.9) Grupo 2 31 mujeres 6 hombres Edad: rango 27-72 años (48.3) EDSS: rango 2.0-7.5 (4.7)
Tipo de esclerosis
Remitente-recurrente (EMRR): Grupo 1: 13 Grupo 2: 20 Primariamente progresiva (EMPP): Grupo 1: 8 Grupo 2: 5 Secundariamente progresiva (EMSP): Grupo 1: 16 Grupo 2: 12
Intervención 9 semanas de tratamiento Evaluación en las semanas: 0, 9, 16 y 24 Grupo 1 - PFMT: ejercicio de la musculatura pélvica diario - EMG Biofeedback - Placebo NMES: parámetros con un efecto no fisiológico Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Active NMES: 2 tipos de parametros: 1- promueve el uso correcto de
los musculos del sueolo pélvico 2- inhibe la hiperacividad del detrusor
Evaluación 24h pad test
Variable Instrumento
de medida
Cuando se
midió
Tipo de
variable
Grado de
incontinencia
Pañal de 24h
(24h pad test)
Semanas 0, 9,
16 y 24
Cuantitativa
continua
Uroflujometria
Características
del flujo
urinario
Uroflujometría Semanas 0,9
y 24
Cuantitativa
continua
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38
Digital Assessment of Pelvic Floor Muscles Electromyography Biofeedback Contraction (Work) Relaxation (Rest) and Endurance
Contractibilidad
de los
músculos
- EMG
Biofeedback
- Digital
Assesment
PFM
Semanas 0,
9, 16 y 24
Cuantitativa
continua
Semanas 0,
9 y 24
Visual Analogue Scale Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urogenital Distress Inventory (UDI)
Impacto en la
vida cotidiana
- Incontinence
Impact
Questionnaire
- Urinary
distress
inventory
Semanas 0,
9, 16 y 24
Cualitativa
ordinal
International Prostate Symptom Score (IPSS)
Resultados Perdidas de orina en 24h: - Semana 9: diferencias significables entre grupos, donde el grupo 2
demostró una mejoría superior. - Semanas 16 y 24: la diferencia no se mantuvo
24h pad-test- grado de incontinencia:
- Semana 0: grupo 1 demostró un aumento de peso mayor que el grupo 2
- Semana 9: el grupo 2 demostró un beneficio superior - Semanas 16 y 24: se mantuvo esta diferencia significativa
Uroflujometria:
El grupo 2 demostró una mejoría estadísticamente superior en la semana 9 para el volumen de vacio y el residuo post-vacío en comparación con el grupo 1
Digital Assessment of Pelvic Floor Muscles:
Ambos grupos demostraron niveles similares de función muscular en la semana 0. En la semana 9 se observó que ambos grupos aumentaron significativamente su potencia y resistencia. Estas mejoras se mantuvieron durante todo el período de estudio.
Electromyography Biofeedback Contraction (Work) Relaxation (Rest) and Endurance: No hubo diferencias estadísticamente significativas demostradas entre los grupos en poder, resistencia o relajación.
Visual Analogue Scale: Ambos grupos demostraron una mejora significativa a lo largo de la duración del estudio. Sin embargo, el grupo 2 demostró una mejora
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39
superior en todo el estudio, que fue estadísticamente significativo en las semanas 9 y 24. Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urogenital Distress Inventory (UDI): Hubo un beneficio superior significativo en el grupo 2 en la subescala de irritación de la UDI en las semanas 16 y 24
International Prostate Symptom Score (IPSS):
A lo largo del estudio, ambos grupos demostraron una mejoría significativa en todos los puntos de tiempo, que fue superior en el Grupo 2 pero no significativamente.
Tabla 3- Características artículo 2
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40
ARTÍCULO 3
Autores, año y país
Adelia Lucio, Carlos Arturo Levi D’ancona, Maria Carolina Perissinotto, Linda McLean, Benito Pereira Damasceno, Maria Helena Baena de Moraes Lopes 2016 University of Campinas–UNICAMP, Campinas, SP, Brazil
Numero de pacientes totales
(control y experimental)
30 mujeres Grupo 1 = 10 Grupo 2 = 10 Grupo 3 = 10
Características demográficas
Grupo 1 10 mujeres Edad: rango 25-51 años (43.5) EDSS: rango 1-6.5 (4) Grupo 2 10 mujeres Edad: rango 27-54 años (42) EDSS: rango 2-6 (4.2) Grupo 3 10 mujeres Edad: rango 22-52 años (45) EDSS: rango 2-6 (4)
Intervención 12 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFMT - EMG Biofeedback - Sham sacral NMES Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Intravaginal NMES Grupo 3 - PFMT - EMG Biofeedback - TTNS
Evaluación 24h pad test
Variable Instrumento
de medida
Cuando se
midió
Tipo de
variable
Grado de
incontinencia
Pañal de 24h
(24h pad test)
Semanas 0 y 12 Cuantitativa
continua
3-day bladder diary
Nº de
episodios de
fuga
Diario
miccional (3-
day bladder
diary)
Semanas 0 y 12 Cuantitativa
discreta
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41
PMF assessment
Contractibilidad
de los
músculos
Digital
Assesment
PFM
Semanas 0
y 12
Cuantitativa
continua
Urodynamic studies
Características
del flujo
urinario
Uroflujometría
(Urodynamic
studies)
Semanas 0 y
12
Cuantitativa
continua
OAB-V8 International Consultation on Incontinence Questionnaire–Short Form (ICIQ- SF) Qualiveen instrument
Resultados 24h pad-test- grado de incontinencia: Después de la intervención, todos los grupos demostraron reducciones significativas (G1: P = .01; G2: P = .01; G3: P = .01), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. 3-day bladder diary- grado de incontinencia: - Nº de episodios de urgencia:
o Todos los grupos informaron una reducción estadísticamente significativa en el número de episodios de urgencia (G1: P = .01; G2: P = .01; G3: P <.01)
- Nº de incontinencia urinaria de urgencia: o (G1: P = .01; G2: P = .01; G2: P = .01)
- Nº de episodios de vaciado: o Los sujetos de los grupos 2 y 3 informaron reducciones
significativas (G2: P = .04; G3: P = .01), - Vaciado incompleto
o (G2: P = .02; G3: P = .03 ) - Episodios de nicturia
o (G2: P = .04; G3: P = .02) PMF assessment - Pelvic Floor Function (PERFECT Scheme) Scores Over Time:
Los 3 grupos mejoraron significativamente en cada uno de los parámetros medidos después del tratamiento, pero no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en base a ningún parámetro
- Pelvic Floor Muscle Tone, Flexibility of the Vaginal Opening, and Ability to Relax the Pelvic Floor Muscles: diferencias significativas en el tono de la PFM, la flexibilidad de la abertura vaginal y la capacidad para relajar las PFM después de una contracción.
Urodynamic studies:
Los sujetos en los 3 grupos experimentaron un aumento de Qmax y reducciones en los volúmenes residuales posmiculares, pero no se encontraron diferencias significativas en ningún resultado urodinámico cuando se compararon los grupos después del tratamiento.
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42
OAB-V8: Los 3 grupos lograron reducciones significativas en las puntuaciones medias de OAB-V8 luego del tratamiento (G1: P <.01; G2: P = .01; G3: P = .01) International Consultation on Incontinence Questionnaire–Short Form (ICIQ- SF): Todos los grupos disminuyeron en términos de sus puntajes ICIQ-SF (G1 y G2: P = .02; G3: P = .01) Qualiveen instrument:
Reveló que los participantes en el grupo 2 tuvieron una mejoría significativa en las puntuaciones del dominio SIUP, lo que indica un menor impacto de los LUTS en la CVRS
Tabla 4- Características artículo 3
7.3 Análisis comparativo de los estudios
Todos los estudios son ensayos clínicos aleatorizados dirigidos a pacientes con
EM con sintomatología del tracto urinario inferior, que están siguiendo un
tratamiento de electroestimulación.
El estudio de Lucio et al. 2016 solo participaron pacientes con EMRR, en cambio
en los otros 2 estudios los pacientes tenían EMRR, EMPP y EMSP.
La edad media de los participantes de los 3 estudios es de 48,05 años. Los
estudios de D. Mc. Clurg et al. 2006 y Lucio et al. 2016 solo analizaron a
pacientes mujeres en cambio D. Mc. Clurg 2008 a mujeres y hombres.
7.3.1. Criterios de selección de los estudios
Los criterios de selección más habituales de los estudios fueron: pacientes
mayores de 18 años, capacidad cognitiva adecuada para completar las
evaluaciones y comprender el protocolo del tratamiento y transtornos del tracto
inferior (LUTS) como perdida involuntaria de orina, frecuencia de evacuación >8
por 24h, nicturia y/o disfunción miccional.
En cuanto criterios de exclusión más frecuentes: recaída de EM que requiera
hospitalización 3 meses o durante el estudio, prolapso de órganos pélvicos,
infección del tracto urinario, embarazo o cualquier contraindicación al NMES.
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43
7.3.2. Características de las modalidades de intervención
Los 3 estudios evalúan el impacto de la electroestimulación en combinación con
ejercicios de la musculatura pélvica y el Biofeedback EMG. El tipo de
electroestimulación más empleado es el Active NMES intravaginal que consta
de dos ajustes de parámetros: uno que se ha demostrado que fomenta el uso
correcto de los músculos del suelo pélvico y el segundo que se ha demostrado
que inhibe la actividad excesiva del detrusor.
En el artículo de McClurg et al., 2006 investiga la efectividad de el Biofeedback
EMG y el NMES, tanto solos como en combinación, en comparación a un
tratamiento de ejercicios de la musculatura pélvica. En cambio, en el articulo de
McClurg et al., 2008 establece la eficacia de estas intervenciones y cualquier
beneficio adicional con el NMES, comparándolo con un grupo placebo. Por
último, en el artículo de Lúcio et al., 2016 el objectivo era evaluar el impacto de
los ejercicios de la musculatura pélvica solos y en combinacion de NMES
intravaginal o TTNS.
El periodo de tiempo de tratamiento empleado de forma mas habitual en los
estudios fue de 9 semanas para McCLurg et al. y 12 semanas para Lúcio et al.,
con un volumen de una sesión diaria.
ARTÍCULO 1 ARTÍCULO 2 ARTÍCULO 3
9 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFTA Grupo 2 - PFTA - EMG Biofeedback Grupo 3 - PFTA - EMG Biofeedback - NMES
9 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFMT - EMG Biofeedback - Placebo NMES Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Active NMES
12 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFMT - EMG Biofeedback - Sham sacral NMES Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Intravaginal NMES Grupo 3 - PFMT - EMG Biofeedback TTNS
Tabla 5- Características de las modalidades de intervención
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44
7.4 Riesgo de sesgo
Escala de PEDro (en inglés Physiotherapy evidence database)– Español
(Antonia Gómez- Conesa, ) .
La calidad metodológica y el riesgo de sesgo fue evaluado usando la escala de
PEDro. La escala de PEDro consta de 11 items, evaluando aspectos de la
validez interna (generación de la secuencia aleatoria, cegamiento, análisis por
intención a tratar, etc.) y el análisis estadístico empleado en el estudio. Cada
item se suma contando 1 como presente o ausente. Los estudios con
puntuaciones iguales o superiores a 5/10 pueden ser considerados como
estudios de alta calidad metodologica y bajo riesgo de sesgo. La descripcion de
la valoracion de la validez y de la interpretabilidad de los datos estadisticos de
cada estudio esta recopilada en la tabla 6.
AUTORES MCCLURG D
2006
MCCLURG D
2008
LÚCIO
2016
Criterios de elección SI SI SI
Aleatorización de los grupos SI SI SI
Asignación oculta SI SI SI
Grupos similares al inicio SI SI SI
Sujetos cegados SI SI SI
Terapeutas cegados NO NO NO
Evaluadores cegados NO NO NO
Medidas obtenidas de mas de 85% de los sujetos
SI SI SI
Resultados de los sujetos que recibieron tratamiento
SI SI SI
Resultados entre grupos SI SI SI
Medidas puntuales y de variabilidad
SI SI SI
Puntuación PEDro 9/11 9/11 9/11
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45
Tabla 6- Escala de PEDro
La validez de los estudios según la escala Pedro fue 9 sobre un máximo de 11 en
los 3 estudios, presentándose la misma situación en cuanto al ciego de los
terapeutas y los evaluadores. En todos los estudios, los criterios de elección fueron
especificados, lo que contribuye a que estos artículos presentan validez externa.
Además, todos los artículos incluidos en esta revisión proporcionan como mínimo
un resultado con relevancia estadísticamente significativa.
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46
8- Discusión
Tras la revisión de la literatura, se han encontrado 3 artículos ((Lúcio et al., 2016;
McClurg et al., 2006; McClurg et al., 2008) de naturaleza experimental sobre los
efectos de un programa de electroestimulación sobre la incontinencia urinaria en
pacientes con EM. El número de artículos podría haber sido mayor, pero una
gran parte de los artículos seleccionados no pudieron formar parte del estudio
ya que la intervención se hacia en pacientes no neurológicos.
Los resultados obtenidos demostraron que las intervenciones de
electroestimulación son superiores a un programa convencional de ejercicios
para fortalecer la musculatura del suelo pélvico en la mejora de los síntomas de
la incontinencia urinaria y en la calidad de vida ((Lúcio et al., 2016; McClurg et
al., 2006; McClurg et al., 2008). La calificación media de la calidad de los tres
estudios incluidos muestra una adecuada validez metodológica. En efecto, estos
estudios tienen una puntuación en la escala PEDro igual a 9/11.
En cuanto al protocolo de actuación, la intervención de electroestimulación en
combinación con EMG Biofeedback y ejercicios del suelo pélvico era similar. En
los estudios de McClurg et al., 2006 y McClurg et al., 2008 realizaban
electroestimulación intravaginal o intraanal en comparación a una
electroestimulación placebo o a no realizar protocolo de electroestimulación. En
cambio, en el ensayo de Lúcio et al., 2016 comparó dos tipos de
electroestimulación (intravaginal y TTNS) a un tratamiento placebo. De esta
manera no se puede concluir sobre mayor eficacia de una frecuencia o tipo de
electroestimulación u otra pero podemos destacar que la frecuencia la mas
utilizada en los estudios sobre este tema es de una corriente constante bifasica,
con frecuencia de pulso 40 Hz, ancho de pulso 250ms, con 5 segundos activados
y 10 segundos de diferencia.
Mirando los resultados de los 3 articulos, respecto a la incontiencia urinaria, en
la post intervención se demuestran efectos estadísticamente significativos para
la reducción de los episodios de incontinencia y la cantidad de fugas en
comparación al tratamiento convencional de ejercicios del suelo pélvico solos o
combinados con EMG Biofeedback. De esta manera, nuestros hallazgos y la
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47
evidencia actual demuestran de manera general que el Biofeedback EMG y los
ejercicios del suelo pélvico reducen significativamente los sintomas de la
incontinencia urinaria en esta poblacion y ademas mejoran la calidad de vida y
que la adicion de NMES aumenta significativamente los beneficios obtenidos.
Ademas, los beneficios parecen ser relativamente duraderos.
Cabe destacar que en ninguno de los 3 estudios se encontraron efectos
secundarios graves ni incidentes adversos como resultado de las intervenciones
empleadas. Ademas, en varios estudios se ha demostrado que el cumplimiento
y la motivacion tienen una fuerte asociacion estadistica con el resultado (Burgio
KL, Whitehead WE, Engel BT., 1985; Fried GW, Goetz G, Potts-Nulty S, et al.,
1995). El cumplimiento general en estos ensayos fue excelente y la motivacion
entre la poblacion discapacitada fue alta. De hecho, aunque la aplicacion vaginal
o anal de un electrodo a veces puede considerarse invasiva(Nakamura M,
Sakurai T, Sugao H, et al., 1987) , esto no fue evidente en los ensayos.
Los cambios observados en la reduccion en el numero de episodios de
incontinencia y la funcion de la vejiga, combinados con una baja incidencia de
efectos secundarios en esta poblacion de estudio, se han traducido en beneficios
para el paciente con una mejora estadisticamente significativa en la calidad de
vida en todos los estudios.
Estos hallazgos son similares a los reportados por (De Ridder et al, 1999) ,en un
estudio que empleo modalidades de tratamiento similares, tambien informo una
disminucion significativa en los episodios de fuga. Ademas, (Klarskov et al, 1994)
demostro una disminucion significativa en los episodios de incontinencia y el uso
de la almohadilla en un estudio de dos grupos, que investigo la adicion de EMG
Biofeedback a un programa de modificacion de la conducta y ejercicios del suelo
pélvico. En este estudio, ambos grupos mejoraron, pero no se demostraron
diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, los autores sugieren que el
regimen de Biofeedback de EMG era demasiado complicado y de una cantidad
insuficiente para ser efectivo. Un estudio mas reciente en el que los autores
aplicaron TENS a los dermatomas sacros usando electrodos de superficie (Skeil
& Thorpe, 2001), y un estudio realizado en 1997 con terapia interferencial
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48
(Valtera et al, 1997) demostraron una disminucion significativa en los episodios
de incontinencia urinaria.
Una de las diferencias entre los 3 estudios puede estar relacionada con los
diferentes procedimientos de evaluacion utilizados para la relajación de la
musculatura pélvica: en el estudio de Lúcio et al., 2016 utilizaron la evaluacion
digital, mientras que McClurg y los asociados utilizaron EMG en ambos estudios.
Dado que no existe un gold estándar para evaluar la funcion de la musculatura
pélvica, estas diferencias deben interpretarse con cautela (Botelho S, Pereira
LC, Marques J, et al, 2013; Chen X, Gong Y, Wu D, et al., 2014). La palpacion
digital mide la resistencia, la estatica y la resistencia dinamica, mientras que la
EMG mide la actividad electrica de los músculos del suelo pélvico. Ambos
procedimientos estan influenciados por multiples factores, como el
entrenamiento clinico y la experiencia, y las posibles diferencias en la
interpretacion de la fuerza usando la Clasificacion de Oxford que se basa en la
palpacion digital (Botelho S, Pereira LC, Marques J, et al, 2013). Del mismo
modo, las mediciones de EMG estan influenciadas por la resistencia y el cable,
las propiedades de las senales de EMG, la forma de la sonda, el tamano del
electrodo y la configuracion del aparato.
Gunnarsson & Mattiasson, 1999 concluyeron que las mujeres con estres no
neurogenico, urgencia e incontinencia mixta tienen una capacidad reducida para
activar la musculatura de la pared vaginal, segun lo medido con EMG de
superficie. Un estudio anterior de (Fried et al, 1995), que investigo EMG
Biofeedback en relacion con un resultado positivo en una poblacion
discapacitada, informo una asociacion estadisticamente significativa entre el
aumento de la duracion de la contraccion pelvica y un resultado bueno o
excelente con una reduccion media en los episodios de incontinencia de 3.6 a
0.8 por dia. De hecho,(Valtera et al, 1997); y (De Ridder et al, 1999) han
demostrado mejoras significativas en la fuerza y la resistencia de la musculatura
pélvica despues de 4 y 6 semanas de tratamiento, respectivamente.
Los beneficios aportados por el NMES en pacientes con EM son bastante
consistentes y de igual forma multidimensionales. Los análisis realizados a las
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49
medidas de resultados secundarias mostraron que la evidencia es consciente a
favor de el control y modificación de algunas de las enfermedades que a menudo
se producen en respuesta a síntomas como la frecuencia, la urgencia y la
incontinencia como también se han demostrado beneficios en la calidad de vida
de los pacientes. Por lo tanto, parece razonable suponer que la disminucion de
la incontinencia, la frecuencia, la nicturia y una reduccion informada de la
urgencia y la anulacion de los problemas como resultado de la intervencion
dieron como resultado un aumento de la calidad de vida.
8.1 Limitaciones de la revisión
Sin embargo, los resultados de la presente revisión sistemática deben ser
interpretados con cautela, porque naturalmente nuestro estudio tiene algunas
limitaciones que deben ser abordadas. En primer lugar, la evaluacion de tales
intervenciones dentro de una poblacion de EM se ve influida por varios factores.
La EM es una enfermedad impredecible, pero en gran parte progresiva, que
puede influir en la patologia subyacente de la vejiga neuropatica y la disfuncion
uretral. Ademas, la disfuncion de la vejiga no se correlaciona necesariamente
con el patron urodinamico o los cambios en la enfermedad (Sebastian J
Ciancioa, Steven E Mutchnika, Victor M Riverab, & Timothy B Boone, 2001) . En
segundo lugar, los números de reclutamiento en todos los estudios son bajos, la
población de estudios en dos de los artículos es solo a mujeres y el total de
artículos encontrados sobre este tema es escaso, por lo que la información
actualmente disponible puede parecer insuficiente al definir el mecanismo
fisiológico explicativo para el beneficio potencial de la electroestimulación en la
mejoría de la incontinencia urinaria y la CV durante el tratamiento de la EM. A
demás, cabe añadir que quizá hay artículos que no he encontrado porque no
están publicados, ya que solo se publican artículos con resultados favorables.
Por último, otra de las limitaciones en esta revisión es el hecho de ser una sola
persona en todo el proceso de investigación. Normalmente en este tipo de
revisiones se suele contar con más de una persona para poder analizar y sacar
mejores conclusiones sobre el caso.
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50
8.2 Líneas de futuro
En nuestro pais la incontinencia urinaria es aun un trastorno poco conocido y
abordado con ciertos deficits, muchas mujeres u hombres con incontinencia
moderada o grave no piden ayuda profesional por verguenza, tabu, falta de
conocimiento ante la existencia de tratamientos posibles o incluso porque lo
aceptan como un problema que deben sufrir y que consideran normal.
La incontinencia urinaria es una enfermedad con una gran repercusion en la
calidad de vida de los enfermos, ya que le limita de forma extraordinaria su vida,
sobre todo en lo que se refiere a la vida de relacion social, por el temor del
paciente a sufrir un escape de orina en un espacio publico y que hace que el
paciente planifique que sus actividades condicionado por la existencia y el
acceso a un bano, sin mencionar la incidencia en la autoestima del paciente si
sufre un episodio de incontinencia, fundamentalmente en publico. Quienes la
sufren, no suelen compartir este problema con su entorno y en su mayoría, hasta
el 80% modifica hábitos sociales: salen menos, limitan su actividad física, y
disminuyen la frecuencia de sus viajes, entre otras acciones. Esos sentimientos
negativos se traducen en que la mayoría de las afectadas siente vergüenza de
pedir ayuda y se quedan sin obtener alguna solución que le permita mejorar su
calidad de vida.
Después de este estudio lo que queremos añadir es que la incontinencia no es
un tabú: es un síntoma que se puede tratar y tiene solución. Hablar de ella y
visitar al médico contribuye a bajar barreras y mejorar la calidad de vida.
Los hallazgos sugieren que a todos los pacientes con EM que se presentan con
incontinencia urinaria se les debe proporcionar informacion sobre las posibles
causas de la disfuncion y consejos sobre tecnicas de autoayuda y ejercicios de
los musculos del suelo pelvico. A los pacientes que requieren tratamiento
adicional se les debe ofrecer una intervencion mas especializada (es decir,
biofeedback EMG y / o NMES).
Sin embargo, se requieren mas investigaciones de alta calidad para evaluar los
beneficios generales a mas largo plazo y abordar problemas como el uso a largo
plazo de NMES si los sintomas regresan. Estas limitaciones sugieren la
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51
necesidad de más estudios experimentales de alta calidad metodológica con el
objetivo de fortalecer el consenso acerca de los efectos y la seguridad de la
electroestimulación en los pacientes con EM con problemas de incontinencia
urinaria.
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52
9- Conclusión
La efectividad de estas intervenciones dentro de una pobación con EM no ha
sido establecida previamente. A diferencia de la poblacion no neurogenica, la
incontinencia urinaria dentro de una poblacion neurologica puede deberse a una
disfuncion del detrusor / esfinter o una combinacion. La efectividad de estas
modalidades de tratamiento dentro de una poblacion con deterioro neurologico
de este tipo en comparacion con una población no neurológica dependera del
grado de mejoria posible en un suelo pelvico que no funciona de manera optima,
con mala sensacion, menor fuerza y sincronizacion.
A partir de los resultados de este estudio, se puede concluir que un programa de
ejercicios de la musculatura pélvica y asesoramiento con Biofeedback EMG en
combinación con la electroestimulacón reduce los sintomas de incontinencia
urinaria y mejora la calidad de vida asociada con la EM. Estas reducciones en
los sintomas del tracto urinario inferior, la falta de efectos secundarios y la mejora
general en la calidad de vida hacen de estas intervenciones una opcion de
tratamiento atractiva en esta poblacion. El presente estudio sugiere que se debe
considerar como un tratamiento para las personas con EM que presentan
disfuncion de la vejiga. Aunque se reconoce que los numeros pequenos incluidos
en este estudio no pueden proporcionar evidencia definitiva de efecto, y tambien
cualquier beneficio obtenido puede ser transitorio debido a la naturaleza
progresiva de la EM; No obstante, los efectos terapeuticos potenciales son
"reales" y, por lo tanto, requieren una investigacion mas profunda.
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59
11- Anexo
11.1.1. Palabras clave
Las palabras claves para la búsqueda han sido las siguientes: Multiple sclerosis,
electrotherapies, electrical stimulation, incontinence, urinary incontinence,
bladder dysfunction, lower urinary tract dysfunction, pelvic floor muscle training.
Se hicieron las búsquedas de la siguiente manera:
- En PubMed/Medline: ((multiple sclerosis[Title]) AND urinary
incontinence[MeSH Terms]) AND electrotherapy[Title/Abstract] donde se
encontraron 2 artículos y ((multiple sclerosis[Title/Abstract]) AND urinary
incontinence[Title/Abstract]) AND electrotherapy donde se encontraron 11
artículos.
- En PEDro: ((multiple sclerosis[Abstract/ Title]) AND (incontinence[Problem] )
AND (electrotherapy[Therapy])) donde se encontraron 11 artículos.
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