sindroame clinice in bolile hepatice
Post on 09-Apr-2018
369 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
1/130
SINDROAME CLINICESINDROAME CLINICEN BOLILE HEPATICEN BOLILE HEPATICE
DOINA GEORGESCUDOINA GEORGESCU
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
2/130
SINDROAME CLINICE N BOLILESINDROAME CLINICE N BOLILE
HEPATICEHEPATICE HIPERTENSIUNEA PORTALHIPERTENSIUNEA PORTAL ASCITAASCITA
SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC SINDROMUL HEPATOSINDROMUL HEPATO--RENALRENAL ENCEFALOPATIA PORTOENCEFALOPATIA PORTO--SISTEMICSISTEMIC SPLENOMEGALIA I HIPERSPLENISMULSPLENOMEGALIA I HIPERSPLENISMUL INSUFICIENA HEPATICINSUFICIENA HEPATIC SINDROAME VASCULARE HEPATICESINDROAME VASCULARE HEPATICE
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
3/130
HIPERTENSIUNEA PORTALHIPERTENSIUNEA PORTAL
DefiniieDefiniie ::Sindrom clinic caracterizat prin cretereaSindrom clinic caracterizat prin cretereaacut sau cronic a presiunii sanguine din vena portacut sau cronic a presiunii sanguine din vena port
peste 10peste 10--15 mmHg, datorit existenei unui obstacol15 mmHg, datorit existenei unui obstacol
care se interpune n circuitul vascularcare se interpune n circuitul vascular ce dreneazce dreneazsngele dinspre teritoriul venos portal nspre cel venossngele dinspre teritoriul venos portal nspre cel venoshepatic.hepatic.
Creterea presiunii venoase portale se nsoete deCreterea presiunii venoase portale se nsoete deformarea unor reele circulatorii colaterale, careformarea unor reele circulatorii colaterale, carescurtcircuiteaz ficatul, realiznd unturi portoscurtcircuiteaz ficatul, realiznd unturi porto--sistemice,sistemice,cu apariia unor complicaii severe:cu apariia unor complicaii severe:
hemoragie digestiv superioar (HDS) prin ruptur dehemoragie digestiv superioar (HDS) prin ruptur devarice esofagiene,varice esofagiene,
ascit,ascit, encefalopatie portoencefalopatie porto--sistemic.sistemic.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
4/130
Increased Intrahepatic Resistancein Cirrhosis
Architectural
Disturbances
Distorsion of vasculararchitecture by fibrosis,scarring, regenerative
nodules.Thrombosis
Mechanical Component(fixed)
Functional
Alterations
Active contraction ofmyofibroblasts,
stellate cells and
vascular smoothmuscle cells
Dynamic Component(modifiable by drugs)
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
5/130
Vasodilator / Vasocontrictor Mismatch in thePathogenesis of the Increased Intrahepatic
Vascular Resistance in Cirrhosis
Nitric Oxide3
COOthers ?
VasodilatadorsVasoconstrictors
EndothelinAngiotensin
Norepinephrine
VasopressinLeucotrienes
Others ?
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
6/130
HTPHTPPresinusoidalPresinusoidal::--prehepaticeprehepatice:: --tromboz ven port (procese tumorale endoportale sautromboz ven port (procese tumorale endoportale sau
exoportale compresive),exoportale compresive), -- policitemiepolicitemie -- tromboze ale venei splenice ;tromboze ale venei splenice ; --malformaii ale axului splenomalformaii ale axului spleno--portal;portal;--intrahepaticeintrahepatice:: ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv sarcoidozasarcoidoza
schistostomiazaschistostomiaza boala Wilsonboala Wilson fibroza hepatic congenitalfibroza hepatic congenital boal Hodgkin;boal Hodgkin;
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
7/130
HTPHTP
SinusoidalSinusoidal = ciroz hepatic;= ciroz hepatic;PostsinusoidalPostsinusoidal: a): a) intrahepaticintrahepatic = boala veno= boala veno--
ocluziv;ocluziv;
b)b) posthepaticeposthepatice:: sindromul Buddsindromul Budd--Chiari;Chiari; IC dreapt;IC dreapt; creterea presiunii n cordul drept pericarditacreterea presiunii n cordul drept pericardita
cronic constrictiv (sindromul Pick);cronic constrictiv (sindromul Pick); obstrucia venei cave inferioareobstrucia venei cave inferioare ..
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
8/130
Circulaia portalCirculaia portal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
9/130
Tabloul clinicTabloul clinic
Depinde de rapiditatea cu care se instaleaz obstacolulDepinde de rapiditatea cu care se instaleaz obstacolulportal. Debutul este:portal. Debutul este:
tardiv i insidios n hepatopatiile cronice (cirozatardiv i insidios n hepatopatiile cronice (cirozahepatic)hepatic)
rapid (n scurt timp) n cele prin tromboz de ven port;rapid (n scurt timp) n cele prin tromboz de ven port;obstacolul portal fiind sugerat de apariia manifestrilorobstacolul portal fiind sugerat de apariia manifestrilorclinice de hipertensiune portal la un pacient cu aspectclinice de hipertensiune portal la un pacient cu aspectclinicoclinico--biologic hepatic normal.biologic hepatic normal.
n hipertensiunea portal prin bloc intrahepatic (cirozan hipertensiunea portal prin bloc intrahepatic (ciroza
hepatic) tabloul clinic se intric cu cel al bolii hepaticehepatic) tabloul clinic se intric cu cel al bolii hepaticecare a generat staza i hipertensiunea.Debutul estecare a generat staza i hipertensiunea.Debutul estetreptat, insidios trecnd prin etapa latent pentru catreptat, insidios trecnd prin etapa latent pentru caulterior manifestrile clinice s fie consecina creteriiulterior manifestrile clinice s fie consecina creteriipresiunii n sistemul port cu dezvoltarea anastamozelorpresiunii n sistemul port cu dezvoltarea anastamozelorportoporto--cave ct i modificrilor circulatorii viscerale,cave ct i modificrilor circulatorii viscerale,
renale i sistemice.renale i sistemice.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
10/130
Circumstane de descoperireCircumstane de descoperire
Descoperire n cursul unui bilan al maladieiDescoperire n cursul unui bilan al maladieicauzatoarecauzatoare
Descoperire fortuit:Descoperire fortuit:SplenomegalieSplenomegalieManifestri biologice de hiperslenismManifestri biologice de hiperslenismVarice esofagieneVarice esofagiene
Apariia unor complicaii:Apariia unor complicaii:AscitAscitHemoragie digestivHemoragie digestiv
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
11/130
Manifestrile cliniceManifestrile clinice
sunt datoratesunt datorate:: A.A.Consecinelor hemodinamiceConsecinelor hemodinamice prin obstruciaprin obstrucia
circulaiei portale:circulaiei portale: riscul major = HDS prinriscul major = HDS prinefracie varice esoefracie varice eso--gastrice(VEG);gastrice(VEG);
1.1.sindromul dispepsiei gazoasesindromul dispepsiei gazoase:: meteorism ireductibil,meteorism ireductibil,
eructaii,eructaii, flatulen,flatulen, dureri abdominale difuze;dureri abdominale difuze;
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
12/130
2.2.circulaie colateralcirculaie colateral::Circulaia colateral portoCirculaia colateral porto--cav, datorit dezvoltrii unuicav, datorit dezvoltrii unui
gradient presional portogradient presional porto--cav cronic. Anastomozele carecav cronic. Anastomozele carese realizeaz pot fi:se realizeaz pot fi:
--interneinterne:: la nivelul jonciunii esola nivelul jonciunii eso--gastrice. Varicele esogastrice segastrice. Varicele esogastrice se
formeaz cnd presiunea portal depete cu 20formeaz cnd presiunea portal depete cu 20mmHg presiunea din atriul drept. Nu determinmmHg presiunea din atriul drept. Nu determin
manifestri funcionale, dar reprezint un factor demanifestri funcionale, dar reprezint un factor deprognostic negativ n ciroza hepatic deoarece prinprognostic negativ n ciroza hepatic deoarece prinerodarea sau ruperea acestora se produc hemoragiierodarea sau ruperea acestora se produc hemoragiidigestive superioare severe.digestive superioare severe.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
13/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
14/130
la nivelul ligamentului falciform prin venele ombilicalela nivelul ligamentului falciform prin venele ombilicalei paraombilicale.i paraombilicale.
ccirculaia colateral peritoneal, reprezintirculaia colateral peritoneal, reprezintanastomozele care se formeaz la locul de contact alanastomozele care se formeaz la locul de contact alorganelor abdominale, cu esutul retroperitonealorganelor abdominale, cu esutul retroperitoneal(venele Sappey, Retzius).(venele Sappey, Retzius).
la nivel rectosigmoidian, vena hemoroidal superioarla nivel rectosigmoidian, vena hemoroidal superioari medie din sistemul port se anastomozeaz cu venai medie din sistemul port se anastomozeaz cu venahemoroidal inferioar din sistemul cav, ducnd lahemoroidal inferioar din sistemul cav, ducnd laapariia varicozitilor hemoroidale. n anumiteapariia varicozitilor hemoroidale. n anumitecircumstane ele se pot infecta, tromboza sau rupecircumstane ele se pot infecta, tromboza sau rupeprovocnd dureri rectale, tenesme i hemoragii.provocnd dureri rectale, tenesme i hemoragii.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
15/130
--externe, abdominaleexterne, abdominale::--pe flancuri , circulaie colateral de tippe flancuri , circulaie colateral de tip
cavocavo--cavcav
-- periombilical ,circulaie colateralperiombilical ,circulaie colateralde tip portode tip porto--cav.Anastomozele se dezvolt de lacav.Anastomozele se dezvolt de laombilic spre apendicele xifoidian i rebordulombilic spre apendicele xifoidian i rebordulcostal determinnd circulaia colateral n "capcostal determinnd circulaia colateral n "cap
de meduz". Asocierea cu suflu continuu ide meduz". Asocierea cu suflu continuu ifreamt catar = sindrom Cruveilhierfreamt catar = sindrom Cruveilhier--Baumgarten( repermeabilizarea veneiBaumgarten( repermeabilizarea veneiombilicale).ombilicale).
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
16/130
Circulaie colateral de tip portoCirculaie colateral de tip porto--cavcav --sindrom Cruveilhiersindrom Cruveilhier--BaumgartenBaumgarten
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
17/130
33..SplenomegaliaSplenomegalia cu component congestiv (vascular)cu component congestiv (vascular)dar i mezenchimal reactiv, ce poate antrenadar i mezenchimal reactiv, ce poate antrenaconsecineconsecine::
-- hematologice (hipersplenism)hematologice (hipersplenism)--natur mecanic prin compresiune gastric saunatur mecanic prin compresiune gastric sau
intestinal cu tulburri de tranzit consecutive.intestinal cu tulburri de tranzit consecutive. se reduce n dimensiuni dup hemoragie digestivse reduce n dimensiuni dup hemoragie digestiv
superioarsuperioar
se poate nsoi de dureri n hipocondrul stng consecutivse poate nsoi de dureri n hipocondrul stng consecutivinfarctelor spleniceinfarctelor splenice acompaniaz tabloul clinic n 80% din cirozele hepatice.acompaniaz tabloul clinic n 80% din cirozele hepatice.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
18/130
4.4. AscitaAscita apare cnd alturi de hipertensiuneaapare cnd alturi de hipertensiuneaportal se produce i un fenomen de retenieportal se produce i un fenomen de reteniehidrosalin cronic sau coafectarea seroaseihidrosalin cronic sau coafectarea seroasei
peritoneale.peritoneale. ascita nsoete hipertensiunea portal dinascita nsoete hipertensiunea portal din
ciroza hepatic, ficatul alcoolic, metastazeleciroza hepatic, ficatul alcoolic, metastazelehepatice, carcinomatoza peritoneal.hepatice, carcinomatoza peritoneal.
rar observat n hipertensiunea portalrar observat n hipertensiunea portalpresinusoidal i frecvent n ceapresinusoidal i frecvent n ceapostsinusoidal.postsinusoidal.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
19/130
55. Hipertensiunea pulmonar primitiv. Hipertensiunea pulmonar primitiv --sindromulsindromulhepatopulmonar apare n cirozele hepaticehepatopulmonar apare n cirozele hepaticedecompensate vascular, consecutiv deviaieidecompensate vascular, consecutiv deviaiei
sngelui splanhnic n circulaia pulmonar.sngelui splanhnic n circulaia pulmonar.6.6.Encefalopatia hepatic cronicEncefalopatia hepatic cronic apare consecutiv:apare consecutiv: devierii portodevierii porto--sistemice prin colateralesistemice prin colaterale
intoxicaiei cronice a sistemului nervos centralintoxicaiei cronice a sistemului nervos centralcu diverse substane de provenien intestinal,cu diverse substane de provenien intestinal,neinactivate de ficatul scurtneinactivate de ficatul scurt--circuitat.circuitat.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
20/130
BB. Consecinelor metabolice. Consecinelor metabolice ale HTP , consecutive :ale HTP , consecutive : fluxului sanguin hepatic fluxului sanguin hepatic scurtcircuitrii hepatocitului.scurtcircuitrii hepatocitului.
Ficatul reprezint filtrul major n epurarea sngelui deFicatul reprezint filtrul major n epurarea sngelui dediversele substane toxice. n mod normal, substanelediversele substane toxice. n mod normal, substanelecare ajung n organism din intestin via VP, trebuie scare ajung n organism din intestin via VP, trebuie straverseze ficatul nainte detraverseze ficatul nainte de--a ajunge n circulaiaa ajunge n circulaiasistemic. Aceste substane includ: alimente,sistemic. Aceste substane includ: alimente,
medicamente, sruri biliare.medicamente, sruri biliare. Consecina este reprezentat de clearaceConsecina este reprezentat de clearace--uluiuluihormonal, toxinelor intestinale (s.chimice), endotoxinehormonal, toxinelor intestinale (s.chimice), endotoxinebacteriene, alergeni alimentari.bacteriene, alergeni alimentari.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
21/130
Diagnosticul HTP semnificativeDiagnosticul HTP semnificative
este relevat clinic de prezena :este relevat clinic de prezena : distensiei abdominale,distensiei abdominale, circulaie colateral,circulaie colateral, ascit,ascit, encefalopatie,encefalopatie, splenomegalie,splenomegalie, eventual la un pacient cu stigmate ale unei bolieventual la un pacient cu stigmate ale unei boli
hepatice (hepatomegalie ferm, angioamehepatice (hepatomegalie ferm, angioamestelate, eritroz palmostelate, eritroz palmo--plantar).plantar).
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
22/130
Explorri convenionaleExplorri convenionale
1.1. Endoscopia digestiv superioar iEndoscopia digestiv superioar iinferioarinferioar evideniaz :evideniaz :
prezena varicelor esofagiene iprezena varicelor esofagiene ituberozitare gastrice,tuberozitare gastrice, gastropatiei portal hipertensive, putndgastropatiei portal hipertensive, putnd
cuantifica i tipul de sngerare dupcuantifica i tipul de sngerare dupclasificarea FORREST,clasificarea FORREST,
prezena hemoroizilor.prezena hemoroizilor.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
23/130
Varice esofagiene: endoscopie iVarice esofagiene: endoscopie i
pasaj baritatpasaj baritat
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
24/130
2.2. Ecografia abdominal combinat cu Eco DopplerEcografia abdominal combinat cu Eco Dopplerpermite:permite:
evidenierea venei porte i colateralelor (mezentericaevidenierea venei porte i colateralelor (mezentericasuperioar, splenica) aprecierea dimensiunilor acesteiasuperioar, splenica) aprecierea dimensiunilor acesteia
(N sub 12
mm),(N sub 12
mm), evidenierea unturilor splenorenale, gastroesofagieneevidenierea unturilor splenorenale, gastroesofagiene recanalizarea venei ombilicale,recanalizarea venei ombilicale, cuantificarea splenomegalieicuantificarea splenomegaliei venei splenice n hil (N sub 8 mm),venei splenice n hil (N sub 8 mm), prezena ascitei.prezena ascitei. Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomic aUltrasonografia Doppler permite analiza anatomic a
patului vascular, calcularea indicelui de congestie ipatului vascular, calcularea indicelui de congestie ivizualizarea direciei de curgere a sngelui n sistemulvizualizarea direciei de curgere a sngelui n sistemulportal (untul hepatofug).portal (untul hepatofug).
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
25/130
EXPLORRI RADIOLOGICEEXPLORRI RADIOLOGICE
3.3. Pasajul baritat esoPasajul baritat eso--gastrogastro--duodenal,duodenal, metodmetodcu randament sczut de diagnostic, permitecu randament sczut de diagnostic, permitedescoperirea varicelor esofagiene la 20descoperirea varicelor esofagiene la 20 -- 25%25%
din cazuri sub forma unor defecte de umplere pedin cazuri sub forma unor defecte de umplere peconturul esofagian (irag de mrgele sau benziconturul esofagian (irag de mrgele sau benzisinuoase).sinuoase).
4.4. Tomografia computerizat i imageria prinTomografia computerizat i imageria prinrezonan magneticrezonan magnetic sunt metode de diagnosticsunt metode de diagnosticperformante, ce dau informaii detaliate privindperformante, ce dau informaii detaliate privindficatul, splina, sistemul portalficatul, splina, sistemul portal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
26/130
Explorri selective cu caracterExplorri selective cu caracterinvazivinvaziv
Angiografia n hipertensiunea portalAngiografia n hipertensiunea portal --n vederea unein vederea uneiintervenii chirurgicale (derivaii, transplant hepatic).intervenii chirurgicale (derivaii, transplant hepatic). ::
--pentru precizarea topografiei barajului hemodinamic npentru precizarea topografiei barajului hemodinamic nsistemul portal se poate practicasistemul portal se poate practica splenoportografiasplenoportografiaobinut prin seriografie radiologic dup injectareaobinut prin seriografie radiologic dup injectarea
intrasplenic a substanei radioopace, sau radioactiveintrasplenic a substanei radioopace, sau radioactive((splenoportografie izotopicsplenoportografie izotopic),), omfalografiaomfalografia pentrupentrudiferenierea diferitelor tipuri de hipertensiune portaldiferenierea diferitelor tipuri de hipertensiune portalextrahepatic.extrahepatic.
--pentru precizarea presiunilor ipentru precizarea presiunilor i--a debitelor sangvine na debitelor sangvine nsistemul port se poate practica:sistemul port se poate practica:
manometrie portalmanometrie portal (msurarea presiunilor prin(msurarea presiunilor prinintroducerea unui cateter fin percutan transhepatic)introducerea unui cateter fin percutan transhepatic)
debitmetria portaldebitmetria portal (prin injectarea intravenoas a unei(prin injectarea intravenoas a uneisubstane: BSP, verde de indocianin, concomitent cusubstane: BSP, verde de indocianin, concomitent cucateterizarea venelor hepatice).cateterizarea venelor hepatice).
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
27/130
ASCITAASCITA
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
28/130
DefiniieDefiniie Ascita (grecescul ascos=burduf), este unAscita (grecescul ascos=burduf), este un
sindrom caracterizat printrsindrom caracterizat printr--un complexun complexsimptomatic, determinat de acumulare de lichidsimptomatic, determinat de acumulare de lichidliber n cavitatea peritoneal, ca urmare aliber n cavitatea peritoneal, ca urmare a
diverselor afeciuni (hepatice, peritoneale,diverselor afeciuni (hepatice, peritoneale,cardiace, endocrinecardiace, endocrine,, etc.)etc.)
Lichidul poate fi seros, seroLichidul poate fi seros, sero--hemoragic, chiloshemoragic, chilossau chiliform, gelatinos.sau chiliform, gelatinos.
n caz de peritonit lichidul are caracter purulentn caz de peritonit lichidul are caracter purulentiar n hemoperitoneu lichidul este sanguin.iar n hemoperitoneu lichidul este sanguin. Pentru a fi decelat clinic este necesar oPentru a fi decelat clinic este necesar o
cantitate de minim 2 l de ascit.cantitate de minim 2 l de ascit.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
29/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
30/130
Pathogenic Mechanisms in AscitesPathogenic Mechanisms in Ascites
FormationFormation
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
31/130
Pathogenic Mechanisms in AscitesPathogenic Mechanisms in Ascites
FormationFormationA) Incresased hydrostatic pressureA) Incresased hydrostatic pressureCirrhosisCirrhosisHepatic vein occlusion(BuddHepatic vein occlusion(Budd--Chiari syndrome)Chiari syndrome)
Inferior vena cava obstructionInferior vena cava obstruction
Constrictive pericarditisConstrictive pericarditis
Congestive heart failureCongestive heart failureB) Decreased colloid osmotic pressureB) Decreased colloid osmotic pressure
EndEnd--stage liver disease with poor protein synthesisstage liver disease with poor protein synthesis
Nephrotic syndrome with protein lossNephrotic syndrome with protein loss
MalnutritionMalnutrition
ProteinProtein--losing enteropathylosing enteropathyC) Increased permeability of peritoneal capillariesC) Increased permeability of peritoneal capillaries
Tuberculous peritonitisTuberculous peritonitis
Bacterial peritonitisBacterial peritonitis
Malignant disease of the peritoneumMalignant disease of the peritoneum
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
32/130
Pathogenic Mechanisms in AscitesPathogenic Mechanisms in Ascites
FormationFormationD) Leakage of fluid into the peritoneal cavityD) Leakage of fluid into the peritoneal cavityBile ascitesBile ascites
Pancreatic ascites(secondary to a leaking pseudocyst)Pancreatic ascites(secondary to a leaking pseudocyst)
Chylous ascitesChylous ascites
Urine ascitesUrine ascitesE) Miscellaneous causesE) Miscellaneous causes
MyxedemaMyxedema
Ovarian disease (Meigs' syndrome)Ovarian disease (Meigs' syndrome)
Chronic hemodialysisChronic hemodialysis
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
33/130
CausesCauses Normal peritoneumNormal peritoneum
Portal hypertension (serumPortal hypertension (serum--ascites albumin gradient [SAAG] >1.1ascites albumin gradient [SAAG] >1.1g/dL)g/dL) Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis,Hepatic congestion, congestive heart failure, constrictive pericarditis,
tricuspid insufficiency, Buddtricuspid insufficiency, Budd--Chiari syndromeChiari syndrome Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure,Liver disease: cirrhosis, alcoholic hepatitis, fulminant hepatic failure,
massive hepatic metastasesmassive hepatic metastases Hypoalbuminemia (SAAG
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
34/130
CausesCauses Diseased peritoneum (SAAG
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
35/130
AnamnezaAnamneza
Modalitatea de debutModalitatea de debut Apariia brusc:Apariia brusc:
-- tromboza venelor suprahepatice (s.Buddtromboza venelor suprahepatice (s.Budd--Chiari),Chiari),tromboza de vena porta.tromboza de vena porta.
--alterarea rapid a funciei hepatice (infecii, stare dealterarea rapid a funciei hepatice (infecii, stare deoc, ingestie mare de alcool sau alte toxice)oc, ingestie mare de alcool sau alte toxice)
--scderea rapid a albuminelor (dup hemoragiescderea rapid a albuminelor (dup hemoragiedigestiv superioar, insuficien hepatic acut).digestiv superioar, insuficien hepatic acut).
Debut insidios: cretere progresiv a abdomenuluiDebut insidios: cretere progresiv a abdomenuluinsoit de dispnee i precedat frecvent de meteorismnsoit de dispnee i precedat frecvent de meteorismabdominal ireductibil ("le vent avant la pluit")abdominal ireductibil ("le vent avant la pluit") --caracteristic cirozei hepatice.caracteristic cirozei hepatice.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
36/130
Antecedentele personaleAntecedentele personale
patologicepatologicePot sugera o anumit etiologie a ascitei:Pot sugera o anumit etiologie a ascitei: etilismul cronic, hepatita viral: ciroza hepatic.etilismul cronic, hepatita viral: ciroza hepatic. reumatism articular acut: insuficiena cardiacreumatism articular acut: insuficiena cardiac
secundar unei valvulopatii.secundar unei valvulopatii. infecii streptococice cu sindrom nefritic acut;infecii streptococice cu sindrom nefritic acut;
glomerulonefrita cronic forma cu sindromglomerulonefrita cronic forma cu sindrom
nefrotic.nefrotic. suferina pulmonar bacilar: peritonita T.B.C.suferina pulmonar bacilar: peritonita T.B.C. neoplasm cunoscut: carcinomatoza peritonealneoplasm cunoscut: carcinomatoza peritoneal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
37/130
AnamnezaAnamneza
SexulSexul brbaibrbai
--ciroza hepaticciroza hepatic--hepatocarcinomulhepatocarcinomul femeifemei
--sindromul Demonssindromul Demons--Meigs (chist ovarian)Meigs (chist ovarian)--mixedemmixedem
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
38/130
Tabloul clinicTabloul clinicvariaz n funcie de:variaz n funcie de:--modalitatea de debutmodalitatea de debut(acut, insidios),(acut, insidios),--substratul etiopatogeneticsubstratul etiopatogenetic
-- cantitatea de lichidcantitatea de lichid(volumul ascitei) :(volumul ascitei) : --cantitile mici pot trece neobservate;cantitile mici pot trece neobservate; --cantitile medii distensie abdominal,cantitile medii distensie abdominal,
senzaie de plenitudine i disconfort;senzaie de plenitudine i disconfort;
--cantitile importante (ascit voluminoas) cantitile importante (ascit voluminoas) anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce,anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce,pirozis, durere abdominal, dispnee (necesitpirozis, durere abdominal, dispnee (necesitevacuare !);evacuare !);
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
39/130
Acuze subiectiveAcuze subiective
Distensie (plenitudine) abdominal, bolnavii avndDistensie (plenitudine) abdominal, bolnavii avndsenzaia de balonare, de ntindere i traciune n flancurisenzaia de balonare, de ntindere i traciune n flancuriii--n hipogastru.n hipogastru.
DurereaDurerea--n ciroza hepatic apariia ascitei nu se nsoete de durerin ciroza hepatic apariia ascitei nu se nsoete de dureridect n caz de hepatocarcinom sau peritonitdect n caz de hepatocarcinom sau peritonitbacterian spontan.bacterian spontan.
--durerea abdominal poate fi determinat de :durerea abdominal poate fi determinat de :
--congestia hepatic sau spleniccongestia hepatic sau splenic(insuficiena cardiac, tromboze de: ven cav(insuficiena cardiac, tromboze de: ven cavinferioar, suprahepatice, porta sau splenica )inferioar, suprahepatice, porta sau splenica )
-- invazia neoplazic a peritoneului.invazia neoplazic a peritoneului.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
40/130
Acuze subiectiveAcuze subiective
Tulburri dispeptice: indigestii, inapeteten,Tulburri dispeptice: indigestii, inapeteten,greuri i vrsturi (dissinergia gastroenteralgreuri i vrsturi (dissinergia gastroenteralconsecutiv creterii presiunii intraabdominale).consecutiv creterii presiunii intraabdominale).
Pirozis prin reflux gastroesofagian consecutivPirozis prin reflux gastroesofagian consecutivscderii tonusului sfincterului esofagianscderii tonusului sfincterului esofagianinferior.inferior.
Dispnee (ortopnee) prin:Dispnee (ortopnee) prin:
--tulburri de mecanic ventilatorie (ridicareatulburri de mecanic ventilatorie (ridicareacupolelor diafragmatice)cupolelor diafragmatice)--hidrotorax uni sau bilateral.hidrotorax uni sau bilateral.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
41/130
EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL stigmate ale unei suferine hepatice (cheiloza, glosita, eritrozastigmate ale unei suferine hepatice (cheiloza, glosita, eritroza
palmopalmo--plantar, steluele vasculare): ciroza hepatic.plantar, steluele vasculare): ciroza hepatic. erupii cutanate, fotosensibilizare: colagenoze.erupii cutanate, fotosensibilizare: colagenoze. facies infiltrat, ideatie lent, bradilalie: mixedem.facies infiltrat, ideatie lent, bradilalie: mixedem. edeme palpebrale albe, moi, pufoase: sindrom nefrotic.edeme palpebrale albe, moi, pufoase: sindrom nefrotic. prezena edemelor declive poate fi consecina unei staze venoaseprezena edemelor declive poate fi consecina unei staze venoase(insuficien cardiac, compresiune a venei cave inferioare) sau a(insuficien cardiac, compresiune a venei cave inferioare) sau a
unei hipoalbuminemii. n general n ciroza hepatic ascita iunei hipoalbuminemii. n general n ciroza hepatic ascita iedemele prezint fenomenul de balan.edemele prezint fenomenul de balan.
prezena adenopatiei supraclaviculare (semnul Virchowprezena adenopatiei supraclaviculare (semnul Virchow--Troisier),Troisier),nodulul sister Marynodulul sister Mary--JosephJoseph-- neoplasm gastric.neoplasm gastric.
emaciere n: ciroza hepatic, neoplasme.emaciere n: ciroza hepatic, neoplasme.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
42/130
Examenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator
torace conoidtorace conoid
ampliaii respiratorii superficiale, dispneeampliaii respiratorii superficiale, dispneecu tahipneecu tahipnee revrsat lichidian pleural dreptrevrsat lichidian pleural drept
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
43/130
Examenul aparatului cardioExamenul aparatului cardio--vascularvascular
hipotensiune arterial: ciroza hepatichipotensiune arterial: ciroza hepatic deplasarea ocului apexian pe vertical prindeplasarea ocului apexian pe vertical prin
ascensionarea diafragmului.ascensionarea diafragmului. turgescena venelor jugulare care dac persistturgescena venelor jugulare care dac persist
dup controlarea terapeutic a asciteidup controlarea terapeutic a asciteisugereaz o cauz cardiac.sugereaz o cauz cardiac.
prezena unor sufluri, tulburri de ritmprezena unor sufluri, tulburri de ritm(cardiomiopatii, valvulopatii): insu-ficiena(cardiomiopatii, valvulopatii): insu-ficienacardiac.cardiac.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
44/130
EXAMENUL APARATULUI RENOEXAMENUL APARATULUI RENO--URINARURINAR
Urmrirea funciei renaleUrmrirea funciei renale urmrirea diurezeiurmrirea diurezei risc de SHR la CH curisc de SHR la CH cu
ascit refractar sau PSBascit refractar sau PSB aspectului urinii.aspectului urinii.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
45/130
Examenul clinic al abdomenuluiExamenul clinic al abdomenului
InspeciaInspecia Evideniaz mrirea de volum a abdomenului care este destins, cu tegumenteEvideniaz mrirea de volum a abdomenului care este destins, cu tegumente
lucioase, uor edematiate cu ombilicul ters sau prolabat (hernie ombilical).lucioase, uor edematiate cu ombilicul ters sau prolabat (hernie ombilical). n funcie de cantitatea de lichid acumulat se descriu urmtoarele modificri:n funcie de cantitatea de lichid acumulat se descriu urmtoarele modificri: abdomen "de batracian"abdomen "de batracian" -- n decubit dorsal va fi etalat pe flancuri, iar n ortostatismn decubit dorsal va fi etalat pe flancuri, iar n ortostatism
lichidul acumulndulichidul acumulndu--se decliv va da un aspect de "desag", abdomen pendent, nse decliv va da un aspect de "desag", abdomen pendent, nacumulrile lichidiene de volum mediu.acumulrile lichidiene de volum mediu. --abdomen "n obuz"abdomen "n obuz" -- abdomen ce bombeaz nainte, pstrnduabdomen ce bombeaz nainte, pstrndu--i forma att ni forma att n
decubit ct idecubit ct i--n ortostatism, n acumulurrile foarte mari de lichid din ascitelen ortostatism, n acumulurrile foarte mari de lichid din ascitelerecente.recente.
vergeturi abdominale pe flancurivergeturi abdominale pe flancuri circulaie colateral pe flancuri sau periombilical (n "cap de meduz"), consecutivcirculaie colateral pe flancuri sau periombilical (n "cap de meduz"), consecutiv
unor obstacole venoase profunde (hipertensiune portal = H.T.P.).unor obstacole venoase profunde (hipertensiune portal = H.T.P.).
Nodulul surorii MaryNodulul surorii Mary--Joseph ce apare n ascitele neoplazice(cancer gastric)Joseph ce apare n ascitele neoplazice(cancer gastric)
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
46/130
ABDOMEN BATRACIANABDOMEN BATRACIAN
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
47/130
Cancerul gastricCancerul gastricavansatavansat-- nodululnodulul
surorii Marysurorii Mary--JosephJoseph
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
48/130
EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC
PercuiePercuie Semnele percutorice ale ascitei depind deSemnele percutorice ale ascitei depind de
cantitatea de lichid din cavitatea peritoneal.cantitatea de lichid din cavitatea peritoneal.
--Iniial fiind n cantitate mic, ascita se va acumulaIniial fiind n cantitate mic, ascita se va acumulan zonele declive ale abdomenului: se van zonele declive ale abdomenului: se vadecela o matitate a hipogastrului (bolnav ndecela o matitate a hipogastrului (bolnav nortostatism), deplasabil pe flancuri (bolnav nortostatism), deplasabil pe flancuri (bolnav n
decubit lateral:
unul din flancuri devine sonor,decubit lateral:
unul din flancuri devine sonor,cellalt mat), sau matitate n zona ombilicalcellalt mat), sau matitate n zona ombilicaldac bolnavul adopt poziia genudac bolnavul adopt poziia genu--cubital.cubital.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
49/130
EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC Percutnd n evantai de la apendicele xifoidian sprePercutnd n evantai de la apendicele xifoidian spre
zonele laterale ale abdomenului, n acumulrile maizonele laterale ale abdomenului, n acumulrile maiimportante de lichid se remarc limita superioar aimportante de lichid se remarc limita superioar aascitei sub forma unei linii curbe cu concavitatea n susascitei sub forma unei linii curbe cu concavitatea n sus(bolnavul n ortostatism), spre deosebire de formaiunile(bolnavul n ortostatism), spre deosebire de formaiuniletumorale (sarcina, fibrom, uterin, chist ovarian, globtumorale (sarcina, fibrom, uterin, chist ovarian, globvezical) la care concavitatea este n jos.vezical) la care concavitatea este n jos.
n ascitele voluminoase ntreg abdomenul devine matn ascitele voluminoase ntreg abdomenul devine matexceptnd zona central periombilical unde seexceptnd zona central periombilical unde sedeceleaz timpanism prin proiecia anselor intestinale,deceleaz timpanism prin proiecia anselor intestinale,
ce plutesc la acest nivel.ce plutesc la acest nivel. n peritonita tuberculoas (fibrocazeoas) datoritn peritonita tuberculoas (fibrocazeoas) datoritaglutinrii anselor n anumite zone apare la percuie oaglutinrii anselor n anumite zone apare la percuie oalternan de sonoritate cu matitate, cu caracteralternan de sonoritate cu matitate, cu caracterregional, realiznd aspectul de "tabl de ah".regional, realiznd aspectul de "tabl de ah".
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
50/130
PERCUIA N EVANTAIPERCUIA N EVANTAI
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
51/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
52/130
PalpareaPalparea
Palparea abdomenului se face cu dificultate n ascitelePalparea abdomenului se face cu dificultate n asciteleabundente (uneori fiind necesar evacuarea cel puinabundente (uneori fiind necesar evacuarea cel puinparial a ascitei).parial a ascitei).
Palparea ficatului i splinei n prezena ascitei se poatePalparea ficatului i splinei n prezena ascitei se poateface prin metoda balotrii (tehnica "cubului de ghea").face prin metoda balotrii (tehnica "cubului de ghea"). palparea unei hepatomegalii cu consisten crescut npalparea unei hepatomegalii cu consisten crescut n
contextul unui sindrom de hipertensiune portal = cirozcontextul unui sindrom de hipertensiune portal = cirozhepatic.hepatic.
ficatul dur, neregulat, mrit de volum:
neoplasm hepatic,ficatul dur, neregulat, mrit de volum:
neoplasm hepatic,ascita putnd fi consecina unor metastaze peritoneale.ascita putnd fi consecina unor metastaze peritoneale. palparea unei splenomegalii reprezint un argument npalparea unei splenomegalii reprezint un argument n
favoarea diagnosticului de ciroz hepaticfavoarea diagnosticului de ciroz hepatic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
53/130
AscultaiaAscultaia
-- depistarea unui suflu sistolic sau a unordepistarea unui suflu sistolic sau a unor
frecturi la nivelul ficatului mrit de volumfrecturi la nivelul ficatului mrit de volum= hepatocarcinom.= hepatocarcinom. -- ascultaia venelor ombilicale poateascultaia venelor ombilicale poate
depista suflu sistolic la bolnavii cu sindromdepista suflu sistolic la bolnavii cu sindromde hipertensiune portal i circulaiede hipertensiune portal i circulaiecolateral dezvoltat.colateral dezvoltat.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
54/130
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC
Tueul rectal (vaginal)Tueul rectal (vaginal)Nu trebuie omise, aceste manevreNu trebuie omise, aceste manevre
furniznd informaii privind fundul de sacfurniznd informaii privind fundul de sacDouglas, starea uterului, ovarelor etc.Douglas, starea uterului, ovarelor etc.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
55/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
56/130
Tehnica efecturii paracentezeiTehnica efecturii paracentezei
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
57/130
Tabel privind caracterul transudativ/exudativ alTabel privind caracterul transudativ/exudativ allichidului de ascitlichidului de ascit
TRANSUDAT EXUDAT
1. PROTEINE CALITATIV(RIVALTA)
- ( negativ) ++++( pozitiv)
2. PROTEINE CANTITATIV e 3g/l > 3 g/l
3. LDH ascit/LDH ser < 0,6 > 0,6
4. DENSITATEA < 1016 > 1016
5. CELULARITATE celularitate redus celularitate bogat
6. CAUZE y ciroze hepatice
y sindrom nefroticy insuficien cardiacy pericardita constrictivy sindromul Budd-Chiariy carene proteice
y TBC
y neoplaziiy colagenozey vasculitey mixedemy pancreatite
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
58/130
Types of Ascites according to the level of the SAAGTypes of Ascites according to the level of the SAAG( serum( serum--ascites albumin gradient)ascites albumin gradient)
High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl)High Gradient ( > or = 1.1 g/dl) Low Gradient ( < 1.1 g/dl)HTP nonHTPHTP nonHTP
Cirrhosis Peritoneal CarcinomatosisCirrhosis Peritoneal Carcinomatosis
Alcoholic Hepatitis Pancreatic ascitesAlcoholic Hepatitis Pancreatic ascites
Cardiac Failure Biliary ascitesCardiac Failure Biliary ascites
Fulminant Hepatic Failure Peritoneal TuberculosisFulminant Hepatic Failure Peritoneal Tuberculosis
PortalPortal--vein Thrombosis Nephrotic Syndromevein Thrombosis Nephrotic Syndrome
SerositisSerositis
Bowel obstruction or infarctionBowel obstruction or infarction
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
59/130
Examenul lichidului de ascitExamenul lichidului de ascit
Lichidul de ascit este examinat:Lichidul de ascit este examinat: macroscopic:macroscopic: culoare, aspect, miros.culoare, aspect, miros. biochimic:biochimic: (coninut de proteine(coninut de proteine--albumin, dozrialbumin, dozri
biochimice: LDH, amilaze, glucoz, trigliceride,biochimice: LDH, amilaze, glucoz, trigliceride,colesterol, ACE).colesterol, ACE). microscopic:microscopic: numr de eritrocite i leucocite, prezenanumr de eritrocite i leucocite, prezena
celulelor neoplazice, a germenilor, se efectueaz dincelulelor neoplazice, a germenilor, se efectueaz dinsediment prin centrifugare, n coloraii citologice uzualesediment prin centrifugare, n coloraii citologice uzuale(H.E., M.G.G.).(H.E., M.G.G.).
bacteriologic:bacteriologic: (frotiuri, culturi, inoculri la animale) pentru(frotiuri, culturi, inoculri la animale) pentruidentificarea germenilor n asociaie cu piogeni, iidentificarea germenilor n asociaie cu piogeni, i--nndiagnosticul de T.B.C. peritoneal.diagnosticul de T.B.C. peritoneal.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
60/130
Caracterele semiologice aleCaracterele semiologice alelichidului de ascitlichidului de ascit
1.1. Lichidul serocitinLichidul serocitin nuan albnuan alb--glbuie, transparent,glbuie, transparent,limpede, poate fi transudat sau exudat.limpede, poate fi transudat sau exudat.
2.2. Lichidul serofibrinosLichidul serofibrinos (opalescent, rapid coagulabil)(opalescent, rapid coagulabil)cu caracter exudativ.cu caracter exudativ.
3.3. Lichidul seroLichidul sero--hemoragic sau hemoragichemoragic sau hemoragic( hemoperitoneu)( hemoperitoneu) culoare purpurie sau sangvinolent cuculoare purpurie sau sangvinolent cu
caracter exudativ, la examenul sedimentului cmp plincaracter exudativ, la examenul sedimentului cmp plin
de hematii:
TBC, carcinomatoz peritoneal,de hematii:
TBC, carcinomatoz peritoneal,hemiperitoneu. n T.B.C. coninut leucocitar bogat pestehemiperitoneu. n T.B.C. coninut leucocitar bogat peste70% limfocite, n carcinomatoza peritoneal70% limfocite, n carcinomatoza peritoneal -- pot apreapot apreacelule mezoteliale monstruoase.celule mezoteliale monstruoase.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
61/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
62/130
Caracterele semiologice aleCaracterele semiologice alelichidului de ascitlichidului de ascit
5.5. Lichidul purulentLichidul purulent-- culoare galben verzuie, galbenculoare galben verzuie, galben--cafenie, mat, vscos, cu proprieti exudative.cafenie, mat, vscos, cu proprieti exudative.
Examenul microscopicExamenul microscopic -- predominena PMN ipredominena PMN iabundent flor microbian.abundent flor microbian.
Examenul bacteriologicExamenul bacteriologic -- evidenierea germenilor uzualievidenierea germenilor uzualisau specifici.sau specifici.
CauzeCauze -- peritonita cu piogeni.peritonita cu piogeni.6.6. Lichid cu caracter mucinosLichid cu caracter mucinos (gelatinos) sugernd chist(gelatinos) sugernd chist
ovarian, pseudomixomul peritoneal, cancerul coloid alovarian, pseudomixomul peritoneal, cancerul coloid alstomacului, colonului cu metaperitoneale.stomacului, colonului cu metaperitoneale.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
63/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
64/130
StagingStaging
Ascites may be semiquantified using theAscites may be semiquantified using thefollowing system:following system: Stage 1+ is detectable only after carefulStage 1+ is detectable only after careful
examination.examination. Stage 2+ is easily detectable but of relativelyStage 2+ is easily detectable but of relatively
small volume.small volume.
Stage 3+ is obvious ascites but not tenseStage 3+ is obvious ascites but not tenseascites.ascites. Stage 4+ is tense ascites.Stage 4+ is tense ascites.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
65/130
Evoluie, complicaiiEvoluie, complicaii
a)a) mecanicemecanice:: --compresiune abdominalcompresiune abdominal--toracictoracic
(sindrom de atelectazie pulmonar (sindrom de atelectazie pulmonar detres respiratorie);detres respiratorie); --ruptura unei hernii ombilicale;ruptura unei hernii ombilicale;
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
66/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
67/130
Evoluie, complicaiiEvoluie, complicaii
c)c) infecioaseinfecioase-- peritonitele spontane din CH cu germeniperitonitele spontane din CH cu germeni
de origine digestiv ce colonizeaz ascitade origine digestiv ce colonizeaz ascitape cale hematogen(VP):pe cale hematogen(VP):--gram negativi : E.coli, Klebsiella;gram negativi : E.coli, Klebsiella;--gram pozitivi : Streptococ,gram pozitivi : Streptococ,
PneumococPneumococ--peritonitele secundareperitonitele secundare
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
68/130
TIPS n tratamentul asciteiTIPS n tratamentul asciteirefractarerefractare
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
69/130
SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
70/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
71/130
SINDROMUL ICTERICSINDROMUL ICTERIC
CauzeleCauzele pot fi multiple:pot fi multiple: --unele au importan clinic minor:unele au importan clinic minor:
icterele familiale;icterele familiale; --altele cu importan clinic major:altele cu importan clinic major:
CH, neoplasmul de ci biliare, cap deCH, neoplasmul de ci biliare, cap depancreas,litiaza biliar (vezicular ipancreas,litiaza biliar (vezicular i
coledocian);coledocian);
CLASIFICARECLASIFICARE
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
72/130
CLASIFICARECLASIFICAREFIZIOPATOLOGICFIZIOPATOLOGIC
11.. IctereIctere cu predominena hiperbilirubinemieicu predominena hiperbilirubinemieineconjugate:neconjugate:
ictere hemolitice prin hemoliza intra iictere hemolitice prin hemoliza intra iextravascularextravascular
nehemolitice (s.Gilbert, Criglernehemolitice (s.Gilbert, Crigler--Najjar) prinNajjar) printulburarea captrii i conjugrii bilirubinei;tulburarea captrii i conjugrii bilirubinei;
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
73/130
ANAMNEZAANAMNEZA
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
74/130
ANAMNEZAANAMNEZA
aduce date importante de diagnostic.aduce date importante de diagnostic.Vrsta:Vrsta:
icterele congenitale prin defecteicterele congenitale prin defecteenzimatice sunt ntlnite la copii i tinerienzimatice sunt ntlnite la copii i tineri hepatita acut epidemic forma icterogenhepatita acut epidemic forma icterogen
la adulii tinerila adulii tineri la btrnila btrni -- cirozele hepatice, bolilecirozele hepatice, bolile
neoplaziceneoplazice
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
75/130
ANAMNEZAANAMNEZA
SexulSexul brbaii:brbaii:--ciroza alcoolic,ciroza alcoolic,--hepatocarcinom primitiv,hepatocarcinom primitiv,--neoplasm pancreatic,neoplasm pancreatic,--hemocromatozahemocromatoza femeilefemeile--litiaza biliar (multiparitatea i obezitatea = factorlitiaza biliar (multiparitatea i obezitatea = factor
predispozant)predispozant)--ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv--cancerul vezicului biliarecancerul vezicului biliare
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
76/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
77/130
ANAMNEZAANAMNEZA
A.P.P. (antecedente personaleA.P.P. (antecedente personale--patologice)patologice) efectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita Cefectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita C expunerea la substane toxice sau ingestia unorexpunerea la substane toxice sau ingestia unor
medicamente: contraceptive orale, clorpromazina,medicamente: contraceptive orale, clorpromazina,
tetraclorura de carbon, IMAOtetraclorura de carbon, IMAO -- pot induce o hepatitpot induce o hepatittoxic.toxic. contactul recent cu un bolnav ictericcontactul recent cu un bolnav icteric -- posibilitatea uneiposibilitatea unei
hepatite infecioase.hepatite infecioase. intervenii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi ciintervenii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi ci
de inoculare pentru hepatita B sau C.de inoculare pentru hepatita B sau C. colecistectomie recent pentru litiaza biliar: calculcolecistectomie recent pentru litiaza biliar: calcul
restant n coledoc, stricturi coledociene.restant n coledoc, stricturi coledociene.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
78/130
ANAMNEZAANAMNEZA
C.V.M.(Condiii de via i munc)C.V.M.(Condiii de via i munc) Ocupaia:Ocupaia: expunerea la noxe industriale, agricoleexpunerea la noxe industriale, agricole
(pesticide)(pesticide) -- hepatite toxicehepatite toxice contaminri virale profesionalecontaminri virale profesionale ciroze alcooliceciroze alcoolice -- osptari, barmani, muncitoriiosptari, barmani, muncitorii
din fabricile de beredin fabricile de bere
--voiajul n ri endemice (Asia, Africa) poatevoiajul n ri endemice (Asia, Africa) poatesugera o contaminare n cadrul unui ictersugera o contaminare n cadrul unui icterinfecios.infecios.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
79/130
ANAMNEZAANAMNEZAI.B.(Istoricul bolii)I.B.(Istoricul bolii)Modalitatea de debut:Modalitatea de debut:
--Acut:Acut: hepatita acut epidemichepatita acut epidemic angiocolitaangiocolita
--Insidios:Insidios:
hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice neoplasm de pancreasneoplasm de pancreasVrsta debutuluiVrsta debutului:: --n copilrie:n copilrie: -- icter congenital (hemolitic sau nehemolitic)icter congenital (hemolitic sau nehemolitic) --Recent:Recent:
--boli hepatice acuteboli hepatice acute--boli hepatice croniceboli hepatice cronice
Evoluia icteruluiEvoluia icterului --Permanent: crescnd n intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreasPermanent: crescnd n intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas --Intermitent: litiaza coledocian, oddita sclerozantIntermitent: litiaza coledocian, oddita sclerozant
hepatite cronice, ciroze hepaticehepatite cronice, ciroze hepatice
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
80/130
Valoarea diagnostic a simptomelor i semnelorValoarea diagnostic a simptomelor i semnelorclinice asociateclinice asociate
1.1.PruritulPruritul acompaniaz icterele colestaticeacompaniaz icterele colestatice-- poate precede icterul n formelepoate precede icterul n formele
colestatice din neoplasmul de cap de pancreascolestatice din neoplasmul de cap de pancreas
2.2. Urini nchise la culoareUrini nchise la culoare bilirubinurie (litiaz, bilirubinurie (litiaz,hepatopatii);hepatopatii);3.3. Scaune decolorateScaune decolorate icter obstructiv (litiaz, icter obstructiv (litiaz,
CC de cap de pancreas, ciroz biliar);CC de cap de pancreas, ciroz biliar);
4.4.FebrFebr (frisoane) litiaz complicat(frisoane) litiaz complicat(colecistit), angiocolite;(colecistit), angiocolite; hepatite acute, virale, alcoolice; hepatite acute, virale, alcoolice;
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
81/130
Valoarea diagnostic a simptomelor iValoarea diagnostic a simptomelor isemnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate
5.5.Alterarea toleranei digestiveAlterarea toleranei digestive Fenomene dispeptice (greuri, vrsturi) Fenomene dispeptice (greuri, vrsturi) -- ictere hepatocelulare:hepatite acute virale;ictere hepatocelulare:hepatite acute virale; (greuri, vrsturi):(greuri, vrsturi):
-- ictere colestaticeictere colestatice6.6.DurereDurere--n hipocondrul dreptn hipocondrul drept
colicativ colicativ : litiaz: litiaz continu cu diverse localizri i intensiticontinu cu diverse localizri i intensiti::
--intensintens -- cu iradiere n omoplat n litiaza biliar,neoplasm primitivcu iradiere n omoplat n litiaza biliar,neoplasm primitivsau metastaticsau metastatic
--vag, de mic intensitatevag, de mic intensitate: hepatita acut, viral hepatite cronice,: hepatita acut, viral hepatite cronice,ciroze.ciroze.
--n epigastru cu iradiere n bar sau hipocondru stngn epigastru cu iradiere n bar sau hipocondru stng: cancer de pancreas,: cancer de pancreas,
pancreatit cronic, ulcer duodenal penetrant n cile biliare.pancreatit cronic, ulcer duodenal penetrant n cile biliare.
V l di i i l iV l di i i l i
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
82/130
Valoarea diagnostic a simptomelor iValoarea diagnostic a simptomelor isemnelor clinice asociatesemnelor clinice asociate
7.7.Astenie,Astenie, tulburri ale apetitului, tulburritulburri ale apetitului, tulburridispeptice = necaracteristice, putnd acompaniadispeptice = necaracteristice, putnd acompaniamajoritatea bolilor hepatice icterigenemajoritatea bolilor hepatice icterigene
8.8.Scdere ponderalScdere ponderal pierderea n greutatepierderea n greutate cirozeciroze neoplaziineoplazii
-- neoplasm pancreaticneoplasm pancreatic-- neoplasm hepaticneoplasm hepatic
-- neoplasm de ci biliareneoplasm de ci biliare-- ulcer penetrant n CB;ulcer penetrant n CB;
Examenul clinic generalExamenul clinic general
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
83/130
Examenul clinic generalExamenul clinic general
Stare generalStare general bun n hepatitele acutebun n hepatitele acute alterat n ciroze, neoplaziialterat n ciroze, neoplaziiStare de nutriieStare de nutriie precar n neoplazii, ciroze hepaticeprecar n neoplazii, ciroze hepatice obezitateobezitate -- litiaz biliarlitiaz biliar ulcer duodenal.ulcer duodenal.FaciesFacies cheiloza, glosita, venectazii ale pomeilorcheiloza, glosita, venectazii ale pomeilor -- cirozaciroza
hepatichepatic peritoneal (supt, pmntiu)peritoneal (supt, pmntiu) -- neoplaziineoplazii
Examenul tegumentelorExamenul tegumentelor
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
84/130
Examenul tegumentelor,Examenul tegumentelor,fanerelor, mucoaselorfanerelor, mucoaselor
Nuana i intensitatea icteruluiNuana i intensitatea icteruluipot sugera tipul depot sugera tipul deicter:icter:
icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: ictericter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icterpuin intens (palid ca lmia)puin intens (palid ca lmia)
icter cu nuan rocat, roieicter cu nuan rocat, roie--portocalie RUBINportocalie RUBIN= icter hepatitic= icter hepatitic
icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = ictericter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter
colestatic (obstructiv)colestatic (obstructiv) icter cu nuan teroas, (verzui pmntie)icter cu nuan teroas, (verzui pmntie)
MELAS = neo de cap de pancreasMELAS = neo de cap de pancreas
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
85/130
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DEDIAGNOSTIC N ICTEREDIAGNOSTIC N ICTERE
Anumite semne cliniceAnumite semne clinice pot sugera mecanismul depot sugera mecanismul deproducere al icterului(hepatitic, colestatic,producere al icterului(hepatitic, colestatic,hemolitic):hemolitic):
icter hepatiticicter hepatitic prezena stigmatelor de insuficienprezena stigmatelor de insuficienhepatic:hepatic: stelue vasculare,stelue vasculare, eritroza palmoeritroza palmo--plantar,plantar,
manifestri hemoragipare,manifestri hemoragipare, eventual ascit cu circulaie colateral,eventual ascit cu circulaie colateral, hepatomegalie ferm (CH viral, alcoolic)hepatomegalie ferm (CH viral, alcoolic)
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
86/130
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DEDIAGNOSTIC N ICTEREDIAGNOSTIC N ICTERE
icter colestaticicter colestatic prezena:prezena: xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei =xantoamelor cutanate i xantalasmelor la femei =
ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv prezena leziunilor de grataj (consecutiv pruritului),prezena leziunilor de grataj (consecutiv pruritului), hiperkeratoz,hiperkeratoz, malabsorbia vitaminelor liposolubile, consecutivmalabsorbia vitaminelor liposolubile, consecutiv
diareei prin deficitul de sruri biliare (vitamina K, A, D)diareei prin deficitul de sruri biliare (vitamina K, A, D) sindrom hemoragipar cutaneosindrom hemoragipar cutaneo--mucos, testul Kollermucos, testul Koller
pozitiv:
T Quick (INR) se normalizeaz duppozitiv:
T Quick (INR) se normalizeaz dupadministrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
87/130
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DESEMNE CLINICE SUGESTIVE DEDIAGNOSTIC N ICTEREDIAGNOSTIC N ICTERE
icterele hemoliticeicterele hemolitice --purpur, petesii (trombocitopenie) prin hemolizapurpur, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza
autoimun sau hipersplenismautoimun sau hipersplenism
--leziuni vasculiticeleziuni vasculitice -- boli autoimuneboli autoimune --ulcerele cronice de gamb i hemosiderozaulcerele cronice de gamb i hemosideroza
cutanat asociate frecvent i cu litiaz biliarcutanat asociate frecvent i cu litiaz biliarsugereaz hemolize congenitalesugereaz hemolize congenitale
-- paloarepaloare
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
88/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
89/130
EXAMEN CLINIC GENERALEXAMEN CLINIC GENERAL
Examenul aparatului locomotorExamenul aparatului locomotor--topirea musculartopirea muscular -- ciroza hepatic, bolile neoplaziceciroza hepatic, bolile neoplazice--Dureri la palparea sistemului osos:Dureri la palparea sistemului osos:
-- osteoporozaosteoporoza dindin --ictere hemolitice congenitaleictere hemolitice congenitale -- ictere colestaticeictere colestatice
-- metastaze osoasemetastaze osoase la un bolnav cu neoplasmla un bolnav cu neoplasm(hepatic, pancreatic, ci biliare).(hepatic, pancreatic, ci biliare).
deformri articularedeformri articulare -- osteoartropatie hipertrofic =osteoartropatie hipertrofic =sindrom paraneoplazicsindrom paraneoplazic hipocratismul digitalhipocratismul digital -- ciroza hepatic, neoplaziiciroza hepatic, neoplazii
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
90/130
EXAMEN CLINICEXAMEN CLINICExamenul aparatului respiratorExamenul aparatului respirator sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm) fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)Examenul aparatului cardioExamenul aparatului cardio--vascularvascular hipotensiune arterial, bradicardiehipotensiune arterial, bradicardie -- icterele intenseicterele intense existena unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazicexistena unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic sufluri n focarul pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar dinsufluri n focarul pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar din
ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever.ciroza hepatic cu hipertensiune portal sever.Tulburrile strii de contienTulburrile strii de contien dezorientare, obnubilare, com, pot precede coma hepatic dindezorientare, obnubilare, com, pot precede coma hepatic din
hepatitele acute grave i din ciroza hepatic cu hipertensiunehepatitele acute grave i din ciroza hepatic cu hipertensiune
portal.portal.
EXAMENUL APARATULUIEXAMENUL APARATULUI
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
91/130
EXAMENUL APARATULUIEXAMENUL APARATULUIDIGESTIVDIGESTIV
Examenul cavitii bucaleExamenul cavitii bucale cheiloza i glosita sugereaz cirozacheiloza i glosita sugereaz ciroza
hepatichepatic halena particular (foetorul hepatic) estehalena particular (foetorul hepatic) este
caracteristic unor boli hepatice severecaracteristic unor boli hepatice severe(ciroza hepatic)(ciroza hepatic)
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
92/130
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
InspeciaInspecia circulaia venoas colateral apare ncirculaia venoas colateral apare n
ciroza hepatic,ciroza hepatic, dar idar i--n carcinomatoza peritoneal,n carcinomatoza peritoneal,
obstrucia tumoral a venei porte sauobstrucia tumoral a venei porte sauvenei cave inferioare.venei cave inferioare.
mrirea de volum poate traduce ascita dinmrirea de volum poate traduce ascita dinciroza hepatic, metastaze hepatice sauciroza hepatic, metastaze hepatice sauperitoneale.peritoneale.
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
93/130
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
PercuiaPercuia-- ascit: matitate delicv, deplasabilascit: matitate delicv, deplasabil
pe flancuri, semnul valului prezent :pe flancuri, semnul valului prezent : ciroza hepaticciroza hepaticmetastaze hepatice, peritonealemetastaze hepatice, peritoneale
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
94/130
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
PalpareaPalparea urmrete:urmrete:--Palparea punctelor i zonelor dureroasePalparea punctelor i zonelor dureroase
punct cistic sensibil (manevra Murphy)punct cistic sensibil (manevra Murphy) --colecistita acut litiaziccolecistita acut litiazic zona pancreaticzona pancreatic -- duodenal: pancreatiteduodenal: pancreatite
acute, cronice, neo pancreatic, ulceracute, cronice, neo pancreatic, ulcerduodenalduodenal
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
95/130
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
Palparea ficatuluiPalparea ficatului
normalnormal -- icter hemoliticicter hemolitic moderat mrit de volum, sensibil cumoderat mrit de volum, sensibil cu
consistena uor crescutconsistena uor crescut -- hepatit acuthepatit acut mrit de volum, dur, nodular: ciroza hepatic,mrit de volum, dur, nodular: ciroza hepatic,
neoplasm hepatic (primitiv, secundar).neoplasm hepatic (primitiv, secundar).
mrit de volum, regulat, dur i nedurerosmrit de volum, regulat, dur i nedureros(hepatomegalia variaz cu intensitatea(hepatomegalia variaz cu intensitateaicterului):icterului): -- icter mecanicicter mecanic
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
96/130
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
Palparea veziculei biliarePalparea veziculei biliare
vezicula palpabil, nedureroas (semnulvezicula palpabil, nedureroas (semnulCourvoisierCourvoisier--Terrier)Terrier) -- neoplasm de capneoplasm de cap
de pancreasde pancreasPalparea splineiPalparea splinei
mult mrit de volummult mrit de volum -- icter hemoliticicter hemolitic
moderat mrit de volummoderat mrit de volum -- hepatithepatitcronic activ, ciroz hepaticcronic activ, ciroz hepatic nepalpabilnepalpabil -- icterul obstructivicterul obstructiv
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
97/130
Examenul obiectiv abdominalExamenul obiectiv abdominal
AscultaiaAscultaia--Auscultaia zonei hepatice poate depista:Auscultaia zonei hepatice poate depista: frecturi n procese neoplazice cefrecturi n procese neoplazice ce--au invadat capsula,au invadat capsula,
sau dup puncia biopsie hepatic (P.B.H.)sau dup puncia biopsie hepatic (P.B.H.) suflurisufluri hepatocarcinomhepatocarcinomUrmrirea funciei renaleUrmrirea funciei renale Diureza, aspectul urinii:Diureza, aspectul urinii: urini nchise la culoareurini nchise la culoare
oligoanurieoligoanurie--angiocolita icterouremigenangiocolita icterouremigen--sindrom hepatosindrom hepato --renal din ciroza hepaticrenal din ciroza hepatic
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
98/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
Examenul hematologicExamenul hematologiceste util pentrueste util pentrudiagnosticul icterului hemolitic evideniind:diagnosticul icterului hemolitic evideniind:anemie cu modificri ale morfologiei eritrocitare,anemie cu modificri ale morfologiei eritrocitare,reticulocitoza, creterea bilirubinei indirecte ireticulocitoza, creterea bilirubinei indirecte iscderea haptoglobinei.scderea haptoglobinei.
Numrtoarea leucocitelor:Numrtoarea leucocitelor:--leucopenieleucopenie -- faza preicteric a hepatitelor virale.faza preicteric a hepatitelor virale.
--leucocitozaleucocitoza -- hepatite toxicehepatite toxice--colecistite acute, angiocolitecolecistite acute, angiocolite--neoplasm hepaticneoplasm hepatic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
99/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
Testele funcionale hepaticeTestele funcionale hepaticeBilirubina indirect, direct i totalBilirubina indirect, direct i total, precum i raportul, precum i raportul
dintre ele poate ncadra icterul ntrdintre ele poate ncadra icterul ntr--unul din tipurileunul din tipurilepatogenicepatogenice
TransaminazeleTransaminazele -- normalenormale -- ictere hemoliticeictere hemolitice --moderat crescutemoderat crescute -- colestaza, ciroze hepaticecolestaza, ciroze hepatice --foarte crescutefoarte crescute -- 1010 -- 20 ori hepatite acute20 ori hepatite acuteEnzimele de colestaz (FAL, 5NU):Enzimele de colestaz (FAL, 5NU):
--normale n icterele hemoliticenormale n icterele hemolitice --uor crescute n bolile hepaticeuor crescute n bolile hepatice --creteri foarte maricreteri foarte mari -- colestazcolestaz
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
100/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnosticeTimpul Quick i testul KollerTimpul Quick i testul Koller: n funcie de rspunsul la: n funcie de rspunsul la
vitamina K se difereniaz icterul din bolile hepatice devitamina K se difereniaz icterul din bolile hepatice decel din colestaza extrahepatic (icterul hepatocelular =cel din colestaza extrahepatic (icterul hepatocelular =test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreaz).test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreaz).
Colesterolul seric:Colesterolul seric: --sczut n icterul din hepatite, cirozesczut n icterul din hepatite, ciroze --crescut n colestaza intra i extrahepaticcrescut n colestaza intra i extrahepaticElfo i imunoelfo:Elfo i imunoelfo: --scderea albuminelor n bolile hepatice cronicescderea albuminelor n bolile hepatice cronice
--creterea IgGcreterea IgG -- etiologia viral a bolii hepaticeetiologia viral a bolii hepatice --creterea IgAcreterea IgA -- etiologia etanolicetiologia etanolic --creterea IgMcreterea IgM -- ciroza biliar primitivciroza biliar primitiv
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
101/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
Examenul sumar de urinExamenul sumar de urin::
--absena urobilinogenului = icter colestaticabsena urobilinogenului = icter colestatic --exces de urobilinogen fr bilirubinurie = icterexces de urobilinogen fr bilirubinurie = icter
hemolitic = uri-nile colurice se observ nhemolitic = uri-nile colurice se observ ncolestaza intra i extrahepaticcolestaza intra i extrahepatic
--proteinuriaproteinuria -- sugereaz prezena uneisugereaz prezena uneiglomerulonefrite asociate sufe-rin-ei hepatice,glomerulonefrite asociate sufe-rin-ei hepatice,amiloidoza, leptospirozaamiloidoza, leptospiroza
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
102/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
Ecografia abdominalEcografia abdominal = test screening de evaluare a= test screening de evaluare abolnavului icteric, d informaii despre:bolnavului icteric, d informaii despre:
ficatficat -- aspect, dimensiuni, procese nlocuitoare de spaiuaspect, dimensiuni, procese nlocuitoare de spaiu VBVB -- dimensiuni, perei, calculi, neoplasmdimensiuni, perei, calculi, neoplasm
ci biliare dilatateci biliare dilatate--intrahepaticeintrahepatice--extrahepaticeextrahepatice
vasevase -- sistem portsistem port -- semne de hipertensiune portal,semne de hipertensiune portal,trombozetromboze
splin: dimensiuni, vena splenic n hil.splin: dimensiuni, vena splenic n hil. pancreaspancreas -- pseudochist, neoplasmpseudochist, neoplasm ascit, prezena adenopatiilor abdominaleascit, prezena adenopatiilor abdominale
E l i di iE l i di i
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
103/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
Tubajul duodenal:Tubajul duodenal: imposibilitatea obinerii bilei A = spasm sau leziuneimposibilitatea obinerii bilei A = spasm sau leziune
organic la nivelul coledocului sau sfincterului Oddiorganic la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi absena bilei B cu prezena A + C = obstrucia canaluluiabsena bilei B cu prezena A + C = obstrucia canalului
cistic (hidrops vezicular) sau colecistit croniccistic (hidrops vezicular) sau colecistit cronicscleroatrofic (vezicula biliar exclus).scleroatrofic (vezicula biliar exclus).
Din sedimentul obinut prin centrifugare:Din sedimentul obinut prin centrifugare: prezena cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciuprezena cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu
= litiaz biliar= litiaz biliar celule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaia cilorcelule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaia cilor
biliarebiliareExamenul parazitologic din eantioane de bil proasptExamenul parazitologic din eantioane de bil proaspt
poate evidenia lambliaza duodenal.poate evidenia lambliaza duodenal.
E l i di tiE l i di ti
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
104/130
Explorri diagnosticeExplorri diagnostice
Pasajul baritat esoPasajul baritat eso--gastrogastro--duodenalduodenaladuce uneleaduce uneleinformaii privind prezena varicelor esofagiene, iarinformaii privind prezena varicelor esofagiene, iarduodenografia hipoton evideniaz deformarea cadruluiduodenografia hipoton evideniaz deformarea cadruluiduodenal n suferinele capului pancreatic (pancreatitaduodenal n suferinele capului pancreatic (pancreatita
cronic cefalic, neoplasm de cap de pancreas).cronic cefalic, neoplasm de cap de pancreas).Grafia de toraceGrafia de torace la bolnavul cu sindrom icteric poatela bolnavul cu sindrom icteric poatepreciza:preciza:
ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie)ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie) neregulariti ale diafragmului (ficat nodular)neregulariti ale diafragmului (ficat nodular) colecii lichidiene pleuralecolecii lichidiene pleurale metastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenametastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezena
pneumoniilor, infarctelor pulmonare.pneumoniilor, infarctelor pulmonare.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
105/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
106/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
107/130
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
108/130
INSUFICIENA HEPATICINSUFICIENA HEPATIC
Insuficiena hepatic acutInsuficiena hepatic acut
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
109/130
Insuficiena hepatic acutInsuficiena hepatic acut(fulminant)(fulminant)
DefiniieDefiniie:
:
sindrom clinic dramatic, sever,sindrom clinic dramatic, sever,
cu mortalitate crescut consecin acu mortalitate crescut consecin aafectrii brutale a funciei hepatice, laafectrii brutale a funciei hepatice, lapersoane cu ficat anterior indemn.persoane cu ficat anterior indemn.
Eti t iEti t i
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
110/130
EtiopatogenieEtiopatogenie
Insuficiena hepatic acut este rezultatul:Insuficiena hepatic acut este rezultatul:
necrozei masive hepatocitarenecrozei masive hepatocitare degenerescenei grase acute (atrofiadegenerescenei grase acute (atrofiagalben acut).,galben acut).,
steatozei hepatice acute determinndsteatozei hepatice acute determinndtulburri metabolice severe.tulburri metabolice severe.
C f tC f t
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
111/130
Cauze frecventeCauze frecvente
Infecioase:Infecioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G. virus citomegalicvirus citomegalic mononucleoza infecioasmononucleoza infecioas
virusul herpeticvirusul herpeticIntoxicaiiIntoxicaii anestezice: halotan, cloroformanestezice: halotan, cloroform ciuperci otrvitoareciuperci otrvitoare produi industriali: tetraclorura de carbon, solveni organici,produi industriali: tetraclorura de carbon, solveni organici,
pesticidepesticide medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra-zida,medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidra-zida,rifampicina), antidepresivrifampicina), antidepresiv etanoletanol
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
112/130
Di ti lDi ti l
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
113/130
DiagnosticulDiagnosticul
se bazeaz pe:se bazeaz pe: --prezena contextului etiopatogenicprezena contextului etiopatogenic
(infecii virale, intoxicaii cu ciuperci,(infecii virale, intoxicaii cu ciuperci,produi industriali, pesticide, medicamenteprodui industriali, pesticide, medicamenteetc.),etc.),
--apariia unor tulburri metabolice severeapariia unor tulburri metabolice severe
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
114/130
DiagnosticulDiagnosticul
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
115/130
DiagnosticulDiagnosticul
Evoluie stadialEvoluie stadial:: prodrom: comaruri, cefalee, ameeli;prodrom: comaruri, cefalee, ameeli; perioada de stare: tulburri ale personalitii,perioada de stare: tulburri ale personalitii,
agitaie psihomotorie; accese de violen, furie,agitaie psihomotorie; accese de violen, furie,
tulburri de caracter: accese de violen, delir,tulburri de caracter: accese de violen, delir,manie, acte antisocialemanie, acte antisociale stadii avansate com cu insuficienstadii avansate com cu insuficien
pluriorganic, tulburri metabolice complexe,pluriorganic, tulburri metabolice complexe,foetor hepatic, flapping tremor discret;foetor hepatic, flapping tremor discret;
stadii tardivestadii tardive coma cu spasticitate (rigiditate princoma cu spasticitate (rigiditate prindecerebrare).decerebrare).
DiagnosticulDiagnosticul
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
116/130
DiagnosticulDiagnosticul insuficiena cardioinsuficiena cardio--respiratorie cu sindrom de detresrespiratorie cu sindrom de detres
respiratorie, colaps cardiorespiratorie, colaps cardio--circulator, aritmii malignecirculator, aritmii maligne sindromul hemoragipar prin deficitul sintezei factorilorsindromul hemoragipar prin deficitul sintezei factorilor
coagulrii, insuficiena inactivrii inhibitorilor fibrinolizeicoagulrii, insuficiena inactivrii inhibitorilor fibrinolizeii tardiv prin coagulare intravascular diseminat, cui tardiv prin coagulare intravascular diseminat, cu
hemoragii cutaneohemoragii cutaneo--mucoase severe.mucoase severe. sindromul icteric prezent nc de la debut. Cretereasindromul icteric prezent nc de la debut. Creterea
bilirubinemiei peste 20 mg% factor de prognosticbilirubinemiei peste 20 mg% factor de prognosticnegativ (anse de supravieuire mici).negativ (anse de supravieuire mici).
sindromul infecios: pacienii dezvolt rapid infeciisindromul infecios: pacienii dezvolt rapid infecii
(catetere, aspiraie bronhopulmonar), hiperpirexie,(catetere, aspiraie bronhopulmonar), hiperpirexie,bronhopneumonie cu septicemie. Reprezint obronhopneumonie cu septicemie. Reprezint ofrecvent cauz de deces.frecvent cauz de deces.
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
117/130
Insuficiena hepatic cronicInsuficiena hepatic cronic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
118/130
p p
DefiniieDefiniie::sindrom clinic funcional, ce sesindrom clinic funcional, ce seconstituie n etapa final a bolilor croniceconstituie n etapa final a bolilor cronicede ficat, fiind caracteristic CHde ficat, fiind caracteristic CH
se datoreaz pe dese datoreaz pe de--o parte insuficieneio parte insuficieneihepatocelulare i, pe de alt parte,hepatocelulare i, pe de alt parte,sindromului HTP, unturi portosindromului HTP, unturi porto--sistemicesistemice
(EPS).(EPS).
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
119/130
ClinicClinic
modificarea strii generale consecutiv modificarea strii generale consecutiv sintezei proteice:sintezei proteice:
--astenia;astenia; -- randamentului intelectual i randamentului intelectual i
profesional;profesional; -- ponderal pn la casexie ponderal pn la casexie
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
120/130
ClinicClinic
modificri cutanatemodificri cutanate specifice CH: specifice CH: angioamele stelate aflate n teritoriul cavangioamele stelate aflate n teritoriul cav
superior cu valoare prognostic (apariiasuperior cu valoare prognostic (apariia"exploziv" sugereaz agravarea insuficienei"exploziv" sugereaz agravarea insuficieneihepatice)hepatice)
eritemul palmoplantareritemul palmoplantar icterul sclerotegumentar cu valoareicterul sclerotegumentar cu valoare
prognostic nefavorabil, apare prin tulburriprognostic nefavorabil, apare prin tulburricomplexe n captarea, conjugarea i excreiacomplexe n captarea, conjugarea i excreiabilirubinei.bilirubinei.
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
121/130
ClinicClinic
modificri endocrine:modificri endocrine: hipogonadismul :hipogonadismul : modificri mai pregnante la sexulmodificri mai pregnante la sexul
masculin (diminuarea libidoului,masculin (diminuarea libidoului,potenei), atrofie testicular cupotenei), atrofie testicular cuinfertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).infertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).
La femei: amenoree, insuficienaLa femei: amenoree, insuficiena
ovarian i infertilitate.ovarian i infertilitate.
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
122/130
ClinicClinic
tulburri metabolice:tulburri metabolice: --afectarea metabolismului protidic:afectarea metabolismului protidic:
-- produciei de uree, NH3; produciei de uree, NH3; -- sintezei AA ( AA aromai); sintezei AA ( AA aromai);
-- sintezei albumin, factori ai coagulrii; sintezei albumin, factori ai coagulrii; --afectarea metabolismului glucidic:afectarea metabolismului glucidic:
--hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;--scderea toleranei la glucoz DZ hepatogen;scderea toleranei la glucoz DZ hepatogen;
--afectarea metabolismului lipidic: colesteroluluiafectarea metabolismului lipidic: colesteroluluitotal (prin fraciei esterificate endogene atotal (prin fraciei esterificate endogene acolesterolului);colesterolului);
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
123/130
ClinicClinic
modificri circulatorii sistemice i portale:modificri circulatorii sistemice i portale: --vasodilataie periferic cu hipo TA;vasodilataie periferic cu hipo TA; --hipertensiunea pulmonar: sindromulhipertensiunea pulmonar: sindromul
hepatopulmonar consecutivhepatopulmonar consecutivanastomozelor pulmonare ianastomozelor pulmonare ihiper-tensiune arterial pulmonar.hiper-tensiune arterial pulmonar.
--HTP unturi portoHTP unturi porto--sistemice;sistemice;
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
124/130
ClinicClinic
sindromul infeciossindromul infecios: febr sau subfebriliti: febr sau subfebrilitidatorit endotoxinemiei cronice cu punct dedatorit endotoxinemiei cronice cu punct deplecare tubul digestiv; , frecvent apar septicemiiplecare tubul digestiv; , frecvent apar septicemii
cu diverse puncte de plecare (aparat respirator,cu diverse puncte de plecare (aparat respirator,genitogenito--urinar, bacteriemie de origine intestinal,urinar, bacteriemie de origine intestinal,pri moi), mortalitatea fiind crescut.pri moi), mortalitatea fiind crescut.
foetorul hepaticfoetorul hepatic apare n formele severe cuapare n formele severe cu
hipertensiune portal i circulaie colateralhipertensiune portal i circulaie colateralportoporto--sistemic, apariia lui precede instalareasistemic, apariia lui precede instalareacomei hepatice.comei hepatice.
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
125/130
ClinicClinic
EPSEPS --encefalopatia portoencefalopatia porto--sistemicsistemic :: forma acutizatforma acutizat reprezentnd agravarea sindroamelorreprezentnd agravarea sindroamelor
neuropsihice de factori precipitani( trigger) cu : flappingneuropsihice de factori precipitani( trigger) cu : flappingtremor, foetor hepatic com;tremor, foetor hepatic com;Existena unor factori precipitaniExistena unor factori precipitani :: --medicamente (substane toxice): analgezice, hipnotice,medicamente (substane toxice): analgezice, hipnotice, --sedative, diureticesedative, diuretice --tulburri hidroelectrolitice (hipopotasemie): vrsturi, diaree,tulburri hidroelectrolitice (hipopotasemie): vrsturi, diaree,
diuretice de ansdiuretice de ans --infecii intercurenteinfecii intercurente --greeli alimentare (ingestie proteic crescut)greeli alimentare (ingestie proteic crescut) --tulburri de tranzit: constipaiatulburri de tranzit: constipaia --hemoragii digestivehemoragii digestive --intervenii chirurgicaleintervenii chirurgicale
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
126/130
ClinicClinic
forma cronicforma cronic = evoluie ondulant, frecvent= evoluie ondulant, frecventreversibil; caracterizat prin:reversibil; caracterizat prin:
Tulburri ale strii de contien i schimbarea personalitiiTulburri ale strii de contien i schimbarea personalitiiAlterarea ritmului vegheAlterarea ritmului veghe--somnsomn obnubilare, confuzie, comobnubilare, confuzie, com iritabilitate, bizarerii comportamentaleiritabilitate, bizarerii comportamentale
Alterarea capacitilor intelectuale i psihice cu afectarea funciilor mentale:Alterarea capacitilor intelectuale i psihice cu afectarea funciilor mentale: alterarea judecii i discernmntuluialterarea judecii i discernmntului afectarea scrisului i a structurilor logicoafectarea scrisului i a structurilor logico--matematice (acalculie), apraxiematematice (acalculie), apraxie
construcionalconstrucional comportament indecent, necenzuratcomportament indecent, necenzurat
Alterarea vorbiriiAlterarea vorbirii voce monoton, stinsvoce monoton, stins propoziii cu sintaxa simplistpropoziii cu sintaxa simplistPerturbri neurologicePerturbri neurologice modificarea ROTmodificarea ROT semne extrapiramidale: flapping tremor, rigiditate muscularsemne extrapiramidale: flapping tremor, rigiditate muscular comacoma
ClinicClinic
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
127/130
ClinicClinic
EPS evolueaz stadial:EPS evolueaz stadial: EPS latent (subclinic) caracterizat prinEPS latent (subclinic) caracterizat prin
semne psihomotorii minore, cuantificabile nssemne psihomotorii minore, cuantificabile nsprin diferite baterii de teste psihometrice;prin diferite baterii de teste psihometrice;
EPS clinic manifest : frecvent precedat deEPS clinic manifest : frecvent precedat defactori trigger, are caracter recurent i adeseafactori trigger, are caracter recurent i adeseareversibil, trece la rndul ei prin mai multe stadiireversibil, trece la rndul ei prin mai multe stadiievolutive de la stadiul I prodromal pn laevolutive de la stadiul I prodromal pn la
stadiul IV de com patent, linitit cu flappingstadiul IV de com patent, linitit cu flappingtremor prezent.tremor prezent.
Explorri paracliniceExplorri paraclinice
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
128/130
Explorri paracliniceExplorri paraclinice 1)1) Probe biochimicProbe biochimic--funcionalefuncionale bilirubin crescut, timpul Quick crescut = factori de prognosticbilirubin crescut, timpul Quick crescut = factori de prognostic
negativnegativ transaminazele cresc foarte mult n insuficiena hepatic acuttransaminazele cresc foarte mult n insuficiena hepatic acut hipoalbuminemia i scderea altor fracii proteinehipoalbuminemia i scderea altor fracii proteine
(hipocomple-mentemie, hipofibrinogenemie)(hipocomple-mentemie, hipofibrinogenemie) alfafetoproteina (creterea ei semnific regenerarea hepatic nalfafetoproteina (creterea ei semnific regenerarea hepatic n
hepatitele acute fulminante)hepatitele acute fulminante) amoniemia crete n formele acute i cronice cu hipertensiuneamoniemia crete n formele acute i cronice cu hipertensiune
portalportal aminoacidemia i aminoaciduria crescute mai ales n formele acuteaminoacidemia i aminoaciduria crescute mai ales n formele acute cercetarea markerilor serici virali (antigene i anticorpi virali)cercetarea markerilor serici virali (antigene i anticorpi virali) studii toxicologicestudii toxicologice
Explorri paracliniceExplorri paraclinice
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
129/130
Explorri paracliniceExplorri paraclinice 2)2) Explorarea funciei renale,Explorarea funciei renale, echilibrului acidoechilibrului acido--bazic ibazic i
hidroelectrolitic, cu valoare prognostic.hidroelectrolitic, cu valoare prognostic. 3)3) Explorarea EEGExplorarea EEG (electroencefalograma)(electroencefalograma) -- oferofer
elemente necaracteristice suferinelor hepatice, util nelemente necaracteristice suferinelor hepatice, util nstadializarea encefalopatiei istadializarea encefalopatiei i--n orientarea prognosticn orientarea prognostic
4)Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente4)Teste psihometrice pentru evaluarea EPS latente 5)5) Puncia rahidian cu explorarea LCR, tomografiaPuncia rahidian cu explorarea LCR, tomografia
computerizat a capului,computerizat a capului, utilizate pentru efectuareautilizate pentru efectuareadiagnosticului diferenial cu alte afeciuni neurologice cudiagnosticului diferenial cu alte afeciuni neurologice cutablou clinic asemntor.tablou clinic asemntor.
6)6) Ecografie abdominalEcografie abdominal cu eco Doppler ofer informaiicu eco Doppler ofer informaiidespre ficat, starea circulaiei portale, prezena unturilordespre ficat, starea circulaiei portale, prezena unturilorportoporto--sistemice.sistemice.
Testul NCTTestul NCT--AA i Testul NCTi Testul NCT--BB
-
8/7/2019 SINDROAME CLINICE IN BOLILE HEPATICE
130/130
( sensibilizat)( sensibilizat)
top related