semiologÍa respiratoria

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

Klgo. Eduardo Tognarelli G. Kinesiología Intensiva Hospital

Militar

Semiología

Técnica que permite captar las alteraciones e interpretarlas en términos morfológicos y fisiológicos.

• Síntomas → Historia o anamnesis • Signos → Examen físico y exámenes

auxiliares• Permite plantear hipótesis diagnóstica en

más del 75% de los casos

Semiología respiratoria

EN UCI:

• Anamnesis → FICHA MÉDICA• Examen físico → PCTE.- MONITOR - VM• Exámenes auxiliares → FICHA DE

ENFERMERIA - IMAGENOLOGÍA

ANAMNESIS

• PRÓXIMA• REMOTA

ANAMNESIS PRÓXIMA• Síntomas específicos respiratorios

– Dolor torácico– Tos– Expectoración– Hemoptisis– Disnea– Audición de ruidos respiratorios– Síntomas asociados a trastornos resp. del sueño– Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

Dolor torácico• El pulmón no duele → Falta de inervación

sensitiva• ¿ Que duele ?

– Pleuras → Neumonia - infarto pulmonar – Pleuritis - Neumotórax.

– Nervios intercostales → Herpes zoster.– Huesos → lesiones degenerativas – traumáticas –

neoplásicas – inflamatorias.– Músculos y estructuras fibrosas del tórax → dolor de

espalda.

Dolor torácico

• Otras estructuras– Miocardio → angina– Pericardio → similar a angina o puntada

pleural– Aorta → aneurisma disecante– Esófago estomago y páncreas → asociados a

deglución, alimentación u otros síntomas digestivos.

TOS• Secreciones → normal 10 ml• Receptores → laringe, traquea, bronquios y pleuras.• Vía aferente → fibras vagales →

centros bulbares.• Vía eferente

– Nervios frénicos y de los músculos espiratorios toráxicos y abdominales.

– Nervios laríngeos → cierre - apertura glótica

TOS

FASES DE LA TOS

Irritación Inspiración Compresión ExpulsiónIrritación Inspiración Compresión Expulsión

Cherniack, 1983

TOS

PRODUCCIÓN Y

ELIMINACIÓN DE

SECRECIONES

COMIENZO DURACIÓN INTENSIDAD FACTORES DESENCADENANTES

TONALIDAD

SECA HÚMEDA

↓PRODUCTIVA

NO PRODUCTIVA

BRUSCOO

INSIDIOSO(SINTOMAS)

DIASMESESO AÑOS

EVALUACIÓN SUBJETIVA

DEL PACIENTE

AGENTESO

CIRCUNSTANCIAS

RONCABITONAL

EXPECTORACIÓN• Eliminación de secreciones

provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca.

• Compuesta por cantidades variables de secreciones de las glándulas mucosas bronquiales, células caliciformes, células exfoliadas, células inflamatorias, glicoproteinas, lisosimas, IgA secretoria, etc.

CARACTERÍSTICAS DE LA EXPECTORACIÓN

• CANTIDAD → 30-100 ml. → Vómica (>150 ml)• COMPOSICIÓN

– Serosa → Suero– Mucosa → Clara de huevo, puede ser amarilla (eosinofilos y

mieloperoxidasa).– Purulenta → Pus de color característico y cremosa

• COLOR – Transparente → Mucus– Amarillo o verde → glóbulos blancos destruidos– Herrumbrosa → glóbulos rojos destruídos (hepatización pulmonar)– Café → pus retenida– Rojo → sangre fresca– Rosado → sangre diluida en serosa

CARACTERÍSTICAS DE LA EXPECTORACIÓN

• CONSISTENCIA → depende del contenido de agua, mucus, proteínas, fibrina, etc.

• OLOR → en caso de bronquiectasias o abscesos. ANAEROBIOS

• ELEMENTOS MACROSCOPICOS ESPECIFICOS. Elementos sólidos como alimentos resto del saco del quiste hidatídico, moldes bronquiales, etc.

EXAMEN MICROSCÓPICO Y MICICROBIOLÓGICO

• CÉLULAS DE REVESTIMIENTO DEL APARATO RESPIRATORIO– Origen faríngeo o contaminación

• POLIMORFOS NUCLEARES NEUTRÓFILOS– Más de 25 por campo → Foco infeccioso

• EOSINÓFILOS– Aumentados en alergias

• CÉLULAS NEOPLÁSICAS

MICROSCÓPICO

EXAMEN MICROSCOPICO Y MICICROBIOLÓGICO

• TINCIÓN DE GRAM → Rápido• TINCIÓN DE ZIEHL-NILSSEN →

baciloscopía• CULTIVO → Según tipo de

microorganismo que se investiga• ESTUDIO DE SENSIBILIDAD A

ANTIBIÓTICOS → Antibiograma

MICROBIOLÓGICO

Toma de muestras microbiológicas

• Expectoración• Cultivo obtenido de una Traqueostomía• Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal

(AET)• Formato de envío de muestras de AET:

Requisitos para Toma de Muestra de Aspirado Endotraqueal Cuantitativo

• (AET) en UCI Hospital Militar de SantiagoINSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiológicas• Expectoración: “El diagnóstico etiológico de las infecciones del tracto

respiratorio inferior, es complicado ya que las muestras obtenidas se contaminan con las secreciones del tracto respiratorio superior, que pueden estar colonizadas con patógenos potenciales no comprometidos en la infección. Por ello el laboratorio somete las muestras a un examen microscópico donde se observan los microorganismos asociados a una respuesta celular inflamatoria. Es importante que en el diagnóstico de una neumonía adquirida en la comunidad, se tomen 2 muestras de hemocultivos previo al inicio de terapia antimicrobiana.”

INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiológicas• Procedimiento de toma de muestra (Expectoración)

– Tome la muestra a primera hora de la mañana.– Lave los dientes y la lengua con cepillo y sin pasta. Luego enjuague

con agua estéril. El uso de agua no estéril podría introducir microbiota contaminante a la muestra.

– Recoja una muestra posterior a una tos profunda en un recipiente estéril de boca ancha y con tapa.

– En sospecha de micobacterias se toman 3 muestras y en caso de Aspergillus se toman 6 en días sucesivos.

– Si no hay expectoración espontánea, se puede inducir mediante nebulizaciones con solución salina y/o kinesiterapia respiratoria.

– Envíe la muestra de inmediato y si no es posible, refrigere a 4ºC no más de 2 horas.

– Esta muestra no es apta para estudio de anaerobios.– En el laboratorio las muestras se someterán a un tamizaje citológico

con tinción de Gram para evaluar la calidad de la muestra previa a su siembra.

INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008

Toma de muestras microbiológicas

• Criterios de rechazo– Estudio citológico con más de 10 células

epiteliales por campo menor– Muestra de saliva– Cultivo de anaerobios– Frasco roto o contaminado por fuera– Muestra con más de 2 hrs. sin refrigeración.

Toma de muestras microbiológicas

• Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal (AET)– Generalidades

• Técnica no invasora utilizada en el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

• Puntos de corte → <1.000 ufc/ml y > 100.000 ufc/ml. • Recomendada a los pacientes con sospecha de NAVM

(conexión a VM mayor 48 horas y presencia de criterios clínico-radiológicos)

• No se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las últimas 72 horas.

– Toma de muestra• Dado que esta muestra sólo está validada en pacientes

adultos para el estudio de NAVM, sólo se reciben muestras procedentes de UCI Adultos que estén intubados y en quienes se sospeche NAVM.

Toma de muestras AETEl procedimiento de toma de muestra que se detalla a continuación debe repetirse 2 veces:

• La primera vez, la muestra debe eliminarse – Colonización tracto respiratorio superior.

• La segunda muestra es la recomendada para su envío al laboratorio para estudio microbiológico.– El procedimiento debe ser realizado por un

profesional entrenado, junto con un ayudante y mediante técnica aséptica (uso de equipo, sonda y guantes estériles).

– Debe utilizarse un catéter de aspiración conectado a un colector o trampa estéril apropiada.

(AET)(AET)

Toma de muestras AET• El catéter debe ser introducido por el tubo endotraqueal

hasta encontrar resistencia y se debe realizar la aspiración en ese momento.

• No aspirar mientras se introduce o retira el catéter para evitar contaminación con microorganismos de vía aérea superior.

• Secreciones espesas:– Se deben aplicar aspiraciones intermitentes– No se debe diluir la muestra – El recuento de colonias en que se basa la interpretación de este

cultivo utiliza diluciones cuantificadas de la muestra.• Debe acompañarse de la orden de examen:

– características clínicas del paciente– Escrito por el médico tratante

XXX

X

XX

XX

X

Klgo. E. TognarelliDra. Remedio Matta

Toma de muestras microbiológicas

• Muestras obtenidas mediante Broncoscopía– Lavado Bronquialveolar (LBA)– Catéter o cepillo protegido– Biopsia transbronquial

• Aspirado Pulmonar• Biopsia Pulmonar

HEMOPTISIS

• DEFINICIÓN → Expectoración de sangre del aparato respiratorio – EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA → Teñida con sangre

• SITIO DE ORIGEN– Broncopulmonar → Sangre roja y espumosa– Epistaxis posterior → acompañada de sangramiento nasal– Digestiva → Síntomas digestivos

• CANTIDAD DEL SANGRAMIENTO– Menor a 100 ml en 24 horas → Diagnóstico etiológico– Mayor a 600 ml en 16 horas → Tratamiento invasivo– Mayor a 100 ml → Hospitalización

HEMOPTISISHEMOPTISIS

LESIÓN POR

PROCESOS PATOLÓGICOS

FRAGILIDAD DEVASOS DE

NEOFORMACIÓN

RUPTURA CAPILARPOR

CONGESTIÓN

TBCCÁNCER

NEUMONIA

BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIASFÍSTULAS ART-VEN.FÍSTULAS ART-VEN. ESTENOSIS MITRAL

DISNEA• DEFINICIÓN → “SENSACIÓN SUBJETIVA DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA”.• PATOGENIA

– Aumento de la demanda ventilatoria– Disminución del efector toracopulmonar– Alteración del umbral de percepción

• MÚSCULOS RESPIRATORIOS– Desbalance entre contracción de fibras intrafusales y

extrafusales.– Principalmente de músculos intercostales.

CONDICIONES CAUSANTES DE DISNEA

• AUMENTO DE LA DEMANDA RESPIRATORIA– Aumento de la actividad metabólica– Compensaciones por falla de intercambio, transporte o corazón.

• AUMENTO DE RESISTENCIAS RESPIRATORIAS– Toracopulmonares– Vías aéreas

• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD NEUROMUSCULAR– Enfermedades neuromusculares, drogas o fatiga.

• DISMINUCIÓN DEL UMBRAL DE PERCEPCIÓN– Neurosis.

SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

• HIPOXEMIA →– INQUIETUD, IRRITABILIDAD, FALTA DE

CONCENTRACIÓN, DEPRESIÓN, DESORIENTACIÓN, INCONCIENCIA, ETC.

• HIPERCARBIA → – SOMNOLENCIA → COMA POR EFECTO

NARCÓTICO DIRECTO. – CEFALEA → VASODILATACIÓN → EDEMA

→ HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.

ANAMNESIS REMOTA

• ANTECEDENTES MÓRBIDOS• ANTECEDENTES OCUPACIONALES• HÁBITOS → paquetes año.• ESTADO NUTRICIONAL• ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS• LUGAR DE RESIDENCIA• ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FÍSICO

• FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO• POSTURA Y ACTITUD• CIANOSIS• PULSO PARADÓJICO• DEDO HIPOCRÁTICO• SIGNOS DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

EXAMEN FÍSICO GENERAL

EXAMEN FÍSICO• TOPOGRAFÍA TORÁCICA

– PUNTOS DE REFERENCIA• ÁNGULO DE LUIS → Manubrio y cuerpo esternal → 2° costilla• VÉRTEBRA PROMINENTE → 7° cervical• VÉRTICE ESCAPULAR → 7° costilla dorsal

– LINEAS DE REFERENCIA• Medioesternal → Divide los Hemitórax Der. e Izq.• Medioclavicular → Mamelar.• Axilar anterior, media y posterior → anterior, vértice y posterior de la axila.• Espinal → sobre las apófisis espinosas

• Tercera costal → Tercer cartílago costal hasta línea axilar anterior• Sexta costal → Sexto cartílago costal hasta línea axilar anterior

– ZONAS• Hueco supraclavicular• Región infraclavicular• Región mamaria• Regiones axilares• Hipocondrios• Zonas dorsales

EXAMEN FÍSICO TORÁCICO

VERTICALES

HORIZONTALES

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO TORÁCICO

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO TORÁCICO

Tercera costal

Sexta costal

Media esternal

Media clavicular

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO TORÁCICO

Tercera costal

Sexta costal

Media esternal

Media clavicularsupraclavicular

infraclavicularinfraclavicular

mamariamamaria

hipocondrio

EXAMEN FÍSICO

Linea axilar ant.

Línea axilar madia

Linea axilar post.

EXAMEN FÍSICO

Linea axilar ant.

Línea axilar madia

Linea axilar post.

Región axilar anterior

Región axilar posterior

PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS PULMONARES

Lóbulo superior

Lóbulo Medio

Lóbulo Inferior

Lóbulo superior

Lóbulo Inferior

PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS PULMONARES

Lóbulo Superior

Lóbulo Inferior

Lóbulo Medio

EXAMEN FÍSICO

TORÁCICO

ISPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

E° DE LAPIELCONFORMACIÓN DEL TX

MOVILIDAD RESP.

VIBRACIONES VOCALESFRÉMITOS

SONORIDAD NORMALMATIDE

SUBMATIDEZHIPERSONORIDAD

TIMPANISMO

RUIDOS RESP.VOZ

RUIDOS AGREGADOS

INSPECCIÓN

FATIGA

3. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales

2. TRANSMISIÓN DE LA VOZ Normal Broncofonía Egofonía

1. RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN Ruido respiratorio Normal Laringotraqueal Murmullo Pulmonar (mp) Alteraciones del ruido respiratorio Respiración ruidosa Respiración soplante Disminución o abolición del mp.

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES AUXILIARES

• ESPIROMETRÍA• GASES EN SANGRE ARTERIAL• ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL

APARATO RESPIRATORIO• TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

ANATOMOPATOLÓGICOS

ESPIROMETRÍA

• VALORES NORMALES → Tablas de Knudson y cols. → percentil 95.

• TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS– Limitación ventilatoria restrictiva– Limitación ventilatoria obstructiva

• Con CVF Normal• Con CVF disminuída

↓ ↓ ↓Obstructivo con CVF disminuída

↓ ↓ NObstructivo con CVF normal

N ↓ ↓Restrictivo

CVF/ VEF1VEF1CVFPATRÓN

TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICASTIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS

Pruebas de Función PulmonarPruebas de Función PulmonarObjetivoObjetivo

Flujos RespiratoriosFlujos Respiratorios

MétodoMétodo

Espirometría ForzadaEspirometría Forzada/Curva Flujo-Volumen/Curva Flujo-Volumen

Volúmenes PulmonaresVolúmenes Pulmonares Pletismografía, DiluciónPletismografía, Dilución

Resistencias RespiratoriasResistencias RespiratoriasOscilaciones Forzadas (IOS),Oscilaciones Forzadas (IOS),Pletismografía, Interruptor, Pletismografía, Interruptor, ComplianceCompliance

Intercambio GaseosoIntercambio Gaseoso Difusión, GSADifusión, GSA

Fuerza Muscular RespiratoriaFuerza Muscular Respiratoria PIM, PEM, P0.1PIM, PEM, P0.1R. Meyer P.

GASES EN SANGRE ARTERIAL

GASES EN SANGRE ARTERIAL

• PRESENCIA DE HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

• EVALUAR OXIGENOTERAPIA Y VM• MECANISMOS DE HIPOXEMIA• EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.

GSA

Es un procedimiento invasivoSangre tomada de la arteria- radial, braquial, femoralPermite diferenciar las deficiencia de oxigenación , los trastornos ventilatorios y trastornos del equilibrio ácido base y su compensación

Punción arterial

¿Qué muestran los gases arteriales?

pH = [H+]

PCO2 = Presión parcial de CO2

PO2 = Presión parcial de O2

HCO3 = Bicarbonato

BE = Exceso de Base

SaO2 = Saturación deOxígeno

Gases Arteriales

• Función de la ventilación alveolar

• Transferencia de gases

• Transporte de O2

• Equilibrio ácido / base

• Mecanismos de compensación

pH 7.35 – 7.45

PCO2 35 – 45 mmHg

PO2 80 – 100 mmHg

HCO3 22 – 26 mmol/L

BE -2 - +2

SaO2 >95%

Valores Normales

Cascada del O2 ( mm de Hg )

O2 mitocondria

O2 alveolar

O2 arterial

O2 venoso

O2 ambiental

O2 traqueal

149

139

90

80

40

20

H2O + CO2 H2CO3 HCO3 - + H+

Equilibrio Ácido / Base

Componente Metabólico

Función del riñón

Intercambio activo del Na+ por H+

anhydrasa carbónica acelererala hidratación /deshidratación

del CO2

excreta H+ a la orina y Reabsorbe HCO3-

Componente Respiratorio

Función del pulmónFunción del pulmón

Ácido CarbónicoH2CO3

98% metabolitos normales 98% metabolitos normales están en la forma de CO2están en la forma de CO2

CO2 + H2O H2CO3 CO2 es eliminado CO2 es eliminado por los pulmonespor los pulmones

pH < 7.35

PCO2 > 45

HCO3 < 22

AcidosisAcidosispH > 7.45

PCO2 < 35

HCO3 > 26

AlcalosisAlcalosis

ACIDOSIS

• CO2 es un ácido• Falla de pulmones para

eliminar en forma adecuada CO2

• PCO2 > 45• pH < 7.35 • CO2+H2CO3 pH

RESPIRATORIA

• Falla de la función renal• Disminución de HCO3

en la sangre que resulta en disminución del riñón para la excreción de H+

• pH < 7.35• HCO3 < 22

METABÓLICA

ALCALOSIS

• Demasiada exhalación de CO2 (hiperventilación)

• PCO2, insuficiente H2CO3 = pH

• pH > 7.45

• PCO2 < 35

RESPIRATORIA

bicarbonato en el plasma

• pH > 7.45

• HCO3 > 26

METABÓLICA

Cómo Analizar los GSA• PO2 LN = 80 – 100 mmHg

2. pH LN = 7.35 – 7.45Acidosis < 7.35Alcalosis >7.45

• PCO2 LN = 35 – 45 mmHg Acidosis >45 Alcalosis <35

• HCO3 LN = 22 – 26 mmol/LAcidosis < 22Alcalosis > 26

PAFI v/s Iox• Entregan mejor información de intercambio

gaseoso.• PAFI relaciona PaO2 con FiO2 proporcionada• Iox relaciona PAFI con P° de la Vía aérea.

– Iox = PVA ½ x 100 PAFI

PAFI v/s Iox

• PAFI < 300 → ALI• PAFI < 200 → SDRA

• Iox > 10 → ↓ INTERCAMBIO DE O2• Iox < 5 → OK

Bernard G, Artigas A, Carlet J. The American – European consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818

Radiología respiratoria• Radiografía Tórax (Rx Tx)

– AP → Portátil– Anatomía– Catéteres y TET.

• Tomografía axial computarizada (TAC)– Con o sin Medio de contraste– Corte fino– Angio - TAC

Rx y TAC en SDRA• SDRA es HETEROGENEO

Baby lung

DERRAMES PLEURALES• En Rx y TAC• Frecuentemente en

cirugía abdominal alta• Causa de atelectasias

pasivas y alteraciones de la compliance toracopulmonar.

RESULTADOS