responsi besar interna
Post on 27-Dec-2015
26 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEMBIMBING:NOVIRA WIDAJANTI , DR. , SP.PD, FINASIM
OLEH:WIRAWAN INDRA PRIYANTONO 010911169
DANAR RIANTO PEMBAYUN 010911187
RESPONSI BESAR INTERNAPERDARAHAN
HEMATEMESIS MELENA
Identitas Penderita
Nama : Tn. SAUmur : 68 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Wonokusumo SurabayaPekerjaan : SupirAgama : IslamSuku bangsa : JawaStatus pernikahan : MenikahTanggal rawat inap : 26 Maret 2014Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2014No. DMK : 12.31.95.29
Anamnesa
Keluhan utama: BAB hitamRiwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan berak hitam, lembek seperti petis sejak kurang lebih 5 hari SMRS. Berak hitam 2-3x sehari sebanyak 5 sendok makan, tidak disertai lendir. Empat minggu yang lalu pasien pertama kali berak hitam. Saat pertama sakit pasien berobat ke dokter umum di Karang Tembok diberi obat infeksi usus kemudian 3 hari sembuh. Dua minggu kemudian pasien berak hitam lagi dan periksa ke RS. Suwandi kemudian MRS selama 4 hari. Satu minggu kemudian kontrol dan dirujuk ke RSDS karena keluhan berak hitam belum berhenti.
Anamnesa
Pasien menyangkal adanya keluhan muntah darah, mimisan, perdarahan di gusi, lebam – lebam, ambeien, kuning dan demam. Tidak didapatkan riwayat trauma sebelumnya. Pasien tidak pernah opname sebelum keluhan saat ini muncul. Buang air kecil dirasa lancar tidak ada keluhan.
Anamnesa
Riwayat penyakit dahulu:Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 2 tahun yang lalu yang diobati sendiri dengan promag dan hanya ke dokter bila sakitnya parah. Riwayat sakit diabetes dan hipertensi disangkal
Riwayat penyakit keluarga:Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi pada keluarga disangkal
Anamnesa
Riwayat psikososialPekerjaan pasien adalah supir pribadi yang tidak memiliki jam kerja yang pasti. Pasien dapat bekerja mulai pukul 06.00 hngga 16.00. Pasien beristirahat kurang lebih 6 jam dalam sehari. Pasien sudah berhenti merokok dan minum kopi 30 tahun yang lalu. Riwayat dahulu pasien merokok dengan frekuensi 5-10 batang per hari. Minum kopi 3 gelas per hari. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.
Riwayat obat-obatanAnamnesa makanan
Anamnesa
Riwayat obat-obatanPasien sering minum jamu pegal linu jika kaki dan lututnya terasa pegal sejak kurang lebih 5 tahun ini Jamu dijual dalam kemasan kapsul. Setelah minum jamu tersebut pasien merasa lebih enak tetapi perut terasa perih. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhannya ke dokter karena merasa dengan jamu sudah terasa lebih baik.
Anamnesa makananPasien memiliki nafsu makan yang cukup baik. Makan teratur 3x. Pasien suka mengkonsumsi makanan yang pedas sejak muda.
Anamnesa
Anamnesa umum (review of system)Kulit : kuning-, gatal-Kepala : pusing-, nyeri kepala-,Mata: kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai
kacamata-, nyeri mata -.Telinga : pendengaran menurun -, keluar cairan
dari telinga -, telinga berdenging -Mulut : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan-,
sariawan -Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek -Leher : nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah
bening-.
Anamnesa
Paru : sesak-, batuk- , batuk darah -.Jantung : nyeri dada-, berdebar-Pencernaan : mual +, muntah darah +, nyeri ulu
hati +, nafsu makan berkurang-, konstipasi-Saluran kencing : nocturia -, polyuria -, darah -,
nyeri pinggang -, nyeri kencing-, kencing batu-Ekstrimitas : nyeri sendi pada kedua lutut- ,nyeri
tulang- ,bengkak - System syaraf : kejang-, rasa tebal -Endokrin : sering kencing-, sering minum-,
keringat malam-, penurunan berat badan + (turun 10 kg semenjak berak hitam 4 minggu yang lalu)
Pemeriksaan Fisik
Status generalisKeadaan umum: baikKesadaran : compos mentis, GCS 456Keadaan gizi : baikTensi : 140/90, berbaring, lengan kananNadi : 76x/menit, regular, kuat angkatRR : 16x/menitTemperature : 36,5o CBB : 55 kgTB : 168 cmBMI : 19,48
Pemeriksaan Fisik
Kepala leherUmum : anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu -MataAlis : normalBola mata : normalKelopak : normalKonjungtiva : anemisSclera : normal, icterus -Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +Lensa : normal
TelingaBentuk : normalLubang telinga : normalCan.audit.ext : normalPendengaran : normal
HidungPenyumbatan : tidak ditemukan
penyumbatanDaya penciuman: normal
MulutBibir : tidak ada tanda sianosisGusi : normalLidah : tidak kotorMukosa : normalPalatum : tidak tampak ikterusLeherKel.limfe : tidak ada pembesaranTrakea : di tengahTiroid : tidak didapat pembesaran kelenjarVena Jugularis : tidak terdapat distensiArteri Carotis : teraba pulsasi
Pemeriksaan Fisik
ThoraxUmumBentuk : simetris, ginekomasti -Pergerakan dada : simetris, retraksi-ICS : tidak ada pelebaran maupun
penyempitanKulit dada: dalam batas normal, spider nevi -Kulit punggung: dalam batas normalAxilla : pembesaran KGB -Skeleton : gibbus-
Jenis pemeriksaan
Depan BelakangKanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris Simetris SimetrisPergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Jenis pemeriksaan
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Fremitus raba Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - -
Inspeksi
Palpasi
Jenis pemeriksaan
Depan BelakangKanan Kiri Kanan Kiri
Suara ketok SonorSonorSonor
SonorSonorSonor
SonorSonorSonor
SonorSonorSonor
Nyeri ketok - - - -Kronig isthmus
Normal Normal Normal Normal
Perkusi
Jenis pemeriksaan
Depan BelakangKanan Kiri Kanan Kiri
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara percakapan
Normal Normal Normal Normal
Ronkhi - - - -- - - -- - - -
Wheezing - - - -- - - -- - - -
Auskultasi
Jantung dan system kardiovaskulerInspeksi Iktus : - Pulsasi jantung : -Palpasi Iktus : garis ICS V MCL sinistra Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis Suara yang teraba : tidak ada Getaran ( thrill) : tidak adaPerkusi Batas kanan : parasternal line dextra ICS 3-4 Batas kiri : ICS V MCL sinistraAuskultasi Suara 1, suara 2 : tunggal, normal Suara tambahan : murmur -, gallop-, ekstrasistole-
Pemeriksaan Fisik
AbdomenInspeksi : supel, tak tampak massa, umbilicus
masuk kedalam, caput medusae (-), vena kolateral (-)
Auskultasi : bising usus (+) N, bising aorta (-), bising a.renalis (-)
Palpasi : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans (-), nyeri tekan ulu hati (+)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)
Pemeriksaan Fisik
EkstremitasAtasAkral hangat kering pucatTidak didapatkan petechiae, purpura dan
echimosisTidak didapat deformitasTidak didapatkan eritema palmarisSendi: tidak didapat kelainanKuku: tidak didapat kelainanJari: tidak didapat kelainanEdema: tidak didapatkan edema
BawahTidak didapatkan petechiae, purpura dan
echimosisTidak didapat deformitasSendi tidak didapatkan kelainanKuku: tidak didapat kelainanJari: tidak didapat kelainanEdema ka/ki: tidak didapatkan edema
Pemeriksaan Laboratorium (27 Maret 2014)
Darah Lengkap Hemoglobin 7,8 mg/dl Eritrosit 2,6 x 106 Leukosit 2.800 Trombosit332.000 LED 1 jam pertama 120, 2 jam pertama 134 Diff count:
Eosinofil 1Basofil 0Stab 1Segment 58Limfosit 38Monosit 2
Urine LengkapProtein negatifGlukosa negatifBilirubin negatifUrobilinogen negatifSedimen
Eritrosit 0-1/lpLeukosit 0-1/lpEpitel 0-1/lpThorak negatifLain-lain negatif(bakteri,parasit,jamur)
Temporary Problem List
Berak hitam Riwayat mengkonsumsi jamu pegal linu Perut terasa perih setelah mengkonsumsi jamu Riwayat makan makanan pedas Riwayat maag Riwayat merokok dan minum kopi TD : 140/90 Konjungtiva pucat + Akral pucat Nyeri tekan epigastrium + Hb: 7,8 mg/dL
PPL Assessment Planning
Berak hitam Riwayat minum
jamu pegal linu Perut terasa
perih setelah mengkonsumsi jamu
Riwayat makan makanan pedas
Riwayat merokok dan mnum kopi
Riwayat maag Nyeri tekan
epigastrium +
Melena e.c suspek Gastritis Erosiva e.c NSAID
Dx: EndoskopiTx : Sementara puasa Pasang NGT kumbah lambung. Bila
kumbah lambung 4x (-) diet bubur halus
Infus D5 : PZ = 1 : 1 Inj. Omeprazole 1 x 80mg Sucralfate 3 x 2 sendok takar bila
boleh makanMx : Keluhan, klinis, vital signEdukasi : Menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakit yang dialami, rencana pengobatan, serta komplikasi yang dapat terjadi.
Menjaga asupan makan Hindari jamu, obat-obatan pegel linu,
merokok, kopi, dan makanan pedas
PPLAssessmen
tPlanning
Merasa badan lemas semua
Konjungtiva anemi
Akral pucat
Anemia e.c perdarahan
Dx: Darah Lengkap serialTx : Asam Folat 1x1 tabMx : Keluhan, klinis, vital signEdukasi : Menjelaskan kepada
pasien mengenai penyakit yang dialami, rencana pengobatan, serta komplikasi yang dapat terjadi.
TERIMA KASIH
top related